安全經(jīng)驗(yàn)分享：安全事故案例.課件

案例三

山西省太原某焦化廠皮帶運(yùn)輸機(jī)傷害事故

發(fā)生時(shí)間：2001年6月14日發(fā)生地點(diǎn)：山西省太原某焦化廠傷亡人數(shù)：1名死亡經(jīng)濟(jì)損失：0（萬元）事故行業(yè)：事故性質(zhì)：重大傷亡事故事故類別：機(jī)械傷害起因物：其它機(jī)械事故原因：違章指揮、違章作業(yè)、冒險(xiǎn)作業(yè)

一、事故經(jīng)過

6月14日15時(shí)，該廠備煤車間3號(hào)皮帶輸送機(jī)崗位操作工郝某從操作室進(jìn)入3號(hào)皮帶輸送機(jī)進(jìn)行交接班前檢查清理，約15時(shí)10分，捅煤工劉某發(fā)現(xiàn)3號(hào)皮帶斷煤，于是到受煤斗處檢查，捅煤后發(fā)現(xiàn)皮帶機(jī)皮帶跑偏，就地調(diào)整無效，即向3號(hào)皮帶機(jī)尾輪部位走去，離機(jī)尾約5—6m處，看到有折斷的鐵鍬把在尾輪北側(cè)，未見郝某本人，意識(shí)到情況嚴(yán)重，隨即將皮帶機(jī)停下，并報(bào)告有關(guān)人員。有關(guān)人員到現(xiàn)場后，發(fā)現(xiàn)郝某面朝下趴在3號(hào)皮帶機(jī)尾輪下，頭部傷勢(shì)嚴(yán)重，立即將其送醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡?！景盖椤拷?jīng)現(xiàn)場勘察，皮帶向南跑偏150mm，尾輪北部無沾煤，南部有大約10mm厚的沾煤，鐵鍬在機(jī)尾北側(cè)斷為3截，人頭朝東略偏南，腳朝西略偏北，趴在皮帶機(jī)尾輪下方，距頭部約200mm處有血跡，手套、帽子掉落在皮帶下。

從現(xiàn)場勘察情況推斷，郝某是在清理皮帶機(jī)尾上沾煤時(shí)，鐵鍬被運(yùn)行中的皮帶卷住，又被皮帶甩出，碰到機(jī)尾附近硬物折斷，郝某本人未迅速將鐵鍬脫手，被慣性推向前，頭部撞擊硬物后致死的。

這起事故充分說明，要保證安全生產(chǎn)，必須有一定的物質(zhì)條件和技術(shù)措施加以支持，這就要求生產(chǎn)經(jīng)營單位對(duì)安全生產(chǎn)方面必須有相應(yīng)的資金投入。實(shí)行市場經(jīng)濟(jì)以來，我國生產(chǎn)經(jīng)營單位的經(jīng)濟(jì)成分越來越復(fù)雜，國有生產(chǎn)經(jīng)營單位、集體生產(chǎn)經(jīng)營單位、私營生產(chǎn)經(jīng)營單位、外資生產(chǎn)經(jīng)營單位、個(gè)體戶并存，就其數(shù)量而言，私營生產(chǎn)經(jīng)營單位、外資生產(chǎn)經(jīng)營單位和個(gè)體戶占了絕大多數(shù)，其中很多生產(chǎn)經(jīng)營單位為了追求一時(shí)的經(jīng)濟(jì)利益，安全生產(chǎn)投入嚴(yán)重不足甚至根本不投入，致使不具備起碼的安全生產(chǎn)條件，要錢不要職工的命，因此導(dǎo)致事故多發(fā)。

從表面上看，安全生產(chǎn)方面的資金投入與單位追求的經(jīng)濟(jì)效益之間是相互矛盾的；實(shí)則不然，因?yàn)榘l(fā)生一起大的事故，往往給單位帶來巨大的經(jīng)濟(jì)損失，有的甚至能將一個(gè)單位多年的經(jīng)濟(jì)效益毀于一旦。案例四

傷害自己

擅自上機(jī)操作

發(fā)生時(shí)間：2000年11月28日發(fā)生地點(diǎn)：河南省某化肥廠機(jī)修車間傷亡人數(shù)：經(jīng)濟(jì)損失：0（萬元）事故行業(yè)：石油化工事故性質(zhì)：重傷事故事故類別：機(jī)械傷害起因物：其它機(jī)械事故原因：違反勞動(dòng)紀(jì)律、擅離職守或擅自開動(dòng)機(jī)器設(shè)備28日10時(shí)許，宋某在主操師傅上廁所的情況下，獨(dú)自開床，并由手動(dòng)進(jìn)刀改用自動(dòng)進(jìn)刀，鋼管是半圓弧形，切削角矩力大，產(chǎn)生反向上沖力，由于工具夾(虎鉗)緊固鋼管不牢，當(dāng)孔鉆到2／3時(shí)，鋼管迅速向上移動(dòng)而脫離虎鉗，造成鉆頭和鋼管一起作360度高速轉(zhuǎn)動(dòng)，鋼管先將現(xiàn)場一長靠背椅打翻，再打擊宋某臀部并使其跌倒，宋某頭部被撞傷破裂出血，縫合5針，骨盆嚴(yán)重?fù)p傷。二、事故原因分析

事故發(fā)生后，廠領(lǐng)導(dǎo)高度重視，對(duì)事故責(zé)任者送醫(yī)院進(jìn)行治療，廠安委會(huì)組織安環(huán)處、勞資處、機(jī)修車間，成立事故調(diào)查小組，對(duì)現(xiàn)場工作環(huán)境進(jìn)行查看，召開事故分析會(huì)，查清事故責(zé)任、原因。

【評(píng)析】(1)造成事故的主要原因是宋某違反了原化學(xué)工業(yè)部安全生產(chǎn)《禁令》第八項(xiàng)“不是自己分管的設(shè)備、工具不擅自動(dòng)用”的規(guī)定。因?yàn)橹苯訌氖律a(chǎn)勞動(dòng)的職工，都要使用設(shè)備和工具作為勞動(dòng)的手段，設(shè)備、工具在使用過程中本身和環(huán)境條件都可能發(fā)生變化，不分管或不在自己分管時(shí)間內(nèi)，可能對(duì)設(shè)備性能變化不清楚，擅自動(dòng)用極易導(dǎo)致事故。

三、事故防范措施

(1)本著對(duì)事故“四不放過”的原則，廠安委會(huì)和機(jī)修車間及時(shí)組織職工，進(jìn)行事故案例現(xiàn)場教育。

(2)鉆床操作人員必須經(jīng)過專業(yè)技能安全培訓(xùn)，掌握一定操作技能，并通過安全考試，持有特種工《安全作業(yè)證》才能上機(jī)操作。

(3)工件與工具夾應(yīng)用扳手或?qū)Ｓ霉ぞ呔o固牢，嚴(yán)格按照鉆床安全操作規(guī)程辦事，切莫只對(duì)表面操作程序簡單了解就上機(jī)操作。

(4)工段長在派人更換崗位工種時(shí)，首先交代本崗安全操作注意事項(xiàng)，特別是參加工作較短的青工。

起重傷害事故

案例五

歪拉斜吊釀慘禍發(fā)生時(shí)間：2001年3月6日發(fā)生地點(diǎn)：鄂西山區(qū)某化工公司一分廠傷亡人數(shù)：經(jīng)濟(jì)損失：0（萬元）事故行業(yè)：石油化工事故性質(zhì)：重傷事故事故類別：起重傷害起因物：起重機(jī)械事故原因：違章指揮、違章作業(yè)、冒險(xiǎn)作業(yè)當(dāng)?shù)踹\(yùn)第3只大套時(shí)，由于行車已經(jīng)到位，但3人雖采用歪拉斜吊但仍無法使大套落到理想地點(diǎn)，嚴(yán)、王2人在沒有取掉掛鉤的情況下，強(qiáng)行推拉重達(dá)800多千克的大套，此時(shí)大套尾部著地，頭部懸空使鋼索已呈20度的斜拉狀態(tài)，在外力的作用下，大套產(chǎn)生巨大的反彈力將嚴(yán)拍傷，被緊急送往縣醫(yī)療中心接受治療。經(jīng)醫(yī)院診斷，嚴(yán)某左大腿內(nèi)側(cè)成粉碎性骨折。事故原因

這起事故是人為違章操作所致，屬責(zé)任事故，一是操作者本人違章蠻干；二是當(dāng)班領(lǐng)導(dǎo)沒有對(duì)安全問題進(jìn)行班前安排和要求；三是現(xiàn)場管理人員沒有進(jìn)行有效監(jiān)督，認(rèn)真履行職責(zé)，管理有死角；四是班組現(xiàn)場管理工作不到位，習(xí)慣性違章操作是這起事故的根本原因。

【評(píng)析】整改措施

一、組織干部職工在事故發(fā)生地點(diǎn)開現(xiàn)場會(huì)，認(rèn)真分析發(fā)生事故的原因，使干部職工吸取教訓(xùn)，引以為戒。

二、用一個(gè)月的時(shí)間深化安規(guī)教育，使所有一線管理人員和職工對(duì)安全規(guī)程再一次進(jìn)行系統(tǒng)地掌握，并進(jìn)行專項(xiàng)閉卷考試，不及格的不得上崗工作。

五、對(duì)事故責(zé)任者和負(fù)有直接管理責(zé)任的領(lǐng)導(dǎo)及現(xiàn)場管理人員按照“四不放過”的原則由集團(tuán)公司安全保衛(wèi)部會(huì)同有關(guān)部門進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

大亞灣核電站塔吊倒塌重大責(zé)任事故案

案例六發(fā)生時(shí)間：1988年1月13日發(fā)生地點(diǎn)：廣東省大亞灣核電站部分塔吊安裝工程傷亡人數(shù)：3人死亡，6人受傷經(jīng)濟(jì)損失：76（萬元）事故行業(yè)：工程建設(shè)事故性質(zhì)：特大傷亡事故事故類別：起重傷害起因物：起重機(jī)械事故原因：違章指揮、違章作業(yè)、冒險(xiǎn)作業(yè)一、事故概況及經(jīng)過

1987年11月初，中國建筑第二工程局(深圳)一公司機(jī)械加工隊(duì)，承拉廣東省大亞灣核電站部分塔吊安裝工程，由武某某負(fù)責(zé)具體安裝指揮。1988年1月13日上午，十號(hào)塔吊的前后臂和配重塊以及主要部件已基本安裝完畢。塔吊回轉(zhuǎn)以上部分未與塔身連接，靠爬身套架支撐，塔吊處于頂升準(zhǔn)備狀態(tài)。事故發(fā)生后，深圳市人民檢察院依法立案進(jìn)行偵查，并請(qǐng)有關(guān)專家對(duì)事故原因進(jìn)行了分析鑒定。鑒定意見歸納起來，十號(hào)塔吊倒塌的原因是：

【評(píng)析】二、事故原因分析

①安裝塔吊上部時(shí)，旋轉(zhuǎn)臺(tái)只安放在塔身標(biāo)準(zhǔn)節(jié)上端，沒有把上下兩端的銷釘孔用銷釘鎖住固定，塔吊處于極不穩(wěn)定狀態(tài)，為事故埋下了隱患。

②塔吊前臂長29米，只伸出17．9米，臂重9．8噸；塔吊后臂長7．5米，管重6噸，加上配重22．5噸，共28．5噸。前后臂不平衡，產(chǎn)生了后傾力。

三、對(duì)事故資任者的處理深圳市人民檢察院將此案交由寶安縣人民檢察院依法提起公訴。鑒于案發(fā)后武某某能主動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，有悔罪表現(xiàn)，寶安縣人民法院以重大責(zé)任事故罪判處武某某有期徒刑2年，緩刑2年。

案例七

山東省龍口市東江建筑公司塔吊傾斜案發(fā)生時(shí)間：1993年9月23日發(fā)生地點(diǎn)：山東省龍口市東江建筑公司傷亡人數(shù)：4人死亡經(jīng)濟(jì)損失：0（萬元）事故行業(yè)：工程建設(shè)事故性質(zhì)：特大傷亡事故事故類別：起重傷害起因物：起重機(jī)械事故原因：違反勞動(dòng)紀(jì)律、擅離職守或擅自開動(dòng)機(jī)器設(shè)備【案情】一、事故概況及經(jīng)過

