慢性腎衰病人的護(hù)理

慢性腎衰病人的護(hù)理慢性腎衰病人的護(hù)理慢性腎衰病人的護(hù)理病例引出患者秦某,男,45歲,反復(fù)頭昏,納差三年,加重一年,三年前無(wú)誘因下出現(xiàn)頭昏,納差,全身乏力等反應(yīng),查腎功能減退,入住我院,診斷為高血壓病,慢性腎衰竭,予以排毒降壓保腎處理,癥狀好轉(zhuǎn)出院,后一直門診隨訪,服用康腎顆粒等,病情稍穩(wěn)定。去年7月份始,腎功能減退明顯,近1月來,上述癥狀加重,且出現(xiàn)四肢抽搐,惡心嘔吐,睡眠食欲差,精神萎靡,面頸部輕度浮腫,貧血貌,進(jìn)一步住院治療,本次病情中無(wú)好轉(zhuǎn)。血壓120/80mmhg、脈搏78次/分、呼吸19/分、體溫36.8,2月6日尿沉示尿蛋白（+）血常規(guī)示紅細(xì)胞2.52×10∧12/L,血紅蛋白78g/L,血生化示總蛋白58g/L,球蛋白18.4g/L,尿素38.2mmol/L,肌酐1451umol/L,鈣1.57mmol/L,P3.02mmol/l,k5.6mmol/l.入院后予以糾酸補(bǔ)鈣護(hù)腎治療,予以透析治療，并與2月7日置管。2病例引出患者秦某,男,45歲,反復(fù)頭昏,納差三年,加重一年,三年前無(wú)誘因下出現(xiàn)頭昏,納差,全身乏力等反應(yīng),查腎功能減退,入住我院,診斷為高血壓病,慢性腎衰竭,予以排毒降壓保腎處理,癥狀好轉(zhuǎn)出院,后一直門診隨訪,服用康腎顆粒等,病情稍穩(wěn)定。去年7月份始,腎功能減退明顯,近1月來,上述癥狀加重,且出現(xiàn)四肢抽搐,惡心嘔吐,睡眠食欲差,精神萎靡,面頸部輕度浮腫,貧血貌,進(jìn)一步住院治療,本次病情中無(wú)好轉(zhuǎn)。血壓120/80mmhg、脈搏78次/分、呼吸19/分、體溫36.8,2月6日尿沉示尿蛋白（+）血常規(guī)示紅細(xì)胞2.52×10∧12/L,血紅蛋白78g/L,血生化示總蛋白58g/L,球蛋白18.4g/L,尿素38.2mmol/L,肌酐1451umol/L,鈣1.57mmol/L,P3.02mmol/l,k5.6mmol/l.入院后予以糾酸補(bǔ)鈣護(hù)腎治療,予以透析治療，并與2月7日置管。2診斷患者為高血壓,慢性腎衰竭,尿毒癥末期予給予腹膜透析,需行手術(shù)置管3一慢性腎衰的定義二病因和發(fā)病機(jī)制三臨床表現(xiàn)四治療五護(hù)理主要內(nèi)容4它是指各種慢性腎臟疾病的基礎(chǔ)上，緩慢出現(xiàn)腎動(dòng)能進(jìn)行性減退，最終以代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為主要臨床綜合征。慢性腎衰的定義5二.病因和發(fā)病機(jī)制

1.病因：各種原發(fā)的和繼發(fā)的腎臟疾病均可導(dǎo)致。常見的病因有原發(fā)的和繼發(fā)的腎小球疾病、梗阻性腎病、以及最近幾年漸漸上升的由糖尿病和高血壓所繼發(fā)的腎病等等2.發(fā)病機(jī)制主要學(xué)說如健存腎單位學(xué)說、矯枉失衡學(xué)說、腎小球高壓力、高濾過和高灌注學(xué)說等62氮質(zhì)血癥期1腎儲(chǔ)備能力下降期3腎氮質(zhì)血癥期衰竭期4尿毒癥期K/DOQI慢性腎衰腎損傷程度分4期

