慢阻肺病人的護(hù)理

授課內(nèi)容提要學(xué)習(xí)目標(biāo)病因及發(fā)病機(jī)制護(hù)理評估常見護(hù)理診斷/問題護(hù)理措施慢性阻塞性肺疾病病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握COPD的臨床表現(xiàn)、護(hù)理診斷、護(hù)理措施熟悉COPD的輔助檢查、治療原則學(xué)會應(yīng)用護(hù)理程序?qū)OPD病人實施整體護(hù)理具有關(guān)心、愛護(hù)、尊重病人的素養(yǎng)及團(tuán)隊協(xié)作精神了解COPD的病因和發(fā)病機(jī)制慢性阻塞性肺疾病病人的護(hù)理概述以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病稱為慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺，COPD）。其支氣管和肺組織的損害是不可逆的，且進(jìn)行性發(fā)展，導(dǎo)致肺功能進(jìn)行性減退。慢性支氣管炎簡稱慢支，是氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。以咳嗽、咳痰或伴有喘息為主要癥狀，每年發(fā)病持續(xù)3個月以上，連續(xù)2年或2年以上，并可除外具有咳嗽、咳痰、喘息癥狀的其他疾病。進(jìn)展緩慢，長期反復(fù)發(fā)作可發(fā)展為慢性阻塞性肺疾病和肺源性心臟病。慢性阻塞性肺氣腫（簡稱肺氣腫）指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端（呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的彈性減退、過度膨脹充氣導(dǎo)致肺容積增大，同時伴有肺泡壁和細(xì)支氣管破壞的病理狀態(tài)。慢性阻塞性肺疾病病人的護(hù)理當(dāng)慢性支氣管炎、肺氣腫病人肺功能檢查出現(xiàn)持續(xù)氣流受限時，則診斷為COPD。FEV1/FVC＜70%可確定為持續(xù)氣流受限。若沒有氣流有限，視為COPD的高危期。支氣管哮喘也具有氣流受限，但具有可逆性，是一種特殊的氣道炎癥，不屬于COPD。若出現(xiàn)氣流受限且不可逆時，才能診斷為COPD。COPD的患病率、病死率居高不下，社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第五位。40歲以上人群患病率為13.7%。死亡率位居第四位，在我國位居第三位。每年的5月31日是世界無煙日；每年11月第三周的周三為世界COPD日。護(hù)理評估健康史病因是多種環(huán)境因素與機(jī)體自身因素長期作用的結(jié)果。

吸煙是最重要的環(huán)境發(fā)病因素。煙草中的焦油、尼古丁和氫氰酸有多種損傷效應(yīng)，可使氣道凈化能力下降，粘液分泌增多、氣道阻力增加，還可使氧自由基產(chǎn)生增多，誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞釋放蛋白酶，破壞肺彈力纖維，誘發(fā)肺氣腫。感染是本病發(fā)生發(fā)展的重要因素之一，多為病毒與細(xì)菌感染。病毒感染在損傷氣道粘膜的基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌感染，造成氣管、支氣管粘膜損傷和慢性炎癥。職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)長期接觸煙霧、粉塵、過敏原、有害氣體可致COPD。

慢性阻塞性肺疾病病人的護(hù)理護(hù)理評估健康史

空氣污染使氣道凈化能力下降，粘液分泌增多，為致病微生物感染創(chuàng)造條件。過敏因素與遺傳有關(guān)，多有個人和家族史。蛋白酶-抗蛋白酶失衡蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)破壞產(chǎn)生肺氣腫。其它呼吸道防御功能及免疫功能降低，自主神經(jīng)功能失調(diào)，營養(yǎng)、氣溫的突變等都可參與COPD的發(fā)生、發(fā)展。慢性阻塞性肺疾病病人的護(hù)理個體因素氧化應(yīng)激炎性機(jī)制慢性阻塞性肺疾病病人的護(hù)理生活質(zhì)量下降，甚至喪失勞動能力慢性咳嗽咳痰氣短或呼吸困難喘息和胸悶慢性阻塞性肺疾病病人的護(hù)理臨床表現(xiàn)1．癥狀慢性咳嗽晨間起床時明顯，白天較輕，睡眠時有陣咳或排痰?？忍狄话銥榘咨骋夯驖{液性泡沫痰，清晨排痰較多。急性發(fā)作或感染時痰量增多，可有膿痰。氣短或呼吸困難（COPD標(biāo)志性癥狀）早期劇烈活動時出現(xiàn)，逐漸加重，日?；顒訒r甚至休息時有也出現(xiàn)。喘息或胸悶重度病人或急性加重時出現(xiàn)。其它晚期病人有體重減輕，食欲減退等。

