泌尿系結(jié)石課件

泌尿系結(jié)石課件第一頁，共86頁。尿石癥Urinarycalculi；urolithiasis

urinarylithiasis；urinarystone

第二頁，共86頁。目的與要求1.了解結(jié)石形成的機理，影響其形成的因素。2.掌握尿石癥的病理生理變化。3.熟悉結(jié)石的臨床表現(xiàn)，診斷要點及預(yù)防原則。熟悉體外沖擊波碎石的適應(yīng)癥和禁忌癥。了解腔內(nèi)技術(shù)治療上尿路結(jié)石的方法。第三頁，共86頁。教學(xué)內(nèi)容尿石癥的病因，病理生理。腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石的臨床表現(xiàn)，診斷和鑒別診斷。非手術(shù)療法和預(yù)防復(fù)發(fā)的措施。手術(shù)適應(yīng)癥和體外沖擊波碎石，腔道技術(shù)治療尿石癥。膀胱結(jié)石的臨床表現(xiàn)，診斷和治療方法。第四頁，共86頁。概述簡介泌尿系統(tǒng)結(jié)石是泌尿外科常見病，是個古老的疾病。7000年以前古埃及木乃伊中，發(fā)現(xiàn)有1例膀胱結(jié)石。5000多年以前古印度，將結(jié)石分成4類，即由膿、氣、膽汁及精等形成相應(yīng)的磷酸鹽、草酸鹽和尿酸結(jié)石。第五頁，共86頁。概述古希臘Hippocrates在公元前400年已認(rèn)識腎和膀胱結(jié)石，用利尿法治療腎絞痛。

Hippocratesoath:

“Iwillnotcut,evenforthestone,butleavesuchprocedurestothepractitionersofthecraft.”第六頁，共86頁。概述2000多年前《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》提到淋癥，其中石淋即指結(jié)石病。漢代張仲景《金匱要略》：淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中?！度A佗中藏經(jīng)》《景岳全書》都曾提及結(jié)石。第七頁，共86頁。

泌尿外科常見疾病之一引起腎絞痛的主要原因第八頁，共86頁。

發(fā)病情況

性別差異：男多于女（3:1）年齡：結(jié)石發(fā)病年齡20歲-50歲，最多見于30歲-40歲，女性發(fā)病高峰30歲-55歲。地區(qū)性：南方多于北方好發(fā)部位：上尿路多于下尿路復(fù)發(fā)率：高第九頁，共86頁。第十頁，共86頁。尿路結(jié)石的形成機制結(jié)石形成部位：腎臟和膀胱結(jié)石病因：部分明確，如甲旁亢、腎小管酸中毒、海綿腎、痛風(fēng)、異物、長期臥床、梗阻和感染等。大部分結(jié)石病因不清楚。第十一頁，共86頁。結(jié)石形成四種學(xué)說異質(zhì)成核取向附生結(jié)石基質(zhì)尿液晶體抑制物質(zhì)減少第十二頁，共86頁。

上尿路結(jié)石分兩大類

與代謝因素有關(guān)的結(jié)石感染性結(jié)石

第十三頁，共86頁。常見引起尿石的代謝異常

高鈣尿癥（甲旁亢、特發(fā)性）高草酸尿癥高尿酸尿癥胱氨酸尿癥

機制：高濃度化學(xué)成分→腎小管損傷→尿液基質(zhì)增多→鹽類析出→結(jié)石形成第十四頁，共86頁。感染性結(jié)石細(xì)菌分解尿液中的尿素→氨→尿液堿化→磷酸鹽和尿酸銨過飽和析出→沉淀細(xì)菌、感染產(chǎn)物、壞死組織→結(jié)石核心第十五頁，共86頁。影響尿石形成的三大根本性因素

