護理文書書寫常見問題分析

護理文書書寫常見問題分析11當前1頁，總共60頁。主要內(nèi)容：一、護理文書的內(nèi)容二、護理文書的重要性三、護理記錄的重點四、哪些是必須記錄的內(nèi)容？五、記錄中應(yīng)反映哪些問題？六、護理文書常見問題分析2當前2頁，總共60頁。一、護理文書的內(nèi)容體溫單醫(yī)囑單護理記錄單

危重患者護理記錄單一般患者護理記錄單

手術(shù)患者護理記錄單(輸液記錄)3當前3頁，總共60頁。醫(yī)療病歷與護理病歷關(guān)系護理、醫(yī)療病歷同為病案，共同承擔舉證倒置的作用原則上，應(yīng)考慮醫(yī)護記錄的一致性醫(yī)生可以參考護士的記錄，因護士與病人接觸多護士參考醫(yī)生，因醫(yī)生的專業(yè)描述更準確4當前4頁，總共60頁。二、護理文書的重要性既是醫(yī)生調(diào)整治療方案的重要依據(jù)，又是臨床護理、教學、科研的第一手資料，也是醫(yī)療事故鑒定的重要證據(jù)護理病歷書寫水平代表護士執(zhí)業(yè)能力和綜合水平病歷書寫質(zhì)量反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理水平5當前5頁，總共60頁。舉證倒置于2002年4月1日實行護理記錄能證明護士執(zhí)業(yè)中無過錯，是重要的法律依據(jù)?；颊叩闹髟V、觀察到的體征、治療護理措施等有舉證作用癥狀是治療護理措施的依據(jù)。如果只記錄給藥情況，未記錄患者癥狀，患者反映無癥狀給藥，糾紛時就可能敗訴6當前6頁，總共60頁。值得思考的幾句話！！

護理記錄涉及護士執(zhí)業(yè)安全?！安∪俗≡浩陂g發(fā)生糾紛時，病歷是唯一被法庭接受的文件”！護理記錄上的每個字都是責任，每句話都是證據(jù)！如果某事沒有被記錄即沒有發(fā)生！7當前7頁，總共60頁。因此，護理記錄應(yīng)客觀、真實、準確、及時、完整地反映患者的情況，并應(yīng)提升到一個法律的高度來認識。8當前8頁，總共60頁。記錄的重點是護理行為，包括：1、護理措施2、病情觀察3、護患溝通4、健康指導5、執(zhí)行醫(yī)囑（但執(zhí)行醫(yī)囑不作為核心內(nèi)容，特別長期給藥者應(yīng)體現(xiàn)整體人文觀念）三、護理記錄的重點9當前9頁，總共60頁。1、護理措施即針對病人所做的實際護理活動

如：體溫測量由每日兩次改為每日四次；給予溫水擦?。活^枕冰袋；肌肉注射安痛定2ml等。10當前10頁，總共60頁。1、護理措施原則上只要有護理措施就應(yīng)有護理效果

