Ⅱ型糖尿病的外科治療

Ⅱ型糖尿病的外科治療第1頁/共36頁前言世界衛(wèi)生組織（WHO）2005年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，全球糖尿病患者人數(shù)為1．8億。據(jù)預(yù)測，到2025年全球糖尿病患者將達(dá)到3．66億。目前我國城鎮(zhèn)人口中，糖尿病患者人數(shù)大概是4109萬。2025年，中國可能成為糖尿病人口第二大國。第2頁/共36頁前言目前糖尿病多采用內(nèi)科治療,包括：飲食控制運(yùn)動與生活方式干預(yù)口服各種降糖藥物注射胰島素僅能夠控制血糖，延緩其并發(fā)癥的發(fā)生，不能根治，需終生用藥，且效果不理想,易致生活質(zhì)量下降。第3頁/共36頁前言胰腺移植和胰島細(xì)胞移植的方法因移植排異、免疫抑制劑的副作用及手術(shù)并發(fā)癥等諸多因素制約了其臨床應(yīng)用及效果。胚胎干細(xì)胞和胰腺干細(xì)胞,又分別受到倫理學(xué)爭論及取材不便的影響。第4頁/共36頁前言2型糖尿?。═2DM）外科治療源于肥胖外科。1982年,Pories等在手術(shù)治療病態(tài)肥胖癥時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)合并有2型糖尿病的患者接受減肥手術(shù)后,體重顯著減輕的同時(shí)血糖也快速恢復(fù)了正常,且不再需要采取任何降糖措施維持。

