中醫(yī)內(nèi)科學(xué) 哮病

哮病12一、概述22023/3/19定義：哮病是由于宿痰伏肺，遇誘因誘觸，氣道攣急，肺失宣降，肺氣上逆所致的發(fā)作性痰鳴氣喘疾病。臨床表現(xiàn)為喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難，甚至喘息不能平臥。范圍：哮病是內(nèi)科常見(jiàn)的獨(dú)立疾病，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的支氣管哮喘。概述32023/3/19二、歷代文獻(xiàn)沿革42023/3/19歷代文獻(xiàn)沿革內(nèi)經(jīng)：稱為“喘鳴”《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》“……起則熏肺，使人喘鳴”?！督饏T要略》：稱為“上氣”《肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》“咳而上氣，喉中如水雞聲，射干麻黃湯主之”“伏飲”——認(rèn)為是宿痰伏肺，為哮病夙根的理論淵源。52023/3/19歷代文獻(xiàn)沿革《丹溪心法》：始以哮喘命名獨(dú)立成病與喘證分開(kāi)“哮喘必用薄滋味，專主于痰”“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急”《秘傳正治要訣卷六·哮喘》(戴元禮)提出哮有“夙根”62023/3/19歷代文獻(xiàn)沿革《醫(yī)學(xué)正傳》：“喘以氣息言，哮以聲響言”。《醫(yī)宗必讀》：“哮證似喘而非……宜避風(fēng)寒，節(jié)厚味，禁用涼劑，恐風(fēng)邪難解，禁用熱劑，恐痰火宜升。理氣疏風(fēng)，勿忘根本”。《證治匯補(bǔ)》：“哮即痰喘之久而長(zhǎng)發(fā)者，因內(nèi)有壅塞之氣，外有非時(shí)之感，膈有膠固之痰，三者相合閉阻氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病”。72023/3/19三、病因病機(jī)82023/3/19肺的生理病理特點(diǎn)生理：肺主氣，司呼吸肺宜宣降肺開(kāi)竅于鼻，外合皮毛肺朝百脈，助心主治節(jié)通調(diào)水道，下輸膀胱肺與大腸相表里病理：肺為嬌臟，易受邪侵肺喜潤(rùn)惡燥：“治上焦如羽，非輕莫舉”肺易失宣降，味宜辛，辛生肺92023/3/19哮病病因示意圖時(shí)令之氣非時(shí)之氣時(shí)邪疫毒穢濁異味煙塵花粉外感飲食不節(jié)情志不遂肝氣郁結(jié)郁痰內(nèi)生上干于肺肺氣阻礙邪壅于肺津聚成痰痰濁內(nèi)生脾失健運(yùn)上干于肺恣食生冷嗜食肥甘進(jìn)食發(fā)物氣機(jī)不利氣郁化火橫克脾土津聚為痰灼津?yàn)樘堤禎醿?nèi)生稟賦不足久病體虛肺脾氣虛肺脾陰虛肝腎不足氣不化津陰虛火旺氣機(jī)不利痰濁內(nèi)生熱蒸津聚郁痰內(nèi)生宿痰伏滯102023/3/19哮病病因示意圖宿痰伏滯素體陽(yáng)虛或素體陰盛寒痰內(nèi)伏寒哮耗傷正氣，風(fēng)邪外襲風(fēng)動(dòng)痰阻風(fēng)哮素體陰虛或素體陽(yáng)盛熱痰內(nèi)伏熱哮痰礙氣機(jī)，痰瘀互阻瘀痰內(nèi)伏濁哮112023/3/19哮病病機(jī)示意圖誘因觸發(fā)痰伏于肺形成宿根痰隨氣升氣因痰阻氣道狹窄壅塞氣道痰氣搏擊肺失宣降哮鳴有聲呼吸喘促六淫侵襲穢濁異味煙塵花粉飲食不節(jié)勞倦過(guò)度情志不遂哮病發(fā)作期緩解期復(fù)遇誘因治療122023/3/19哮病臟腑病機(jī)示意圖發(fā)作期緩解期病位在肺病性屬實(shí)飲食不節(jié)子病及母憂思?xì)饨Y(jié)稟賦不足勞倦過(guò)度母病及子病位在肺脾腎病性屬虛六淫侵襲宿痰伏肺久病肺虛肺不主氣肺失治節(jié)脾失健運(yùn)痰濁內(nèi)生脾虛肺虛腎虛腎不納氣灼津?yàn)樘捣沃餍l(wèi)外首先犯肺風(fēng)邪外襲宿痰伏肺痰氣搏擊誘因觸動(dòng)痰阻氣道肺氣上逆氣道壅塞肺虛不固本虛標(biāo)實(shí)易受邪侵132023/3/19哮病病機(jī)轉(zhuǎn)化示意圖寒熱相互轉(zhuǎn)化虛實(shí)相互轉(zhuǎn)化哮病后期病因于寒或陽(yáng)氣耗傷病因于熱或陰津耗傷痰熱內(nèi)郁，風(fēng)寒外束痰從寒化痰從熱化寒包熱證寒痰傷及脾腎之陽(yáng)熱痰耗傷肺腎之陰肺虛氣不化津衛(wèi)外不固脾虛積濕生痰上貯于肺腎虛灼津成痰水泛為痰反復(fù)發(fā)作肺不主氣，腎不納氣虛喘久病肺虛，痰瘀互阻肺氣脹滿，不能斂降由實(shí)致虛由虛致實(shí)或虛實(shí)挾雜肺脹肺腎兩虛影響于心痰濁壅盛濁邪害清痰蒙心竅喘昏肺腎兩虛命門(mén)火衰心脈痹阻，心失所養(yǎng)心陽(yáng)無(wú)根，孤陽(yáng)欲脫心悸喘脫142023/3/19肝升肺降相關(guān)示意圖肺肝肝居下焦，其氣升發(fā)，主升肝主疏泄，調(diào)氣在肝肝性多動(dòng)少靜，好干犯它臟肺居上焦，其氣清肅，主降肺主治節(jié)，主氣在肺肺為空竅嬌臟，易受邪侵(外來(lái)之客氣、臟腑之病氣)共主氣機(jī)升降共司氣血調(diào)暢152023/3/19哮病肝肺病理關(guān)系示意圖風(fēng)肺外合于皮毛外風(fēng)始受于肺肺肝為陽(yáng)臟動(dòng)而少靜內(nèi)風(fēng)始生于肝肝痰肺失宣降敷布津聚為痰肺情志不遂憂思?xì)饨Y(jié)肝郁脾虛郁痰內(nèi)生肝風(fēng)盛痰動(dòng)瘀肺助心主治節(jié)主氣在肺肺肝藏血主疏泄調(diào)氣在肝肝虛肺呼腎納金水相生逆氣上奔虛火上炎肺乙癸同源水不涵木虛風(fēng)內(nèi)生肝臟腑失養(yǎng)氣肺居上焦其氣清肅肺失宣降氣機(jī)不利肺肝居下焦其氣升發(fā)樞機(jī)不利肺氣郁閉肝氣隨痰升血為氣母痰因氣阻氣為血帥痰瘀阻絡(luò)162023/3/19四、診斷及臨床特性172023/3/19診斷及臨床特性發(fā)作性：發(fā)作性痰鳴氣喘疾患頑固性、反復(fù)性：反復(fù)發(fā)作，難以根治《諸病源候論》“定后復(fù)發(fā)，連滯經(jīng)久也”遺傳性：部分患者有家族史《普濟(jì)本事方》“此病有苦至終身，亦有母子相傳者”季節(jié)性：部分患者具有明顯的發(fā)作季節(jié)可逆性：可自行緩解，不發(fā)時(shí)如常人182023/3/19五、類證鑒別192023/3/19肺脹喘證哮病病因久病肺虛，痰瘀交阻，六淫侵襲(虛、痰、瘀、寒)外感、內(nèi)傷專主于痰病機(jī)肺氣壅滯脹滿，不能斂降肺失宣降，腎失攝納痰氣交阻，搏擊氣道性質(zhì)多種慢性肺系疾患遷延不愈，日漸而成證候獨(dú)立的疾病病性本虛標(biāo)實(shí)喘分虛實(shí)發(fā)作期為實(shí)，緩解期為虛證候特征喘、咳、痰、脹呼吸急促，喘以氣息言哮鳴有聲，呼吸急促，哮以聲響言，發(fā)作性，季節(jié)性相互關(guān)系屬虛喘的范疇可見(jiàn)于多種急慢性疾病過(guò)程中哮必兼喘202023/3/19六、辨證要點(diǎn)212023/3/19辨證要點(diǎn)辨已發(fā)未發(fā)辨證候虛實(shí)辨氣滯或血瘀氣滯胸悶滿憋，干哮無(wú)痰，呼出為快，胸脅脹痛，

