缺血性腦卒中治療原則與藥物治療方案

導(dǎo)入我們深入學(xué)習(xí)了治療疾病的武器藥物之后，如何調(diào)兵遣將贏得與疾病間的戰(zhàn)爭(zhēng)呢？缺血性腦卒中治療原則與藥物治療方案Principleoftreatmentanddrugtreatmentforischemicstroke缺血性腦卒中治療原則與藥物治療方案治療原則缺血性腦卒中早期治療早期康復(fù)早期預(yù)防再發(fā)強(qiáng)調(diào)缺血性腦卒中治療原則與藥物治療方案治療原則早期治療有效的溶栓的時(shí)機(jī)要早時(shí)間窗為起病后的6小時(shí)內(nèi)阿替普酶可以用于發(fā)病4.5h內(nèi)的溶栓缺血性腦卒中治療原則與藥物治療方案治療原則早期治療有效的溶栓的時(shí)機(jī)要早時(shí)間窗為起病后的6小時(shí)內(nèi)尿激酶可用于發(fā)病6h的溶栓缺血性腦卒中治療原則與藥物治療方案治療原則早期預(yù)防急性期（發(fā)病2周內(nèi)）開始積極嚴(yán)格的控制可干預(yù)的危險(xiǎn)因素抗血小板治療方案抗凝治療方案缺血性腦卒中治療原則與藥物治療方案治療原則早期康復(fù)卒中后在病情穩(wěn)定的情況下坐站走缺血性腦卒中治療原則與藥物治療方案治療原則早期康復(fù)卒中后在病情穩(wěn)定的情況下臥床者病情允許時(shí)應(yīng)注意良姿位擺放語(yǔ)言運(yùn)動(dòng)心理盡量恢復(fù)日常生活自理能力多方面的康復(fù)訓(xùn)練缺血性腦卒中治療原則與藥物治療方案缺血性腦卒中的治療目標(biāo)缺血性腦卒中非治愈疾病已發(fā)生的病理改變無(wú)法逆轉(zhuǎn)缺血性腦卒中治療原則與藥物治療方案缺血性腦卒中的治療目標(biāo)阻止疾病繼續(xù)惡化復(fù)發(fā)率致殘率死亡率缺血性腦卒中及TIA患者減少缺血性腦卒中治療原則與藥物治療方案治療方案急性期的治療二級(jí)預(yù)防一般治療改善腦血循環(huán)的治療靜脈溶栓治療使用抗血小板藥缺血性腦卒中治療原則與藥物治療方案治療方案一般治療控制血壓控制血糖營(yíng)養(yǎng)支持缺血性腦卒中治療原則與藥物治療方案治療方案一般治療準(zhǔn)備溶栓時(shí)，血壓需<180/100mmHg卒中后24h內(nèi)血壓升高≥200/110mmHg嚴(yán)重心功能不全主動(dòng)脈夾層高血壓腦病血壓的控制缺血性腦卒中治療原則與藥物治療方案治療方案一般治療拉貝洛爾尼卡地平避免血壓急劇下降的藥物缺血性腦卒中治療原則與藥物治療方案治療方案一般治療卒中后病情穩(wěn)定血壓持續(xù)≥140/90mmHg，無(wú)禁忌癥恢復(fù)降壓藥啟動(dòng)降壓治療數(shù)天后缺血性腦卒中治療原則與藥物治療方案治療方案一般治療低血壓患者卒中后應(yīng)積極尋找和處理原因必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施缺血性腦卒中治療原則與藥物治療方案治療方案一般治療高血糖低血糖均預(yù)后不利控制血糖治療血糖>10mmol/L時(shí)胰島素治療目標(biāo)值7.7-10mmol/L血糖<3.3mmol/L時(shí)10％-20％葡萄糖口服或注射治療目標(biāo)值正常血糖缺血性腦卒中治療原則與藥物治療方案治療方案一般治療正常經(jīng)口進(jìn)食者無(wú)需額外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時(shí)間可行胃造口管飼補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)缺血性腦卒中治療原則與藥物治療方案治療方案靜脈溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施有效搶救時(shí)間窗為6小時(shí)內(nèi)缺血引起的局部神經(jīng)組織的病理變化還不明顯溶栓治療還有意義缺血性腦卒中治療原則與藥物治療方案治療方案靜脈溶栓治療缺血性腦卒中發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)的患者適應(yīng)證禁忌證嚴(yán)格篩選患者盡快靜脈給予rtPA溶栓治療缺血性腦卒中治療原則與藥物治療方案治療方案靜脈溶栓治療如沒(méi)有條件使用rtPA發(fā)病在6小時(shí)內(nèi)尿激酶適應(yīng)癥禁忌癥靜