尿液中形成結(jié)石晶體的鹽類過飽和尿液中抑制晶體形成物質(zhì)不足核基質(zhì)的存在第十六頁，共86頁。

流行病學(xué)因素

年齡：20～50歲，兩高峰年齡為30歲（男）和55歲（女）左右飲食與結(jié)石：動物蛋白↑、精制糖↑、纖維素↓→上尿路結(jié)石形成飲水、高溫環(huán)境及活動第十七頁，共86頁。尿液因素形成結(jié)石物質(zhì)排出過多：鈣、草酸、尿酸等尿pH值改變：酸性尿→尿酸結(jié)石、胱氨酸結(jié)石堿性尿→磷酸鎂銨及磷酸鈣結(jié)石尿量減少：鹽類、有機物濃度↑尿液中抑制晶體形成和聚集物質(zhì)減少：枸櫞酸、鎂、焦磷酸鹽、酸性粘多糖、腎鈣素、微量元素第十八頁，共86頁。

解剖結(jié)構(gòu)異常尿路梗阻↓尿路感染及晶體或基質(zhì)沉積↓尿石易形成第十九頁，共86頁。尿路感染基質(zhì)增加，晶體粘附↑感染性磷酸鎂銨結(jié)石形成條件：

pH﹥﹦7.2氨存在感染細(xì)菌產(chǎn)生脲酶，分解尿素，產(chǎn)生氨第二十頁，共86頁。腎上皮鈣和草酸轉(zhuǎn)運異?！哜}尿或高草酸尿↓細(xì)胞內(nèi)或腎間質(zhì)內(nèi)晶體形成第二十一頁，共86頁。小結(jié)大多數(shù)草酸鈣結(jié)石病因不明磷酸鈣和磷酸鎂銨結(jié)石與感染和梗阻有關(guān)胱氨酸結(jié)石與遺傳有關(guān)尿酸結(jié)石由尿酸代謝異常所致

第二十二頁，共86頁。尿結(jié)石成分及其性質(zhì)

草酸鈣結(jié)石

磷酸鈣結(jié)石

尿酸結(jié)石

胱氨酸結(jié)石質(zhì)地

硬

易碎

硬

堅表面

粗糙

粗糙

光滑

光滑蠟樣形狀

桑椹樣

鹿角形

顆粒狀

顏色

棕褐色

灰白、黃色

黃色

淡黃色平片

易顯影

多層現(xiàn)象

不顯影

不顯影第二十三頁，共86頁。結(jié)石類型草酸鈣：60～70％

a桑椹狀可有突起晶體

b毛刺狀褐色

c光滑呈類圓形第二十四頁，共86頁。結(jié)石類型磷酸鎂銨：10％粗糙灰白易碎可呈鹿角狀第二十五頁，共86頁。結(jié)石類型尿酸結(jié)石：10％

光滑或粗糙黃或紅棕色第二十六頁，共86頁。結(jié)石類型胱氨酸結(jié)石：少見

光滑蠟樣，色黃第二十七頁，共86頁。病理生理

與結(jié)石大小、部位、數(shù)目、繼發(fā)炎癥和梗阻程度等因素有關(guān)尿路結(jié)石可引起泌尿系統(tǒng)直接損傷、梗阻、感染和惡性變第二十八頁，共86頁。病理生理

結(jié)石梗阻感染第二十九頁，共86頁。上尿路結(jié)石

腎結(jié)石及輸尿管結(jié)石

Renal&ureteralcalculi

第三十頁，共86頁。臨床表現(xiàn)

主要表現(xiàn)：與活動有關(guān)的血尿和疼痛其程度與結(jié)石部位、大小、活動及有無并發(fā)癥有關(guān)結(jié)石越小癥狀越明顯第三十一頁，共86頁。疼痛特點腎盂腎盞結(jié)石：無疼痛（僅表現(xiàn)活動后鏡下血尿）上腹或腰部鈍痛UPJ或輸尿管結(jié)石：腎絞痛（疼痛部位和放射范圍與梗阻部位有關(guān)）無疼痛膀胱壁段結(jié)石：膀胱刺激癥狀，尿道放射痛第三十二頁，共86頁。血尿（損傷粘膜）

鏡下血尿，可見血凝塊肉眼血尿，更為常見第三十三頁，共86頁。結(jié)石合并感染尿頻、尿急、尿痛急性腎盂腎炎或腎積膿發(fā)熱、寒顫第三十四頁，共86頁。其它癥狀：

消化道癥狀，惡心、嘔吐等；雙側(cè)上尿路結(jié)石或獨腎上尿路結(jié)石導(dǎo)致梗阻，可出現(xiàn)無尿，若未行及時處理可出現(xiàn)尿毒癥癥狀。第三十五頁，共86頁。雙側(cè)結(jié)石引起上尿路完全梗阻↓無尿↓急性腎功能衰竭第三十六頁，共86頁。診斷與鑒別診斷