1993年9月23日7時(shí)15分，山東省龍口市東江建筑公司在前宋電廠施工過程中，發(fā)生塔吊傾倒事故，造成4人死亡。

9月23日7時(shí)15分，塔吊司機(jī)柳某和劉某爭開塔吊，在未把吊鉤起升到一定高度脫離障礙物的情況下，即操縱吊臂右轉(zhuǎn)向，致使吊鉤掛住腳手架，造成塔吊東南方向地錨鉤拉直，西南方向鋼絲繩拉脫，塔吊向東北方向傾倒，在塔吊上的兩名操作工當(dāng)場摔死，正在東墻北樓處施工的兩名工人被吊臂砸傷，經(jīng)搶救無效死亡。二、事故原因分析

在塔吊上作業(yè)的兩名操作工因急于為本隊(duì)作業(yè)(兩施工隊(duì)共用一臺(tái)塔吊)，當(dāng)三隊(duì)司機(jī)柳某放吊鉤準(zhǔn)備起吊時(shí)，十四隊(duì)司機(jī)劉某在未把吊鉤起升到一定高度脫離障礙物的情況下即操縱吊臂右轉(zhuǎn)向，致使吊鉤掛住了腳手架，造成三根腳手架鋼管脫離，2個(gè)鋼管卡子斷裂，吊身嚴(yán)重超負(fù)荷，東南方向地錨鉤被拉直，西南方向風(fēng)纜繩接頭拉脫，塔吊傾倒。【評(píng)析】三、對(duì)事故責(zé)任者的處理

1．劉某未經(jīng)批準(zhǔn)，擅自無證開吊，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)直接責(zé)任。因本人已死不予追究。

2．14隊(duì)隊(duì)長戚某對(duì)施工現(xiàn)場管理不善，應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予撤銷隊(duì)長職務(wù)處分，并罰款1000元。

3．修理工鄭某，未按規(guī)程要求安裝塔吊，對(duì)事故應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。給予行政記大過處分，罰款1000元。

4．3隊(duì)隊(duì)長萬某違章指揮；安排柳某無證上崗作業(yè)，對(duì)事故應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。給予行政記大過處分，罰款1000元。

案例八業(yè)務(wù)不熟有電當(dāng)沒電違章作業(yè)險(xiǎn)丟命一條

觸電傷害事故發(fā)生時(shí)間：2001年5月24日9時(shí)50分發(fā)生地點(diǎn)：高壓配電間事故行業(yè)：石油化工事故性質(zhì)：輕傷事故事故類別：觸電起因物：電氣設(shè)備事故原因：玩忽職守、違反安全生產(chǎn)責(zé)任制和操作規(guī)程【案情】一、事故概況

2001年5月24日9時(shí)50分，遼寧省某石化廠總變電所所長劉某，在高壓配電間看到2號(hào)進(jìn)線主受柜里面有灰塵，于是就找來一把笤帚打掃，造成1Okv高壓電觸電事故。經(jīng)現(xiàn)場的檢修人員緊急搶救蘇醒后，送住市區(qū)醫(yī)院。經(jīng)醫(yī)生觀察診斷，右手腕內(nèi)側(cè)和手背、右肩胛外側(cè)(電流放電點(diǎn))三度燒傷，燒傷面積為3％。

二、事故經(jīng)過

5月24日8時(shí)40分，變電所所長劉某安排值班電工寧某、杜某修理直流控制屏指示燈，寧某、杜某在換指示燈燈泡時(shí)發(fā)現(xiàn)，直流接線端子排熔斷器熔斷。這時(shí)車間主管電氣的副主任于某也來到變電所，并和值班電工一起查找熔斷器故障原因。當(dāng)寧某和于某檢查到高壓配電間后，發(fā)現(xiàn)2號(hào)主受柜直流控制線路部分損壞，造成熔斷器熔斷，直接影響了直流系統(tǒng)的正常運(yùn)行。接著寧某和于某就開始檢修損壞線路。不一會(huì)兒，他們聽到有輕微的電焊機(jī)似的響聲。當(dāng)寧某站起來抬頭看時(shí)，在2號(hào)進(jìn)線主受柜前站著劉某，背朝外，主受柜門敞開，他判斷是劉某觸電了。寧某當(dāng)機(jī)立斷，一把揪住劉某的工作服后襟，使勁往外一拉，將他拉倒在主受柜前地面的絕緣膠板上，接著用耳朵貼在他胸前，沒有聽到心臟的跳動(dòng)聲，寧某馬上做人工呼吸。這時(shí)于某已跑出門，去找救護(hù)車和衛(wèi)生所大夫。經(jīng)過十幾分鐘的現(xiàn)場搶救。劉某的心臟恢復(fù)了跳動(dòng)，神志很快清醒了。這時(shí)，聞?dòng)嵹s來的職工把劉某抬上了車，送到市區(qū)醫(yī)院救治。

后經(jīng)了解得知，劉某在寧某和于某檢修直流線路時(shí)，他看到2號(hào)進(jìn)線主受柜里有少許灰塵，就到值班室拿來了笤帚(用高梁穗做的)，他右手拿著笤帚，剛一打掃，當(dāng)笤帚接近少油斷路器下部時(shí)就發(fā)生了觸電，不由自主地使右肩胛外側(cè)靠在柜子上。

【評(píng)析】三、事故原因分析

(1)劉某違章操作。劉某對(duì)高壓設(shè)備檢修的規(guī)章制度是清楚的，他本應(yīng)當(dāng)帶頭遵守這些規(guī)章制度，遵守電器安全作業(yè)的有關(guān)規(guī)定，但是，劉某在沒有辦理任何作業(yè)票證和采取安全技術(shù)措施的情況下，擅自進(jìn)入高壓間打掃高壓設(shè)備衛(wèi)生，這是嚴(yán)重的違章操作，也是造成這次觸電事故的直接原因。劉某是事故的直接責(zé)任者。

2)劉某對(duì)業(yè)務(wù)不熟。1992年，工廠竣工時(shí)，設(shè)計(jì)的雙路電源只施工了1號(hào)電源，2號(hào)電源的輸電線路沒架設(shè)，但是，總變電所卻是按雙路電源設(shè)計(jì)施工的。這樣，2號(hào)電源所帶的設(shè)備全由1號(hào)電源通過1號(hào)電源聯(lián)絡(luò)柜供電到2號(hào)電源聯(lián)絡(luò)柜，再供到其它設(shè)備上，其中有1條線從2號(hào)計(jì)量柜后邊連到2號(hào)主受柜內(nèi)少油斷路器的下部?？⒐ね懂a(chǎn)以來，2號(hào)電源的電壓互感器、主受柜、計(jì)量柜，一直未用，其高壓閘刀開關(guān)、少油斷路器全部打開，從未合過。劉某擔(dān)任變電所所長工作已經(jīng)兩年多，由于他本人沒有認(rèn)真鉆研變電所技術(shù)業(yè)務(wù)，對(duì)本應(yīng)熟練掌握的配電線路沒有全面了解掌握(在總變電所的墻上有配電模擬盤，上面反映出觸電部位帶電)，反而被表面現(xiàn)象所迷惑，因此，把本來有電的2號(hào)進(jìn)線主受柜少油斷路器下部誤認(rèn)為沒有電，所以敢于大膽地、無所顧忌地去打掃灰塵。業(yè)務(wù)不熟是造成這次事故的主要原因。

(3)缺乏安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。5月21日，總變電所已經(jīng)按計(jì)劃停電一天進(jìn)行了大修，總變電所一切檢修工作都已完成。時(shí)過3日，他又去高壓設(shè)備搞衛(wèi)生。按規(guī)定，要打掃，也要辦理相關(guān)的票證、采取了安全措施后才可以施工檢修。他全然不想這些，更不去想自己的行為將帶來什么樣的后果，不把自身的行為和安全聯(lián)系起來考慮，足見缺乏安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。

(4)車間和有關(guān)部門的領(lǐng)導(dǎo)，特別是車間主管領(lǐng)導(dǎo)和電氣主管部門的有關(guān)人員，由于工作不夠深入，缺乏嚴(yán)格的管理和必要的考核，對(duì)職工技術(shù)業(yè)務(wù)水平了解不夠全面，對(duì)職工進(jìn)行技術(shù)業(yè)務(wù)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)和具體的工作指導(dǎo)不夠，是造成這起事故的重要原因。

四、事故防范措施

(1)全廠職工要認(rèn)真對(duì)待這次事故，認(rèn)真分析事故原因，從中吸取深刻教訓(xùn)。開展一次有關(guān)安全法律法規(guī)的教育，提高職工學(xué)習(xí)和執(zhí)行“操作規(guī)程”、“安全規(guī)程”的自覺性，杜絕違章行為，保證安全生產(chǎn)。

(2)在全廠開展一次電氣安全大檢查。特別是在電氣管理、電氣設(shè)施、電氣設(shè)備等方面，認(rèn)真查找隱患，并及時(shí)整改，杜絕此類觸電事故重復(fù)發(fā)生。

(3)加強(qiáng)職工隊(duì)伍建設(shè)，確實(shí)把懂業(yè)務(wù)、會(huì)管理、素質(zhì)高的職工提拔到負(fù)責(zé)崗位上來，帶動(dòng)和影響其他職工，使職工隊(duì)伍的整體素質(zhì)不斷提高，保證生產(chǎn)安全。

(4)要進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，做到各級(jí)管理人員和職工安全責(zé)任明確落實(shí)，切實(shí)做到從上至下認(rèn)真管理，從下至上認(rèn)真負(fù)責(zé)，人人都有高度的政治責(zé)任心和工作事業(yè)心，保證安全生產(chǎn)的順利進(jìn)行。

發(fā)生時(shí)間：2001年5月25日發(fā)生地點(diǎn)：山西某橡膠廠傷亡人數(shù)：1名員工觸電死亡經(jīng)濟(jì)損失：0（萬元）事故行業(yè)：石油化工事故性質(zhì)：重大傷亡事故事故類別：觸電起因物：電氣設(shè)備事故原因：操作錯(cuò)誤、忽視安全、忽視警告

違章操作觸電死亡案例九【案情】一、事故經(jīng)過5月25日凌晨，該企業(yè)1號(hào)胎面線在生產(chǎn)6．50—16胎面時(shí)，機(jī)頭工劉某未及時(shí)將胎面頭搭上通往三層水槽的過輥，當(dāng)他登上架子準(zhǔn)備往過輥上放胎面頭時(shí)，胎面頭已經(jīng)超過位置約450cm左右。這時(shí)按照工藝規(guī)定，應(yīng)該立即停車，將多余部分割掉后重新啟動(dòng)機(jī)器，但是他卻在未停車情況下，割斷了多余的胎面頭，結(jié)果這段割斷的胎面頭在爬坡皮帶轉(zhuǎn)變下行處擠入上8號(hào)擠出機(jī)傳送帶之間的夾縫中，擠壓轉(zhuǎn)動(dòng)成直徑為25cm、寬50cm、重約20kg左右的膠卷。膠卷在從夾縫彈性擠落過程中碰碎了安裝在千層片斜上方、爬坡皮帶下方的照明汞燈(220V、250W)，掉落到兩個(gè)千層片之間。

2時(shí)15分左右，劉某發(fā)現(xiàn)用于照明的汞燈破碎，關(guān)停了胎面聯(lián)動(dòng)線，踩在接取皮帶上用手去拿這卷胎面。在拿取過程中，右頸肩部碰及已被撞碎汞燈的限流燈絲，發(fā)生觸電，從接取皮帶上摔落在地。同班組人員立即對(duì)其進(jìn)行搶救并送住醫(yī)院，經(jīng)半小時(shí)的搶救，搶救無效死亡。經(jīng)法醫(yī)鑒定，為右頸肩部、左肘內(nèi)側(cè)電流擊傷死亡。

【評(píng)析】二、事故原因分析

1．操作工在處理擠壓在兩千層片之間的胎面膠卷過程中，右頸肩部碰及已被撞碎汞燈的限流燈絲，發(fā)生觸電，是造成這起事故發(fā)生的直接原因。

2．操作工在工作中違反《胎面壓出(單、雙層主副手)崗位工藝操作應(yīng)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)》和安全用電“十不準(zhǔn)”有關(guān)要求，沒有及時(shí)停車處理割斷留在爬坡皮帶上的胎面，致使這段胎面膠夾在設(shè)備中滾動(dòng)成卷掉落砸碎照明燈，同時(shí)又未及時(shí)通知電工進(jìn)行更換處理，是造成這起事故發(fā)生的主要原因。

