產(chǎn)后出血課件

產(chǎn)后出血課件第1頁/共60頁定義胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)失血超過500ml，稱為產(chǎn)后出血。中醫(yī)屬“產(chǎn)后血暈”范疇。第2頁/共60頁現(xiàn)狀和重要性是我國孕產(chǎn)婦死亡首要原因。占總分娩數(shù)2~3%，甚至更高。80.46%發(fā)生在產(chǎn)后2小時(shí)以內(nèi)，尤以胎兒娩出至胎盤娩出之間出血量最多，故產(chǎn)后2小時(shí)是防治產(chǎn)后出血的黃金時(shí)間，需留產(chǎn)房嚴(yán)密觀察。短時(shí)期內(nèi)快速、大量失血可導(dǎo)致失血性休克，危及產(chǎn)婦生命。第3頁/共60頁正常產(chǎn)后子宮止血的機(jī)制

妊娠后，為了供應(yīng)胎兒的生長發(fā)育所需的營養(yǎng)物質(zhì)，胎盤發(fā)育，同時(shí)其血流量逐漸增加，母血經(jīng)過蛻膜螺旋動(dòng)脈而進(jìn)入胎盤絨毛間隙。第三產(chǎn)程中，胎盤附著處的血流量大約為200ml/分。第4頁/共60頁

當(dāng)胎盤剝離時(shí)，胎盤附著處的母體血管的終末端發(fā)生斷裂，直接向子宮腔開放。正常分娩時(shí)出血量約為200~400ml，這是由于機(jī)體具有正常保護(hù)性止血和凝血機(jī)制，主要起作用的是子宮肌纖維強(qiáng)有力的收縮和縮復(fù)功能，形成一種對(duì)抗破口處血管內(nèi)壓力的組織壓力，導(dǎo)致出血停止。其次是斷裂血管壁肌層的環(huán)行收縮力，可使流血量減少或停止。第5頁/共60頁

此外，胎盤剝離時(shí)，胎盤附著處能釋放出凝血活酶，并在局部激活凝血系統(tǒng)，由血小板和纖維蛋白形成凝血塊，封堵胎盤剝離面，進(jìn)一步加速止血過程并使肌纖維放松時(shí)也不再出血。第6頁/共60頁西醫(yī)病因子宮收縮乏力（70%~90%）胎盤因素（10%）軟產(chǎn)道損傷（20%）凝血功能障礙（1%）第7頁/共60頁四大原因可以合并存在，也可以互為因果；每種原因又包括各種病因和高危因素。所有產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，但有一種或多種高危因素者更易發(fā)生。第8頁/共60頁一、子宮收縮乏力：

是最常見病因。產(chǎn)后宮縮乏力使子宮不能正常收縮和縮復(fù)，不能關(guān)閉胎盤附著面的血竇而致出血不止，出血過多。第9頁/共60頁全身因素：產(chǎn)婦精神緊張、產(chǎn)程延長或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等導(dǎo)致產(chǎn)婦體力衰竭。臨產(chǎn)前后過多使用麻醉或鎮(zhèn)靜劑、宮縮抑制劑等藥物。局部因素：羊水過多、多胎妊娠、巨大兒等導(dǎo)致子宮過度膨脹。多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除后等等導(dǎo)致肌壁損傷。雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等子宮先天發(fā)育異常。產(chǎn)科因素：合并產(chǎn)科并發(fā)癥如子癇前期、宮腔感染導(dǎo)致子宮肌層水腫、滲血，影響子宮收縮。第10頁/共60頁二、胎盤因素：胎盤滯留：胎盤剝離不全，或完全剝離但滯留于宮腔中，導(dǎo)致剝離面血竇關(guān)閉不全出血；不規(guī)范操作導(dǎo)致胎盤嵌頓。胎盤粘連或植入：多次刮宮或手術(shù)史，子宮內(nèi)膜生長不良導(dǎo)致部分或完全性粘連或植入。胎盤殘留：部分胎盤小葉或副胎盤、部分胎膜殘留宮腔。第11頁/共60頁三、軟產(chǎn)道損傷