7臨床表現(xiàn)慢性腎衰可累及人體各個(gè)臟器，出現(xiàn)各種代謝紊亂，從而形成尿毒癥的臨床表現(xiàn)：1.水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：可出現(xiàn)脫水和水腫；高鉀和低鉀血癥；高鈉儲(chǔ)留和低鈉血癥；低鈣血癥；高磷血癥；代謝性酸中毒等2.各系統(tǒng)的癥狀和體征：（1）消化系統(tǒng)：食欲不振是最常見的最早期的表現(xiàn)。此外如惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、口腔黏膜潰瘍也比較常見（2）心血管系統(tǒng)：尿毒癥患者死亡的重要原因1）高血壓和左心室的肥大2）心力衰竭3）尿毒癥性心包炎4）動(dòng)脈粥樣硬化

8（3）血液系統(tǒng)癥狀：

1）貧血

2）出血傾向

3）白細(xì)胞異常，易感染（4）呼吸系統(tǒng)癥狀：可出現(xiàn)尿毒癥性支氣管炎。肺炎等表現(xiàn)，出現(xiàn)酸中毒時(shí)可出現(xiàn)深大呼吸（5）神經(jīng)肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)：四肢抽搐（6）皮膚癥狀:皮膚瘙癢（7）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良（8）內(nèi)分泌失調(diào)（9）代謝異常及其他（10）易并發(fā)感染9治療1積極治療原發(fā)病2延緩慢性腎衰的發(fā)展3并發(fā)癥的治療4替代治療101112

腹膜透析Peritonnealdialysis,PD簡(jiǎn)稱腹透，是利用腹膜這一天然的半透膜作為透析膜，將適量透析液引入腹腔并停留一段時(shí)間，使腹膜毛細(xì)血管和腹腔透析液之間進(jìn)行水和溶質(zhì)的交換過程。腹透液內(nèi)主要含有鈉氯鈣，乳酸鹽以及維持滲透壓所必須的高濃度葡萄糖；而腎衰竭病人血液中含有肌酐,尿素氮,磷等,利用腹膜的半透膜特性進(jìn)行物質(zhì)交換,已達(dá)到清除體內(nèi)代謝廢物或其他毒性物質(zhì),糾正水電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒的治療目的.常見的腹膜透析方式為:間歇性腹膜透析(IPD),持續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD).持續(xù)循環(huán)腹膜透析(CCPD),持續(xù)間歇腹膜透析(NIPD)等Powerful!13腹膜透析病歷引出腹膜透析原理腹膜透析的護(hù)理設(shè)備及材料適應(yīng)證和禁忌證14腹膜透析的原理

1彌散作用：血液中的尿毒癥毒素順著濃度梯度從腹膜毛細(xì)血管彌散到腹透液中，而腹透液中的葡萄糖，乳酸鈣，鈣則向相反方向彌散。2超濾作用：腹透液具有相對(duì)的高滲透性，可引起血液中水的超濾，同時(shí)伴有溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)3吸收作用：在彌散和超濾的同時(shí)，腹腔淋巴管還直接和間接地從腹腔中吸收水和溶質(zhì)15設(shè)備及材料

1.腹膜透析管：（1）臨時(shí)性腹膜透析管（2）永久性腹膜透析管2.腹膜透析液:腹膜透析液配方很多，但基本要求為：電解質(zhì)的組成和濃度與正常血漿相近；滲透壓一般不低于血漿滲透壓；根據(jù)病情可適當(dāng)加入藥物，如抗生素，肝素等。16適應(yīng)證和禁忌證

適應(yīng)癥：1.急性腎衰竭2.慢性腎衰竭3.急性藥物或毒物中毒4.其他疾病另外,與血液透析相比以下情況更適合腹膜透析：年齡大于65歲的老人，原有心血管疾病或心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定的病人，糖尿病病人，兒童，反復(fù)血管造瘺者，有明顯出血傾向不適合于肝素化著。禁忌癥：1.絕對(duì)禁忌癥:腹膜有缺陷者,各種腹膜疾病導(dǎo)致腹膜清除率降低17護(hù)理181.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù)理措施：1合理飲食（1）高熱量、高維生素、高鈣、低磷以及優(yōu)蛋白質(zhì)飲食

2監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞，血紅蛋白每周一次檢測(cè)體重每日一次

3按醫(yī)囑補(bǔ)充外源性的促紅細(xì)胞生成素以糾正貧血2自理缺陷：與頭昏全身乏力四肢抽搐等有關(guān)護(hù)理措施：加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病人，以防受傷3睡眠紊亂：與頭昏四肢抽搐,惡心嘔吐等有關(guān)護(hù)理措施：1保持病室的安靜