3．現(xiàn)場安全管理存在漏洞，對(duì)員工安全教育不夠，是造成這起事故發(fā)生的管理原因。

4．作業(yè)環(huán)境不良，現(xiàn)場電器設(shè)備安裝不合理。

三、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施

1．向全公司各部門通報(bào)這起事故，立即組織一次安全大檢查，重點(diǎn)檢查用電安全狀況，落實(shí)電器管理安全操作規(guī)程，對(duì)可能觸及的照明燈具加裝防護(hù)罩。

2．將原安裝在爬坡皮帶下方的照明燈改裝在2．5m高的機(jī)架上，避免操作時(shí)將燈碰碎。

3．開展“事故反思月”活動(dòng)，以各班組、各崗位為單位，結(jié)合事故案例及可能發(fā)生的事故進(jìn)行反思、討論；修訂、補(bǔ)充、完善崗位安全操作規(guī)程，增加設(shè)備異常情況下安全操作規(guī)程；組織安全用電知識(shí)培訓(xùn)；組織觀看公司歷年仍起工傷事故錄像并認(rèn)真反思；以崗位為單位開展反事故演練，增強(qiáng)安全操作技能，嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范操作。

發(fā)生時(shí)間：1991年7月29日8時(shí)20分發(fā)生地點(diǎn)：河南焦作市化工二廠傷亡人數(shù)：3人死亡經(jīng)濟(jì)損失：0（萬元）事故行業(yè)：石油化工事故性質(zhì)：重大傷亡事故事故類別：觸電起因物：電氣設(shè)備事故原因：設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷案例十河南焦作市化工二廠鹽庫觸電【案情】一、事故概況及經(jīng)過

1991年7月29日8時(shí)30分，河南焦作市化工二廠儲(chǔ)運(yùn)處鹽庫發(fā)生一起重大觸電傷亡責(zé)任事故，6人觸電，3人死亡，經(jīng)搶救3人脫險(xiǎn)。

當(dāng)天上午，焦作市化工二廠儲(chǔ)運(yùn)處鹽庫10人準(zhǔn)備上鹽，但是10米長的皮帶運(yùn)輸機(jī)所處位置不利上鹽，他們?cè)诮M長馮某的指揮下將該機(jī)由西北向東移動(dòng)。稍停后，感覺還不合適，仍需向東調(diào)整。當(dāng)再次調(diào)整時(shí)，因設(shè)備上操作電源箱里三相電源的中相發(fā)生單相接地，致使設(shè)備外殼帶電，導(dǎo)致這起事故的發(fā)生。二、事故原因分析

l．臨時(shí)工在移動(dòng)設(shè)備時(shí)，未切斷操作箱上的進(jìn)線電源。2．移動(dòng)式皮帶機(jī)未按規(guī)定安裝接地或接零，也未安裝漏電保安器。設(shè)備額定電壓為380V，應(yīng)該用四芯電纜。而安裝該機(jī)時(shí)，卻使用三芯電纜。電源線在操作箱(鐵制)的入口處沒有按規(guī)定用卡子固定牢，而是簡單地用縫鹽包的麻繩纏繞，并且很松動(dòng)。操作箱內(nèi)原為三個(gè)15安培螺旋保險(xiǎn)，后因多次更換保險(xiǎn)，除后邊一相仍為螺旋保險(xiǎn)外，左邊、中間二相用保險(xiǎn)絲上下纏繞鉤連。

中間相保險(xiǎn)座應(yīng)用兩個(gè)螺絲固定牢，實(shí)際只有一個(gè)，未固定牢致使在移動(dòng)皮帶機(jī)過程中，電源線松動(dòng)，牽動(dòng)了操作箱內(nèi)螺旋保險(xiǎn)底座向左滑動(dòng)，造成了中間一相電源線頭與保險(xiǎn)絲和操作箱鐵底板接觸，使整個(gè)設(shè)備帶電。

3．對(duì)臨時(shí)工管理混亂。入廠的臨時(shí)工，勞資科未辦手續(xù)，安全科未備案，只是經(jīng)私人介紹，倉庫就同意到鹽庫干活，又沒有按規(guī)定簽訂用工合同，也沒有進(jìn)行上崗前各種安全教育，更沒有臨時(shí)工管理制度。

三、對(duì)事故責(zé)任者的處理

1．電工王某未按電工安全規(guī)程和技術(shù)規(guī)程安裝保險(xiǎn)絲，對(duì)此事故負(fù)直接責(zé)任，給予開除留用一年處分。

2．電工組長劉某，明知皮帶機(jī)電器長期帶隱患運(yùn)行，未及時(shí)處理，對(duì)此事故負(fù)主要責(zé)任，給予降一級(jí)工資處分。

3．儲(chǔ)運(yùn)處鹽庫主任秦某，煤鹽組長喬某，對(duì)鹽庫臨時(shí)工管理不嚴(yán)，上崗前安全教育不力，分別給予行政記過處分，免發(fā)六個(gè)月獎(jiǎng)金。

壓力容器設(shè)備嚴(yán)重?fù)p壞事故案例

發(fā)生時(shí)間：2000年1月18日發(fā)生地點(diǎn)：河北省臨漳縣興達(dá)制漿有限公司傷亡人數(shù)：3人死亡經(jīng)濟(jì)損失：19.3（萬元）事故行業(yè)：石油化工事故性質(zhì)：重大傷亡事故事故類別：灼燙起因物：壓力容器事故原因：玩忽職守、違反安全生產(chǎn)責(zé)任制和操作規(guī)程案例十一2000年1月18日河北省臨漳縣興達(dá)制漿有限公司一臺(tái)25m3蒸球出漿管伸縮節(jié)連接處意外脫落造成蒸汽紙漿噴出，導(dǎo)致3人死亡。直接經(jīng)濟(jì)損失19.3萬元。

一事故的主要經(jīng)過

2000年1月17日8時(shí)，蒸球車間2名操作工上班后與二樓切草人員配合開始給3號(hào)蒸球內(nèi)加料，下午1時(shí)30分加料完畢，開始送汽。約1個(gè)半小時(shí)后，球內(nèi)壓力達(dá)到0.6MPa開始保壓正常運(yùn)行，同時(shí)，由于2號(hào)蒸球內(nèi)出料口堵塞，生產(chǎn)安全技術(shù)員，維修工，操作工等3人正在現(xiàn)場維修。【案情】17時(shí)40分，3號(hào)蒸球出料管伸縮節(jié)突然錯(cuò)位脫落，球內(nèi)大量蒸汽紙漿向西方向迅速噴出，這時(shí)正在2號(hào)蒸球工作臺(tái)上搶修的三名工作人員由于躲避不及（車間門向內(nèi)開），當(dāng)場燙傷、昏迷，事故發(fā)生后，傷員當(dāng)即用車送到就近的磁縣醫(yī)院搶救，由于傷勢(shì)過重，經(jīng)搶救無效，相繼死亡。

二事故分析

1.事故前設(shè)備狀況：

該公司4臺(tái)25M3蒸球及伸縮節(jié)均由原邯鄲市造紙廠搬遷安裝，使用前未按規(guī)定由勞動(dòng)部門鍋爐壓力容器檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)，并按規(guī)定輸移裝手續(xù)。

2.破壞情況

事故發(fā)生后現(xiàn)場可見放汽頭鎖母脫落，放汽頭管子發(fā)生錯(cuò)位在200mm左右。

【評(píng)析】3.事故原因分析及結(jié)論：

通過調(diào)查分析認(rèn)為，此次事故的主要原因?yàn)椋?/p>

1）3號(hào)蒸球與出漿管道接合部的伸縮節(jié)內(nèi)緊固銷釘損壞，連接處錯(cuò)位脫落，是這起事故的直接原因，車間的門朝里開，致使事故發(fā)生時(shí)，人員無法逃避，也是造成人員死亡的直接原因之一。

2）該蒸球移裝前，未進(jìn)行檢驗(yàn)，也未辦理移裝手續(xù)，設(shè)備隱患未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并排除，是這次事故的間接原因。

3）由于單位領(lǐng)導(dǎo)參國家有關(guān)鍋爐壓力容器及壓力管道的安全不重視，沒有制定相關(guān)的管理制度，人員也未經(jīng)安全知識(shí)培訓(xùn)和考核就上崗，安全技術(shù)人員未能及時(shí)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)損壞的緊固銷釘，使設(shè)備帶病運(yùn)行，也是這次事故的重要原因。

結(jié)論：該事故是一起嚴(yán)重的設(shè)備損壞事故，屬責(zé)任事故。

三預(yù)防事故發(fā)生措施的建議：

1.要用這次血的教訓(xùn)，教育全體職工，增強(qiáng)安全意識(shí)，牢固樹立安全第一的觀念，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)和管理，健全組織，完善制度，采取有力措施，把安全生產(chǎn)落到實(shí)處；

2.切實(shí)加強(qiáng)對(duì)設(shè)備的安全管理，做好維修保養(yǎng)，特別要加強(qiáng)對(duì)壓力容器和鍋爐的監(jiān)督和檢驗(yàn)，徹底消除事故隱患，杜絕類似事故的發(fā)生；

3.加大安全生產(chǎn)宣傳力度，增強(qiáng)全員安全意識(shí)，對(duì)特種作業(yè)人員要進(jìn)行專門培訓(xùn)和考核，做到持證上崗，切實(shí)提高他們的安全知識(shí)和安全技能，自覺制止和消除各種“三違”現(xiàn)象；

4.立即停止設(shè)備運(yùn)行，由市鍋檢所進(jìn)行檢驗(yàn)，符合安全使要求且辦理移裝有關(guān)手續(xù)后，方可恢復(fù)運(yùn)行。

食品蒸煮鍋泄漏事故案例

案例十二發(fā)生時(shí)間：2000年1月22日凌晨6時(shí)發(fā)生地點(diǎn)：廣西省荔浦縣瑞亨食品有限公司傷亡人數(shù)：死亡2人,傷1人經(jīng)濟(jì)損失：11.3（萬元）事故行業(yè)：輕工事故性質(zhì)：重大傷亡事故事故類別：灼燙起因物：壓力容器事故原因：設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷【案情】2000年1月22日凌晨6時(shí)，廣西省荔浦縣瑞亨食品有限公司1臺(tái)扣肉蒸煮鍋門左側(cè)密封圈處（約50mm）被壓擠出，造成蒸汽水泄漏，當(dāng)時(shí)鍋內(nèi)壓力1.2公斤，溫度120度，將在右側(cè)包裝車間的3名女工燙傷，當(dāng)時(shí)6進(jìn)30分左右送醫(yī)院搶救，相繼在23、24日早上各死亡1人，另1人仍在治療中。直接經(jīng)濟(jì)損失11.3萬元。

事故前設(shè)備狀況：

該壓力容器為快開門型，臥式，長2700mm×高1000mm，壁厚816mm，空間2m3，彈簧式安全閥一個(gè)，壓力表0～0.6兆帕2個(gè)，溫度表2個(gè)，玻璃管水位表1個(gè)，介質(zhì)為水、蒸汽。于1996年9月從柳州市泡沫機(jī)械廠轉(zhuǎn)讓運(yùn)回荔浦屬三無產(chǎn)品，安裝時(shí)沒有報(bào)告有關(guān)部門，只請(qǐng)了北京市食品工業(yè)研究所工程師來指導(dǎo)，自行安裝，調(diào)試。

事故原因分析及結(jié)論

1.造成這次壓力容器蒸汽泄漏事故的主要原因是密封圈老化，鍋門左側(cè)在開關(guān)門時(shí)的磨擦磨損，造成密封圈應(yīng)力不均，一處（約50mm）在不適應(yīng)壓力的時(shí)候首先泄漏。

2.該公司領(lǐng)導(dǎo)缺乏安全生產(chǎn)意識(shí)，對(duì)壓力容器的危險(xiǎn)性不夠了解，無切實(shí)可行與壓力容器運(yùn)行相適應(yīng)的安全生產(chǎn)措施及操作規(guī)程，在密封圈老化，磨損的情況下，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和更換，存在事故隱患不能隨時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，導(dǎo)致這次壓力容器汽、水泄漏造成人員傷亡的重大事故。