急產(chǎn)、手術(shù)助產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差、巨大兒分娩等導(dǎo)致產(chǎn)力過強(qiáng)而致會(huì)陰、陰道宮頸裂傷。第12頁/共60頁四、凝血功能障礙為產(chǎn)后出血較少見的原因。但一旦發(fā)生，死亡率很高。血液?。ㄑ“鍦p少癥、白血病、凝血因子減少、再障貧血等）多在孕前已存在，為妊娠禁忌癥。重癥肝炎、宮內(nèi)死胎滯留過久、胎盤早剝、重度妊高征和羊水栓塞等都可影響凝血或?qū)е翫IC，表現(xiàn)為產(chǎn)后流血不止，不易止血。第13頁/共60頁診斷：根據(jù)產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)陰道出血量超過500ml診斷即可確立。產(chǎn)后出血的診斷不難，難的是對(duì)失血量的測(cè)量和估計(jì)，大出血時(shí)易診斷，少量緩慢出血易誤診。失血量的絕對(duì)值對(duì)不同體重者意義不同。因此，最好能計(jì)算出失血量占總血容量的百分?jǐn)?shù)。第14頁/共60頁失血量的計(jì)算：稱重法：利用分娩前后所用輔料的重量差計(jì)算。（1.05g=1ml）容積法：利用專用產(chǎn)后結(jié)血容器測(cè)量。面積法：血液浸濕面積按10x10cm為10ml。即1cm2為1ml。第15頁/共60頁監(jiān)測(cè)生命體征等估計(jì)失血量占血容量脈搏呼吸收縮壓脈壓差毛細(xì)血管尿量中樞神經(jīng)系統(tǒng)（%）（次）（次）再充盈（ml/h）

<20正常14-20正常正常正常正常(>30)正常

20-30>100>20-30稍下降偏低延遲減少(20-30)不安

30-40>120>30-40下降低延遲少尿(<20)煩躁

>40>140>40顯著下降低缺少無尿嗜睡或昏迷注：妊娠末期血容量（L）=孕期體重（kg）×7%或非孕期體重（kg）×10%第16頁/共60頁休克指數(shù)估計(jì)失血量休克指數(shù)估計(jì)失血量（ml）占血容量（%）

0.6~0.9<500~750<201.0~1.51000~150020~301.5~2.01500~250030~50≥2.02500~3500≥50~70休克指數(shù)=心率/收縮壓（mmHg）（正常值0.54±0.02）第17頁/共60頁血紅蛋白估計(jì)失血量血紅蛋白每下降10g/L，失血約400～500ml。但是在產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值不能準(zhǔn)確反映實(shí)際出血量。第18頁/共60頁某孕婦體重70kg，足月分娩后陰道出血多，產(chǎn)婦稍煩躁，測(cè)脈搏126/min，呼吸24/min，血壓90/65mmHg，估計(jì)此時(shí)出血量約為：

A.500mlB.1000mlC.1500mlD.2000ml第19頁/共60頁臨床表現(xiàn)及西醫(yī)治療：第20頁/共60頁一、子宮收縮乏力癥狀：在產(chǎn)程中就有產(chǎn)程延長的表現(xiàn)，胎盤剝離延緩而不出血，剝離后出血不止。出血特征：宮縮時(shí)出血少，松弛時(shí)出血多，血暗紅，或有凝塊。出血多時(shí)有失血性貧血及休克的表現(xiàn)：心慌、頭昏、冷汗、煩躁、打呵欠。檢查：陰道大量出血，腹部不能捫及宮底或子宮軟；休克早期或休克時(shí)有血壓下降、脈搏增快。

第21頁/共60頁需要與宮頸裂傷相鑒別鑒別點(diǎn)產(chǎn)后宮縮乏力宮頸裂傷出血時(shí)間胎盤娩出后不久胎兒娩出后出血特點(diǎn)間歇性、暗紅色持續(xù)性、鮮紅色子宮收縮狀況不良、軟、良好、硬子宮底不清正常高度用宮縮劑后出血減少或停止出血不改變陰道檢查宮頸無裂傷，血宮頸裂傷，并見液來自宮腔出血第22頁/共60頁

治療：

加強(qiáng)宮縮是治療宮縮乏力最迅速有效的止血方法

原則：先簡(jiǎn)單、后復(fù)雜；先無創(chuàng)，后有創(chuàng)。第23頁/共60頁1.按摩子宮及應(yīng)用子宮收縮劑：經(jīng)腹壁按摩子宮：一手放在子宮底部，拇指在前壁，另4指在后壁做均勻有節(jié)律的按摩。腹部-陰道兩手按摩子宮：在外陰消毒后，一手握拳伸入陰道置于前穹窿，另一手在腹壁按壓子宮體背部。第24頁/共60頁第25頁/共60頁

在按摩的同時(shí)，可靜脈緩慢推注縮宮素10u?；蚣∽Ⅺ溄切聣A0.2mg（有心臟病者、妊高癥者慎用）。繼而可以縮宮素10-30u+5%葡萄糖500ml靜點(diǎn)以維持子宮處于良好的收縮狀態(tài)。因縮宮素有受體飽和，故24小時(shí)總量應(yīng)控制在60-80U。第26頁/共60頁2.宮腔紗布填塞（或?qū)m腔水囊壓迫）

