產(chǎn)后出血的預(yù)防與處理

產(chǎn)后出血的預(yù)防與處理第1頁/共45頁醫(yī)學(xué)壓力產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)出血量>500ml，是目前我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免或創(chuàng)造條件可避免的，其關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理。第2頁/共45頁一、產(chǎn)后出血的原因與高危因素產(chǎn)后出血的四大原因是宮縮乏力(占70％～90％)、產(chǎn)道損傷(占20％)、胎盤因素(占10％)和凝血功能障礙(占l％)；四大原因可以合并存在，也可以互為因果；每種原因又包括各種病因和高危因素。見表l。所有產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，但有一種或多種高危因素者更易發(fā)生。值得注意的是有些產(chǎn)婦即使未達(dá)到產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也會出現(xiàn)嚴(yán)重的病理生理改變，如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并貧血、脫水或身材矮小的產(chǎn)婦等。第3頁/共45頁4一、產(chǎn)后出血的原因與高危因素原因病因高危因素宮縮乏力全身因素產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、合并慢性全身性疾病或精神緊張等藥物過多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或?qū)m縮抑制劑等產(chǎn)程因素急產(chǎn)、產(chǎn)程延長或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等產(chǎn)科并發(fā)癥子癇前期等羊膜腔內(nèi)感染胎膜破裂時間長、發(fā)熱等子宮過度膨脹羊水過多、多胎妊娠、巨大兒等子宮肌壁損傷多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除術(shù)后等子宮發(fā)育異常雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等產(chǎn)道損傷官頸、陰道或會陰裂傷急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差、水腫或瘢痕等剖官產(chǎn)子宮切口延伸或裂傷胎位不正、胎頭位置過低子宮破裂前次子宮手術(shù)史子宮內(nèi)翻多產(chǎn)次、子宮底部胎盤、第三產(chǎn)程處理不當(dāng)胎盤因素胎盤異常多次人工流產(chǎn)或分娩、子宮手術(shù)史、前置胎盤、胎盤早剝胎盤、胎膜殘留產(chǎn)次多，既往有胎盤粘連史凝血功能障礙血液系統(tǒng)疾病遺傳性凝血功能疾病、血小板減少癥肝臟疾病重癥肝炎、妊娠急性脂肪肝產(chǎn)科DIC羊水栓塞，II-III度胎盤早剝，死胎滯留時間長，重度子癇前期及休克晚期第4頁/共45頁5二、產(chǎn)后出血的診斷診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對失血量有正確的測量和估計，錯誤低估將喪失搶救時機。突然大量的產(chǎn)后出血易得到重視和早期診斷，而緩慢的持續(xù)少量出血和血腫易被忽視。第5頁/共45頁6常用的估計失血量的方法：稱重法或容積法；監(jiān)測生命體征、尿量和精神狀態(tài)¨，見表2休克指數(shù)法，休克指數(shù)=心率/收縮壓(mmHg)，見表3；血紅蛋白含量測定，血紅蛋白每下降lOg／L，失血400～500ml。（注：但是在產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能準(zhǔn)確反映實際出血量。）第6頁/共45頁7值得注意的是失血速度也是反映病情輕重的重要指標(biāo)，重癥的情況包括：失血速度>150ml／min；3h內(nèi)出血量超過血容量的50％；24h內(nèi)出血量超過全身血容量。第7頁/共45頁三、產(chǎn)后出血的預(yù)防1．加強產(chǎn)前保?。寒a(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病，充分認(rèn)識產(chǎn)后出血的高危因素，高危孕婦應(yīng)于分娩的轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院。第8頁/共45頁92．積極處理第三產(chǎn)程：循證醫(yī)學(xué)研究表明，第三產(chǎn)程積極干預(yù)能有效降低產(chǎn)后出血量和發(fā)生產(chǎn)后出血的危險度。積極處理第三產(chǎn)程包含3個主要的干預(yù)措施：第9頁/共45頁10(1)頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后一個胎兒娩出后，預(yù)防性應(yīng)用縮宮素(Ia級證據(jù))，使用方法為縮宮素10U肌內(nèi)注射或5u稀釋后靜脈滴注，也可lOu加入500ml液體中，以100—150ml／h靜脈滴注；

(2)胎兒娩出后(45-90s)及時鉗夾并剪斷臍帶，有控制的牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出；