3.該壓力容器屬三無產(chǎn)品，該公司不報(bào)告有關(guān)部門進(jìn)行檢驗(yàn)，沒有相應(yīng)的安全數(shù)據(jù)。

預(yù)防事故發(fā)生措施的建議

1.該公司應(yīng)在這起事故中吸取教訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)職工的安全教育，制定出切實(shí)可行的安全的生產(chǎn)安全生產(chǎn)措施及操作規(guī)程。

2.應(yīng)請(qǐng)有關(guān)技術(shù)部門進(jìn)行檢驗(yàn)，合格后再使用。否則，必須更換。

3.進(jìn)汽管道需加裝減壓閥，原安全閥前的閘閥應(yīng)取消，壓力表、溫度表應(yīng)送檢。

4.對(duì)密封圈應(yīng)定期檢查，或定期更換。

案例十三

“11．19”特大火災(zāi)事故

發(fā)生時(shí)間：1993年11月19日13時(shí)25分發(fā)生地點(diǎn)：深圳市葵涌鎮(zhèn)致麗工藝制品廠傷亡人數(shù)：死亡84人，重傷20人，輕傷25經(jīng)濟(jì)損失：260（萬元）事故行業(yè)：輕工事故性質(zhì)：特大傷亡事故事故類別：火災(zāi)起因物：電氣設(shè)備事故原因：設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷【案情】一、事故概況及經(jīng)過

1993年11月19日中午，深圳市龍崗區(qū)葵涌鎮(zhèn)致麗工藝制品廠發(fā)生特大火災(zāi)事故，死亡84人(其中女82人，男2人)，重傷20人，輕傷25人，燒毀廠房1600平方米和一批原料、設(shè)備等，直接經(jīng)濟(jì)損失2600000余元。

11月19日13時(shí)25分，外資企業(yè)致麗工藝制品廠(以下簡稱致麗廠)廠房一樓東北側(cè)倉庫布料堆垛突然起火，火勢(shì)順著風(fēng)向朝廠房東南和西側(cè)迅速蔓延。13時(shí)40分鎮(zhèn)消防隊(duì)接到報(bào)警，立即出動(dòng)消防車2輛，消防隊(duì)員及應(yīng)急分隊(duì)民兵21人，5分鐘后到達(dá)事故現(xiàn)場進(jìn)行撲救。市消防支隊(duì)先后調(diào)集12個(gè)中隊(duì)20部消防車參加滅火。駐葵涌鎮(zhèn)的解放軍也調(diào)動(dòng)200多名官兵，以最快的速度奔赴現(xiàn)場滅火救人。由于風(fēng)大火猛，廠房外面無消防栓，消防車要到1公里以外取水，給撲救工作增加了很大困難。經(jīng)過奮勇?lián)渚?，火?shì)于14時(shí)45分得到控制，16時(shí)20分被撲滅。

【評(píng)析】二、事故原因分析

經(jīng)事故現(xiàn)場勘查及現(xiàn)場殘留物取樣分析，事故的直接原因是電線短路引燃倉庫中的可燃物而蔓延成災(zāi)。由于可燃物在燃燒時(shí)產(chǎn)生有毒氣體，而廠房的疏散通道不暢通，工作場所人員密度大，平時(shí)沒有進(jìn)行消防教育和演練，致使大量職工不能及時(shí)從火場撤出而中毒窒息，造成重大傷亡。

致麗廠的廠房是一棟3層鋼筋混凝土建筑物，建筑面積2166平方米。一樓是裁床車間兼?zhèn)}庫，庫房用木板和鐵欄柵間隔而成。庫內(nèi)裝有裱海棉、哲士布等可燃物堆放高達(dá)2米。通過庫房頂部并伸出庫房搭在鐵欄柵上的電線沒有套管絕緣?？傠婇l上用兩根2．5毫米粗的銅絲代替保險(xiǎn)絲。二樓是手縫和包裝車間，西頭有辦公室；廁所被改作廚房，放有兩瓶液化氣。三樓是衣車車間。該廠實(shí)行封閉式管理。兩個(gè)樓梯，東邊一個(gè)用鐵欄柵隔開，與廠房不相通；西邊的樓梯平臺(tái)上堆放了雜物。樓下四個(gè)大門有兩個(gè)被封死，一個(gè)被鐵欄柵隔在車間之外。職工上下班只能從西南方向的大門出入，通過一條用鐵柵圍成的只有0．8米寬的狹窄通道并打卡。全部窗戶安裝了鐵欄桿加鐵絲網(wǎng)。起火初期，火勢(shì)不大，部分職工試圖擰開消防栓和使用滅火器撲救，但因不懂操作方法而未能見效。在一樓東南角敞開式的貨物提升機(jī)的煙囪效應(yīng)作用下，火勢(shì)迅速蔓延到二樓，波及三樓。一樓的職工全部逃出。正在二樓的廠長黃某不組織工人疏散，自己打開窗戶爬繩子逃命。二、三樓近300名職工在無人指揮的情況下慌亂下樓逃生。對(duì)著樓梯口的西北門被封死，職工下到樓梯口要拐彎通過打卡通道才能從西南門逃出。由于路窄人多，互相擁擠，濃煙烈火，視線不清，加上燃燒的化纖物散發(fā)出大量有毒氣體，許多職工被毒氣熏倒在樓梯口附近，造成重大傷亡。

致麗廠違章安裝電器設(shè)備，電源開關(guān)沒有使用保險(xiǎn)絲，電線沒有套管絕緣，并在電源線下堆放大量可燃物，致使電線短路時(shí)所產(chǎn)生的高溫熔珠噴濺到下方的貨堆上，引燃了裱海棉、哲士布等可燃物品。這是火災(zāi)的直接原因。

該廠在車間內(nèi)設(shè)置倉庫，用可燃物(木板)作隔墻，致使倉庫內(nèi)著火后迅速燒過隔墻燃向倉庫外，加之廠方?jīng)]有對(duì)職工進(jìn)行安全防火教育，職工自救能力差，廠長又只顧自行逃命，沒有組織滅火，因而未能在起火初期將火撲滅。這是火災(zāi)迅速蔓延擴(kuò)大的主要原因。

該廠違反防火規(guī)定，封閉廠房樓梯的安全出口，在疏散通道堆放貨物，車間員工密度過大，火災(zāi)時(shí)無法迅速撤離現(xiàn)場，滯留在廠房內(nèi)的員工吸入有毒煙氣窒息致死。這是火災(zāi)中造成重大傷亡的主要原因。

致麗廠于1993年11月19日發(fā)生的特大火災(zāi)，是廠方一連串違章行為所造成的一起特別重大的責(zé)任事故。

三、對(duì)事故責(zé)任者的處理

1．致麗廠無視國家安全生產(chǎn)法規(guī)，雇用無證電工，電線電器安裝不符合安全要求，長期超負(fù)荷用電；廠房與倉庫混用，在電源線下堆放大量可燃物品；堵塞消防通道，車間人員密度過大，沒有建立防火安全制度和義務(wù)消防隊(duì)。違反消防管理?xiàng)l例，接到火險(xiǎn)隱患整改通知書后，只作了部分整改。在重大隱患沒有消除的情況下，采取行賄等不正當(dāng)手段獲取整改合格證。廠領(lǐng)導(dǎo)在發(fā)生火災(zāi)時(shí)沒有組織指揮工人滅火和有秩序地撤離，只顧自己逃命。

該廠名義上是來料加工，實(shí)際是由港商勞某租用葵涌村廠房辦的獨(dú)資企業(yè)，由勞某掌握生產(chǎn)管理大權(quán)。黃廠長是協(xié)助勞某管理工廠，由司法部門追究勞某、黃廠長的刑事責(zé)任。

2．葵涌鎮(zhèn)政府的責(zé)任。鎮(zhèn)政府對(duì)致麗廠的整改工作督促檢查不力，市消防局對(duì)該廠進(jìn)行防火檢查，了解火險(xiǎn)隱患，鎮(zhèn)政府有人陪同，但沒有嚴(yán)格要求該廠整改?！?·5”特大爆炸事故后，深圳市委、市政府再次部署全市檢查，提出明確具體要求，鎮(zhèn)政府沒有認(rèn)真落實(shí)。鎮(zhèn)長曾某授意鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展總公司向整治小組行賄說情，要求整治小組給22家沒有改好的工廠發(fā)整改合格證。由司法部門追究鎮(zhèn)長曾某的刑事責(zé)任，對(duì)鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展總公司有關(guān)人員也將作出處理。

3．市消防部門派往葵涌鎮(zhèn)的整治小組有關(guān)人員的責(zé)任。整治小組成員吳某、李某、陸某在檢查致麗廠的火險(xiǎn)隱患中，雖發(fā)了整改通知書，但督促整改不力。整治小組一些成員收受鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展總公司和致麗廠的金錢后，放棄原則，在尚存在重大火災(zāi)隱患的情況下，仍發(fā)給合格證。由市檢察機(jī)關(guān)立案偵查，依法處理。

河南洛陽東都商廈“12．25”特大火災(zāi)事故發(fā)生時(shí)間：2000年12月25日發(fā)生地點(diǎn)：河南洛陽東都商廈傷亡人數(shù)：309人死亡，7人受傷經(jīng)濟(jì)損失：275（萬元）事故行業(yè)：其它事故性質(zhì)：特大傷亡事故事故類別：火災(zāi)起因物：電氣設(shè)備事故原因：對(duì)易燃、易爆等危險(xiǎn)物品處理錯(cuò)誤案例十四【案情】2000年12月25日，河南省洛陽市東都商廈發(fā)生特大火災(zāi)事故，造成309人死亡，7人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失275萬元。事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院高度重視，江澤民總書記和朱镕基、胡錦濤、李嵐清、吳邦國、羅干、王忠禹等領(lǐng)導(dǎo)同志都作出重要批示。

事故發(fā)生后，有關(guān)部門積極組織人員進(jìn)行搶救和善后處理工作。善后處理工作已經(jīng)到位。有關(guān)部門對(duì)事故原因進(jìn)行了調(diào)查，有關(guān)事故責(zé)任人受到懲處。

一、事故基本情況(一)東都商廈基本情況

東都商廈始建于1988年12月，1990年12月4日開業(yè)，位于洛陽市老城區(qū)中州東路，6層建筑，地上4層、地下2層，占地3200m2，總建筑面積17900m2，東北、西北、東南、西南角共有4部樓梯。東都商廈是洛陽市第一商業(yè)局下屬全民所有制企業(yè)，現(xiàn)有職工1082人，固定資產(chǎn)5200萬元。2000年11月前，商廈地下一、二層經(jīng)營家具，地上一層經(jīng)營百貨、家電等，二層經(jīng)營床上用品、內(nèi)衣、鞋帽等，三層經(jīng)營服裝，四層為東都商廈辦公區(qū)和東都娛樂城。

多年來，東都商廈由于經(jīng)營不善，虧損嚴(yán)重，已有541名職工下崗。為擺脫經(jīng)營困境，1996年經(jīng)上級(jí)主管部門批準(zhǔn)，東都商廈實(shí)行承包經(jīng)營。1997年6月5日將該商廈的東都娛樂城承包給個(gè)體業(yè)主張某某，雙方首次簽訂承包合同，承包期限自1997年7月1日至1999年6月30日；1999年6月28日雙方續(xù)簽合同，承包期延至2001年6月30日。東都娛樂城舞廳面積460m2，納客定員200人，西側(cè)以一定道相隔，另有7間KTV包房，面積100m2。

2000年11月，東都商廈與洛陽丹尼斯量販有限公司(臺(tái)資企業(yè))合作成立洛陽丹尼斯量販有限公司東都分店(以下簡稱東都分店，未經(jīng)批準(zhǔn))，期限10年，擬于12月28日開業(yè)。丹尼斯量販有限公司投資2000萬元人民幣，以東都商廈地下一層和地上一層為經(jīng)營場所，安排商廈100名下崗職工就業(yè)，雇用商廈20名管理人員，同時(shí)，每年給東都商廈繳納管理費(fèi)、人員工資和各種社會(huì)保障統(tǒng)籌金120萬元。東都商廈二層、三層和地下二層在經(jīng)營中可使用“丹尼斯量販”的名稱。(二)事故經(jīng)過

