2018年膿毒癥液體治療急診專家共識(shí)

WORD格式可編輯WORD格式可編輯專業(yè)知識(shí)整理分享專業(yè)知識(shí)整理分享膿毒癥液體治療急診專家共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)中國(guó)人民解放軍急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)急診急救專業(yè)委員會(huì)概述膿毒癥病理生理與液體治療的基礎(chǔ)官功能障礙。內(nèi)皮細(xì)胞損傷與微循環(huán)功能障礙縮[5]。內(nèi)皮細(xì)胞表面有一層糖蛋白復(fù)合物的多糖包被，能促進(jìn)紅細(xì)胞流動(dòng)，防止白細(xì)胞和血小板黏附。ICAM-1張。微循環(huán)功能障礙將導(dǎo)致組織灌注不足，組織缺氧，能量產(chǎn)生減少，乳酸堆積，代[10]血管容積與血液容量失衡及血液流變學(xué)異常系統(tǒng)血管阻力下降[9]。擴(kuò)大的血管床必須有更多的液體填充才可能保證正常的流動(dòng)不暢，容易導(dǎo)致微血栓形成。以及毛細(xì)血管滲漏造成的微循環(huán)功能障礙以及由此帶來(lái)的組織低灌注和血液流變學(xué)改變?！蹦摱景Y與電解質(zhì)紊亂高鈉血癥7%~8%[11-14]150mmo/L)30%~50%[11,13-14]。高鈉血癥本身并非心臟驟停的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，大多出現(xiàn)在癲癇發(fā)作，甚至昏迷而死亡。低鉀血癥β-低鈣血癥20%~50%，ICU住院患者中可高達(dá)88%[15-17低鎂血癥ICU患者的發(fā)65%以上[22-24]，且低鎂血癥患者的病死率顯著高于血清鎂正?；颊遊23-25]，低鎂血癥與膿毒血癥和膿毒癥休克發(fā)生顯著相關(guān)[26]，同時(shí)膿毒血癥也是發(fā)生低鎂血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[27]劑可以降低病死率[28指標(biāo)，往往忽視了對(duì)患者血鎂水平的評(píng)估。高氯血癥致稀釋性高氯性酸中毒的可能性[29-30]。[31]美國(guó)電子病歷（USelectronichealthrecord,EHR）11死率增加相關(guān)[32]。亂，其中包括醫(yī)源性的高鈉血癥和高氯血癥，在治療過(guò)程中應(yīng)當(dāng)加以關(guān)注。膿毒癥早期識(shí)別與病情判斷早期膿毒癥識(shí)別循環(huán)支持、藥物治療，才能改善膿毒癥患者預(yù)后，降低病死率。對(duì)膿毒癥的認(rèn)識(shí)包括確認(rèn)感染和評(píng)估病情。2016性粒細(xì)胞、CRPPCT的變化是確定感染常用的指標(biāo)。雖然不是所有感染患者進(jìn)行全血白細(xì)胞、CRPPCT測(cè)定，在確定有感染存在或高度疑似感染存在的情況，才能夠進(jìn)一步確定膿毒癥的可能性。qSOFANEWS]。這些評(píng)分方法多以ICUSepsis3.0提出適用于早期判斷的“快速序貫器官衰竭評(píng)分（qSOFA）”（1），可作為早[33]qSOFA評(píng)分≥2則為疑似膿毒癥。對(duì)于普通院內(nèi)疑似感染人群而言，SOFA≥2者的整10%。研究顯示，SOFA2SOFA<22.0~2.5ews（mewsnews[34]（雖然這些評(píng)分系統(tǒng)不是針對(duì)膿毒癥設(shè)定的，但從內(nèi)容中可以看出，其涵蓋了qsofa中的全部三項(xiàng)內(nèi)容。