脈給予用藥間及后24小時(shí)內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)缺血性腦卒中治療原則與藥物治療方案治療方案靜脈溶栓治療溶栓患者的抗血小板特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者應(yīng)推遲到溶栓24小時(shí)后開始缺血性腦卒中治療原則與藥物治療方案治療方案靜脈溶栓治療不能溶栓當(dāng)天抗血小板藥抗凝藥這樣出血風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大大增加缺血性腦卒中治療原則與藥物治療方案治療方案改善腦血循環(huán)還可以抗血小板治療，分以下幾種情況進(jìn)行不符合溶栓適應(yīng)證且無(wú)禁忌證的患者發(fā)病后口服阿司匹林150-300mg/d高于一般的預(yù)防劑量100mg/d急性期2周后給予預(yù)防劑量缺血性腦卒中治療原則與藥物治療方案治療方案改善腦血循環(huán)還可以抗血小板治療，分以下幾種情況進(jìn)行溶栓治療者24小時(shí)后抗血小板藥缺血性腦卒中治療原則與藥物治療方案治療方案改善腦血循環(huán)還可以抗血小板治療，分以下幾種情況進(jìn)行不能耐受阿司匹林者氯吡格雷可選用缺血性腦卒中治療原則與藥物治療方案二級(jí)預(yù)防對(duì)危險(xiǎn)因素的控制在急性期就要盡早開始缺血性腦卒中TIA患者易再次發(fā)生卒中缺血性腦卒中治療原則與藥物治療方案二級(jí)預(yù)防控制危險(xiǎn)因素，而是選擇適宜的抗血栓藥物進(jìn)行預(yù)防高血壓血脂糖尿病缺血性腦卒中治療原則與藥物治療方案二級(jí)預(yù)防控制危險(xiǎn)因素，而是選擇適宜的抗血栓藥物進(jìn)行預(yù)防未接受降壓治療發(fā)病數(shù)天后收縮壓≥140mmHg舒張壓≥90mmHg應(yīng)啟動(dòng)降壓治療缺血性腦卒中治療原則與藥物治療方案二級(jí)預(yù)防控制危險(xiǎn)因素，而是選擇適宜的抗血栓藥物進(jìn)行預(yù)防往有高血壓病史且長(zhǎng)期接受降壓藥物治療的患者如果沒(méi)有絕對(duì)禁忌發(fā)病數(shù)天后重啟降壓治療降壓目標(biāo)值尚不明確應(yīng)根據(jù)患者具體情況確定一般認(rèn)為應(yīng)將血壓控制在140/90mmHg以下缺血性腦卒中治療原則與藥物治療方案二級(jí)預(yù)防控制危險(xiǎn)因素，而是選擇適宜的抗血栓藥物進(jìn)行預(yù)防降壓藥物種類劑量個(gè)體化藥物患者腦卒中的特點(diǎn)缺血性腦卒中治療原則與藥物治療方案二級(jí)預(yù)防非心源性缺血性腦卒中或TIA患者是否伴有其他動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)缺血性腦卒中治療原則與藥物治療方案二級(jí)預(yù)防腦卒中心血管事件他汀類藥物高強(qiáng)度長(zhǎng)期治療減少風(fēng)險(xiǎn)缺血性腦卒中治療原則與藥物治療方案二級(jí)預(yù)防目標(biāo)值LDL-C下降≥50%LDL-C≤1.8mmol/L他汀類藥物高強(qiáng)度缺血性腦卒中治療原則與藥物治療方案二級(jí)預(yù)防他汀類藥物高強(qiáng)度阿托伐他汀40-80mg/d瑞舒伐他汀20-40mg/d缺血性腦卒中治療原則與藥物治療方案二級(jí)預(yù)防有無(wú)糖尿病病史的患者空腹血糖HbA1c監(jiān)測(cè)發(fā)病后缺血性腦卒中治療原則與藥物治療方案二級(jí)預(yù)防無(wú)明確糖尿病病史的患者口服葡萄糖試驗(yàn)篩查糖代謝異常糖尿病缺血性腦卒中治療原則與藥物治療方案二級(jí)預(yù)防糖尿病或糖尿病前期患者生活方式藥物干預(yù)推薦HbA1c治療目標(biāo)<7%缺血性腦卒中治療原則與藥物治療方案二級(jí)預(yù)防降糖藥物治療方案患者的臨床特點(diǎn)藥物的安全性制定個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)警惕低血糖事件帶來(lái)的危害缺血性腦卒中治療原則與藥物治療方案二級(jí)預(yù)防選擇適宜的抗血栓藥物進(jìn)行預(yù)防非心源性缺血性腦卒中和TIA因血栓主要為動(dòng)脈血栓已抗血小板為主預(yù)防缺血性腦卒中治療原則與藥物治療方案二級(jí)預(yù