腦梗塞的護(hù)理查房

腦梗塞的護(hù)理查房視神經(jīng)脊髓炎護(hù)理查房2016年4月馬媛2

時(shí)間：2016年5月17日地點(diǎn)：神經(jīng)內(nèi)科辦公室主持人：馬媛參加人員：本科室護(hù)理人員3

學(xué)習(xí)內(nèi)容1視神經(jīng)脊髓炎概述2患者病情介紹3患者的主要治療措施4護(hù)理診斷5護(hù)理措施及護(hù)理評價(jià)6健康教育7出院指導(dǎo)4病例匯報(bào)護(hù)士5

概述病因

腦梗塞是由于腦動脈粥樣硬化，血管內(nèi)膜損傷使腦動脈管腔狹窄，進(jìn)而因多種因素使局部血栓形成，使動脈狹窄加重或完全閉塞，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。腦梗塞的主要因素有：高血壓病、冠心病、糖尿病、體重超重、高脂血癥、喜食肥肉，許多病人有家族史。多見于45～70歲中老年人。6分類

腦栓塞

：各種栓子（血流中異常的固體，液體，氣體）沿血液循環(huán)進(jìn)入腦動脈腦血栓：顱內(nèi)外供應(yīng)腦組織的動脈血管壁發(fā)生病理改變，血管腔變狹窄或在此基礎(chǔ)上形成血栓，

7先兆癥狀

腦梗塞的病人多在安靜休息時(shí)發(fā)病，有的病人一覺醒來，發(fā)現(xiàn)口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃東西掉飯粒，舉不動筷子，這就是發(fā)生了腦梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人發(fā)病前有肢體麻木感，說話不清，一過性眼前發(fā)黑，頭暈或眩暈，惡心，血壓波動(可以升高或偏低)等短暫腦缺血的癥狀。這些先兆癥狀一般很輕微，持續(xù)時(shí)間短暫，常常被人忽視

。8

臨床表現(xiàn)常見的臨床表現(xiàn)：局限性抽搐，偏盲，偏癱，偏身感覺障礙，失語等，意識障礙較輕且很快恢復(fù)。嚴(yán)重者可突起昏迷，可因腦水腫或顱內(nèi)出血，發(fā)生腦疝而死亡。9治療措施腦保護(hù)治療調(diào)整血壓抗血小板聚集治療防止腦水腫高壓氧艙治療

10現(xiàn)病史患者周元山，男，68歲，診斷：腦梗塞主訴：突發(fā)頭暈，左側(cè)肢體活動不靈一天入院時(shí)間：2013.1.1515:13患者一天前起床后無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、四肢無力、出冷汗，自覺身體晃動、天旋地轉(zhuǎn)，惡心、未嘔吐，一小時(shí)后出現(xiàn)行走不穩(wěn)，左下肢無力、麻木，無言語不清，無飲水嗆咳，無四肢抽搐。到機(jī)關(guān)醫(yī)院就診后仍頭暈，不能活動，左下肢無力，到我院查頭核磁共振提示多發(fā)性腔隙梗死，為進(jìn)一步診治收入院。體檢：T36.2℃P80次/分R20次/分BP157/93mmHg，左下肢肌力4級，雙側(cè)病理征未引出。11

疾病史：既往高血壓20余年，糖尿病10年。否認(rèn)冠心病、腦血管病、精神病史。過敏史：否認(rèn)食物藥物過敏史。傳染病史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核、等傳染病史。手術(shù)外傷史：否認(rèn)手術(shù)、外傷。輸血史：無。既往史12實(shí)驗(yàn)室檢查異常指標(biāo)膽固醇：葡萄糖：尿酮體：3+尿糖：3+血小板：11.0fL5.0-10餐后2小時(shí)血糖：23.61mmol/L糖化血紅蛋白：12.1%3.6-6全血粘度：↑凝血酶時(shí)間：22.6秒14-21秒13實(shí)驗(yàn)室檢查異常指標(biāo)頭部核磁共振示:

左側(cè)延髓異常高信號灶，考慮急性期腔隙性梗死；右側(cè)頸內(nèi)動脈管腔狹窄；腦動脈粥樣硬化征象頸部血管彩超示：雙側(cè)頸動脈內(nèi)中膜增厚并發(fā)斑塊形成右側(cè)頸動脈流速減低心電圖示：竇性心動過緩；部分ST-T改變；左前分支傳導(dǎo)阻滯14主要治療抗血小板聚集：阿司匹林腸溶片0.2qd奧扎格雷鈉氯化鈉100mlqd降脂：瑞舒伐他汀鈣20mgqd控制血壓：貝尼地平8mgqd控制血糖：諾和銳11u三餐前注射，地特胰島素24u晚20:00注射改善微循環(huán)、降纖治療：NS250，纖溶酶200u靜點(diǎn)qd；NS250，長春西汀20mg靜點(diǎn)qd保護(hù)神經(jīng)元，改善記憶：NS250，奧拉西坦4.0g靜點(diǎn)qd控制血管痙攣：NS100ml，法舒地爾30mg靜點(diǎn)qd15護(hù)理診斷1.頭痛：與血壓升高有關(guān)2.便秘：與長期臥床、年老體弱腸蠕動減慢有關(guān)3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與機(jī)體需要，疾病消耗有關(guān)4.軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起肢體活動不靈有關(guān)5.焦慮/恐懼：與擔(dān)心疾病預(yù)后及用藥費(fèi)用有關(guān)6.知識缺乏:缺乏腦梗塞疾病的相關(guān)飲食，藥物治療的相關(guān)知識7.自理能力缺陷：與肢體無力有關(guān)

—16護(hù)理診斷8.有受傷的危險(xiǎn)：與突發(fā)眩暈，意識改變有關(guān)9.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床，年老體弱有關(guān)10.有低血糖的危險(xiǎn)：與飲食及胰島素使用不當(dāng)有關(guān)11.有感染的危險(xiǎn)：與糖尿病免疫力低下有關(guān)12.潛在并發(fā)癥：出血與患者應(yīng)用降纖藥及抗血小板聚集的藥物有關(guān)：17護(hù)理措施及護(hù)理評價(jià)1.頭痛：與血壓升高有關(guān)

護(hù)理措施1）心理護(hù)理，評估病人頭暈頭痛的情況，持續(xù)時(shí)間，防止跌倒，變換體位動作要慢;2）保持病室安靜，光線柔和，避免勞累，情緒緊張，囑病人合理安排休息，放慢生活節(jié)奏，戒煙限酒養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣3）用藥護(hù)理，遵醫(yī)囑給予降壓藥治療，測量用藥后的血壓，判斷療效，觀察用藥副作用。堅(jiān)持服用降壓藥，不得隨意增減藥量

護(hù)理評價(jià)病人能自我調(diào)節(jié)情緒，能遵醫(yī)囑用藥，頭痛頭暈癥狀明顯緩解。18護(hù)理措施及護(hù)理評價(jià)2.便秘：與長期臥床、年老體弱腸蠕動減慢有關(guān)

護(hù)理措施1）行順時(shí)針腹部按摩，適當(dāng)增加活動量以刺激腸蠕動2）鼓勵患者多飲溫開水，每天至少喝1500~2000ml的液體3）增加飲食中的纖維素含量，并介紹含纖維素多的食物種類；。講解飲食平衡的重要性。4）建議早餐前30分鐘喝一杯水，可刺激排便5）要強(qiáng)調(diào)避免排便時(shí)用力，以預(yù)防生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。6）病人排便期間，提供安全而隱蔽的環(huán)境，并避免干擾。7）必要時(shí)按醫(yī)囑使用緩瀉劑。8）鼓勵病人養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。護(hù)理評價(jià)患者每天排便一次。19護(hù)理措施及護(hù)理評價(jià)

3.營養(yǎng)失調(diào)：體內(nèi)胰島素不足，葡萄糖不能充分利用或控制飲食不當(dāng)有關(guān)