不難看出NEWS評(píng)分更加符合急診科患者的判斷，其比qSOFAEWSqSOFANEWSNEWS在1-3分為一般急NEWS在4-6分則需要急診醫(yī)生立即進(jìn)行評(píng)估膿毒癥的可能性，并考慮留觀或液體支持治療；NEWS≥7分則需要考慮膿毒表1快速序貫器官衰竭評(píng)分（qSOFA）WORD格式可編輯表2英國(guó)國(guó)家早期預(yù)警評(píng)分（NEWS）注：Ａ為意識(shí)清醒；Ｖ為對(duì)聲音有反應(yīng)；Ｐ為對(duì)疼痛有反應(yīng)；Ｕ為無(wú)反應(yīng)持續(xù)病情評(píng)估臨床評(píng)估：持續(xù)評(píng)估是急診患者救治的重要環(huán)節(jié)之一，對(duì)于NEWS4-61h70.5h需要評(píng)估一次，以確定病情的發(fā)展。標(biāo)志之一[36-38]。膿毒癥誘發(fā)持續(xù)低血壓但無(wú)高乳酸血癥的患者病死率并不高[39]。血清乳酸是獨(dú)立于臨床體征和器官功能障礙之外的膿毒癥預(yù)后因素[40-41]。血清乳酸降低標(biāo)志著全身組織缺氧情況的改善和液體復(fù)蘇的有效性，是較準(zhǔn)確的預(yù)后指標(biāo)之一[43]8h2h4-6h8-12h：（1）qSOFANEWS或進(jìn)行病情判斷，NEWS指標(biāo)進(jìn)行觀察。（2）應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。膿毒癥液體治療專業(yè)知識(shí)整理分享WORD格式可編輯1831ThomasLatta治療霍亂患者的嚴(yán)重脫水給藥等治療的先河。液體復(fù)蘇可提高膿毒癥及膿毒癥休克患者的存活率[36,45]。注，并根據(jù)病情開(kāi)始液體治療和復(fù)蘇。液體治療時(shí)機(jī)goal-directedtherapy,10余年中從“Bible”到“Trouble”，2001Rivers等[36]20046h以內(nèi)達(dá)到治療目標(biāo)。然而，2014ProCESSARESEEGDT60d內(nèi)病死率，還是在患者遠(yuǎn)期病死率及器官支持需要等次要終點(diǎn)均沒(méi)有優(yōu)勢(shì)[42-43]。這種優(yōu)勢(shì)的喪失是源于患者的選擇、時(shí)機(jī)的掌握還是目標(biāo)的制定尚有ICU，EGDTEGDTICU為早期積極地治療對(duì)急診科膿毒癥以及膿毒癥休克患者仍然是重要的治療策略之一[44]。復(fù)蘇。液體選擇臨床用于靜脈輸入的液體主要有三類(lèi)：晶體、膠體和血液制品。晶體液：晶體液指溶質(zhì)分子或離子的直徑<1nm>溶液，是最稀薄的溶液，其特點(diǎn)之一是光束透過(guò)時(shí)不產(chǎn)生反射現(xiàn)象。由于晶體液中沒(méi)有大分子物質(zhì)存在，1/5~1/3左右的液體可以保留pH[40]。從生理鹽水到新一代專業(yè)知識(shí)整理分享WORD格式可編輯2003。表3各種晶體液與細(xì)胞外液成分對(duì)比（mmol/L）生理鹽水（naturalsaline,NS）0.9％的氯化鈉溶液，其N(xiāo)a+的補(bǔ)充液或藥物輸入的復(fù)方氯化鈉溶液solution,林格液）。林格液是在生理鹽水的K+Ca2+離子。這種調(diào)整，使得在液體復(fù)蘇中減少了出現(xiàn)離子紊亂的依然是唯一的陰離子，其濃度明顯高于細(xì)胞Cl-濃度，大量輸注依然有高氯血癥的危險(xiǎn)。此外，林格液中沒(méi)有意識(shí)到Mg2+乳酸林格液（lactatedRinger'ssolution,LRS）宜額外加重肝腎負(fù)荷[49-51]295mOsm/L，乳273mOsm/L，為低滲液。