2000年11月底，東都分店在裝修時(shí)已經(jīng)將地下一層大廳中間通往地下二層的樓梯通道用鋼板焊封，但在樓梯兩側(cè)扶手穿過鋼板處留有兩個(gè)小方孔。2000年12月25日20時(shí)許，為封閉兩個(gè)小方孔，東都分店負(fù)責(zé)人王某某(臺(tái)商)指使該店員工王某某和宋某、丁某某將一小型電焊機(jī)從東都商廈四層抬到地下一層大廳，并安排王某某(無焊工資質(zhì)證)進(jìn)行電焊作業(yè)，未作任何安全防護(hù)方面的交代。王某某施焊中也沒有采取任何防護(hù)措施，電焊火花從方孔濺入地下二層可燃物上，引燃地下二層的絨布、海綿床墊、沙發(fā)和木制家具等可燃物品。王某某等人發(fā)現(xiàn)后，用室內(nèi)消火栓的水槍從方孔向地下二層射水滅火，在不能撲滅的情況下，既未報(bào)警也沒有通知樓上人員便逃離現(xiàn)場，并訂立攻守同盟。正在商廈辦公的東都商廈總經(jīng)理李某某以及為開業(yè)準(zhǔn)備商品的東都分店員工見勢(shì)迅速撤離，也未及時(shí)報(bào)警和通知四層娛樂城人員逃生。隨后，火勢(shì)迅速蔓延，產(chǎn)生的大量一氧化碳、二氧化碳、含氰化合物等有毒煙霧，順著東北、西北角樓梯間向上蔓延(地下二層大廳東南角樓梯間的門關(guān)閉，西南、東北、西北角樓梯間為鐵柵欄門，著火后，西南角的鐵柵欄門進(jìn)風(fēng)，東北、西北角的鐵柵欄門過煙不過人)。由于地下一層至三層?xùn)|北、西北角樓梯與商場采用防火門、防火墻分隔，樓梯間形成煙囪效應(yīng)，大量有毒高溫?zé)熿F通過樓梯間迅速擴(kuò)散到四層娛樂城。著火后，東北角的樓梯被煙霧封堵，其余的3部樓梯被上鎖的鐵柵欄堵住，人員無法通行，僅有少數(shù)人員逃到靠外墻的窗戶處獲救，其余309人中毒窒息死亡，其中男135人，女174人。

21時(shí)35分、21時(shí)38分，洛陽市消防支隊(duì)“119”和公安局“110”相繼接到東都商廈發(fā)生火災(zāi)的報(bào)警，立即調(diào)集800余名消防官兵和公安民警、30余臺(tái)消防車輛進(jìn)行撲救。洛陽市委、市政府主要負(fù)責(zé)人立即趕赴火災(zāi)現(xiàn)場，組織指揮搶險(xiǎn)和救護(hù)工作。22時(shí)50分，火勢(shì)得到有效控制；26日零時(shí)37分，大火被完全撲滅。共有106名人員(包括商廈辦公人員和正在三層裝修的60多人)獲救。

此外，7名在火災(zāi)中受傷的人員，經(jīng)醫(yī)院及時(shí)搶救和治療，均在短時(shí)間內(nèi)痊愈出院。洛陽市通過政府救助、社會(huì)募捐和依法向肇事單位索賠等多種形式，對(duì)遇難者家屬實(shí)施撫恤、經(jīng)濟(jì)救助。東都娛樂城業(yè)主張某某除外，政府按遇難者人均1萬元撥出救助資金。社會(huì)捐助資金按每名遇難者1萬元發(fā)放；向遇難者家屬發(fā)放一定的喪葬補(bǔ)助費(fèi)和撫恤金。政府救助、社會(huì)捐助和撫恤金三項(xiàng)相加，每名遇難者不低于25000元。丹尼斯量販有限公司按每名遇難者5萬元、受傷者每人3000元一次性賠償。

【評(píng)析】二、事故原因

(一)東都分店非法施工、施焊人員違章作業(yè)是事故發(fā)生的直接原因

經(jīng)河南省、洛陽市公安消防部門火災(zāi)事故調(diào)查人員現(xiàn)場勘查和偵查人員的調(diào)查取證，并經(jīng)公安部火災(zāi)事故調(diào)查專家組勘驗(yàn)復(fù)審，查盼“12．25”火災(zāi)是因該商廈地下一層?xùn)|都分店非法施工、施焊人員違章作業(yè)、電焊火花濺落到地下二層家具商場的可燃物上造成的。施焊人員明知商廈地下二層存有大量可燃木制家具，卻在不采取任何防護(hù)措施階情況下違章作業(yè)，導(dǎo)致火災(zāi)發(fā)生?；馂?zāi)發(fā)生后，肇事人員和東都商廈在現(xiàn)場的職工和領(lǐng)導(dǎo)既不報(bào)警，也不通知四層?xùn)|都娛樂城人員撤離，使娛樂城大量人員喪失逃生機(jī)會(huì)，中毒窒息死亡。

此外，東都分店未經(jīng)工商管理部門批準(zhǔn)，施工前也未向消防監(jiān)督部門申報(bào)，施工本身屬于非法施工。(二)東都商廈消防安全管理混亂、對(duì)長期存在的重大火災(zāi)隱患拒不整改是事故發(fā)生的主要原因

消防安全管理混亂。沒有按照《消防法》的要求履行消防安全管理職責(zé)，各承包單位消防安全工作職責(zé)不清，消防安全管理制度不健全、不落實(shí)，職工的消防安全教育培訓(xùn)流于形式。

長期存在重大火災(zāi)隱患。南廈地下兩層和地上第四層沒有防火分隔，地下兩層沒有自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)，火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)損壞，四層娛樂城4個(gè)疏散通道3個(gè)被鐵柵欄封堵，大樓周圍防火間距被占用等。1999年5月以來，洛陽市公安消防支隊(duì)對(duì)東都商廈進(jìn)行了多次檢查，5次下發(fā)整改火災(zāi)隱患法律文書，要求限期整改，但東都商廈除對(duì)部分隱患進(jìn)行整改外，對(duì)主要隱患均以經(jīng)濟(jì)困難或影響經(jīng)營為由拒不整改。

(三)娛樂城無照經(jīng)營、超員納客是事故發(fā)生的重要原因

1993年3月，東都娛樂城在洛陽市工商局注冊(cè)登記；1996年4月變更登記，經(jīng)營期限1996年5月16日至1999年12月31日。娛樂城1997、1998兩年未參加年檢，1998年2月28日前未按市工商局的要求更換新版營業(yè)執(zhí)照(規(guī)定逾期更換的執(zhí)照自動(dòng)失效)，此后屬無照經(jīng)營；1999年12月31日原營業(yè)執(zhí)照到期，2000年純屬無照非法經(jīng)營。2000年7—9月，國務(wù)院部署娛樂場所專項(xiàng)治理、證照審核，洛陽市規(guī)定9月20日審核結(jié)束，東都娛樂城所有證照均未參加審核。經(jīng)查，東都娛樂城除在大檢查期間偽裝停業(yè)外，一直非法經(jīng)營。

東都娛樂城納客定額為200人，2000年12月25日卻借圣誕節(jié)之夜，無限制出售門票及贈(zèng)送招待票，超員納客，致使參加娛樂人員高達(dá)350多人，造成大量人員死亡。

(四)政府有關(guān)職能部門監(jiān)督管理不力是事故發(fā)生的重要原因

洛陽市政府有關(guān)職能部門明知東都商廈是市消防安全重點(diǎn)單位，存在嚴(yán)重的火災(zāi)隱患，既沒有督促東都商廈采取有效措施進(jìn)行整改，也未向市政府作過治理請(qǐng)示；沒有對(duì)東都娛樂城1998年2月8日后的營業(yè)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，致使其長期無照經(jīng)營；多次向東都商廈下發(fā)《重大火災(zāi)隱患限期整改通知書》，期限屆滿后，經(jīng)復(fù)查發(fā)現(xiàn)未按要求整改，按有關(guān)規(guī)定應(yīng)當(dāng)責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)，但只做了罰款行政處罰。

綜上所述，“12．25”特大火災(zāi)是由于東都分店違法籌建及施工，施焊人員違章作業(yè)，東都商廈長期存在重大火災(zāi)隱患柜不整改，東都娛樂城無照經(jīng)營、超員納客，政府有關(guān)部門監(jiān)督管理不力而導(dǎo)致的一起重大責(zé)任事故。1．事故直接責(zé)任人王某某(無證焊工)及有關(guān)責(zé)任人等27人被洛陽市檢察院分別以涉嫌放火罪、包庇罪、消防責(zé)任事故罪、玩忽職守罪、濫用職權(quán)罪批準(zhǔn)逮捕。2001年8月22日，洛陽市中級(jí)人民法院公布了一審判決結(jié)果，23人被判處有期徒刑3至13年。王某某被判有期徒刑13年。上述人員以及檢察機(jī)關(guān)可能提出追究刑事責(zé)任的其他人員中的國家工作人員，待司法機(jī)關(guān)處理后，將及時(shí)給予相應(yīng)的黨紀(jì)、政紀(jì)處分。

三、事故責(zé)任人員受到處理

東都娛樂城經(jīng)理張某某已在火災(zāi)中死亡，不再追究其責(zé)任。

2．有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)人員受到黨紀(jì)、政紀(jì)處分。

案例十五火藥爆炸事故遼陽市慶陽化工廠爆炸

發(fā)生時(shí)間：1991年2月9日發(fā)生地點(diǎn)：遼寧省遼陽市慶陽化工廠傷亡人數(shù)：造成17人死亡，重傷13人，輕傷94人經(jīng)濟(jì)損失：2000（萬元）事故行業(yè)：石油化工事故性質(zhì)：特大傷亡事故事故類別：火藥爆炸起因物：化學(xué)品事故原因：操作錯(cuò)誤、忽視安全、忽視警告【案情】一、事故概況及經(jīng)過

1991年2月9日19時(shí)30分，遼寧省遼陽市慶陽化工廠二分廠梯恩梯生產(chǎn)線發(fā)生特大爆炸事故，造成17人死亡，重傷13人，輕傷94人，硝化房全部炸毀，附近其它廠房設(shè)施均遭到嚴(yán)重破壞，造成直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)2000萬元。

2月9日19時(shí)15分左右，硝化工組3段2號(hào)機(jī)手牛某某送樣返回機(jī)臺(tái)后，發(fā)現(xiàn)2號(hào)機(jī)分離器壓蓋處往外冒煙，就將分離器雨淋閥打開，并打開硝化機(jī)的旁路水開關(guān)進(jìn)行降溫，然后到儀表室向班長張某某報(bào)告。儀表工看了一下儀表室內(nèi)儀表溫度不到97℃，還未達(dá)到報(bào)警溫度100—105℃。張某某即同2名儀表工與牛某某一起到硝化工房南大門處，張讓牛去打開安全硫酸，并讓儀表工關(guān)掉“MNT”，停止送料。

牛某某打開安全硫酸，同時(shí)將機(jī)前循環(huán)打開，因煙太大，不能在機(jī)臺(tái)堅(jiān)持觀察分離器溫度變化，便離機(jī)往南大門走去。當(dāng)他走到二段一號(hào)和二號(hào)機(jī)附近時(shí)，發(fā)現(xiàn)三段二號(hào)機(jī)分離器著火，便到南大門報(bào)告班長張某某，張某某也同時(shí)看到火從二號(hào)機(jī)分離器壓蓋處竄出，瞬間大火漫延整個(gè)硝化工房，張某某大喊快撤，當(dāng)他們跑到距工房30米處時(shí)，發(fā)生丁爆炸。

【評(píng)析】二、事故原因分析

這是一起操作人員違章操作而導(dǎo)致的爆炸事故。張某某在接到分離器冒煙的報(bào)告后，未按該廠《崗位操作與安全防火守則》第5條第5項(xiàng)的規(guī)定“分離器溫度超過上線10℃或冒煙時(shí)開廢酸循環(huán)閥進(jìn)行本機(jī)循環(huán)，同時(shí)將硝化物和廢酸向相鄰兩機(jī)分?jǐn)偂?，采取打開廢酸循環(huán)閥進(jìn)行降溫這一關(guān)鍵措施，而錯(cuò)誤地讓牛某某打開安全硫酸，嚴(yán)重違章指揮，同時(shí)違反該守則第5條第8項(xiàng)“在整個(gè)處理不正常情況過程中，在未處理妥善之前不準(zhǔn)離開工作崗位”的規(guī)定，擅自離開崗位，

特別是當(dāng)其發(fā)現(xiàn)起火之后，沒有立即返回機(jī)臺(tái)切斷該設(shè)備與其它設(shè)備聯(lián)系，反而離崗跑掉。牛某某在處理分離器冒煙過程中，沒有帶防毒面具，使其無法在機(jī)臺(tái)觀察溫度變化情況，違反該廠《崗位操作與安全防火守則》第5條第8項(xiàng)規(guī)定。二人的行為觸犯《中華人民共和國刑法》第114條規(guī)定，構(gòu)成重大責(zé)任事故罪。