護(hù)理措施根據(jù)患者的理想體重及活動量，參照生活習(xí)慣等因素計(jì)算每日所需熱量及碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的比例，制定合理的飲食計(jì)劃。講解合理飲食與疾病治療的關(guān)系，囑患者按時(shí)、按量進(jìn)餐。囑患者遵醫(yī)囑正確使用胰島素，不可隨意增加或減量。加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔濕潤、清潔以增進(jìn)食欲。定期測量體重、查血象，掌握數(shù)據(jù)變化。

護(hù)理評價(jià)

患者進(jìn)食情況好，體重?zé)o明顯變化，生化指標(biāo)基本正常20護(hù)理措施及護(hù)理評價(jià)

4.軀體移動障礙:

與腦血栓損傷神經(jīng)引起肢體活動不靈有關(guān)

護(hù)理措施1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)行患肢被動功能鍛煉。3）按摩患側(cè)肢體，幫助病人癱瘓肢體進(jìn)行伸屈活動，幫病人經(jīng)常用熱水浸泡患側(cè)肢體，促進(jìn)其血液循環(huán)；肢體被動運(yùn)動方法是從小到大，循序漸進(jìn)。4）告知患者前半年鍛煉的正要性。

護(hù)理評價(jià)現(xiàn)患者肢體肌力較前改善。21護(hù)理措施及護(hù)理評價(jià)5.焦慮/恐懼：與擔(dān)心疾病預(yù)后及用藥費(fèi)用有關(guān)護(hù)理措施：加強(qiáng)心理護(hù)理，關(guān)心病人，指導(dǎo)病人正確服藥配合治療，講解本病的預(yù)后效果，鼓勵病人做力所能及的事情，克服不良嗜好，合理飲食，多吃芹菜、山楂、香蕉、海帶、大棗、豆類、食醋等，積極防治高血壓，糖尿病，冠心病等。護(hù)理評價(jià)：病人能自己合理安排時(shí)間做力所能及的事情，適當(dāng)鍛煉，保證有充足的睡眠。22護(hù)理措施及護(hù)理評價(jià)6.知識缺乏:缺乏腦梗塞疾病的相關(guān)飲食，藥物治療的相關(guān)知識護(hù)理措施：

1）向病人及家屬講解疾病的相關(guān)知識，講解高血壓，糖尿病對健康的危害；

2）指導(dǎo)病人學(xué)會自我心理調(diào)節(jié)，保持樂觀情緒，合理飲食，多食含纖維素和維生素C的食物；

3）日常生活中保證足量飲水，“睡前一杯水，起床一杯水”，少食肥膩油炸食品；

4）告訴病人有關(guān)降壓藥及胰島素制劑的名稱、劑量、用法及副作用，教會病人定時(shí)測量血壓，血糖的方法；

5）定期門診復(fù)查，氣候變化要注意保暖防止感冒。護(hù)理評價(jià)：病人能正確服藥，飲食清淡，了解腦梗塞、糖尿病的相關(guān)知識。23護(hù)理措施及護(hù)理評價(jià)7.自理能力缺陷：與肢體無力有關(guān)

護(hù)理措施協(xié)助病人完成自理活動，鼓勵病人尋求幫助。將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時(shí)取用。呼叫器放在病人手邊，聽到鈴聲立即予以答復(fù)?；謴?fù)期鼓勵病人獨(dú)立完成生活自理活動，以增進(jìn)病人自我照顧的能力和信心，以適應(yīng)回歸家庭和社會的需要，提高生存質(zhì)量。

護(hù)理評價(jià)患者在家屬的幫助下能完成洗刷，進(jìn)餐，入廁，在家屬的攙扶下能夠床邊活動。24護(hù)理措施及護(hù)理評價(jià)8.有受傷的危險(xiǎn)：與突發(fā)眩暈，意識改變有關(guān)護(hù)理措施：保持病室環(huán)境安靜，地面干凈。按醫(yī)囑服用降壓藥。服用兩種以上降壓藥之間間隔時(shí)間不少于20min,降壓藥后如有暈厥，惡心，乏力時(shí)，立即平臥，頭低足高位，促進(jìn)靜脈回流，增加腦部血流量，服藥后不要站立太久。洗澡時(shí)間不宜太長，起床后靜坐十秒，靜坐十秒后站立，站立十秒后邁步，防止摔倒。外出時(shí)要有人陪伴。護(hù)理評價(jià)：病人未發(fā)生摔倒暈厥現(xiàn)象25護(hù)理措施及護(hù)理評價(jià)