第三十七頁，共86頁。病史與活動有關(guān)的疼痛和血尿第三十八頁，共86頁。體格檢查全身檢查：腎功能不全：貧血、水腫、高血壓、代謝性酸中毒等痛風(fēng)：痛風(fēng)結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)炎甲旁亢：頸部腫塊原發(fā)性高草酸尿、腎小管性酸中毒：佝僂病嚴(yán)重發(fā)育遲緩第三十九頁，共86頁。局部檢查

腎絞痛：肌肉痙攣，保護性肌緊張，脊肋角壓痛叩擊痛。腎積水：腎區(qū)觸及包塊。輸尿管末端結(jié)石：直腸（陰道）指診第四十頁，共86頁。實驗室檢查尿常規(guī)：血尿、膿尿、晶體尿尿細(xì)菌培養(yǎng)血、尿生化：鈣、磷、鎂、尿酸、肌酐、草酸等腎功能檢查第四十一頁，共86頁。KUB平片：95%顯影，必要時左側(cè)位片IVU：梗阻情況、分腎功能、腎形態(tài)改變有無充填缺損及其他畸形B超：初診或補充檢查CT平掃：發(fā)現(xiàn)小結(jié)石及輸尿管中下段結(jié)石MRU：顯示結(jié)石部位及積水情況影像學(xué)診斷第四十二頁，共86頁。輸尿管腎鏡檢查

以上檢查無法明確診斷，作此檢查明確診斷并同時進行治療

第四十三頁，共86頁。診斷是否有結(jié)石位置大小數(shù)目對腎功能影響結(jié)石成分：X線、結(jié)石分析病因病史＋血尿腹平片靜脈腎盂造影腹部側(cè)位片輸尿管插管后雙曝光B超；腎圖；CT第四十四頁，共86頁。X線平片\IVP第四十五頁，共86頁。B超，逆行造影第四十六頁，共86頁。CT第四十七頁，共86頁。病因診斷：

1、尿培養(yǎng)

2、血CaPUaCrCO2CPKNaCl

3、24hr尿VolpHCaPUaOxCit

CysMgNaClCr

第四十八頁，共86頁?？崭寡?4hr尿的正常值

血：鈣8.5~10.5mg％磷3~5mg％尿酸男4.4±1.0mg％女3.4±0.9mg％高血尿酸男＞6.5mg％女＞5.2mg％24hr尿：

pH清晨空腹5.3~6.8

鈣80~300mg

磷＜775mg

尿酸＜750mg

草酸20~50mg

枸櫞酸70~460mg

鎂60~150mg

胱氨酸＜100mg

酸性粘多糖20~40mg

國外10~30mg第四十九頁，共86頁。實驗室檢查腎小管磷再吸收試驗：＜78％符合甲狀旁腺機能亢進。甲狀旁腺激素測定。氯化銨負(fù)荷試驗：pH＞5.5符合d-RTA一克鈣負(fù)荷試驗：判斷高尿鈣癥的類型尿抑制活性測定：草酸鈣晶體生長曲線粒度分布儀：尿中顆粒大小、體積分布情況測定物理化學(xué)理論與計算機技術(shù)相結(jié)合第五十頁，共86頁。約20％病人有明顯病因：