三、對(duì)事故責(zé)任者的處理

遼陽市人民檢察院以重大責(zé)任事故罪對(duì)牛某某、張某某提起公訴。遼陽市人民法院以同罪判處牛某某有期徒刑3年，緩刑3年，判處張某某有期徒刑2年，緩刑3年。案例十六鄂西州化工廠火藥爆炸

發(fā)生時(shí)間：1992年6月27日發(fā)生地點(diǎn)：湖北省鄂西自治州化工廠傷亡人數(shù)：22人死亡，3人受傷經(jīng)濟(jì)損失：40.48（萬元）事故行業(yè)：石油化工事故性質(zhì)：特大傷亡事故事故類別：火藥爆炸起因物：化學(xué)品事故原因：對(duì)現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤【案情】一、事故概況及經(jīng)過

1992年6月27日上午10時(shí)42分，湖北省鄂西自治州化工廠發(fā)生一起火藥爆炸事故，造成22人死亡，3人受傷，700余平方米廠房及部分機(jī)器設(shè)備被炸毀，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)40．48余萬元的特大事故。1992年6月27日9時(shí)30分，鄂西自治州化工廠“84”號(hào)車間條裝工序一螺旋輸動(dòng)器空心螺桿在工作中斷裂，被輸送器上撮藥的臨時(shí)工黃某某發(fā)現(xiàn)，即向安全員李某某和車間副主任熊某某(當(dāng)天代班、事故中死亡)報(bào)告，熊某某了解情況后，為了不影響生產(chǎn)，在生產(chǎn)繼續(xù)進(jìn)行、人員未撤出生產(chǎn)區(qū)的情況下，違章指揮無證焊工范某某(已死)負(fù)責(zé)焊接輸送器。李某某即到廠部辦理“動(dòng)火證”。因廠安全科的兩名干部及4名正付廠長因工外出，李某某便自己寫了一張內(nèi)容為“84號(hào)車間需要?jiǎng)踊?，條裝車間一螺旋動(dòng)火焊接”的便條動(dòng)火證，去找廠辦主任吳某某審批。吳某某說自己無權(quán)審批，便和李某某一起找到廠工會(huì)主席王某某。王某某不按有關(guān)動(dòng)火管理審批規(guī)程詢問安全動(dòng)火準(zhǔn)備情況，明知未經(jīng)廠安全科現(xiàn)場檢查分析，擅自越權(quán)批準(zhǔn)動(dòng)火，在便條“動(dòng)火證”上簽署“同意動(dòng)火，注意安全”。隨后，李某某回到車間，將王某某簽發(fā)的便條動(dòng)火證交給范某某，然后對(duì)需要焊接處周圍的0．7cm范圍的炸藥進(jìn)行清掃、沖洗。10時(shí)1O分許，在不具備安全動(dòng)火的條件下，由李某某同意并監(jiān)護(hù)無證焊工范某冒險(xiǎn)作業(yè)，動(dòng)火焊接螺旋輸送器焊桿。10時(shí)30分，李某某發(fā)現(xiàn)輸送器空心螺桿內(nèi)有殘存的炸藥，并有大量煙霧從斷裂處噴出，當(dāng)即將此情況告訴范某某并問是否有危險(xiǎn)，范說“清洗不出來，沒辦法，可能問題不大?！崩畋阌盟疀_洗螺桿降溫，范繼續(xù)違章施焊，此后李某某為找包裝袋離開車間。10時(shí)42分，該車間發(fā)生爆炸。

【評(píng)析】二、事故原因分析

經(jīng)有關(guān)專家鑒定，這次爆炸事故的直接原因是電焊焊接螺旋輸送器空心螺桿的斷裂處，引起管內(nèi)炸藥爆炸，并引爆“V”型槽內(nèi)炸藥，進(jìn)而誘爆車間內(nèi)存留的全部炸藥。參與爆炸的炸藥總藥量在4噸以上。事故的直接責(zé)任人為專職安全員李某某和工會(huì)主席王某某。市人民檢察院還查明廠長鮑某某、副廠長陳某某應(yīng)負(fù)次要直接責(zé)任。鮑某某自1991年擔(dān)任廠長職務(wù)以來，未認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)部門的有關(guān)指示和規(guī)定，鄂西州勞動(dòng)局自1991年5月三次下發(fā)文件，要求該廠派送未取得合格證書而從事焊接工作的人員參加安全技術(shù)培訓(xùn)，鮑某某拒不執(zhí)行，并且先后五次簽發(fā)“動(dòng)火證”，同意和默許未經(jīng)安全技術(shù)培訓(xùn)的焊接人員上崗作業(yè)。陳某主管該廠生產(chǎn)、安全工作，雖然對(duì)不派送焊接人員參加安全技術(shù)培訓(xùn)的作法提出過意見，但未能在自己的工作職權(quán)范圍內(nèi)對(duì)焊接作業(yè)人員進(jìn)行調(diào)整，而且多次簽發(fā)“動(dòng)火證”，同意無證焊工長期違章上崗作業(yè)。致使該廠無證上崗焊接現(xiàn)象嚴(yán)重，最終釀成特大爆炸事故。恩施市人民檢察院認(rèn)為，李某某身為專職安全員，負(fù)有制止違章作業(yè)和違章指揮的法定義務(wù)，但卻違反有關(guān)規(guī)定，不認(rèn)真履行職責(zé)；王某某身為工會(huì)主席，濫用職權(quán)，在明知?jiǎng)踊鹱C未經(jīng)廠安全部門檢查的情況下，越權(quán)批準(zhǔn)動(dòng)火；鮑某某、陳某身為企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)人，忽視安全生產(chǎn)，違反有關(guān)規(guī)定，對(duì)本廠長期使用無證焊工上崗作業(yè)違章行為熟視無睹。以上四人的行為觸犯《中華人民共和國刑法》第187條的規(guī)定，均已構(gòu)成玩忽職守罪。

三、對(duì)事故責(zé)任者的處理

恩施市人民檢察院于1992年12月16日，依法決定對(duì)李某某、王某某提起公訴。鑒于鮑某某、陳某對(duì)事故負(fù)有次要直接責(zé)任，且在事故發(fā)生后，積極組織參加現(xiàn)場救護(hù)，配合調(diào)查和處理善后工作，并積極參與領(lǐng)導(dǎo)籌備恢復(fù)生產(chǎn)的工作，認(rèn)罪態(tài)度好，確有悔罪表現(xiàn)，根據(jù)《中華人民共和國刑法》第32條之規(guī)定，決定對(duì)其二人免予起訴。恩施市人民法院判處李某某有期徒刑2年，緩刑2年；判處王某某有期徒刑1年，緩刑1年。

案例十七鍋爐爆炸事故案例

發(fā)生時(shí)間：2000年11月28日4時(shí)30分發(fā)生地點(diǎn)：山西省文水縣嘉寶酒業(yè)有限公司傷亡人數(shù)：2人死亡，2人重傷，2人輕傷經(jīng)濟(jì)損失：50（萬元）事故行業(yè)：輕工事故性質(zhì)：特大傷亡事故事故類別：鍋爐爆炸起因物：鍋爐事故原因：設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷2000年11月28日4時(shí)30分，山西省文水縣嘉寶酒業(yè)有限公司一臺(tái)鍋爐造成2人死亡，2人重傷，2人輕傷。直接經(jīng)濟(jì)損失30萬元，間接損失20萬元。

【案情】1.事故發(fā)生主要經(jīng)過

2000年11月21日，文水縣嘉寶酒業(yè)有限公司從交城縣安定村鑫宇焊接廠拉回一臺(tái)鍋爐。鍋爐的鋼板、封頭、沖天管、火管是由嘉寶酒業(yè)有限公司自備，由交城縣安定村鑫宇焊接廠制造成沒有任何附件的立式火管蒸汽鍋爐，經(jīng)嘉寶酒業(yè)有限公司維修人員開孔安裝了安全閥、壓力表、水位計(jì)、上水、主汽管、排污附件后，就位安裝。于2000年11月27日上午安裝完成，接著進(jìn)行了0.7～0.9MPa的冷態(tài)試壓兩次后，調(diào)整了安全閥，公司領(lǐng)導(dǎo)安排司爐人員下5點(diǎn)開始點(diǎn)火煮爐，晚上10點(diǎn)壓火，司爐人員下班，2000年11月28日4時(shí)，早班司爐工上班開如啟動(dòng)鍋爐，通火升溫，大約在4時(shí)30分左右突然一聲巨響，鍋爐發(fā)生了爆炸。爐體驟然釋放出強(qiáng)大氣流，鍋爐失穩(wěn)倒落在距鍋爐原地6地米外的空地上，煙囪落在距鍋爐本體10余米處的空地上斷為數(shù)節(jié)，鍋爐底部在灰坑炸成一個(gè)1.5×4米的大坑，原爐的燃煤灰四周飛落，在聲的4人2人死亡，2人重傷，距鍋爐較遠(yuǎn)的2人也不同程度地受了輕傷。

2.事故前設(shè)備狀況

事故發(fā)生后，通過現(xiàn)場勘察，向有關(guān)當(dāng)事人和群眾調(diào)查了解該鍋爐是嘉寶酒業(yè)有限公司從太原買回兩個(gè)廢舊碟形封頭（Φ2200×10）和（Φ108×6）的鋼管，榆次制做兩個(gè)封頭。（2500×14、2200×14），交城購買10mm鋼板，由交城縣安定村鑫宇焊接廠制做的一臺(tái)（6200×2500）立式火管鍋爐，裝有安全閥一個(gè)，壓力表一個(gè)，水位計(jì)兩個(gè)，排污閥一組，從鍋爐的設(shè)計(jì)、制造、安裝直到投入使用，均無任何資料、圖紙、材質(zhì)證明，也未向有關(guān)部門輸過任何手續(xù)，屬非法制造鍋爐。

3.事故破壞情況

鍋爐的爆炸點(diǎn)是在上煙室上封頭，與沖天管的角焊縫根部初裂，爾后沿碟形封頭兩端撕開長1700MM的大口，未撕開的部分有明顯的不規(guī)則向下鼓包變形，煙囪的第一道法蘭螺栓斷開折成數(shù)段，爐坑下部炸出一個(gè)1.5×4m的大坑，由于沒有鍋爐房，沒有造成建筑物的損失?！驹u(píng)析】4.事故的原因分析

通過事故調(diào)查了解，該鍋爐是私自設(shè)計(jì)、土法制造、自行安裝投入使用的非法私造鍋爐，各個(gè)環(huán)節(jié)均沒有任何資料與合法手續(xù)，整個(gè)制造、安裝，使用過程中的人員都沒有經(jīng)過專業(yè)方面的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，鍋爐知識(shí)比較潰乏。是造成這次事故的主要原因。

從鍋爐的狀況看，屬粗制濫造，所有材料均非鍋爐專用，特別是上煙箱的兩個(gè)封頭，是從原廢舊化工設(shè)備上割下來的，外表面有黃色漆防腐涂層內(nèi)表面腐蝕比較嚴(yán)重，部分部位的腐蝕凹坑接近板厚的一半，從斷口看，鋼板已成層狀斷面，沒有塑性變形，氫脆明顯，且與沖天管直角焊口連接，結(jié)構(gòu)極不合理，焊縫超寬，且有較長而深的咬邊。碟形封頭水平直面較大，板材較薄，在變形外向受力的情況下，鼓包變形直到從焊口根部開裂，繼而向兩端撕開，導(dǎo)致大量汽流向煙管、煙囪涌出，是形鍋爐爆炸事故的直接原因。鍋爐在制造完工后，在無任何科學(xué)依據(jù)的情況下，進(jìn)行了兩次0.7～0.9MPa的冷態(tài)水壓試驗(yàn)，操作方法是用鍋爐多級(jí)給水泵加壓，也未保壓，難以發(fā)現(xiàn)缺陷。鍋爐安全閥定壓與工