如：給予護理30分鐘后體溫降至37.5℃，病人已顯得安靜，并入睡。11當前11頁，總共60頁。2、病情觀察1、患者或家屬主訴的患者的不適感覺；2、觀察到、檢查到的患者的病情變化；3、各種疾病的初期癥狀、合并癥；4、各器官功能障礙的癥狀。12當前12頁，總共60頁。四、哪些是必須記錄的內(nèi)容？1、使用護理治療后，仍不能解除的癥狀2、各種疾病初期癥狀、征象及合并癥的先兆3、各器官功能出現(xiàn)障礙的癥狀與征象4、經(jīng)治療護理后，改善或惡化的癥狀與征象5、情緒特別不穩(wěn)定，中度焦慮不安，過度沮喪者6、意外事件的發(fā)生經(jīng)過，如墜床、自殺等7、病人請假外出的時間，返回病房的時間及當時的病情與情境13當前13頁，總共60頁。五、記錄中應(yīng)反映哪些問題？1、能反映患者病情變化與治療護理過程2、能反映護理人員病情觀察的客觀資料3、反映針對病情、患者狀況，采取并修正護理措施的過程4、能反映護理人員準確、及時執(zhí)行醫(yī)囑的過程5、能反映出實施的醫(yī)療、護理措施的效果14當前14頁，總共60頁。六、護理文書常見問題分析（一）體溫單常見問題（二）醫(yī)囑單常見問題（三）輸液卡常見問題（四）護理記錄常見問題15當前15頁，總共60頁。（一）體溫單常見問題與病人實際情況不相符未按規(guī)定時間測量，甚至測幾秒憑經(jīng)驗估計，以致數(shù)據(jù)誤差較大。臨床醫(yī)生也有對體溫提出疑問,房顫時心率和脈搏不一致,但心電監(jiān)護時常把心率當脈搏畫在體溫單上。大小便次數(shù)與護理記錄或?qū)嶋H不符，住院號填錯，修改診斷不及時，24h出入量不準確，與實際不符。16當前16頁，總共60頁。（一）體溫單常見問題格式不規(guī)范入院、出院、死亡、轉(zhuǎn)科等表述不當，或格式不妥。（如不能超過40℃以下，豎破折號占兩個小格等）；灌腸后排便、手術(shù)日數(shù)（特別是2次以上手術(shù)）、物理降溫、體溫不升等。點線繪制不規(guī)范（點圓線直，筆水顏色不合）。17當前17頁，總共60頁。（一）體溫單常見問題漏項如病室、大小便、體重、血壓等漏畫頻次18當前18頁，總共60頁。（二）醫(yī)囑單常見問題執(zhí)行醫(yī)囑時間未具體到分鐘醫(yī)生開醫(yī)囑的時間與實際不符，護士未予指出而是錯誤地執(zhí)行，導致執(zhí)行時間跨度大，甚至出現(xiàn)超醫(yī)囑前執(zhí)行；護士在執(zhí)行臨時醫(yī)囑時，沒有正確記錄執(zhí)行時間，尤其對同一病人執(zhí)行不同醫(yī)囑而執(zhí)行時間卻一樣。

19當前19頁，總共60頁。（二）醫(yī)囑單常見問題執(zhí)行無效醫(yī)囑醫(yī)囑應(yīng)由有處方權(quán)的醫(yī)師開寫，無處方權(quán)的醫(yī)師開寫的醫(yī)囑，必須由上級醫(yī)師審查后簽名方有效。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當具體到分鐘。

20當前20頁，總共60頁。（二）醫(yī)囑單常見問題執(zhí)行口頭醫(yī)囑不規(guī)范一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救時需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復誦一遍，醫(yī)師表示無誤后，方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑，護士填執(zhí)行時間，并簽名。21當前21頁，總共60頁。（二）醫(yī)囑單常見問題“取消醫(yī)囑”，該如何表示？

應(yīng)當由醫(yī)生用紅筆，在執(zhí)行時間欄內(nèi)標注“取消”字樣，并由下達或取消該醫(yī)囑的醫(yī)生簽名，護士無需簽名。22當前22頁，總共60頁。（二）醫(yī)囑單常見問題護士簽名的格式不規(guī)范，字跡太潦草，簽名不及時，或未親自簽名。23當前23頁，總共60頁。（三）輸液卡常見問題續(xù)液后未簽字

例如：曾有患者家屬狀告護士輸液中未給患者用××藥。

24當前24頁，總共60頁。（三）輸液卡常見問題存在有涂改現(xiàn)象

失去了病歷的真實性。如果我們可以涂改、也就可以偽造，這就失去了病歷的證明效力。所以千萬不能抱有僥幸心理。25當前25頁，總共60頁。（四）護理記錄常見問題一般患者護理記錄（二級、三級護理）危重患者護理記錄（特級護理、一級護理）

新信息：《分級護理制度》的升級26當前26頁，總共60頁。1982版的《分級護理制度》《綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）》（自2009年7月1日實施）27當前27頁，總共60頁。1、首次護理記錄書寫不完整書寫內(nèi)容：生命體征、入院時間、入院方式、診斷、主訴不適癥狀；護理查體獲得的陽性體征；

生活自理情況（包括異常情況和殘疾）；

護理級別；

醫(yī)囑飲食要求；

治療護理措施實施情況及效果；

重要的告知項目、效果。28當前28頁，總共60頁。2、病人轉(zhuǎn)科記錄不規(guī)范記錄內(nèi)容：當時的一般情況：生命體征、護理查體獲得的陽性體征、主訴不適癥狀;正在進行的治療、護理措施；將轉(zhuǎn)入的科室名稱等。29當前29頁，總共60頁。3、轉(zhuǎn)入護理記錄太簡單?

轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容同首次護理記錄內(nèi)容

30當前30頁，總共60頁。4、缺乏連續(xù)性、及時性、完整性

上一班出現(xiàn)的病情變化或用藥后需繼續(xù)觀察的，在以后的班次中無相關(guān)反映。只記錄某一天、某一時刻的病情及護理措施。如固定的護理操作，可以總結(jié)性的書寫出護理的頻次及效果?！懊刻煊谏衔纭咙c，下午×點給予患者膀胱沖洗…”。31當前31頁，總共60頁。4、缺乏連續(xù)性、及時性、完整性

術(shù)前醫(yī)囑執(zhí)行情況等無記錄，直接記錄于幾點手術(shù)完畢返回病房。病人出現(xiàn)病情變化后未及時準確記錄;病人病情變化用藥后未做及時記錄;用藥后效果評價未作記錄。

32當前32頁，總共60頁。4、缺乏連續(xù)性、及時性、完整性

如：一位病情穩(wěn)定的二級護理病人在上廁所的過程中，哮喘急性發(fā)作，我們護士也作了迅速有效的處理，不久病情平穩(wěn)，但是我們就是沒記錄。光做事不記錄甚至不收費都是不對頭的。33當前33頁，總共60頁。5、記錄語言不準確或不清楚患者躁動不安，偶有對答，排尿1次（應(yīng)記錄對答是否準確，用于判斷患者意識障礙的程度）在記錄時應(yīng)盡量避免使用無法衡量，模棱兩可的語言，如：正常、平穩(wěn)、高、低、尚可和一般等語言來描述。34當前34頁，總共60頁。5、記錄語言不準確或不清楚錯別字、漏字、標點符號不規(guī)范及字跡潦草，或由于關(guān)鍵詞句的書寫錯誤，而導致記錄內(nèi)容不準確，甚至錯誤。涂改多。尤其是對一些關(guān)鍵詞句或重要數(shù)字的涂改，給人的印象是企圖改變或隱藏信息，一旦發(fā)生糾紛將在可信度上大打折扣。

35當前35頁，總共60頁。6、語言表述不恰當

易糾紛的語言：如“患者夜間病情穩(wěn)定無特殊變化”，“患者生命體征正常等。實際病人的生命體征有很大個體差異，病人有時的病情變化是我們無法預見的，如果病人出現(xiàn)意外，將給我們帶來很大壓力和麻煩。36當前36頁，總共60頁。6、語言表述不恰當易糾紛的語言：患者要求外出，囑多穿衣（住院患者外出應(yīng)勸解為何不能，未經(jīng)醫(yī)生允許，不能準假。）患者額部有6×0.5cm刮痕，未作特殊處置“患者未訴不適”可以寫嗎？最好寫“患者訴無不適”，意思就是護士主動觀察病人的結(jié)果。37當前37頁，總共60頁。7、無重點、無意義，缺乏個性化

護士要根據(jù)護理級別、病情及所采取的具體護理措施書寫護理記錄，特別是危重患者護理記錄單，應(yīng)根據(jù)專科特點及患者的客觀情況書寫，不能千篇一律，要充分體現(xiàn)出個性化的護理。38當前38頁，總共60頁。7、無重點、無意義，缺乏個性化如每隔2小時記一次：“生命體征平穩(wěn)，未訴不適，安靜入睡?！薄耙话闱闆r可，無不適主訴?！薄把鯕馔〞?，液體在續(xù)”等等。我們的記錄應(yīng)該力求最新，最有意義。39當前39頁，總共60頁。7、無重點、無意義，缺乏個性化如：因腹痛入院患者，記錄內(nèi)容未體現(xiàn)觀察腹痛情況；腦出血患者,有嗜睡現(xiàn)象，未繼續(xù)觀察和記錄患者意識情況；鼻出血患者記錄單沒有記錄患者鼻腔出血情況。40當前40頁，總共60頁。8、醫(yī)護記錄不相符，或記錄單互相矛盾體溫單體重欄內(nèi)“臥床”，記錄中“活動自如”記錄中患者吸氧，無此醫(yī)囑記錄中患者住院診斷與入院診斷不符，未及時修改。護理計劃上有口腔護理，而護理記錄卻絲毫未提。還有象醫(yī)囑上的禁食已停止，我們的計劃卻遲遲不停，護理記錄也未體現(xiàn)。41當前41頁，總共60頁。