而乳酸鹽不能完全離子化255mOsm/L，大量輸注時(shí)易加重組織水腫[52散距離，加重組織灌注不良。專業(yè)知識(shí)整理分享WORD格式可編輯WORD格式可編輯專業(yè)知識(shí)整理分享專業(yè)知識(shí)整理分享醋酸林格液（acetateRinger'ssolution,。1979A[53]，對(duì)肝臟的依賴性較小，因此對(duì)pH值均在生理范圍以內(nèi)。③相對(duì)于乳酸林格液，醋酸林格液添加了適[54-55]1%的葡萄糖，能起到穩(wěn)定血糖，減少胰島素抵抗的作用[56-57]。相膠體液：膠體液是溶質(zhì)分子直徑＞1nm的溶液，其輸入后大部分液體保Finfer等[59]進(jìn)行了第１項(xiàng)評(píng)價(jià)晶209017項(xiàng)相關(guān)研究的Meta28d病死率[60]。但同時(shí)有大28~30d病死率的改善并不優(yōu)于晶體液[59,61-66]蘇的藥物。人工膠體。人工膠體使用最普遍的是羥乙基淀粉。羥乙基淀粉類(lèi)藥物應(yīng)用以及腎臟替代治療的比例，從而增加患者病死率。因此，2012Perner等[65]Myburgh等[67]的研究結(jié)論得出。當(dāng)然，也有相當(dāng)一部分研究持相對(duì)凝血功能也有干擾。血液制品。血液制品因其擴(kuò)容效果不理想、輸入后血漿黏滯度增加、并發(fā)：（1）晶體液和膠體液在膿毒癥和膿毒性休克液體復(fù)蘇的使用存白蛋白。（2）在晶體液使用中，應(yīng)當(dāng)盡可能選擇與細(xì)胞外液成分相近的液體。液體治療標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥及膿毒性休克的液體治療目標(biāo)是盡快恢復(fù)失衡的血管容積與血液容量關(guān)產(chǎn)生的不良反應(yīng)。液體治療的具體目標(biāo)包括：盡快恢復(fù)血管容積和容量的平衡：平均動(dòng)脈壓≥65mmHg；尿量mL/（h·kg）；<2.0mmol/L。保證電解質(zhì)平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。NEWS<4qSOFA<2。液體治療中的注意事項(xiàng)隨時(shí)評(píng)估。對(duì)膿毒癥所致的低灌注進(jìn)行液體治療應(yīng)盡快開(kāi)始，防止發(fā)展為3h30mL/kg進(jìn)行液體復(fù)121%現(xiàn)組織水腫，3d48%。如果患者出現(xiàn)組織水腫來(lái)預(yù)測(cè)液體的反應(yīng)性。其他治療。液體治療只是膿毒癥和膿毒癥休克的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，在液體復(fù)蘇的同時(shí)，可以根據(jù)病情選擇使用血管活性藥物（不在此共識(shí)中做詳細(xì)討論）盡早針對(duì)原發(fā)病采取處理措施。處理措施包括如使用抗生素進(jìn)行治療等。65mmHg；盡早對(duì)感染等原發(fā)病采取處理措施。圖1膿毒癥患者液體復(fù)蘇流程WORD格式可編輯綜上，本共識(shí)專家組一致認(rèn)為并提出如下建議：通過(guò)發(fā)熱、白細(xì)胞、PCT、CRP等指標(biāo)幫助確定患者感染的可能性。qSOFANEWS再評(píng)估。NEWS4-6NEWS≥7要密切監(jiān)護(hù)；NEWS≥9當(dāng)診斷膿毒癥或膿毒癥休克后，應(yīng)當(dāng)盡快開(kāi)始液體復(fù)蘇，復(fù)蘇的指標(biāo)是使NEWS<4qSOFA<265mmHg>0.5<2.0mmol/L。胞外液成分、滲透壓等指標(biāo)相近的晶體液，避免治