作壓力是沒有任何理論依據(jù)的情況下，隨意確定工作壓力，是造成這次事故的間接原因。

5.預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施

嘉寶酒業(yè)有限公司應(yīng)停業(yè)整頓，對(duì)不合格鍋爐立即報(bào)廢處理，重新購買安裝符合國家要求的合格鍋爐，建立健全各項(xiàng)管理制度，對(duì)公司各有關(guān)人員進(jìn)行安全培訓(xùn)，使其真正樹立“安全第一、預(yù)防為主”的方針，嚴(yán)格執(zhí)行鍋爐壓力容器各項(xiàng)安全技術(shù)法規(guī)。待有關(guān)部門驗(yàn)收合格后方面恢復(fù)生產(chǎn)。案例十八鍋爐爐膛煤氣爆炸事故案例

發(fā)生時(shí)間：2000年9月23日發(fā)生地點(diǎn)：山西省潞城市潞寶焦化實(shí)業(yè)總公司傷亡人數(shù)：死亡2人、重傷5人、輕傷3人經(jīng)濟(jì)損失：49.42（萬元）事故行業(yè)：石油化工事故性質(zhì)：特大傷亡事故事故類別：鍋爐爆炸起因物：鍋爐事故原因：玩忽職守、違反安全生產(chǎn)責(zé)任制和操作規(guī)程【案情】山西省潞城市潞寶焦化實(shí)業(yè)總公司所屬煤氣發(fā)電廠于2000年9月23日發(fā)生了一起鍋爐爐膛煤氣爆炸事故。此鍋爐型號(hào)為SHS20-2.45/400-Q，用于發(fā)電。于1999年11月制造。此次爆炸事故造成死亡2人、重傷5人、輕傷3人，直接經(jīng)濟(jì)損失：49.42萬元。

1.事故發(fā)生經(jīng)濟(jì)及破壞情況

2000年9月23日上午10時(shí)15分，潞寶煤氣發(fā)電廠廠長指令鍋爐房帶班班長對(duì)鍋爐進(jìn)行點(diǎn)火，隨即該班職工將點(diǎn)燃的火把從鍋爐從南側(cè)的點(diǎn)火口送入爐膛時(shí)發(fā)生爆炸事故。

尚未正式移交使用的煤氣發(fā)電鍋爐在點(diǎn)火時(shí)發(fā)生爐膛煤氣爆炸，爐墻被摧毀，爐膛內(nèi)水冷壁管嚴(yán)重變形，最大變形量為1.5米。鋼架不同程度變形，其中中間兩根立柱最大變形量為230mm，部分管道、平臺(tái)、扶梯遭到破壞，鍋爐房操作間門窗嚴(yán)重變形、損壞。鍋爐煙道、引風(fēng)機(jī)被徹底摧毀，煙囪發(fā)生粉碎性炸毀，磚飛落到直徑約80m范圍內(nèi)，砸在屋頂?shù)妮^大體積煙囪磚塊造成鍋爐房頂11處孔洞，汽輪發(fā)電機(jī)房頂13處孔洞，最大面積約15m2，鍋爐房東墻距屋頂1.5m處有12m長的裂縫。炸飛的煙囪磚塊將正在廠房外施工的人員2人砸死，別造成５人重傷，3人輕傷。爆炸沖擊波還使距鍋爐房500m范圍內(nèi)的門窗玻璃不同程度地被震壞。

事故發(fā)生后，當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門非常重視，迅速趕赴事故現(xiàn)場組織搶救，對(duì)死傷人員進(jìn)行了妥善處置。潞城市政府責(zé)成有關(guān)部門和人員對(duì)事故進(jìn)行了調(diào)查。

2.事故前設(shè)備狀況

該鍋爐為無錫鍋爐廠1999年11月制造，產(chǎn)品編號(hào)為99077，無錫市鍋爐壓力容器檢驗(yàn)所對(duì)該鍋爐進(jìn)行了監(jiān)檢，監(jiān)檢證書號(hào)為G99X186，鍋爐安裝單位為山西省電力公司建設(shè)三公司。該爐2000年1月6日到貨，4月20日開始安裝，5月30日水壓試驗(yàn)合格。8月13日第一次點(diǎn)火進(jìn)行烘爐，至9月6日鍋爐進(jìn)入調(diào)試，9月9日72小時(shí)試運(yùn)行結(jié)束，9月10日～9月13日3日電建三公司對(duì)調(diào)試中提出的問題進(jìn)行消缺處理。9月16日下午2時(shí)鍋爐點(diǎn)火進(jìn)行機(jī)組試運(yùn)行，17日因煤氣供應(yīng)不足停爐。此后點(diǎn)火試運(yùn)均由電廠進(jìn)行。

【評(píng)析】3.事故原因分析

此次爆炸事故是由于爐前2號(hào)燃燒器（北側(cè)）手動(dòng)蝶閥（煤氣進(jìn)氣閥）處于開啟狀態(tài)（應(yīng)為關(guān)閉狀態(tài)），致使點(diǎn)火前爐膛、煙道、煙囪內(nèi)聚集大量煤氣和空氣的混合氣，且混合比達(dá)到轟爆極限值，因而在點(diǎn)火瞬間發(fā)生爆炸。具體分析如下：

1、當(dāng)班人員未按規(guī)定進(jìn)行全面的認(rèn)真檢查，在點(diǎn)火時(shí)未按規(guī)程進(jìn)行操作，使點(diǎn)火裝置的北蝶閥在點(diǎn)火前年于開啟狀態(tài)，是導(dǎo)致此次爆炸事故的直接原因。

2、煤氣發(fā)電廠管理混亂，規(guī)章制度不健全，廠領(lǐng)導(dǎo)沒有執(zhí)行有關(guān)的指揮程序，沒有嚴(yán)格要求當(dāng)班人員執(zhí)行操作規(guī)程，未制止違規(guī)操作行為，責(zé)職不明，規(guī)章制度不健全也是造成此將爆炸事故的原因之一。

3、公司領(lǐng)導(dǎo)重生產(chǎn)、輕安全，重效益、輕管理。在安全生產(chǎn)方面失控，特別是在各廠的協(xié)調(diào)管理方面缺乏有效管理和相應(yīng)規(guī)章制度，對(duì)各廠的安全生產(chǎn)工作不夠重視，也是造成此將爆炸事故的原因之一。

4.預(yù)防事故發(fā)生的措施

(1)潞寶集化實(shí)業(yè)總公司要認(rèn)真貫徹落實(shí)國家有關(guān)鍋爐壓力容器的法律、法規(guī)和江澤民總書記的重要講話精神，真正從思想上吸取教訓(xùn)，引以為戒，制定出有效的詳細(xì)的安全措施，健全各項(xiàng)安全管理制度。

2)進(jìn)一步完善各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，明確鍋爐安全管理的有關(guān)事項(xiàng)和要求，把鍋爐的安全管理工作落到實(shí)處。

(3)各有關(guān)部門要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程，層層落實(shí)，責(zé)任到人，消除麻痹思想和僥幸心理，操作程序規(guī)范化，從組織指揮、安全措施、規(guī)章制度、操作規(guī)程上徹底堵塞漏洞，消除隱患，從而防止類似事故再次發(fā)生。

案例十九鑄鐵烘缸爆炸事故案例

發(fā)生時(shí)間：2000年5月24日16時(shí)25分發(fā)生地點(diǎn)：河北省市北京區(qū)大西良村新發(fā)造紙廠傷亡人數(shù)：２人死亡，1人輕傷經(jīng)濟(jì)損失：30（萬元）事故行業(yè)：輕工事故性質(zhì)：重大傷亡事故事故類別：受壓容器爆炸起因物：壓力容器事故原因：設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷【案情】2000年5月24日16時(shí)25分，河北省市北京區(qū)大西良村新發(fā)造紙廠一臺(tái)鑄鐵烘缸發(fā)生爆炸，造成２人死亡，1人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失30余萬元。工廠被迫停工停產(chǎn)，間接損失仍在擴(kuò)大。

1.事故發(fā)生經(jīng)過

5月24日下午，新發(fā)紙廠烘缸軸承修復(fù)后開始運(yùn)行。4時(shí)25分，缸體突然發(fā)生爆炸，在缸體南側(cè)的一操作工被爆炸物打中頭部；在缸體東側(cè)另一操作工，連同缸蓋穿墻被打到東邊的成品庫內(nèi)，頭部和內(nèi)臟出血；2人當(dāng)場死亡。還有一操作工被爆炸氣浪推出，劃破頭部。

2.事故現(xiàn)場

該烘缸直徑為2500mm、寬度1350mm。斷裂面基本為一平面、垂直于軸線，距東側(cè)邊緣1400mm，西側(cè)1210mm長的缸體連同齒輪、進(jìn)氣管穿透240mm厚的磚墻。齒輪及兩側(cè)的鑄鐵支柱斷裂，東側(cè)的鋼架平臺(tái)被缸蓋打斷，車間頂?shù)氖尥叽蟛糠直粴饫苏鹇洌瑑蓧K壓力表被炸壞。

【評(píng)析】3.事故原因分析

1）超溫超壓運(yùn)行。據(jù)反映，該烘缸運(yùn)行壓力曾達(dá)到0.7MPa。而我國專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)ZBY91003-88《造紙機(jī)械用鑄鐵烘缸技術(shù)條件》第3.2條規(guī)定，烘缸的設(shè)計(jì)壓力分0.3MPa和0.5MPa兩種，運(yùn)行壓力大大超出了標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定值。

2）不按法規(guī)規(guī)定的時(shí)間檢驗(yàn)。斷口處存在原有形裂痕跡。此次升壓（司爐工反映此時(shí)鍋爐氣壓為0.45MPa）過快，而烘缸的疏水閥門未打開，只有一條3/4英寸疏水管通鍋爐房蓄水池，排水不暢。烘缸內(nèi)存留過多冷凝水，造成較大的溫度應(yīng)力，加上原有缺陷存在，最終導(dǎo)致烘缸由局部開裂發(fā)展為整體斷裂。

3）該廠的鍋爐壓力容器、壓力管道方面的管理非?；靵y。

1廠內(nèi)三臺(tái)造紙烘缸無任何技術(shù)資料，從1994年建廠至今未辦理注冊(cè)登記手續(xù)，無使用登記證；安全附件未及時(shí)校驗(yàn)，烘缸入口未裝安全閥；壓力管道均為私自安裝，焊接質(zhì)量極差。

2雇用的操作工無司爐證和壓力容器操作證，缺乏必備的安全操作知識(shí)。

3廠方對(duì)鍋爐壓力容器的運(yùn)行參數(shù)未作規(guī)定，無操作規(guī)程以及與鍋爐壓力容器安全相關(guān)的管理制度，操作失控。

綜上所述，超壓運(yùn)行是這次爆炸事故的直接原因，廠主盲目指揮，隨意蠻干是導(dǎo)致超壓運(yùn)行的主要因素；操作人員無證上崗、不懂安全知識(shí)、操作不當(dāng)也是事故的重要因素。

案例二十廣東鴻運(yùn)電鍍技術(shù)有限公司"4·11"爆炸事故

發(fā)生時(shí)間：2000年4月11日13時(shí)30分發(fā)生地點(diǎn)：廣東鴻運(yùn)電鍍技術(shù)有限公司傷亡人數(shù)：2人死亡，4人受傷經(jīng)濟(jì)損失：21.9（萬元）事故行業(yè)：機(jī)械電子事故性質(zhì)：重大傷亡事故事故類別：受壓容器爆炸起因物：壓力容器事故原因：玩忽職守、違反安全生產(chǎn)責(zé)任制和操作規(guī)程【案情】2000年4月11日13時(shí)30分，位于廣州市東莞莊路161號(hào)的廣州半導(dǎo)體材料研究所大院內(nèi)的廣東鴻運(yùn)電鍍技術(shù)有限公司（港資企業(yè)）車間在生產(chǎn)電鍍添加劑的過程中，100升不銹鋼反應(yīng)釜發(fā)生爆炸，造成2人死亡，4人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失21.9萬元。

一、爆炸起火建筑物的基本情況

發(fā)生爆炸的廣東鴻運(yùn)電鍍技術(shù)有限公司生產(chǎn)車間，位于廣州半導(dǎo)體材料研究所大院內(nèi)的一棟四層樓廠房的4樓，所在的樓房共4層，單層面積435平方米，鋼筋混凝土框架結(jié)構(gòu)。

經(jīng)調(diào)查，1988年6月，由廣州半導(dǎo)體材料研究所出地皮，由韶關(guān)凡口鉛鋅礦（后更改為"廣東韶關(guān)嶺南鉛鋅集團(tuán)有限公司"）出資金，共同建起一棟四層樓的廠房和一棟三層生活樓。廣州半導(dǎo)體材料研究所和韶關(guān)凡口鉛鋅礦以該棟四層樓的廠房為工廠合辦企業(yè)，同時(shí)將企業(yè)名稱定為"廣州電力電子元件廠"。