“Z”字形填塞，不留空隙，以免照成假象。24~36小時(shí)取出，不超過48小時(shí)。取時(shí)速度要慢，取出前先肌注宮縮劑，作好輸血、手術(shù)準(zhǔn)備，加強(qiáng)抗感染。第27頁/共60頁第28頁/共60頁宮腔水囊壓迫第29頁/共60頁3.子宮動(dòng)脈結(jié)扎

按摩失敗或按摩半小時(shí)仍不能使子宮收縮恢復(fù)時(shí)，可實(shí)行陰道雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎。若無效則應(yīng)迅速開腹，結(jié)扎子宮動(dòng)脈。第30頁/共60頁第31頁/共60頁4.髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)手術(shù)操作困難，需要對(duì)盆底手術(shù)熟練的婦產(chǎn)科醫(yī)師操作。適用于宮頸或盆底滲血、宮頸或闊韌帶出血、腹膜后血腫、保守?zé)o效的產(chǎn)后出血，結(jié)扎前后準(zhǔn)確辨認(rèn)髂外動(dòng)脈和股動(dòng)脈，必須小心勿損傷髂內(nèi)靜脈，否則可導(dǎo)致嚴(yán)重的盆底出血。第32頁/共60頁5.子宮切除適用于各種保守性治療方法無效者。一般為次全子宮切除，如前置胎盤或部分胎盤植入宮頸時(shí)行全子宮切除。操作注意：由于子宮切除時(shí)仍有活動(dòng)性出血，故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”,直至鉗夾至子宮動(dòng)脈水平以下，然后縫合打結(jié)，注意避免損傷輸尿管。子宮切除后如盆腔廣泛滲血，用紗條填塞止血并積極糾正凝血功能。第33頁/共60頁二、胎盤因素胎盤未娩出之前出血應(yīng)先考慮是否為胎盤因素所致。第34頁/共60頁

1.胎盤滯留：

胎兒娩出后30分鐘，胎盤尚未娩出者稱為胎盤滯留。常見：(1)宮縮乏力、膀胱膨脹引起胎盤滯留。(2)胎盤剝離不全:第三產(chǎn)程胎盤尚未剝離時(shí)過早、過度擠揉子宮或牽拉臍帶，以致胎盤部分剝離，另一部分未剝離，影響子宮收縮，剝離面的血竇開放，出血不止。(3)胎盤嵌頓:胎兒娩出后子宮發(fā)生局限性環(huán)形縮窄及增厚，將已剝離的胎盤嵌頓于宮腔內(nèi)，多為隱形出血。處理：立即行人工剝離胎盤術(shù)。術(shù)前可用鎮(zhèn)靜劑，手法要正確輕柔，勿強(qiáng)行撕拉，防胎盤殘留、子宮損傷或子宮內(nèi)翻。第35頁/共60頁

2.胎盤粘連：因多次人工流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜炎或蛻膜發(fā)育不良引起胎盤全部或部分粘連于子宮壁上，不能自行剝離，稱胎盤粘連。完全粘連一般不出血。處理：人工剝離胎盤，刮匙清宮。第36頁/共60頁3.胎盤植入：

因子宮蛻膜發(fā)育不良致胎盤絨毛植入子宮肌層稱胎盤植入。臨床上很少見。根據(jù)植入程度不同可分為：（1）僅與子宮肌層接觸。（2）深入子宮肌層。（3）深達(dá)漿膜層。根據(jù)植入面積不同又可分為：（1）完全性植入→胎盤不剝離→不出血（2）不完全性植入→胎盤部分剝離→剝離面大出血處理：多需手術(shù)切除子宮。第37頁/共60頁

4.胎盤胎膜殘留：部分胎盤小葉或副胎盤殘留于子宮壁上，影響子宮收縮及縮復(fù)，引起出血。處理：鉗刮術(shù)第38頁/共60頁三、軟產(chǎn)道裂傷臨床表現(xiàn)：胎兒娩出后，大量陰道出血，持續(xù)性，鮮紅色，無凝血塊。查體：脈搏增快，血壓下降，子宮收縮好，陰道大量流血，可見裂傷的部位有活動(dòng)性出血。處理原則：一方面徹底止血，另一方面按解剖層次縫合。第39頁/共60頁1.宮頸裂傷初產(chǎn)婦常見3點(diǎn)、9點(diǎn)處輕微裂傷，但因此處宮頸組織血管少，以結(jié)締組織為主，出血不多，不需特殊處理。嚴(yán)重的裂傷波及子宮下段，亦會(huì)大出血。甚至發(fā)生闊韌帶血腫。懷疑有裂傷，應(yīng)在嚴(yán)格消毒下充分暴露宮頸，卵圓鉗夾住宮頸前唇稍牽拉，沿順時(shí)針移動(dòng)檢查。若出血多裂傷深需要縫合：在撕裂兩側(cè)下段用卵圓鉗夾住，從裂口頂端稍上方開始縫合，最后一針距宮頸外口端0.5cm處，以避免以后宮頸口攣縮。第40頁/共60頁

