護(hù)理文書書寫規(guī)范幻燈片

樂清開發(fā)區(qū)醫(yī)院鄭掌珠2013年4月9日護(hù)理文書書寫規(guī)范當(dāng)前1頁，總共52頁。節(jié)約護(hù)士書寫時間提高基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量一、護(hù)理病歷更改的目的當(dāng)前2頁，總共52頁。1關(guān)系到醫(yī)療糾紛侵權(quán)訴訟的成敗2直接反映醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)水平3醫(yī)療費(fèi)用藥品報銷的憑證二、護(hù)理文書書寫的重要性當(dāng)前3頁，總共52頁。基本要求：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范三、護(hù)理病歷書寫基本規(guī)范當(dāng)前4頁，總共52頁。一、體溫單二、醫(yī)囑單記錄要求三、護(hù)理記錄單要求內(nèi)

容

結(jié)

構(gòu)當(dāng)前5頁，總共52頁。體溫單體溫單用于記錄住院患者的生命體征及其他重要情況，如出入院、分娩、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、死亡時間、體重、出入量、腹水情況等。在患者住院期間體溫單排列在病歷首頁，以便查看。當(dāng)前6頁，總共52頁。體溫單記錄內(nèi)容：包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、大便次數(shù)、體重、身高、出入量頁碼等。一、書寫內(nèi)容二、書寫要求按照體溫單項(xiàng)目分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。填寫要求如下。

當(dāng)前7頁，總共52頁。（一）楣欄

楣欄項(xiàng)目包括：包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）。當(dāng)前8頁，總共52頁。（二）—般項(xiàng)目欄

—般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。1、日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：2010-10-26）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日城填寫月-日（如10-26），其余只填寫日期。2、住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計數(shù)，連續(xù)填寫至出院日，用阿拉伯?dāng)?shù)字“1，2……”填寫。3、手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫10天，若在10天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。當(dāng)前9頁，總共52頁。(三)生命體征繪制欄

1、40℃～42℃之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40℃-42℃之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)院、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時間應(yīng)當(dāng)以“死亡于x時x分”的方式表述。當(dāng)前10頁，總共52頁。2、體溫、脈搏、呼吸的記錄（1）體溫：口溫以藍(lán)“●”表示，腑溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。每小格這0.2℃，按實(shí)際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃～42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。體溫不升時，可將“不升”二字寫在35℃線以下。物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。當(dāng)前11頁，總共52頁。（2）脈搏：以紅色“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅色“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。脈搏與體溫重疊時，先畫體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃出“○”。當(dāng)前12頁，總共52頁。（3）呼吸：用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯記錄。第一次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。使用呼吸機(jī)患者的呼吸以?表示，在體溫單相應(yīng)時間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用黑筆畫?。當(dāng)前13頁，總共52頁。（四）特殊項(xiàng)目欄