9.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床有

護(hù)理措施1）保持床單位干燥整潔。2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處。3）進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物。4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5）靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好靜脈保護(hù)。

護(hù)理評價(jià)患者住院期間皮膚完整無破損26護(hù)理措施及護(hù)理評價(jià)10.有低血糖的危險(xiǎn)：與飲食及胰島素使用不當(dāng)有關(guān)護(hù)理措施：遵醫(yī)囑定時(shí)定量注射胰島素，不得隨便調(diào)整劑量進(jìn)食規(guī)律，食物搭配均勻，定時(shí)定量進(jìn)餐教會病人使用血糖儀檢測血糖適當(dāng)進(jìn)行有氧運(yùn)動告知患者可隨身攜帶糖塊護(hù)理評價(jià)患者未發(fā)生低血糖27護(hù)理措施及護(hù)理評價(jià)11.有感染的危險(xiǎn)：與糖尿病免疫力低下有關(guān)護(hù)理措施：1、指導(dǎo)病人皮膚保?。航?jīng)常用中性肥皂和溫水洗澡。避免皮膚抓傷或其它傷害。2、指導(dǎo)病人足部保?。好刻鞕z查足部，如有疼痛，顏色和溫度變化或有感染癥狀，立即就醫(yī)。不要將趾甲角剪得很深。不要用銳器摳老繭和雞眼。每天穿干凈襪子，不穿襪口彈性過緊的襪子或長筒襪。穿合腳舒適的鞋子。每天運(yùn)動以促進(jìn)血液循環(huán)，或做腳部運(yùn)動操。

3、做好病人牙齒保?。憾ㄆ跈z查牙齒，保持口腔衛(wèi)生。

4、囑病人戒煙。吸煙和糖尿病都能使血管變窄，引起血循環(huán)不良。護(hù)理評價(jià)：患者未發(fā)生感染28護(hù)理措施及護(hù)理評價(jià)

12.潛在并發(fā)癥：出血與患者應(yīng)用降纖藥及抗血小板聚集的藥物有關(guān)：護(hù)理措施1）密切觀察患者口腔黏膜等處有無出血。2）密切觀察患者大小便情況注意有無內(nèi)臟出血。3）觀察有無惡心、嘔吐、頭痛等出血癥狀。如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。

護(hù)理評價(jià)患者住院期間，無腦出血及內(nèi)臟出血傾向。29

健康教育1．心理指導(dǎo)要穩(wěn)定情緒，振奮精神，提高生活樂趣，持之以恒投身健康鍛煉。

2．飲食指導(dǎo)⑴以低脂、低膽固醇、低鹽（高血壓者）、適量碳水化合物、豐富維生素為原則。少食肥肉、豬油、奶油、蛋黃、帶魚、動物內(nèi)臟及糖果甜食等；多吃瘦肉、魚蝦、豆制品、新鮮蔬菜水果和含碘食物，提倡食用植物油。⑵控制總熱量，防止超重，飲食要有規(guī)律，切忌暴飲暴食或過分饑餓。⑶適當(dāng)飲茶。因?yàn)椴柚泻袃翰璺影?、茶堿以及多種維生素，可增加血管韌性，改善血液循環(huán)。⑷戒煙酒。煙草中尼古丁可引起血管痙攣，造成血管壁損傷；長期飲酒導(dǎo)致血壓升高。

3．休息、活動指導(dǎo)⑴急性期臥床休息，為防止腦血流減少，應(yīng)取平臥位，頭部不宜抬高。⑵病情許可及早進(jìn)行床上、床邊及下床活動，主動運(yùn)動患肢。4．服用降壓藥時(shí)，要定時(shí)服藥，不可