開創(chuàng)2型糖尿病治療的新途徑——外科手術(shù)治療。第5頁/共36頁前言國外采用手術(shù)治療Ⅱ型糖尿病經(jīng)大樣本遠(yuǎn)期隨訪，療效確切。美國糖尿病協(xié)會（ADA）將外科手術(shù)治療糖尿病納入2009糖尿病治療指南。第6頁/共36頁Ⅱ型糖尿病的外科治療的相關(guān)機(jī)制2型糖尿病之所以能被外科治療，與胃腸道所分泌的、和胰島素相關(guān)的激素術(shù)后的變化有關(guān)，這些激素與胰島素構(gòu)成“腸-胰島素軸”(enteroinsularaxis)。包括：生長激素釋放多肽(Ghrelin)抑胃肽(GIP)胰高血糖素樣肽-l(GLP-1)胃腸激素肽YY(peptideYY,PYY)瘦素(leptin)等第7頁/共36頁Ⅱ型糖尿病的外科治療的相關(guān)機(jī)制胃生長激素釋放多肽(Ghrelin)促進(jìn)食欲，產(chǎn)生定時(shí)的饑餓感和進(jìn)食欲望，拮抗胰島素介導(dǎo)的細(xì)胞內(nèi)糖代謝的信號機(jī)制,減少外周糖的利用消化道激素的分泌及作用血糖第8頁/共36頁Ⅱ型糖尿病的外科治療的相關(guān)機(jī)制十二指腸、近段空腸抑胃肽（GIP）刺激胰島素的合成與分泌，GIP水平增高,產(chǎn)生過多的胰島素,形成胰島素抵抗消化道激素的分泌及作用血糖K細(xì)胞第9頁/共36頁Ⅱ型糖尿病的外科治療的相關(guān)機(jī)制GLP-1外周抑制胃酸分泌和胰腺外分泌，并且延遲食物通過盲腸的時(shí)間；中樞性抑制食欲，并促使體重下降消化道激素的分泌及作用遠(yuǎn)端空腸、回腸、結(jié)腸L細(xì)胞血糖PYY促進(jìn)糖原合成及脂肪分解,抑制胃的排空,抑制胰高血糖素分泌,GLP-1還會增加胰島素的基因表達(dá)和胰島素前體的合成,促進(jìn)β細(xì)胞增生與抑制凋亡第10頁/共36頁Ⅱ型糖尿病的外科治療的相關(guān)機(jī)制熱量攝取降低及體重下降Ghrelin的效果十二指腸隔離的效果遠(yuǎn)程腸道刺激術(shù)后降血糖機(jī)制第11頁/共36頁Ⅱ型糖尿病的外科治療的相關(guān)機(jī)制熱量攝取降低及體重下降所有手術(shù)后病人在短期內(nèi)皆會有極低的熱量攝取，以往研究顯示1周的極低熱量攝取及可達(dá)到降低胰島素抵抗的效果，接下去病人體重的下降，對減少腹內(nèi)脂肪、降低胰島素阻抗也有長期效果。術(shù)后降血糖機(jī)制第12頁/共36頁Ⅱ型糖尿病的外科治療的相關(guān)機(jī)制2.Ghrelin的效果Ghrelin類生長激素主要是由胃底部所分泌，掌管食欲控制的胃腸道激素，某些手術(shù)（胃限容/減容）可導(dǎo)致Ghrelin分泌下降，而達(dá)到長久降低食欲的效果?！猂oux-en-Y胃旁路術(shù)（RYGB）、腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃捆綁術(shù)（LAGB）術(shù)后降血糖機(jī)制第13頁/共36頁Ⅱ型糖尿病的外科治療的相關(guān)機(jī)制3.十二指腸隔離的效果（抑胃肽GIP）——前腸假說前腸假說是指營養(yǎng)物質(zhì)避開對胃十二指腸的刺激，減少胃腸道中抑制胰島素分泌和（或）合成的激素（GIP）的分泌，從而促使胰島素的合成和（或）釋放，增加胰島素的敏感性?！猂oux-en-Y胃旁路術(shù)（RYGB）、十二指腸空腸旁路術(shù)（DJB）術(shù)后降血糖機(jī)制第14頁/共36頁Ⅱ型糖尿病的外科治療的相關(guān)機(jī)制4.遠(yuǎn)程腸道刺激（GLP-1）——后腸假說后腸假說是指食物刺激誘導(dǎo)能增加促進(jìn)胰島素分泌和（或）合成的腸源性內(nèi)分泌激素（GLP-1）的合成和（或）分泌，從而增加了胰島素的合成和（或）釋放，改善了外周組織對胰島素的敏感性。——Roux-en-Y胃旁路術(shù)（RYGB）、膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)（BPD）術(shù)后降血糖機(jī)制第15頁/共36頁Ⅱ型糖尿病的外科治療的相關(guān)機(jī)制5.遠(yuǎn)程腸道刺激——胃腸激素肽YY（PYY)的效果術(shù)后PYY水平上升,可能與術(shù)后未消化的食物刺激遠(yuǎn)端回腸使其分泌增多有關(guān)。PYY作用于下丘腦弓狀核抑制神經(jīng)肽Y（NPY）的釋放,產(chǎn)生飽脹感,抑制胃的排空及胃腸蠕動。引起食欲減退,進(jìn)食減少。增加胰島素敏感性,降低血糖——Roux-en-Y胃旁路術(shù)（RYGB）、膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)（BPD）術(shù)后降血糖機(jī)制第16頁/共36頁手術(shù)方式：近30年的發(fā)展過程中，糖尿病外科手術(shù)曾經(jīng)使用過的手術(shù)方式包括：

Roux-en-Y胃旁路術(shù)（RYGB）

膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)（BPD）

十二指腸空腸旁路術(shù)（DJB）空回腸旁路術(shù)（JIB）垂直捆綁胃成形術(shù)（VBG）腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃捆綁術(shù)（LAGB）Greenville胃旁路術(shù)（GGB）回腸間置胃袖套狀成型術(shù)（Ⅱ-SG）/回腸間置胃袖套狀成型轉(zhuǎn)流術(shù)（Ⅱ-DSG）胃空腸旁路術(shù)（GJB）等第17頁/共36頁以下，主要闡述目前國內(nèi)外常用的3種糖尿病外科治療手術(shù)方式及相關(guān)機(jī)制第18頁/共36頁