護(hù)理評估慢性阻塞性肺疾病病人的護(hù)理護(hù)理評估臨床表現(xiàn)2.體征：早期不明顯。視診胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，稱桶狀胸；呼吸淺快，嚴(yán)重者有縮唇呼吸。觸診雙側(cè)覺語顫減弱。叩診呈過清音，心界縮小，肺下界和肝濁音界下移。聽診雙肺呼吸音減弱，呼氣時間延長，心音遙遠(yuǎn)。部分病人可聞及干、濕啰音。3.并發(fā)癥慢性呼吸衰竭、自發(fā)性氣胸、慢性肺源性心臟病慢性阻塞性肺疾病病人的護(hù)理阻塞性肺氣腫的典型體征慢性阻塞性肺疾病病人的護(hù)理規(guī)范化操作技能大賽護(hù)理評估心理-社會狀況由于病程長、社會活動減少，經(jīng)濟(jì)收入降低等，病人易形成焦慮和壓抑的心理狀態(tài)，失去自信，躲避生活；因為醫(yī)療費用原因，病人可能無法遵醫(yī)囑常規(guī)治療，只在病情加重時就醫(yī)。晚期病人自理能力下降，易產(chǎn)生悲觀厭世、自卑、抑郁等不良情緒。慢性阻塞性肺疾病病人的護(hù)理輔助檢查1.肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，對COPD診斷、嚴(yán)重程度評價、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等有重要意義。吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<70%可確定為持續(xù)氣流受限。肺總量(TLC)、功能殘氣量(FRC)和殘氣量（RV）增高，肺活量（VC）降低，表明肺過度充氣，有參考價值。護(hù)理評估慢性阻塞性肺疾病病人的護(hù)理2.胸部X線檢查早期胸片無變化，可逐漸出現(xiàn)肺紋理增粗、紊亂等改變；也可出現(xiàn)肺氣腫改變（胸廓前后徑增寬大，肋間隙增寬，肋骨平直，膈低平，心臟呈垂位心影狹長；兩肺野透亮度增加，肺紋理減少或有肺大泡征象）。X線檢查對COPD診斷特異性不高，主要用于確定肺部并發(fā)癥與其他肺疾病的鑒別。3.胸部CT檢查可見慢性阻塞性肺疾病小氣道病變的表現(xiàn)，肺氣腫的表現(xiàn)及并發(fā)癥表現(xiàn)。但意義在于鑒別。護(hù)理評估輔助檢查慢性阻塞性肺疾病病人的護(hù)理4.血氣分析早期無異常，隨疾病進(jìn)展，出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)等，用于判斷呼吸衰竭的類型有重要價值。5.其他并發(fā)細(xì)菌感染時，血白細(xì)胞計數(shù)升高，出現(xiàn)核左移。痰培養(yǎng)可能檢出病原菌。輔助檢查慢阻塞性肺疾病病人的護(hù)理慢性阻塞性肺疾病病人的護(hù)理COPD分期及病情嚴(yán)重程度評估1.COPD分期穩(wěn)定期：指咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀穩(wěn)定。急性加重期：指咳嗽、咳痰、呼吸困難比平時加重，或痰量增多，或咯膿性痰或粘液膿性痰，常需改變用藥方案。2.穩(wěn)定期病情嚴(yán)重程度評估采用綜合指標(biāo)評估（肺功能GOLD分級評估、mMRC問卷癥狀評估、急性加重風(fēng)險評估）。COPD病人病情嚴(yán)重程度的肺功能分級肺功能分級分級標(biāo)準(zhǔn)GOLD1級：輕度FEV1/FVC≥80%GOLD2級：中度GOLD3級：重度GOLD4級：極重度50%≤FEV1/FVC＜80%30%≤FEV1/FVC＜50%FEV1/FVC＜30%慢性阻塞性肺疾病病人的護(hù)理mMRC分級呼吸困難癥狀0級1級劇烈活動時出現(xiàn)呼吸困難平地快步行走或爬緩坡時出現(xiàn)呼吸困難2級3級4級由于呼吸苦難，平地行走時比同齡人慢或需停下來休息平地行走100m左右或數(shù)分鐘即需要