特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。1、血壓記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量并記錄血壓，此后根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。記錄方式：收縮壓/舒張壓（如，130/80）。單位：毫米汞柱（mmHg）。2、入量記錄頻次：根據(jù)醫(yī)囑記錄入量。應(yīng)當(dāng)將前1日24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi)，每24小時填寫1次。單位：毫升（ml）3、出量記錄頻次：根據(jù)醫(yī)囑記錄出量。應(yīng)當(dāng)將前一日24小時總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每24小時填寫1次。單位：毫升（ml）當(dāng)前14頁，總共52頁。4、大便記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前1日24小時大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每24小時填寫1次。特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次，0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次，“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。單位：次/日。5、體重記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄，以后根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。特殊情況：如因病重或特殊原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”。單位：公斤（kg）。6、身高記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量身高并記錄。單位：厘米（cm）。7、空格欄可作為需觀察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況等。當(dāng)前15頁，總共52頁。體溫單格式（一）見表2-1。體溫單格式（二）見表2-2。體溫單示例（一）見表2-3體溫單示例（二）見表2-4三、格式四、示例當(dāng)前16頁，總共52頁。1、體溫單眉欄：填寫齊全、準(zhǔn)確。2、體溫單一般項(xiàng)目欄：填寫符合要求，住院日期、住院天數(shù)、術(shù)后天數(shù)記錄應(yīng)準(zhǔn)確無誤。3、體溫單生命體征繪制欄（1）40～42℃之間填寫內(nèi)容齊全，正確無誤。（2）曲線繪制。點(diǎn)圓、線直、粗細(xì)均勻，次數(shù)符合要求。電子體溫單繪制及時，與原始數(shù)據(jù)符合，滿7天打印。（3）呼吸記錄符合要求。五、質(zhì)量考評當(dāng)前17頁，總共52頁。4、特殊項(xiàng)目欄（1）血壓記錄符合要求。（2）出入量記錄符合要求。（3）大便記錄次數(shù)按要求記錄，灌腸的大便次數(shù)、人工肛門、大便失禁記錄符合要求。（4）體重記錄符合要求。（5）身高記錄符合要求。5、體溫單頁面清潔整齊、內(nèi)容無涂改。6、體溫單書寫質(zhì)量考評表見表2-5。當(dāng)前18頁，總共52頁。當(dāng)前19頁，總共52頁。當(dāng)前20頁，總共52頁。當(dāng)前21頁，總共52頁。醫(yī)囑是醫(yī)師診查患者后，根據(jù)患者的病情診斷下達(dá)治療和護(hù)理工作的命令。（一）醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑單內(nèi)容：包括日期、時間、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、濃度、用法等）、各種檢查、治療、術(shù)前準(zhǔn)備、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、核對者簽名等。醫(yī)囑單一、醫(yī)囑當(dāng)前22頁，總共52頁。（二）醫(yī)囑種類1、長期醫(yī)囑有效時間在24小時以上的醫(yī)囑，醫(yī)師注明停止時間后失效。2、臨時醫(yī)囑有效時間在24小時以內(nèi)，一般僅執(zhí)行1次。即刻執(zhí)行醫(yī)囑在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。3、備用醫(yī)囑分為長期備用醫(yī)囑和臨時備用醫(yī)囑兩種：①長期備用醫(yī)囑，有效時間在24時小時以上，必要時用，醫(yī)師注明停止時間后失效。②臨時備用醫(yī)囑，醫(yī)囑開出12小時內(nèi)有效，必要時用，過期尚未執(zhí)行則失效。當(dāng)前23頁，總共52頁。（三）醫(yī)囑處理原則醫(yī)囑處理原則：先急后緩。先執(zhí)行后轉(zhuǎn)錄。即先執(zhí)行臨時醫(yī)囑，再執(zhí)行長期醫(yī)囑，最后轉(zhuǎn)錄到醫(yī)囑記錄單上。當(dāng)前24頁，總共52頁。醫(yī)囑本是醫(yī)護(hù)人員使患者能取得具體醫(yī)療措施、共同執(zhí)行的具有指令性的醫(yī)療文書，應(yīng)由本科室或本病區(qū)的經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑并簽名，護(hù)士方可執(zhí)行。醫(yī)囑本分為“長期醫(yī)囑本”與“臨時醫(yī)囑本”。醫(yī)囑本是護(hù)士執(zhí)行治療護(hù)理等工作的重要依據(jù)，也是護(hù)士完成醫(yī)囑前后的查核依據(jù)。一、醫(yī)囑本當(dāng)前25頁，總共52頁。