(3)胎盤娩出后按摩子宮。產(chǎn)后2h是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時段，應(yīng)密切觀察子宮收縮情況和出血

量變化，并應(yīng)及時排空膀胱。第10頁/共45頁產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn)失血量占血脈搏呼吸收縮壓脈壓差毛細(xì)血管尿量中樞神經(jīng)容量比例（%）（次）（次）再充盈速度（ml/h）系統(tǒng)癥狀<20正常14-20正常正常正常>30正常20-30>100>20-《30稍下降偏低延遲20-30不安31-40>120>30-《40下降低延遲<20煩躁>40>140>40顯著下降低缺少0嗜睡或昏迷第11頁/共45頁休克指數(shù)與估計失血量休克指數(shù)估計失血量（ml）估計失血量血容量的比例（%）<0.9<500<201.01000201.5150030》2.0》2500》50第12頁/共45頁四、產(chǎn)后出血的處理流程產(chǎn)后出血的處理可分為預(yù)警期、處理期和危重期。分別啟動一級、二級和三級急救方案，見圖1第13頁/共45頁（一）預(yù)警線：產(chǎn)后2h內(nèi)出血量＞400ml一級急救處理1、迅速建立兩條暢通的靜脈通道；2、吸氧；3、監(jiān)測生命體征和尿量；4、向上級醫(yī)護人員呼救；5、交叉配血；6、積極尋求出血原因并進(jìn)行處理第14頁/共45頁（二）處理線：產(chǎn)后2h內(nèi)出血量達(dá)500~1500ml二級急救處理1、病因治療：a）宮縮乏力；