情緒急躁，月經(jīng)不調(diào)血瘀哮病久發(fā)，纏綿不愈，面色晦暗，口唇紫紺，胸脅刺痛，月經(jīng)色暗有塊222023/3/19辨證要點(diǎn)辨痰色白色黃痰少痰沫風(fēng)燥或風(fēng)寒傷肺粉沫風(fēng)熱傷肺粘稠肺熱(實(shí)熱或虛熱，內(nèi)傷或外感)粘塊頑痰瘀熱或津虧(內(nèi)傷)色白色黃痰多水泡風(fēng)濕阻肺粘稠痰有化熱趨勢(shì)質(zhì)稀濕熱或風(fēng)熱膿樣痰熱瘀結(jié)清稀寒痰水飲粘稠痰熱蘊(yùn)肺(虛熱或?qū)崯?232023/3/19辨證要點(diǎn)辨咳聲重濁多屬風(fēng)寒或挾濕粗亢多屬風(fēng)熱嘶啞多屬燥熱陣作肝膽火旺如甕燥熱風(fēng)熱，肺氣不宣低弱無(wú)力，時(shí)作時(shí)止，斷續(xù)而咳肺氣虛弱242023/3/19辨證要點(diǎn)辨咳嗽時(shí)間冬重夏輕，遇寒加重寒痰或陽(yáng)虛上午咳多胃中有火下午咳多陰虛黃昏咳多陰虛火旺，火浮于肺平旦咳多內(nèi)有痰飲咳嗽時(shí)間短，日夜不休外感252023/3/19辨證要點(diǎn)辨兼癥咽癢多兼風(fēng)邪多尿腎氣不固262023/3/19七、治療原則272023/3/19治療原則未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為主發(fā)作期祛痰利氣緩解期扶正固本282023/3/19分證論治-發(fā)作期寒哮主癥：呼吸急促，喉中哮鳴有聲，胸悶如窒。兼次癥：咳痰量少，咯吐不爽，或清稀呈泡沫狀，口不渴，面色晦