（一）書寫內(nèi)容包括醫(yī)囑開始日期和時間、床號、患者姓名、劃勾欄、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、執(zhí)行時間、核對者簽名。（二）書寫要求1、所有醫(yī)囑均由醫(yī)師在電腦上開具，提交護(hù)士站后方有效。在緊急情況下可使用口頭醫(yī)囑，但護(hù)士必須復(fù)誦一遍，兩人查對確認(rèn)無誤，方可執(zhí)行，事后仍需由醫(yī)師及時補(bǔ)開醫(yī)囑，執(zhí)行護(hù)士也必須在醫(yī)囑單上簽名。當(dāng)前26頁，總共52頁。2、處理醫(yī)囑時為了整齊劃一，在醫(yī)囑本“劃勾欄”中三種勾均有固定的位置，從左到右依次為鉛筆勾、紅筆勾、藍(lán)筆勾，所有勾均應(yīng)劃對等勾“∨”。3、長期醫(yī)囑：由護(hù)士轉(zhuǎn)錄于執(zhí)行單（包括臨床單、治療單、服藥單等）后，用紅筆在“劃勾欄”中間線處劃對等勾“∨”，寫上執(zhí)行時間，簽全名，然后將已處理過的長期醫(yī)囑打印至長期醫(yī)囑記錄單內(nèi)，用藍(lán)筆在醫(yī)囑本“劃勾欄”右側(cè)線處劃對等勾“∨”。當(dāng)前27頁，總共52頁。4、臨時醫(yī)囑：護(hù)士執(zhí)行后，用鉛筆在“劃勾欄”左側(cè)線處劃對等勾“∨”，寫上執(zhí)行時間，簽全名，然后將執(zhí)行后的臨時醫(yī)囑打印至臨時醫(yī)囑記錄單內(nèi)，注明執(zhí)行時間，用藍(lán)筆在醫(yī)囑本“劃勾欄”右側(cè)線處劃對等勾“∨”。5、尚未執(zhí)行或需要在次日執(zhí)行的醫(yī)囑，用鉛筆在“劃勾欄”左側(cè)線處劃對等勾“△”記號，以免遺漏，執(zhí)行后擦去，按臨時醫(yī)囑處理。當(dāng)前28頁，總共52頁。6、醫(yī)囑因故不再執(zhí)行，用紅筆在未執(zhí)行部分的醫(yī)囑上寫“作廢”二字，并由醫(yī)師簽名。7、臨時備用醫(yī)囑：夜間的備用醫(yī)囑僅于夜間有效，如夜間未用，至次晨7時自動失效，取消時應(yīng)在原醫(yī)囑上用紅筆寫“未用”二字，并在執(zhí)行者欄內(nèi)由夜班護(hù)士簽名。日間的備用醫(yī)囑僅于日間有效，如日間未用，至下午18時自動失效，取消方法同前。臨時醫(yī)囑執(zhí)行后，按臨時醫(yī)囑處理。當(dāng)前29頁，總共52頁。8、長期備用醫(yī)囑：須注明每次劑量及間隔時間或每日可用次數(shù)，轉(zhuǎn)錄于長期醫(yī)囑單內(nèi)，每次執(zhí)行后，在臨時醫(yī)囑單登記；長期備用醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄于執(zhí)行單時，不必排出執(zhí)行時間，以區(qū)別于長期醫(yī)囑。9、停止醫(yī)囑：在有關(guān)執(zhí)行單該醫(yī)囑上劃一紅線，寫明停止日期，以示注銷，用紅筆在“劃勾欄”中間線處劃對等勾“∨”，在長期醫(yī)囑記錄單內(nèi)原醫(yī)囑后面的停止欄上寫明停止日期和時間，用藍(lán)筆在醫(yī)囑本“劃勾欄”右側(cè)線處劃對等勾“∨”。當(dāng)前30頁，總共52頁。10、如遇轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床、出院、死亡，紅筆、藍(lán)筆、鉛筆三勾需劃完整。11、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度。醫(yī)囑須班班進(jìn)行查對，查對醫(yī)囑者用紅筆簽名于最后一條醫(yī)囑“查對查”一格內(nèi)。每周應(yīng)進(jìn)行總查對。12、醫(yī)囑本應(yīng)保持整潔完整，用完后須在科室保存3年，以備查考。當(dāng)前31頁，總共52頁。長期醫(yī)囑本格式見表3-1。臨時醫(yī)囑本格式見表3-2。長期醫(yī)囑本格式見表3-3。臨時醫(yī)囑本格式見表3-4。三、格式四、示例當(dāng)前32頁，總共52頁。1、醫(yī)囑本打印要正規(guī)、清晰、無涂改、無刀刮字。2、醫(yī)囑本“劃勾欄”中紅筆勾、藍(lán)筆勾、鉛筆勾三種勾位置正確完整。3、醫(yī)囑本處理應(yīng)及時、準(zhǔn)確。4、醫(yī)囑本上應(yīng)有執(zhí)行時間。5、醫(yī)囑本上應(yīng)有執(zhí)行護(hù)士簽名。6、醫(yī)囑查對應(yīng)及時，并有核對者簽名。7、醫(yī)囑本書寫質(zhì)量考評表見表3-5五、質(zhì)量考評當(dāng)前33頁，總共52頁。當(dāng)前34頁，總共52頁。護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重、病危患者，大中手術(shù)后的患者，病情發(fā)生變化需要監(jiān)護(hù)的患者等，在住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。護(hù)理記錄單當(dāng)前35頁，總共52頁。1、記錄對象1.病重、病危患者。③病情發(fā)生變化需要監(jiān)護(hù)的患者。②大中手術(shù)后或采用全麻、硬膜外麻醉的小手術(shù)患者；一、書寫內(nèi)容當(dāng)前36頁，總共52頁。2、記錄內(nèi)容（1）楣欄內(nèi)容：科別、病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡、住院號（或病案號）、入院日期、診斷。（2）項(xiàng)目內(nèi)容：記錄日期和時間、生命體征、出入液量、基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察及護(hù)理措施、護(hù)士簽名等。當(dāng)前37頁，總共52頁。1、護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。2、護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑筆書寫。3、如遇轉(zhuǎn)科，護(hù)理記錄單應(yīng)連續(xù)寫。一、書寫要求當(dāng)前38頁，總共52頁。