8、醫(yī)護記錄不相符，或記錄單互為矛盾如在同一時間護士記錄煩躁不安，而醫(yī)生記錄安靜入睡，或醫(yī)護記錄死亡時間不一致，這些情況常見于危重患者，由于對事物判斷的不一致，醫(yī)護間溝通少，護士與醫(yī)生的記錄就會出現(xiàn)差異，從而使病歷所具有的證據(jù)作用大打折扣。42當前42頁，總共60頁。8、醫(yī)護記錄不相符，或記錄單互為矛盾醫(yī)囑開具時間與護士執(zhí)行時間相差大。醫(yī)囑是護士對患者實施治療的法律依據(jù)，由于醫(yī)生疏忽將時間開錯，護士又忽視了醫(yī)囑開出的具體時間與實際不相符。43當前43頁，總共60頁。9、主觀與客觀混淆不清護理記錄要求真實客觀、排除主觀?？陀^資料：護士看、聽、聞或觸摸到的資料，含觀察、溝通和實際測量的直接資料，或閱讀病歷上其他專業(yè)小組書寫的間接資料。即：病人目前發(fā)生的癥狀、異常檢查結(jié)果、與病人目前病情或狀況有明顯意義的資料。如體溫39℃（測），全身灼熱感（觸），主訴“腹部絞痛”（聽），顯得焦慮不安（看），嘴唇干裂（看）等。44當前44頁，總共60頁。9、主觀與客觀混淆不清生命體征正常、血壓偏高、發(fā)熱、呼吸稍快、病情穩(wěn)定、治療護理欠配合等屬主觀資料。是病人的主觀感受，必須注明“患者主訴…”。如“患者精神異?！?，這是主觀判斷，應(yīng)把病人的異常表現(xiàn)真實記錄?！安∪搜獕浩摺保盎純喊l(fā)熱”，是主觀判斷，我們應(yīng)描述血壓等的具體測量數(shù)值和癥狀表現(xiàn)。45當前45頁，總共60頁。9、主觀與客觀混淆不清輸液通暢（輸液每分多少滴，輸液部位無紅腫）夜間睡眠尚可（夜間間斷或連續(xù)睡眠幾小時）生命體征平穩(wěn)、大小便正常（可用具體數(shù)值記錄）病情好轉(zhuǎn)（用具體癥狀、體征說明）46當前46頁，總共60頁。

客觀資料

主觀資料

患者提出不想輸液

“患者不合作拒絕輸液”可記錄為：患者主訴不同意輸液，予以解釋輸液對治療的重要性，仍拒絕，報告××醫(yī)生，請病人簽字。47當前47頁，總共60頁。10、編造記錄內(nèi)容主要是護士責任心不強。未觀察病人自行記錄。如：一位胸腔閉式引流的患者，護理記錄為：傷口敷料干燥固定，胸引管通暢固定。而病人訴胸悶，家屬找醫(yī)生后，卻發(fā)現(xiàn)病人傷口敷料已浸染，胸腔引流袋內(nèi)無液體，醫(yī)生擠壓引流管后，液體流出，患者癥狀緩解。48當前48頁，總共60頁。10、編造記錄內(nèi)容上夜已把下夜護理記錄寫好，或是圖省事，不巡視病房，不測量生命體征卻有了病情及數(shù)據(jù)記錄。49當前49頁，總共60頁。11、通知醫(yī)生未作處理如何記？病情變化與醫(yī)生溝通應(yīng)注意的問題:（1）患者病情有變化時，應(yīng)及時報告醫(yī)生；（2）醫(yī)生有醫(yī)囑，應(yīng)記錄執(zhí)行采取的措施；（3）醫(yī)生無醫(yī)囑，應(yīng)遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察，記錄觀察到的癥狀、問題，而不可以寫“報告醫(yī)生，未給處置”的字樣。50當前50頁，總共60頁。11、通知醫(yī)生未作處理如何記？如：

（×）患者心律不齊，已通知醫(yī)生，未作特殊處理；

（√）患者心律不齊，已通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察。51當前51頁，總共60頁。12、告知患者或家屬自己做的操作如何記？如：(1)（×）囑患者勤翻身，防止褥瘡發(fā)生；

（√）指導（協(xié)助）患者2小時翻身1次；(2)（×）囑患者家屬24小時留陪護；

（√）告知家屬需留陪護人員；52當前52頁，總共60頁。13、如何記錄患者的主訴內(nèi)容如果是未經(jīng)修飾的患者原話，則應(yīng)加雙引號，如記錄的內(nèi)容經(jīng)過整理，則不加雙引號。兒科很多是家長提供的資料，在寫患兒病情前可以加上“家長訴”。凡是病人的自我感覺需記錄為“患者主訴……”如53當前53頁，總共60頁。14、健康教育如何記錄?對常規(guī)的宣教，如