b）胎盤原因

c）軟產(chǎn)道損傷

d）凝血功能障礙2、抗休克治療第15頁/共45頁（三）危重線：出血量＞1500ml三級急救處理1、麻醉科協(xié)助治療2、重癥監(jiān)護室進(jìn)行監(jiān)護搶救3、血液科醫(yī)師協(xié)助搶救4、團結(jié)協(xié)助、浴“血”奮戰(zhàn)第16頁/共45頁第17頁/共45頁18五、產(chǎn)后出血的處理原則（一）一般處理：應(yīng)在尋找出血原因的同時進(jìn)行一般處理，包括向有經(jīng)驗的助產(chǎn)士、上級產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和血液科醫(yī)師求助，通知血庫和檢驗科做好準(zhǔn)備；建立雙靜脈通道維持血液循環(huán)，積極補充血容量；進(jìn)行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時給氧；監(jiān)測出血量和生命體征，留置尿管，記錄尿量；交叉配血；進(jìn)行基礎(chǔ)的實驗室檢查(血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能檢查等)并行動態(tài)監(jiān)測。第18頁/共45頁19（二）針對產(chǎn)后出血原因的特殊處理病因治療是最根本的治療，檢查宮縮情況、胎盤、產(chǎn)道及凝血機制，針對原因進(jìn)行積極處理。1．宮縮乏力的處理：(1)子宮按摩或壓迫法。第19頁/共45頁20應(yīng)用縮宮劑縮宮素：為預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一線藥物。靜脈滴注能立即起效，但半衰期短(1—6min)，故需持續(xù)靜脈滴注?？s官素應(yīng)用相對安全，大劑量應(yīng)用時可引起高血壓、水鈉潴留和心血管系統(tǒng)副作用；快速靜脈注射未稀釋的縮官素，可導(dǎo)致低血壓、心動過速和(或)心律失常。但縮宮素有受體飽和現(xiàn)象，無限制加大用量反而效果不佳，并可出現(xiàn)副作用，故24h總量應(yīng)控制在60u內(nèi)。第20頁/共45頁21應(yīng)用縮宮劑卡前列素氨丁三醇(商品名：欣母沛)：為前列腺素F2ct衍生物(15-甲基FGF2a)，引起全子宮協(xié)調(diào)有力的收縮。3min起作用，30min達(dá)作用高峰，可維持2h；必要時重復(fù)使用，總量不超過2000ug(8支)。哮喘、心臟病和青光眼患者禁用，高血壓患者慎用，副反應(yīng)輕微，偶爾有暫時性的惡心、嘔吐等。第21頁/共45頁22應(yīng)用縮宮劑③米索前列醇：系前列腺素El的衍生物，可引起全子宮有力收縮，但米索前列醇副作用較大；高血壓、活動性心、肝、腎臟病及腎上腺皮質(zhì)功能不全者慎用，青光眼、哮喘及過敏體質(zhì)者禁用。第22頁/共45頁23（3）手術(shù)治療①宮腔填塞：有宮腔水囊壓迫和宮腔紗條填塞兩種方法，陰道分娩后宜選用水囊壓迫，剖宮產(chǎn)術(shù)中選用紗條填塞。宮腔填塞后應(yīng)密切觀察出血量、子官底高度、生命體征變化等，動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、凝血功能的狀況，以避免宮腔積血，水囊或紗條放置24—48h后取出，要注意預(yù)防感染。第23頁/共45頁宮腔填塞第24頁/共45頁25B-Lynch縫合適用于宮縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，子宮按摩和宮縮劑無效并有可能切除子宮的患者。B-Lynch縫合術(shù)后并發(fā)癥的報道較為罕見，但有感染和組織壞死的可能，應(yīng)掌握手術(shù)適應(yīng)證。如合并凝血功能異常，除手術(shù)外，需補充凝血因子等。第25頁/共45頁第26頁/共45頁27盆腔血管結(jié)扎術(shù)包括子宮動脈結(jié)扎和髂內(nèi)動脈結(jié)扎。子宮血管結(jié)扎適用于難治性產(chǎn)后出血，尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力或胎盤因素的出血，經(jīng)宮縮劑和按摩子宮無效，或子宮切口撕裂而局部止血困難者。推薦五步血管結(jié)扎法：單側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎；雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎；子宮動脈下行支結(jié)扎；單側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎；雙側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎。第27頁/共45頁1：單側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎2：雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎3：子宮動脈下行支結(jié)扎第28頁/共45頁單側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎第29頁/共45頁30髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)手術(shù)操作困難，需要對盆底手術(shù)熟練的婦產(chǎn)科醫(yī)師操作。適用于宮頸或盆底滲血、宮頸或闊韌帶出血、腹膜后血腫、保守治療無效的產(chǎn)后出血，結(jié)扎前后需準(zhǔn)確辨認(rèn)髂外動脈和股動脈，必須小心勿損傷髂內(nèi)靜脈，否則可導(dǎo)致嚴(yán)重的盆底出血。第30頁/共45頁第31頁/共45頁32④經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)(transcatheterarterialembolization，TAE)：適應(yīng)證：經(jīng)保守治療無效的各種難治性產(chǎn)后出血(包括宮縮乏力、產(chǎn)道損傷和胎盤因素等)，生命體征穩(wěn)定。禁忌證：生命體征不穩(wěn)定、不宜搬動的患者；合并有其他臟器出血的DIC；嚴(yán)重的心、肝、腎和凝血功能障礙；對造影劑過敏者。第32頁/共45頁33。⑤子宮切除術(shù)：適用于各種保守性治療方法無效者。一般為次全子宮切除術(shù)，如前置胎盤或部分胎盤植入宮頸時行子宮全切除術(shù)。操作注意事項：由于子宮切除時仍有活動性出血，故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”，注意避免損傷輸尿管¨“。第33頁/共45頁342．產(chǎn)道損傷的處理：應(yīng)在良好的照明下，查明損傷部位，注意有無多處損傷，縫合時盡量恢復(fù)原解剖關(guān)系，并應(yīng)超過裂傷頂端0．5cm縫合。血腫應(yīng)切開清除積血，縫扎止血或碘仿紗條填塞血腫壓迫止血，24—48h后取出。小血腫可密切觀察，采用冷敷、壓迫等保守治療。第34頁/共45頁會陰血腫第35頁/共45頁陰道壁血腫第36頁/共45頁子宮內(nèi)翻如發(fā)生子官內(nèi)翻，產(chǎn)婦無嚴(yán)重休克或出血，子宮頸環(huán)尚未縮緊，可立即將內(nèi)翻子宮體還納(必要時可在麻醉后還納)。還納后靜脈滴注縮官素，直至宮縮良好后將手撤出。如經(jīng)陰道還納失敗，可改為經(jīng)腹子宮還納術(shù)，如果患者血壓不穩(wěn)定，在抗休