危重病人評估與早期識別

關(guān)于危重病人評估與早期識別第一頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日疾病按輕重程度的分類普通疾病

診治模式--要求按一定的順序來進行，病史+查體+輔助檢查=初步診斷→治療。有充裕的時間，可能是幾天、幾周甚至幾個月。危重疾病因病情急危，必需在盡可能短的時間內(nèi)對病情的危重程度作出判斷和評估。主要依據(jù)一般狀況和生命體征，采集病史和查體需要同時進行，甚至與搶救治療同步進行。因此重點明確，即使病因并未完全清楚，也需要初步診斷，注意哪些生理指標(biāo)是首先要被糾正的，判斷出危及生命的異常情況，并給以處理為下一步檢查治療爭取時間。潛在危重?。⒕褪侵改切┍砻嫔峡礇]有特定某一器官衰竭的明顯依據(jù)，但若不及時進行有效的干預(yù)處理，病人有可能在數(shù)小時或數(shù)天后病情急劇快速發(fā)展，成為危重病患者，甚至危及生命。

第二頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日年輕患者：身體耐受性強，癥狀體征出現(xiàn)晚免疫抑制患者：炎癥反應(yīng)差，臨床表現(xiàn)不明顯創(chuàng)傷患者：出現(xiàn)復(fù)合、多發(fā)創(chuàng)傷可能性大，不易發(fā)現(xiàn)危重問題特殊疾?。簢乐匦穆墒С５?，突然加重，之前很難預(yù)測挑戰(zhàn)第三頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日（一）從臨床表現(xiàn)上定性判斷危重癥

高危病人早期篩選，從隱匿的表現(xiàn)中識別（二）從疾病的發(fā)展規(guī)律上判斷預(yù)期發(fā)展成危重癥（三）從輔助檢查中量化危重癥的程度（四）綜合評分系統(tǒng)在危重癥的應(yīng)用（五）從政治和全局的角度認識危重病怎樣判斷和認識危重疾病？第四頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日（一）從臨床表現(xiàn)上定性判斷危重癥1.一般外觀（看上去“好”或“不好”）2.生命體征（T、P、R、BP）3.神智、瞳孔、尿量、皮膚粘膜（C、A、U、S）

---即生命八征第五頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日1.一般外觀一般情況發(fā)育營養(yǎng)體位其他第六頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日2.生命體征體溫（T）脈搏（P）呼吸（R）血壓（BP）第七頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日體溫體溫是反映病情變化的綜合指標(biāo)，能引起體溫異常改變的原因很多。體溫的變化，往往與病人的病情有直接關(guān)系，甚至可以直接反映病人病變的嚴重程度和預(yù)后。同時體溫增高可以使機體代謝率增高，氧耗增加，呼吸加深加快，易致呼吸疲勞、加重呼吸衰竭，因此監(jiān)測體溫改變有利于綜合評定和分析病情，了解病情的危重程度和加重的原因（如中暑）第八頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日心率

是反映心血管功能狀態(tài)的最敏感指標(biāo)之一，在絕大多數(shù)情況下，心率和脈率是一致的，在排除病人因體溫過高、情緒波動和藥物影響外，其在原基礎(chǔ)水平上逐漸增快，可能提示存在循環(huán)血量不足。一般心率加快發(fā)生在血壓未降低之前，且早于中心靜脈壓（CVP）的變化。因此，有人認為將心率與血壓結(jié)合起來考慮病人的循環(huán)狀況，比各自單獨考慮更有臨床意義。脈搏第九頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日呼吸異常的變化可以直接反映病人的病情。呼吸衰竭等重要臟器功能障礙，多表現(xiàn)為呼吸頻率的異常和呼吸幅度的改變。病人呼吸頻率異常減慢(<10次／min)或增快(>24次／min)，均是疾病引起的具體病理生理改變（如嗎啡中毒和顱高壓引起的呼吸減慢、高熱性呼吸增快等）。呼吸幅度及呼吸音的檢查對于判斷病人的通氣量、呼吸道是否通暢以及了解肺部病變情況均有幫助（如潮式呼吸、間停呼吸、深大呼吸、吸氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困難等）。