一、Roux-en-Y胃旁路術(shù)（RYGB）手術(shù)方法：用線型吻合器將胃切成兩部分：近端小囊狀的胃（15～20mL）和遠(yuǎn)端的殘端胃（約占胃容積的95%）；于Trietz氏韌帶下20～50cm處分離、切斷空腸，遠(yuǎn)端空腸與近端胃大彎側(cè)吻合；近端空腸與距胃空腸吻合口遠(yuǎn)端50～150cm處空腸壁行端側(cè)吻合。

——糖尿病外科最流行的術(shù)式第19頁/共36頁一、Roux-en-Y胃旁路術(shù)（RYGB）治療機(jī)制①切除胃以后，限制了食物攝入，減輕了體重，使能增加胰島素敏感性的乙二腈水平增高；②削弱了ghrelin的分泌；③食物不經(jīng)過十二指腸和空腸上段，使得前腸信號GIP產(chǎn)生減少，從而使胰島素抵抗得以改善；④食物快速進(jìn)入后腸，刺激回腸L細(xì)胞，增進(jìn)GLP-1、PYY的信號表達(dá)。第20頁/共36頁一、Roux-en-Y胃旁路術(shù)（RYGB）手術(shù)效果①減肥以及胰島素敏感性的改善：RYGB術(shù)后體重減輕35%～60%不等，并且有報(bào)道表明減肥療效能維持15年以上。RYGB術(shù)后體重減輕的患者的胰島素敏性增加了4～5倍。②解決T2DM方面：2004年，Cummings等回顧了已經(jīng)發(fā)表的5篇文獻(xiàn)，接受RYGB的T2DM病例共3568例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)82%～98%T2DM患者術(shù)后血糖恢復(fù)正常，幾乎所有的糖耐量減低患者術(shù)后血糖均轉(zhuǎn)至正常范圍。Schauer等報(bào)道，越早發(fā)現(xiàn)和越輕微的T2DM患者接受RYGB手術(shù)效果越好。第21頁/共36頁一、Roux-en-Y胃旁路術(shù)（RYGB）并發(fā)癥手術(shù)以及術(shù)后30天死亡率為0.28%，與腹腔鏡下膽囊切除術(shù)差不多，大多由肺栓塞、膿毒血癥引起。其他并發(fā)癥包括：深靜脈血栓形成、吻合口瘺、切口疝、胃腸道出血、潰瘍、腸扭轉(zhuǎn)、閉合袢腸梗阻、吻合口狹窄、創(chuàng)口感染、膽囊結(jié)石以及營養(yǎng)不良（缺鐵、缺鈣、缺維生素B1和B12等）等。第22頁/共36頁一、Roux-en-Y胃旁路術(shù)（RYGB）近來腹腔鏡下胃旁路術(shù)(laparoscopicRoux-en-Ygastricbypass)的開展廣泛,手術(shù)損傷少,恢復(fù)快,并發(fā)癥發(fā)生率低,成為目前最主要的手術(shù)方式。第23頁/共36頁

二、膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)（BPD）手術(shù)方法：切斷胃后，于Trietz氏韌帶下約50cm處分離、切斷空腸，空腸遠(yuǎn)端與胃近端吻合；近端空腸端側(cè)吻合于距回盲瓣50cm處。第24頁/共36頁

二、膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)（BPD）治療機(jī)制①食物不經(jīng)過十二指腸和空腸上段，使得前腸信號GIP產(chǎn)生減少，從而使胰島素抵抗得以改善；②食物快速進(jìn)入后腸，刺激回腸L細(xì)胞，增進(jìn)GLP-1、PYY的信號表達(dá)。③由于食物沒有通過空腸直接進(jìn)入回腸，因此，從理論上講，食物對回腸L細(xì)胞刺激更加強(qiáng)烈。第25頁/共36頁