1993年10月，由于廣州半導(dǎo)體材料研究所與韶關(guān)凡口鉛鋅礦雙方合辦的廣州電力電子元件廠經(jīng)營困難而停產(chǎn)。之后以"廣州電力電子元件廠"的名義陸續(xù)將四層廠房分別出租，出租的租金和租約均由韶關(guān)凡口鉛鋅礦與承租單位商定辦理，租金由韶關(guān)凡口鉛鋅礦收取。其中第二、第三層租賃給廣州元源電力硅元件公司；首層租賃給昆山興業(yè)水處理有限公司。1994年5月，將第四層租賃給廣東鴻運(yùn)電鍍技術(shù)有限公司。同時(shí)從1999年元月起，原廣州電力電子元件廠的所有經(jīng)濟(jì)及業(yè)務(wù)往來均由"廣東韶關(guān)嶺南鉛鋅集團(tuán)有限公司駐廣州辦事處"負(fù)責(zé)。廣州半導(dǎo)體材料研究所只負(fù)責(zé)一棟三層生活樓的出租及日常管理。二、起火經(jīng)過和撲救情況

據(jù)調(diào)查詢問：4月11日13時(shí)30分，廣東鴻運(yùn)電鍍技術(shù)有限公司高級(jí)工程師陳國瑯回辦公室上班，在公司生產(chǎn)車間的樓梯口碰見生產(chǎn)車間的操作工劉利芬，劉對(duì)陳講："今天反應(yīng)釜的壓力好象升得好快"，當(dāng)時(shí)陳聽到此話，就感覺不妙，立即向生產(chǎn)車間的反應(yīng)釜方向看，看后馬上知道會(huì)發(fā)生爆炸，于是陳對(duì)劉說："你們快點(diǎn)走，馬上會(huì)出事的"，陳邊說邊拿鑰匙將辦公室房門打開，此時(shí)聽到樓梯有人走上來的響聲，同時(shí)聽到反應(yīng)釜"咝、咝"的汽笛聲，陳馬上打電話報(bào)警，就在這時(shí)車間的反應(yīng)釜發(fā)生了爆炸。

發(fā)生爆炸時(shí)第四樓層共有該公司員工6人，分別是：蔡志彬，男、31歲、廣州市人；謝海勤，男、30歲、廣州市人；劉利芬，女、33歲、廣州市人；陳國瑯，男、60歲、廣州市人；謝永紅，男、26歲、江西人；尹惠英，女、26歲、湖南人。發(fā)生爆炸的時(shí)候蔡志彬和劉利芬在生產(chǎn)車間操作，謝永紅、尹惠英在化驗(yàn)室，負(fù)責(zé)技術(shù)的高級(jí)工程師陳國瑯和車間主管謝海勤剛到生產(chǎn)車間。爆炸事故發(fā)生后，謝永紅、劉利芬受傷自行逃出現(xiàn)場，陳國瑯逃離現(xiàn)場中倒地，由廣州半導(dǎo)體材料研究所職工救出現(xiàn)場，尹惠英、謝海勤被消防隊(duì)員救出（謝海勤后被送往中山醫(yī)科大學(xué)附屬三院證實(shí)死亡），蔡志彬則在四樓洗手間準(zhǔn)備拉水管向反應(yīng)釜外表灑水降溫時(shí)，反應(yīng)釜突然爆炸，蔡被倒下的墻體壓死。

廣州市公安消防局119臺(tái)報(bào)警中心于13時(shí)32分接到報(bào)警后，先后調(diào)出天河、沙河、五羊、員村、廣園、東山、特勤二中隊(duì)，共17輛消防車前往撲救，經(jīng)過廣大指戰(zhàn)員的奮力撲救，15時(shí)25分將大火撲滅。

事故發(fā)生后，省公安消防總隊(duì)李振華副政委，市公安局梁醒蝦副局長、林培坤副局長，市公安消防局丁潘明局長等領(lǐng)導(dǎo)先后趕赴火災(zāi)現(xiàn)場組織指揮撲救和善后工作。市公安消防局和市公安局十處組成爆炸事故調(diào)查組。

三、火災(zāi)直接經(jīng)濟(jì)損失和人員傷亡

廣東鴻運(yùn)電鍍技術(shù)有限公司"4·11"爆炸事故，燃燒面積378平方米，毀壞5個(gè)反應(yīng)釜、1個(gè)環(huán)氧乙烷儲(chǔ)罐以及其它設(shè)備，燒毀生產(chǎn)原料及成品一批，直接經(jīng)濟(jì)損失21.9萬元。爆炸事故中造成2人死亡，分別是：蔡志彬、謝海勤。4人受傷，分別是：劉利芬、陳國瑯、謝永紅、尹惠英。

【評(píng)析】四、起火原因的調(diào)查認(rèn)定

爆炸事故發(fā)生后，廣州市公安消防局火災(zāi)原因調(diào)查科會(huì)同廣州市公安局十處重大事故調(diào)查科聯(lián)合調(diào)查取證，并邀請(qǐng)了廣州化工集團(tuán)有限公司羅福祥高級(jí)工程師，對(duì)“4·11”爆炸事故原因進(jìn)行調(diào)查。

經(jīng)過反復(fù)的調(diào)查詢問、現(xiàn)場勘查和綜合分析，認(rèn)定廣東鴻運(yùn)電鍍技術(shù)有限公司"4·11"爆炸事故的原因是：環(huán)氧乙烷進(jìn)料速度過快，環(huán)氧乙烷來不及與丙炔醇反應(yīng)而在釜內(nèi)積聚，以致釜內(nèi)壓力迅速上升，高壓氣體噴出，與空氣磨擦產(chǎn)生靜電，引起爆炸的。（爆炸事故原因的調(diào)查認(rèn)定詳見《對(duì)中外合資廣東鴻運(yùn)電鍍技術(shù)有限公司爆炸事故的分析意見》）

五、火災(zāi)事故責(zé)任

根據(jù)對(duì)"4·11"爆炸事故的綜合調(diào)查，其爆炸事故的責(zé)任如下：

1．趙欽國的責(zé)任。趙欽國作為廣東鴻運(yùn)電鍍技術(shù)有限公司的總經(jīng)理，負(fù)責(zé)管理本公司的全面工作。但因生產(chǎn)電鍍添加劑生產(chǎn)裝置流程安全措施不足，工藝流程、安全規(guī)程和操作法、操作控制存在隨意性，容易導(dǎo)致操作不當(dāng)，引發(fā)爆炸事故，同時(shí)該公司在生產(chǎn)甲類危險(xiǎn)品前沒有向公安消防機(jī)構(gòu)申報(bào)，故趙欽國對(duì)"4·11"爆炸事故負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

2．陳國瑯的責(zé)任。陳國瑯作為廣東鴻運(yùn)電鍍技術(shù)有限公司生產(chǎn)電鍍添加劑的高級(jí)工程師，負(fù)責(zé)生產(chǎn)過程中的全部技術(shù)管理工作，由于陳國瑯平時(shí)沒有對(duì)操作工人進(jìn)行全面的技術(shù)培訓(xùn)，以致操作工人只知簡單的操作，不懂得生產(chǎn)的原理和生產(chǎn)的危險(xiǎn)性，在實(shí)際生產(chǎn)中，出現(xiàn)問題處理不及時(shí)，以致發(fā)生爆炸事故，陳國瑯對(duì)"4·11"爆炸事故負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

3．韶關(guān)凡口鉛鋅礦的責(zé)任。韶關(guān)凡口鉛鋅礦作為出租單位，沒有督促承租單位廣東鴻運(yùn)電鍍技術(shù)有限公司辦理消防申報(bào)手續(xù)，同時(shí)對(duì)承租單位日常消防安全監(jiān)督不力，韶關(guān)凡口鉛鋅礦對(duì)"4·11"爆炸事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

六、火災(zāi)事故的主要教訓(xùn)

"4·11"爆炸事故的教訓(xùn)主要有：

1．廣東鴻運(yùn)電鍍技術(shù)有限公司生產(chǎn)甲類危險(xiǎn)物品，沒有向公安消防機(jī)構(gòu)申報(bào)，就擅自投入生產(chǎn)，違反了《中華人民共和國消防法》及有關(guān)消防技術(shù)規(guī)定，以致留下了"先天性"的火災(zāi)隱患。

2．廣東鴻運(yùn)電鍍技術(shù)有限公司生產(chǎn)的是甲類危險(xiǎn)物品，其生產(chǎn)車間所在建筑物的防爆泄壓設(shè)施、泄壓面積和廠房的總體布局、平面布置不符合有爆炸危險(xiǎn)的甲類廠房的設(shè)置要求，以致發(fā)生爆炸后，人員無法逃生，造成人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失。3．生產(chǎn)裝置流程設(shè)施安全措施不足。主要表現(xiàn)在：

（1）反應(yīng)釜上無安全閥，不能在壓力過高時(shí)自動(dòng)排出物料；

（2）排出物料的管道應(yīng)設(shè)安全水封，現(xiàn)場無此裝置；

（3）排出物料管道上應(yīng)設(shè)阻火器，現(xiàn)場無此裝置；

（4）環(huán)氧乙烷進(jìn)料控制是關(guān)鍵，不應(yīng)用人手工操作滴加控制，應(yīng)用計(jì)量泵按指定速度送料入反應(yīng)釜，手工操作不安全，這次爆炸事故發(fā)生就因手工操作難以控制而發(fā)生；

（5）車間內(nèi)電器設(shè)備沒有按防爆設(shè)計(jì)和施工，僅用普通電器供電，無接地和接零，以及防靜電跨接，違反甲乙類生產(chǎn)裝置的消防規(guī)定。

4．安全生產(chǎn)存在的問題是研制和生產(chǎn)的技術(shù)負(fù)責(zé)人僅熟悉配方和應(yīng)用，在工程化方面和使用生產(chǎn)這些危險(xiǎn)品方面缺乏應(yīng)有知識(shí)。

5．具體操作人員缺乏特殊行業(yè)應(yīng)有的崗位知識(shí)，沒有經(jīng)過消防培訓(xùn)和其他上崗前的各種崗位培訓(xùn)。七、處理意見

1．趙欽國和陳國瑯的行為已構(gòu)成危險(xiǎn)物品肇事罪，由司法部門追究其刑事責(zé)任。鑒于爆炸事故直接責(zé)任人謝海勤在爆炸中已經(jīng)死亡，不再追究其法律責(zé)任。

2．對(duì)韶關(guān)凡口鉛鋅礦及其負(fù)責(zé)人依照《中華人民共和國消防法》和《廣東省實(shí)施〈中華人民共和國消防法〉辦法》作罰款處理。

案例二十一常熟凱蘭集團(tuán)有限公司“10．1”重大死亡事故

發(fā)生時(shí)間：1998年10月1日下午l時(shí)45分。發(fā)生地點(diǎn)：污水處理清水池傷亡人數(shù)：1人死亡經(jīng)濟(jì)損失：0（萬元）事故行業(yè)：輕工事故性質(zhì)：特大傷亡事故事故類別：中毒和窒息起因物：化學(xué)品事故原因：個(gè)人防護(hù)用品缺少或有缺陷中毒和窒息事故【案情】一、事故概況

l、事故發(fā)生單位：常熟凱蘭集團(tuán)有限公司(常熟市緯編總廠，城鎮(zhèn)集體企業(yè))

2、事故發(fā)生地點(diǎn)：污水處理清水池

3、死亡人員：徐玉芬，女，43歲，臨時(shí)雜工。

宋雨觀，男，49歲，常熟凱蘭集團(tuán)有限公司污水處理站站長，本工種工齡7年。

周榮祥，男，50歲，常熱凱蘭集團(tuán)有限公司污水處理工，本工種工齡5年。

4、事故發(fā)生時(shí)間：1998年10月1日下午l時(shí)45分。5、事故類別：中毒和窒息。

6、致害物：硫化氫

7、事故發(fā)生經(jīng)過：

公司技術(shù)發(fā)展部9月28日發(fā)出節(jié)日期間檢修工作通知，其中一項(xiàng)任務(wù)就是要求污水處理站宋雨觀和周榮祥，再配一名小工于10月1日至1