4.表格日期、時間格式:采取24小時制記錄。上午08:00中午12:00午夜00:00凌晨01:00。第一頁填寫年、月、日，幾時幾分;轉(zhuǎn)天或轉(zhuǎn)頁記錄月、日，幾時幾分;其他只記錄幾時幾分。當(dāng)前39頁，總共52頁。意識：“1”示清醒，“2”示嗜睡，“3”示意識模糊，“4”示昏迷，“5”示淺昏迷，“6”示深昏迷，“7”示譫妄狀態(tài)。56體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、書寫測得的數(shù)據(jù)，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。當(dāng)前40頁，總共52頁?！俺鋈肓俊睓冢孩偃肓?。單位為毫升(ml)，入量項(xiàng)目：包括使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。②出量。單位為毫升(ml)，出量項(xiàng)目：包括尿、大便、嘔吐物、引流物等，需要時在“病情觀察及措施”欄內(nèi)寫明其顏色及性狀。87“吸氧”欄：單位為升/分（L/min），根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值。不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并在“病情觀察及措施”欄內(nèi)記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。當(dāng)前41頁，總共52頁。9“皮膚情況”欄：“1”示壓瘡，“2”示出血點(diǎn)，“3”示破損，“4”示水腫，“5”示其他（超出前述列出的4種情況者，填寫在此處）。“管路護(hù)理”欄：“1”示深靜脈置管，“2”示清淺靜脈置管，“3”示留置尿管，“4”示留置胃管，“5”示胸腔閉式引流管，“6”示其他（超出前述列出的4種情況者，填寫在此處）。10當(dāng)前42頁，總共52頁。11、預(yù)留的“空格”欄：可根據(jù)各?？萍膊〖白o(hù)理情況確定記錄內(nèi)容。12、“病情觀察及措施”欄：①簡要記錄護(hù)士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。②特護(hù)、病?；颊呙堪嘤胁∏樾〗Y(jié)并簽班次及全名，簽班次的順序?yàn)槿瞻?晚班-夜班。格式為：病情小結(jié)完后另起一行空兩格簽班次，護(hù)士簽名簽在“護(hù)士簽名”欄內(nèi)。③記錄應(yīng)體現(xiàn)?？谱o(hù)理特點(diǎn)。例如外科手術(shù)患者的麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)中簡況、患者返回病室時間、術(shù)后病情、傷口情況、引流情況等，或內(nèi)科呼吸衰竭、心力衰竭患者入監(jiān)護(hù)室的原因等。13、“護(hù)士簽名”欄：同一護(hù)士同一班次簽名可在首尾簽全名，中間用箭頭連接。