暗，小便清，天冷或受寒易發(fā)，或惡寒、無(wú)汗、身痛。舌象：舌質(zhì)淡，苔白滑。脈象：弦緊或浮緊。治法：溫肺散寒，化痰平喘。方藥：射干麻黃湯。化裁：若表寒里飲，寒象較甚者可用小青龍湯；若喉中痰鳴反復(fù)發(fā)作，聲低，氣短不足以息，咳痰清稀，面色蒼白，汗出肢冷，舌苔淡白，脈沉細(xì)者，為陰盛陽(yáng)虛，上實(shí)下虛，治宜溫陽(yáng)補(bǔ)虛，降氣化痰，用蘇子降氣湯。292023/3/19分證論治-發(fā)作期熱哮主癥：氣粗息涌，喉中痰鳴如吼，胸高脅脹。兼次癥：咳嗆陣作，咳痰色黃，粘濁稠厚，咯吐不利，煩悶不安，

汗出面赤，口苦口渴。舌象：舌質(zhì)紅，苔黃膩。脈象：滑數(shù)或弦滑。治法：清熱宣肺，化痰定喘。方藥：定喘湯。302023/3/19分證論治-發(fā)作期寒包熱哮主癥：喘咳氣逆，呼吸急促，咯痰不爽，色黃粘膩。兼次癥：煩躁胸悶，發(fā)熱惡寒，口干欲飲，大便偏干。舌象：舌質(zhì)淡紅或紅，苔白膩。脈象：弦滑或弦緊。治法：解表散寒，清熱平喘。方藥：麻杏石甘湯或小青龍加石膏湯。312023/3/19分證論治-發(fā)作期風(fēng)哮主癥：喉中哮鳴有聲時(shí)發(fā)時(shí)止。兼次癥：咳嗽痰少或無(wú)痰，發(fā)前多有鼻癢、咽癢、噴嚏、咳嗽。或

精神抑郁，情緒不寧，或伴惡風(fēng)，汗出。舌象：舌質(zhì)淡或舌質(zhì)紅少津，苔薄白或無(wú)苔。脈象：浮或弦細(xì)。治法：疏風(fēng)宣肺，化痰平喘。方藥：華蓋散?；茫喝羟橹静凰欤文居舳L(fēng)引發(fā)者，可用過(guò)敏煎加郁金、僵蠶、鉤藤、地龍、白附子等疏肝解郁，祛風(fēng)解痙。322023/3/19分證論治-發(fā)作期虛哮主癥：喘促氣短，動(dòng)則益甚，唇爪青紫，咯痰無(wú)力，。兼次癥：神倦乏力，食少便溏，面色蒼白，或顴紅唇紫。舌象：舌質(zhì)淡或紫暗，少苔或無(wú)津。脈象：沉細(xì)或細(xì)數(shù)。治法：補(bǔ)肺納腎，降氣化痰。方藥：平喘固本湯。332023/3/19分證論治-緩解期肺虛主癥：氣短聲低，咯痰清稀色白，喉中常有輕度哮鳴音，每因氣候

變化而誘發(fā)。舌象：舌質(zhì)淡，苔薄白。脈象：細(xì)弱或虛大。治法：補(bǔ)肺固衛(wèi)。方藥：玉屏風(fēng)散。342023/3/19分證論治-緩解期脾虛主癥：氣短不足以息，少氣懶言，飲食不振。舌象：舌質(zhì)淡，苔薄膩或白滑。脈象：細(xì)軟。治法：健脾化痰。方藥：六君子湯。352023/3/19分證論治-緩解期腎虛主癥：短氣急促，動(dòng)則為甚，吸氣不利，勞累易發(fā)。舌象：舌質(zhì)淡胖嫩，苔白或舌質(zhì)紅，苔少。脈象：沉細(xì)或細(xì)數(shù)。治法：補(bǔ)腎攝納。方藥：金匱腎氣丸或七味都?xì)馔琛?62023/3/19常用方及加減氣機(jī)不利：升降散。組方：僵蠶、蟬衣、姜黃、酒軍。酌加廣木香、郁金、全瓜蔞、青陳皮等。痰瘀交阻：桂枝茯苓丸。組方：桂枝、茯苓、赤芍、丹皮等。當(dāng)歸芍藥散。組方：當(dāng)歸、赤芍