)防選擇適宜的抗血栓藥物進(jìn)行預(yù)防心源性缺血性腦卒中和TIA靜脈血栓抗凝治療其他心血管事件發(fā)生缺血性腦卒中治療原則與藥物治療方案二級(jí)預(yù)防非心源性缺血性腦卒中和TIA從急性期開始給予口服抗血小板藥物非抗凝藥物預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)缺血性腦卒中治療原則與藥物治療方案二級(jí)預(yù)防非心源性缺血性腦卒中和TIA單藥治療均可作為首選抗血小板藥物阿司匹林（75-150mg/d）氯吡格雷（75mg/d）缺血性腦卒中治療原則與藥物治療方案二級(jí)預(yù)防非心源性缺血性腦卒中和TIA阿司匹林氯吡格雷不推薦常規(guī)長(zhǎng)期應(yīng)用缺血性腦卒中治療原則與藥物治療方案二級(jí)預(yù)防非心源性缺血性腦卒中和TIA發(fā)病24小時(shí)內(nèi)高卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)(ABCD2評(píng)分≥4分)的急性非心源性TIA輕型卒中(NIHSS評(píng)分≤3分)急性期患者阿司匹林氯吡格雷治療21天缺血性腦卒中治療原則與藥物治療方案二級(jí)預(yù)防非心源性缺血性腦卒中和TIA高卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)(ABCD2評(píng)分≥4分)的急性非心源性TIA輕型卒中(NIHSS評(píng)分≤3分)急性期患者氯吡格雷單用均可作為長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防一線用藥發(fā)病24小時(shí)內(nèi)阿司匹林伴有癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（狹窄率70％～99％)缺血性腦卒中治療原則與藥物治療方案二級(jí)預(yù)防非心源性缺血性腦卒中和TIA發(fā)病30天內(nèi)阿司匹林氯吡格雷治療90天缺血性腦卒中或TIA患者缺血性腦卒中治療原則與藥物治療方案二級(jí)預(yù)防非心源性缺血性腦卒中和TIA單用均可作為長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防一線用藥伴有癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（狹窄率70％～99％)發(fā)病30天內(nèi)阿司匹林氯吡格雷缺血性腦卒中或TIA患者缺血性腦卒中治療原則與藥物治療方案二級(jí)預(yù)防心源性缺血性腦卒中和TIA的二級(jí)預(yù)防的方案又是如何呢？酌情考慮抗血小板治療以口服抗凝治療為主二級(jí)預(yù)防不推薦在急性期開始一般在急性期后開始缺血性腦卒中治療原則與藥物治療方案二級(jí)預(yù)防心房顫動(dòng)的缺血性腦卒中TIA患者華法林預(yù)防再發(fā)的血栓栓塞事件缺血性腦卒中治療原則與藥物治療方案二級(jí)預(yù)防NOAC可作為華法林的替代藥物達(dá)比加群利伐沙班阿哌沙班依度沙班選擇何種藥物因考慮個(gè)體化因素缺血性腦卒中治療原則與藥物治療方案二級(jí)預(yù)防若不能接受口服抗凝藥物治療阿司匹林氯吡格雷缺血性腦卒中治療原則與藥物治療方案二級(jí)預(yù)防出現(xiàn)神經(jīng)功能癥狀14天內(nèi)給予抗凝治療對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)抗凝時(shí)機(jī)缺血性腦卒中治療原則與藥物治療方案二級(jí)預(yù)防伴有心肌梗死的缺血性腦卒中或TIA影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)左室附壁血栓形成前壁無(wú)運(yùn)動(dòng)或異常運(yùn)動(dòng)缺血性腦卒中治療原則與藥物治療方案二級(jí)預(yù)防伴有心肌梗死的缺血性腦卒中或TIA給予至少3個(gè)月的華法林口服抗凝影像學(xué)檢查缺血性腦卒中治療原則與藥物治療方案二級(jí)預(yù)防伴有瓣膜性心臟病的缺血性腦卒中或TIA有風(fēng)濕性二尖瓣病變頸動(dòng)脈狹窄無(wú)心房顫動(dòng)及其他危險(xiǎn)因素華法林口服抗凝缺血性腦卒中治療原則與藥物治療方案二級(jí)預(yù)防對(duì)于已使用華法林的風(fēng)