出血性疾病概述

關(guān)于出血性疾病概述第一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日

1、掌握出血性疾病診斷方法，實(shí)驗(yàn)室篩選試驗(yàn)2、熟悉正常止血機(jī)制、凝血過程，主要抗凝因子，纖維蛋白溶解過程3、熟悉出血性疾病的分類和治療原則講授目的和要求第二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日出血性疾病概述

1、定義2、正常止血、凝血機(jī)制

1）、止血機(jī)制2）、凝血機(jī)制3）、抗凝、纖維蛋白溶解機(jī)制

3、出血性疾病

1）、分類2）、診斷3）、防治第三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日一、定義

因止血功能缺陷而引起的以自發(fā)性或血管損傷后出血不止為特征的疾病，稱為出血性疾病第四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日正常止血機(jī)制血管因素血小板因素凝血因素：凝血機(jī)制抗凝機(jī)制纖維蛋白溶解機(jī)制第五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日

血管收縮

血小板粘附、聚集血管損傷

止血

內(nèi)源性凝血

外源性凝血第六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日血管因素

血管收縮----出血?jiǎng)?chuàng)面縮小內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)并釋放vWF----血小板粘附、聚集血管損傷-膠原暴露----內(nèi)源性凝血組織因子釋放----外源性凝血釋放t-PA----激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)第七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日血管在正常止血過程中的作用

血管破損

反射性血管收縮

（短，僅15-30秒）

基底膜暴露

血流變慢、破裂口縮小

內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)血小板粘附血小板聚集、釋放

止血

血栓5—TH血管收縮

TXA2第八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日血小板因素功能：粘附：膠原、vWF、GPIb聚集：GPⅡb/Ⅲa——收縮變形——白色血栓釋放：（a顆粒、致密顆粒）有5-HT、TXA2——血管收縮ADP——血小板聚集Ca2+、PF3——凝血靜止相機(jī)能相第九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日血小板在止血過程中的作用

血管破損RBC

血管

膠原纖維上VWF受體暴露

內(nèi)、外源凝血

系統(tǒng)激活A(yù)DP

血小板粘附

血小板第一相聚集（初步）

凝血酶腎上腺素

釋放

PF3

5—TH

血小板第二相聚集（次發(fā)、不可逆）血管收縮

白色血栓

纖維蛋白

其它細(xì)胞止血

紅色血栓

第十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日

凝血因素內(nèi)源性凝血途徑

纖維蛋白血栓

止血外源性凝血途徑

第十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日第十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日第十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日止血機(jī)制出血血管損傷血液外流或血液自發(fā)性滲出血小板活化血管應(yīng)激反應(yīng)粘附、聚集釋放反應(yīng)凝血反應(yīng)內(nèi)皮細(xì)胞損傷效應(yīng)血管收縮纖維蛋白形成止血外源性凝血系統(tǒng)激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活神經(jīng)相體液相血小板相TFvWFETTXA2PF35-HT第十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日凝血系統(tǒng)——主要成分為一系列的凝血因子

存在于血液中的凝血因子均為無活性的酶原血液凝固是一系列凝血因子連鎖性反應(yīng)的結(jié)果當(dāng)凝血過程被激活時(shí)，其中一個(gè)凝血因子按順序以另一個(gè)凝血因子為底物，使之激活成為具有活性的酶，形成“瀑布樣反應(yīng)”凝血過程一旦開始，一定會(huì)進(jìn)行到底；凝血過程有一自行擴(kuò)大的正反饋?zhàn)饔玫谑屙?，共四十八頁，編輯?023年，星期日凝血因子概述

A、凝血因子均以羅馬數(shù)字命名，且是以各因子發(fā)現(xiàn)的先后為序的，而不是以各因子參與凝血反應(yīng)過程的先后為序B、凝血因子I——XIII共12個(gè)，無VIC、被激活的因子在羅馬數(shù)字右下方注以“a”字D、除Ca2+（IV）外，均為蛋白質(zhì)E、I、Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅸ、X在肝內(nèi)產(chǎn)生其中Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X的生成依賴VitK。凝血系統(tǒng)第十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日1、凝血因子：凝血系統(tǒng)第十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日2、凝血過程凝血系統(tǒng)第十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日2、凝血過程（1）凝血活酶生成

外源性凝血途徑內(nèi)源性凝血途徑（2）凝血酶形成

凝血酶原FⅡ凝血酶FⅡa凝血酶的作用：A、自身激活B、促plt聚集、釋放C、激活ⅫD、激活ⅩⅢ，穩(wěn)定纖維蛋白形成

E、激活纖溶酶原，增強(qiáng)纖溶活性（3）纖維蛋白生成

FⅠFⅠa凝血活酶凝血系統(tǒng)FⅩFⅩa第十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日凝血過程模式圖血管內(nèi)皮損傷

組織損傷

ⅫⅫaⅪⅪaⅦⅦa+TF+Ca2+ⅨⅨa+Ⅷ+PF3+Ca2+

ⅩⅩa+Ⅴ+PF3+Ca2+

凝血活酶生成

凝血酶原FⅡ

凝血酶FⅡa

凝血酶生成

纖維蛋白原纖維蛋白

纖維蛋白生成ⅫIⅫIa外源性凝血途徑內(nèi)源性凝血途徑第二十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日凝血過程（凝血活酶形成）

內(nèi)源性凝血系統(tǒng)

外源性凝血系統(tǒng)

（接觸膠原纖維）

（組織因子）

Ca2+

XIIaXIIVIIaVII

XIXIa

IXIXaVIIICaPF3

XXa，V，Ca2+，磷脂

VIIICaPF3

XXaVCa磷脂

第二十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日凝血過程（凝血酶形成）

XaVCa

磷脂

凝血酶原FⅡ凝血酶FⅡa

第二十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日凝血過程（纖維蛋白形成）

凝血酶

纖維蛋白原FⅠ

XIII

纖維蛋白單體

XIIIa

以共價(jià)鍵聚合的纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)