腎輸尿管連接部狹窄，腎異型血管，多囊腎，蹄鐵形腎，截癱，長期臥床，藥物結(jié)石，原發(fā)性甲旁亢，腎小管性酸中毒，痛風(fēng)癥，胱氨酸尿癥。

特發(fā)性結(jié)石病人中：80～90％可以有尿成分異常。第五十一頁，共86頁。鑒別診斷

膽囊炎、膽石癥急性闌尾炎卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)第五十二頁，共86頁。治療依據(jù)下列情況選擇治療方案：結(jié)石大小、數(shù)目、部位腎功能和全身情況有無明確病因及代謝異常有無梗阻、感染及其程度第五十三頁，共86頁。(一）保守治療時應(yīng)征：結(jié)石﹤0.6cm，光滑，無梗阻及感染純尿酸及胱氨酸結(jié)石第五十四頁，共86頁。方法觀察：尿石有無排出大量飲水：保持每天尿量﹥2000ml以上強調(diào)睡前及半夜飲水飲食調(diào)節(jié)：限制高鈣、高草酸食物避免高動物蛋白、高糖和高動物脂肪飲食習(xí)慣尿酸結(jié)石不宜食用動物內(nèi)臟第五十五頁，共86頁?？刂聘腥荆好舾锌咕卣{(diào)節(jié)尿pH值：枸櫞酸鉀、重碳酸鈉→堿化尿液→預(yù)防和治療尿酸和胱氨酸結(jié)石（預(yù)防時pH值：6.5；治療時pH值：7～7.5）氯化銨→酸花尿液→防止感染性結(jié)石第五十六頁，共86頁。腎絞痛治療：鎮(zhèn)痛、解痙中西醫(yī)結(jié)合治療：中藥排石純尿酸結(jié)石：堿化尿液，飲食調(diào)節(jié)，口服別嘌呤醇第五十七頁，共86頁。感染石控制感染，酸花尿液，應(yīng)用脲酶抑制劑限制磷酸攝入氫氧化鋁凝膠限制腸道磷酸吸收胱氨酸結(jié)石堿化尿液至pH﹥7.8D-青霉胺，-MPG，乙酰半胱氨酸預(yù)防：captopril

第五十八頁，共86頁。排石效果針對結(jié)石排石：結(jié)石＜0.5cm自己排出70～80％加上各種排石方法90％可以排出溶石：適用于尿酸及胱氨酸結(jié)石，感染石效果差第五十九頁，共86頁。(二）體外沖擊波碎石（ESWL）

（extracorporealshockwavelithotripsy,ESWL)

X線、B定位上尿路結(jié)石適用結(jié)石﹤2.5cm禁忌癥并發(fā)癥第六十頁，共86頁。第六十一頁，共86頁。治療原則和順序1）多發(fā)結(jié)石，先處理影響尿路引流部位的結(jié)石；2）雙側(cè)結(jié)石，先處理腎功能較好的一側(cè)；3）無積水的鹿角形結(jié)石，先敲擊腎盂出口處的結(jié)石；4）有積水的鹿角形結(jié)石，先從積水部位的結(jié)石開始敲擊第六十二頁，共86頁。ESWL并發(fā)癥1、血尿2、絞痛3、發(fā)熱4、“石街”形成5、皮膚損傷6、腎實質(zhì)損害、腎周圍血腫第六十三頁，共86頁。非開放手術(shù)治療輸尿管腎鏡取石或碎石術(shù)

（1）中、下段輸尿管結(jié)石

（2）ESWL術(shù)后“石街”

（3）超聲、液電、彈道和激光碎石經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)

（1）適用﹥2.5cm的腎盂及下腎盞結(jié)石

（2）與ESWL聯(lián)合應(yīng)用第六十四頁，共86頁。輸尿管鏡第六十五頁，共86頁。經(jīng)皮腎鏡（PCNL）第六十六頁，共86頁。腹腔鏡、機器人輸尿管切開取石術(shù)第六十七頁，共86頁。開放性手術(shù)治療（逐漸減少）第六十八頁，共86頁。

方法

輸尿管切開取石術(shù)腎盂切開取石術(shù)腎竇腎盂切開取石術(shù)腎實質(zhì)切開取石術(shù)無萎縮性腎切開取石術(shù)腎部分切除術(shù)凝塊法腎盂切開取石術(shù)腎切除術(shù)

第六十九頁，共86頁。雙側(cè)上尿路結(jié)石手術(shù)治療原則雙側(cè)輸尿管結(jié)石：一側(cè)輸尿管結(jié)石、對側(cè)腎結(jié)石：雙側(cè)腎結(jié)石：雙側(cè)上尿路結(jié)石或孤獨身上尿路結(jié)石引起急性完全性梗阻無尿：第七十頁，共86頁。結(jié)石小，腎收集系統(tǒng)輕度擴張，應(yīng)用ESWL術(shù)腎收集系統(tǒng)嚴(yán)重擴張，或腎盞頸狹窄，應(yīng)用無萎縮