2睡前泡腳，聽音樂，盡快入睡

3必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑并觀察病人反應(yīng)護(hù)理194潛在并發(fā)癥:急性左心衰（高血壓致心臟負(fù)荷加重）護(hù)理措施:1）密切觀察病情變化2）控制攝入量，輸液速度3）出現(xiàn)左心衰癥狀立即將病人平臥，雙腿置于床沿下，以減少回心血量減輕心臟負(fù)荷4）給氧4~6L/min5）含服心痛定10mg或硝酸甘油0.5mg以降低血壓減輕心臟負(fù)荷6）遵醫(yī)囑使用擴(kuò)血管藥物，據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速7）有條件者置床旁心電監(jiān)護(hù)205潛在并發(fā)癥：高鉀血癥（惡心嘔吐等高鉀癥狀，血鉀5.6mmol/l）護(hù)理措施:(1)嚴(yán)密觀察病情變化，q2h測(cè)BP.P.R(2)低鉀飲食(3)不輸庫(kù)存血,及時(shí)糾正酸中毒(3)病人如有惡心，手麻木或脈搏慢等現(xiàn)象，立即抽血監(jiān)測(cè)血鉀，血鉀濃度大于6.0mmol/l,立即遵醫(yī)囑處理如下:靜脈補(bǔ)充鈣劑;靜脈給高滲糖水加胰島素21腹膜透析的護(hù)理

1.飲食護(hù)理由于腹透可導(dǎo)致體內(nèi)大量蛋白質(zhì)及其他營(yíng)養(yǎng)成分丟失，故應(yīng)通過飲食補(bǔ)充。病人的蛋白質(zhì)攝入量為1.2~1.5g/(kg.d),其中50%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白;水的攝入應(yīng)根據(jù)每天的超出量而定，如超出量在1500ml以上，病人無(wú)明顯高血壓，水腫等，可正常飲水。22(1)分離和連接各種管道時(shí)要注意嚴(yán)格無(wú)菌操作;(2)掌握各種管道連接系統(tǒng),如O形管和雙聯(lián)管的應(yīng)用;(3)透析液輸入腹腔前要干加熱至37℃(4)準(zhǔn)確記錄透析液每次進(jìn)入腹腔的時(shí)間和液量,定期送腹透透出液做各種檢查,測(cè)量生命體征的變化(5)觀察透析管皮膚出口處有無(wú)滲血,漏液,紅腫等(6)病人沐浴前可將透析管用塑料布包扎好,沐浴后將其周圍皮膚輕輕拭干,消毒后重新包扎.2操作注意事項(xiàng)233常見并發(fā)癥的觀察和護(hù)理(1)透析液引流不暢或腹膜透析管堵塞:為常見并發(fā)癥,一旦發(fā)現(xiàn)將影響腹透的正常進(jìn)行.常見原因有腹膜透析管移位，受壓，扭曲，纖維蛋白阻塞，大網(wǎng)膜的粘連等。處理方法：改變病人體位；排空膀胱；服用導(dǎo)瀉劑或灌腸，促使病人腸蠕動(dòng)；腹膜透析管內(nèi)注入肝素，尿激酶，生理鹽水，透析液等可使堵塞透析管的纖維塊溶解；可在X線透視下調(diào)整透析管的位置或重新手術(shù)置管。24(2)腹膜炎:是腹透的主要并發(fā)癥,大部分感染來自透析管道的皮膚出口處,主要有革蘭陽(yáng)性球菌引起.臨床表現(xiàn)為腹痛,寒戰(zhàn),發(fā)熱,腹部壓痛,反跳痛,透出也渾濁等.

處理方法:1用1000ml透析液連續(xù)腹腔沖洗3~5次;2暫時(shí)改為IPD;3腹膜透析液內(nèi)加入肝素及抗生素,也可全身應(yīng)用抗生素;

4若經(jīng)過2~4周后感染仍無(wú)法控制,應(yīng)考慮拔除透

析管;25(3)腹痛：常見原因?yàn)橥肝鲆旱臏囟然蛩釅A度不當(dāng)，滲透壓過高，透析液流入或流出的速度過快，腹膜炎。護(hù)理時(shí)應(yīng)注意調(diào)節(jié)好透析液的溫度，滲透壓，控制透析液進(jìn)出的速度，以及積極治療腹膜炎。(4)其他