第二十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日抗凝與纖維蛋白溶解機(jī)制1、抗凝系統(tǒng)的組成及作用：

AT-Ⅲ（抗凝血酶Ⅲ）:占生理性抗凝活性75%由肝臟及內(nèi)皮細(xì)胞生成滅活FⅩa、FⅡa對(duì)FⅫa、FⅨa、FⅪa也有滅活作用PC系統(tǒng)：PC、PS、TM

PC、PS在肝臟合成，為Vitk依賴因子TM在內(nèi)皮細(xì)胞表面滅活FⅤa、FⅧa第二十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日TFPI（組織因子途徑抑制物）：對(duì)熱穩(wěn)定的糖蛋白抗凝機(jī)制：1.直接抗FXa2.在Ca2+存在時(shí)，有抗TF/FVIIa肝素：抗FXa及凝血酶第二十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日2、纖溶系統(tǒng)的組成與激活：組成：A、纖溶酶原（PLG)：主要生成于脾、上皮細(xì)胞及腎臟等B、纖溶酶原激活物：t-PA(內(nèi)皮細(xì)胞合成）u-PA（尿中分離）C、纖溶酶相關(guān)抑制物：2-PI,2-AP,1抗胰蛋白酶可抑制纖溶酶及t-PA纖溶系統(tǒng)激活

A、內(nèi)源性途徑:激肽釋放酶原激肽釋放酶B、外源性途徑：血管內(nèi)皮及組織損傷t-PA、u-PAFⅫa釋放第二十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日Ⅻa激肽釋放酶原激肽釋放酶血管內(nèi)皮及組織損傷t-PAu-PA釋放纖溶酶原(PLG)纖溶酶纖維蛋白原肽A、B、C(FDP)纖維蛋白單體交聯(lián)纖維蛋白ⅩⅢa凝血酶肽A、B、C(FDP)碎片X、Y、E，D-二聚體內(nèi)源性纖溶途徑外源性纖溶途徑纖溶系統(tǒng)的激活第二十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日第二十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日出血性疾病分類按病因及發(fā)病機(jī)理分血管壁異常血小板異常凝血異?？鼓袄w維蛋白溶解異常復(fù)合性止血機(jī)制異常第二十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日血管壁異常

先天性或遺傳性

遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥家族性單純性紫癜先天性結(jié)締組織病獲得性感染:如敗血癥過敏:如過敏性紫癜化學(xué)物質(zhì)及藥物:如藥物性紫癜營(yíng)養(yǎng)不良:如VitC及PP缺乏癥代謝及內(nèi)分泌障礙:如糖尿病，Cushing病其他:如結(jié)締組織病，動(dòng)脈硬化機(jī)械性紫癜，體位性紫癜等第三十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日血小板異常血小板數(shù)量異常血小板減少

①血小板生成減少：如再生障礙性貧血、白血病化療及放療后的骨髓抑制②血小板破壞過多：如原發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)

③血小板消耗過度：如彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)④血小板分布異常：如脾功能亢進(jìn)等血小板增多

原發(fā)性：原發(fā)性出血性血小板增多癥繼發(fā)性：如脾切除術(shù)后等第三十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日血小板質(zhì)量異常遺傳性：血小板無力癥巨大血小板綜合征血小板病獲得性：可由抗血小板藥物、感染、尿毒癥、異常球蛋白血癥等引起。以獲得性的多見第三十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日凝血異常先天性或遺傳性血友病A、B及遺傳性FⅪ缺乏癥遺傳性凝血酶原、FⅤ、Ⅶ、Ⅹ缺乏癥，遺傳性纖維蛋白原缺乏及減少癥，遺傳性FⅩIII缺乏及減少癥獲得性肝病性凝血障礙VitK缺乏癥抗因子Ⅷ、Ⅸ抗體形成尿毒癥性凝血障礙等第三十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日抗凝及纖維蛋白溶解異常主要為獲得性疾病肝素使用過量香豆素類藥物過量及敵鼠鈉中毒免疫相關(guān)性抗凝物增多蛇咬傷、水蛭咬傷溶栓藥物過量第三十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日復(fù)合性止血機(jī)制異常先天性或遺傳性血管性血友病(vWD)獲得性彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)第三十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日臨床表現(xiàn)一、病史：1、出血誘因：自發(fā)性服藥史2、家族史：3、出血特征：自幼發(fā)病出血部位二、體格檢查：第三十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日常見出血性疾病的臨床鑒別血管性血小板性凝血障礙性性別女性多見女性多見多為男性家族史較少見罕見多見紫癜常見多見罕見大片瘀斑罕見多見可見血腫罕見可見常見關(guān)節(jié)罕見多見多見內(nèi)臟偶見常見常見眼底罕見常見少見月經(jīng)少見多見少見手術(shù)外傷少見可見多見第三十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日第三十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日第三十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日實(shí)驗(yàn)室檢查篩選試驗(yàn)血管壁異常出血時(shí)間（BT）毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)血小板異常血小板計(jì)數(shù)血塊收縮試驗(yàn)、BT、毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)?zāi)惓Ｄ獣r(shí)間(CT)凝血酶原時(shí)間(PT)活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)凝血酶時(shí)間(TT)

第四十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日血管內(nèi)皮損傷組織損傷ⅫⅫaⅪⅪaⅦⅦa+TF+Ca2+ⅨⅨa+Ⅷ+PF3+Ca2+

ⅩⅩa+Ⅴ+PF3+Ca2+

凝血酶原凝血酶纖維蛋白原