二、膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)（BPD）手術(shù)效果①BPD的減肥效果顯著，對T2DM患者的根治率達(dá)89%～99%，胰島素抵抗現(xiàn)象可完全得以糾正，但卻常致腸道功能紊亂、嚴(yán)重營養(yǎng)不良等并發(fā)癥；②一般只將它用于BMI大于50kg/m2的患者；③回顧性分析BMI<35kg/m2的T2DM手術(shù)患者表明：BPD是有效改善甚至完全控制非過度肥胖的2型糖尿病患者血糖的一種選擇。第26頁/共36頁二、膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)（BPD）并發(fā)癥①BPD的并發(fā)癥包括低蛋白質(zhì)性營養(yǎng)不良、低鈣血癥和代謝性骨病、腹瀉、缺鐵、缺維生素B12和一些脂溶性維生素等；②未消化的食物和膽汁酸快速進(jìn)入結(jié)直腸不會增加結(jié)直腸癌的患病風(fēng)險(xiǎn)。第27頁/共36頁三、

十二指腸空腸旁路術(shù)（DJB）手術(shù)方法：于幽門下1～2cm處將十二指腸和胃斷開并閉合十二指腸殘端；于Treitz韌帶下約30cm處切斷上段空腸；將遠(yuǎn)端空腸和胃端端吻合；將近端空腸端側(cè)吻合于胃空腸吻合口以下約50cm處。第28頁/共36頁

三、

十二指腸空腸旁路術(shù)（DJB）治療機(jī)制

①DJB術(shù)后，食物不經(jīng)過十二指腸和空腸上段，使得前腸信號（如：GIP）產(chǎn)生減少，從而使胰島素抵抗得以改善。②食物快速進(jìn)入后腸，刺激回腸L細(xì)胞，增進(jìn)GLP-1、PYY的信號表達(dá)。第29頁/共36頁

三、

十二指腸空腸旁路術(shù)（DJB）手術(shù)效果2007年，巴西圣保羅的Cohen等對2例接受了DJB的非過度肥胖T2DM患者（BMI介于22～24kg/m2）隨訪9個(gè)月，術(shù)后第15周時(shí)2例患者完全脫離糖尿病藥物且血糖控制良好。至于DJB在T2DM患者的遠(yuǎn)期效果如何，有待大宗病例和長期隨訪來證明。唯一為了治療T2DM而設(shè)計(jì)，是個(gè)真正意義的糖尿病外科手術(shù)。將糖尿病外科和肥胖外科劃清界限。第30頁/共36頁預(yù)后國外研究表明：手術(shù)對Ⅱ型糖尿病有確切療效，治愈率可達(dá)90%。長期研究發(fā)現(xiàn)：手術(shù)不僅能降低Ⅱ型糖尿病患者血糖水平，還能阻止肥胖癥和糖耐量受損患者進(jìn)展為Ⅱ型糖尿病，并能降低Ⅱ型糖尿病患者并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。目前，外科手術(shù)已被認(rèn)為是治療肥胖癥合并Ⅱ型糖尿病患者的金標(biāo)準(zhǔn)，并已納入ADA2009年糖尿病治療指南。第31頁/共36頁病人選擇目前國外較為流行的觀點(diǎn)認(rèn)為手術(shù)適應(yīng)于肥胖患者BMI>35kg/m2合并2型糖尿病——ADA《2009年糖尿病醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)》；國人或BMI>28kg/m2合并2型糖尿病;2型糖尿病患者無嚴(yán)重并發(fā)癥,病程<5~10年；β細(xì)胞功能良好（C肽）；胰島素抗體陰性。內(nèi)科治療6個(gè)月以后，HbA1c仍＞8%的病人（BMI<35kg/m2）第32頁/共36頁手術(shù)禁忌癥1型糖尿病或2型糖尿病晚期胰島功能衰竭者；嚴(yán)重的心肺功能不全難以難受手術(shù)者；嚴(yán)重的食管裂孔疝及胃食管返流患者；其他原因?qū)е禄颊唠y以耐受手術(shù)和麻醉者；第33頁/共36頁開展Ⅱ型糖尿病