宮頸裂傷修補(bǔ)第41頁/共60頁2.會(huì)陰、陰道裂傷會(huì)陰、陰道粘膜下血管豐富，特別是深層組織受損，可引起嚴(yán)重出血。根據(jù)損傷的程度不同，可分為3度：第42頁/共60頁Ⅰ度：會(huì)陰皮膚及陰道入口粘膜撕裂，未達(dá)肌層，出血不多。Ⅱ度：裂傷達(dá)會(huì)陰體肌層，累及陰道后壁，裂傷處不規(guī)則，失去原解剖結(jié)構(gòu)，出血多。

Ⅲ度：指肛門外括約肌撕裂?？衫奂?/p>

陰道直腸隔及部分直腸前壁，病情嚴(yán)重。第43頁/共60頁第44頁/共60頁會(huì)陰II度裂傷修補(bǔ)第45頁/共60頁縫合時(shí)注意：(1)縫合時(shí)要超過頂端0.5cm，防止血管回縮。(2)有活動(dòng)性出血處要單獨(dú)縫扎。(3)不能穿過直腸壁。(4)分層縫合，縫合不好可致陰道血腫，出血較多，故術(shù)后注意有無血腫的形成。第46頁/共60頁

外陰血腫第47頁/共60頁四、凝血功能障礙多見于同時(shí)合并產(chǎn)科并發(fā)癥及血液系統(tǒng)疾病。治療原則：迅速止血，糾正失血性休克，控制感染。在治療病因同時(shí)，使用藥物以改善凝血機(jī)制，輸新鮮血，積極準(zhǔn)備好抗休克及糾正酸中毒等搶救工作。若發(fā)現(xiàn)DIC，按照DIC處理。第48頁/共60頁止血功能改善的指標(biāo)保持紅細(xì)胞壓積（HCT）30%左右保持纖維蛋白原>100mg/dl保持血小板>50×109/L第49頁/共60頁中醫(yī)病因病機(jī)

導(dǎo)致產(chǎn)后血暈的病機(jī)不外乎虛、實(shí)兩端。虛者多由陰血暴亡，心神失守而發(fā)；實(shí)者多因瘀血上攻，擾亂心神所致。第50頁/共60頁1.氣虛血脫產(chǎn)婦素體氣血虛弱，復(fù)因產(chǎn)時(shí)失血過多，以致營陰下奪，氣失依附，氣隨血脫，而致血暈?！杜平?jīng)綸》引李東垣之論：“婦人分娩，昏冒瞑目，因陰血暴亡，心神無所養(yǎng)。”2.

瘀阻氣閉產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后感受風(fēng)寒，寒邪趁虛侵入胞中，血為寒凝，瘀滯不行，以致惡露澀少，血瘀氣逆，上擾心神，而致血暈?！堆C論?產(chǎn)血》中云：”下血少而暈者，乃惡露上搶于心，心下滿急，神昏口噤，絕不知人。”第51頁/共60頁中醫(yī)辨證要點(diǎn)本病是以產(chǎn)婦分娩后突然頭暈?zāi)垦＃蛐男貪M悶，惡心嘔吐，重者暈厥不知人，甚或昏迷不醒為臨床特點(diǎn)。辨證的關(guān)鍵在于辨清虛實(shí)。虛者為脫證，如伴陰道流血量多，面色蒼白，心悸憒悶，眼閉口干，冷汗淋漓，舌淡，脈微欲絕為氣虛血脫。實(shí)者為瘀證，如產(chǎn)婦剛分娩后惡露不下或量少，少腹疼痛拒按，兩手握拳，牙關(guān)緊閉，面色紫黯，唇舌均紫，脈澀為瘀阻氣閉。第52頁/共60頁1.辨證論治2.針灸治療中醫(yī)治療：第53頁/共60頁一、辨證論治1.血虛氣脫證主要證候：產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后失血過多，突然暈眩，面色蒼白，心悸憒悶，甚則昏不知人，眼閉口開，手撒肢冷，冷汗淋漓。舌淡無苔，脈微欲絕或浮大而虛。證候分析：由于產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后失血過多，心失所養(yǎng)，故令暈眩，心悸憒悶，甚則昏不知人；血虛不能上榮于目，故眼閉；氣隨血脫，陽氣不能達(dá)于四末，故四肢厥冷；營陰暴脫，陰不內(nèi)守，虛陽外越，故冷汗淋漓。舌淡無苔，脈微細(xì)欲絕或浮大而虛，乃為血虛氣脫之征。第54頁/共60頁治法：益氣固脫方藥：（1）參附湯：人參、附子。方中人參大補(bǔ)元?dú)?，固脫生津；附子溫里散寒，回陽救逆。?/p>