呼吸頻率：正常成人 10-18bpm

呼吸第十頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日血壓動脈血壓是最常用、最容易測量的生命體征之一，它反映了循環(huán)系統(tǒng)的功能狀態(tài)。血壓下降是休克病人最重要的體征之一，危重病人本身就可能引起血壓變化，病情變化時血壓的波動可能更加明顯，這些均說明連續(xù)監(jiān)測血壓的重要性。血壓變化未及時發(fā)現(xiàn)，輕者可能僅引起某臟器的功能障礙或衰竭，如腦和腎臟等；重者能直接導(dǎo)致病人死亡。血壓第十一頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日

正常神志清楚、對答如流，采用格拉斯哥評分≥9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。神志（C）第十二頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日

瞳孔（A）

正常直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。

尿量（U）正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。第十三頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日

皮膚黏膜（S）

皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。第十四頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日從輔助檢查（監(jiān)測）量化危重癥的程度脈搏血氧飽和度和動脈血氣分析乳酸監(jiān)測床旁X線及超聲檢查血液分析（常規(guī)、生化、凝血機制等）第十五頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日動脈血氣監(jiān)測動脈血氣分析是監(jiān)測呼吸衰竭和機械通氣效果的重要指標(biāo)，通過血氣分析可以：判斷血液氧合狀態(tài)，指導(dǎo)呼吸機參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié)確定有無呼吸衰竭及應(yīng)用呼吸機治療的指征為判斷和分析病情尤其是肺部情況提供依據(jù)確定脫離呼吸機治療的指征了解有無酸堿平衡紊亂及類型第十六頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日乳酸監(jiān)測

乳酸是糖無氧酵解的代謝產(chǎn)物，產(chǎn)生于骨胳、肌肉、腦和紅細胞，經(jīng)肝臟代謝后由腎分泌排泄。血乳酸測定可反映組織氧供和代謝狀態(tài)以及灌注量不足。它的升高直接反映了細胞水平的能量代謝，和各臟器功能狀態(tài)，能夠靈敏反映病死率變化。隨著多臟器功能不全的發(fā)生和低氧血癥加重，高乳酸血癥和乳酸酸中毒時有發(fā)生，盡管給予充分的生命支持治療，乳酸酸中毒病死率仍居高不下，達60%~90%。因此，對乳酸增高發(fā)病機制深入研究有助于指導(dǎo)危重病的治療。隨著乳酸檢測項目普及，乳酸在重癥患者預(yù)后中價值凸現(xiàn)。第十七頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日危重癥的評分系統(tǒng)重癥患者評分系統(tǒng)可以給臨床提供量化，公平的指標(biāo)，用以評價疾病嚴重程度，以及評價不同ICU單位之間的治療效果，評價臨床研究中不同組別的病情危重程度，評價新藥及新治療措施的有效性，或者用來進行質(zhì)量控制，資源分配等。常用的評分系統(tǒng)有：非特異性病情嚴重程度評分，如改良早期危險評分（ModifiedEarlyWarningScore）、急診潛在危重病評分、APACHEII、TISS；多臟器功能障礙病情評分如：MODS，SOFA，LODS；特定器官功能障礙評分如Ranson，Ramsay等，第十八頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日改良早期危險評分（ModifiedEarlyWarningScore）

項目0分1分2分3分收縮壓mmHg101-19981-100≥200或71-80＜70心率bpm51-10041-50或101-110＜40或111-129≥130呼吸次/分9-1415-2021-29或＜9≤30體溫C35-38.4＜35或＞38.5意識狀態(tài)警醒對聲音有反應(yīng)對疼痛有反應(yīng)無反應(yīng)第十九頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日即死的指征脈搏(b/min)血壓(mmHg)呼吸(b/min)氣道微弱或觸不到測不到不規(guī)則Ⅳ級喉梗阻<4060/0嘆氣樣>180雙吸氣長吸氣點頭樣紫紺極煩躁生命征異常第二十頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日致命性指征脈搏(b/min)≥130-140；≤40收縮壓(mmHg)<90呼吸(b/min)>30-40;<9體溫(℃)>41；<36意識嗜睡；譫妄尿量(ml)200/8h;200/2