停下來喘氣因嚴(yán)重呼吸困難而不能離開家，或在穿脫衣服時出現(xiàn)呼吸困難COPD病人病情嚴(yán)重程度的癥狀分級病人綜合評估分組特征上一年急性加重次數(shù)mMRC分級首選治療藥物A組低風(fēng)險癥狀少≤1次0-1級SAMA或SABAB組低風(fēng)險癥狀多≤1次≥2級LAMA和或LABAC組高風(fēng)險癥狀少≥2次0-1級LAMA或LAMA加LABAD組高風(fēng)險癥狀多≥2次≥2級LAMA加LABA或加ICS穩(wěn)定期COPD病人病情嚴(yán)重程度信和評估及主要治療藥物慢性阻塞性肺疾病病人的護(hù)理3.急性加重期病情嚴(yán)重程度評估根據(jù)臨床分為3級Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級呼吸衰竭無有呼吸頻率20-30次/min＞30次/min＞30次/min應(yīng)用輔助呼吸機(jī)無有有意識狀態(tài)改變無無有低氧血癥通過鼻導(dǎo)管或面罩28-35%濃度吸氧而改善通過文丘里面罩28-35%濃度吸氧而改善不能通過文丘里面罩或＞40%濃度吸氧而改善高碳酸血癥無有，PaCO2增加到50-60mmHg有，PaCO2＞60mmHg，或存在酸中毒急性加重期COPD的臨床分級治療要點急性加重期控制感染及對癥治療（祛痰、平喘、吸氧）為主。穩(wěn)定期治療目的是減輕癥狀，阻止病情進(jìn)展，緩解或阻止肺功能下降，改善病人活動能力，提高生活質(zhì)量，降低死亡率。主要手段是加強(qiáng)鍛煉、增強(qiáng)體質(zhì)，避免呼吸道感染，預(yù)防復(fù)發(fā)；肺功能下降者進(jìn)行呼吸功能鍛煉及長期家庭氧療，預(yù)防并發(fā)癥。慢性阻塞性肺疾病病人的護(hù)理常見護(hù)理診斷/合作性問題氣體交換受損與氣道阻塞、通氣不足和肺泡面積減少有關(guān)清理呼吸道無效與分泌物增多而粘稠、無效咳嗽有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲降低、攝入減少、腹脹有關(guān)知識缺乏：缺乏COPD防治知識護(hù)理措施氣體交換受損遵醫(yī)囑用藥使用抗生素、支氣管舒張劑和祛痰藥，注意觀察療效及不良反應(yīng)?？股兀杭毙约又仄诘闹饕委熡盟帯Ｖ夤苁鎻垊夯就?。祛痰藥：溴己新（偶胃腸道反應(yīng)，胃潰瘍病人慎用，宜飯后服藥）；鹽酸氨溴索（胃腸道反應(yīng)，飯后服藥）；N-乙酰半胱氨酸（特殊氣味，可引起嗆咳，也可引起支氣管痙攣，哮喘及老年嚴(yán)重肺功能不全者慎用）；羧甲司坦（偶有頭暈、胃腸道反應(yīng)和皮疹）。慢性阻塞性肺疾病病人的護(hù)理護(hù)理措施氣體交換受損氧療穩(wěn)定期：采用長期家庭氧療（LTOT）目的：對伴有呼吸衰竭病人的血流動力學(xué)、運動能力和精神狀態(tài)產(chǎn)生有益影響，提高生活質(zhì)量和生存率。有助于降低肺循環(huán)阻力，減輕肺動脈高壓和右心負(fù)荷。指征：①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%,有或沒有高碳酸血癥。②PaO255-60mmHg或SaO2≤89%，并有肺動脈高壓、心力衰竭、水腫或紅細(xì)胞增多癥。方法：采用鼻導(dǎo)管低濃度持續(xù)吸氧，吸氧濃度28-30%，流量1-2L/min，持續(xù)時間每天15h以上。LTOT有效指標(biāo)：PaO2≥60mmHg以上，或SaO2升高至90%以上；病人呼吸困難減輕，呼吸頻率減慢，發(fā)紺減輕，心率減慢，活動耐力增加。急性加重期：用鼻導(dǎo)管或文丘里面罩低濃度、低流量吸氧，避免吸入氧濃度過高引起CO2潴留，并發(fā)較嚴(yán)重呼吸衰竭使用機(jī)械通氣。慢性阻塞性肺疾病病人的護(hù)理方法：用鼻緩慢吸氣，腹肌松弛，腹部凸出。呼氣時用口呼出，腹肌收縮，膈肌松弛，腹部下沉。腹式呼吸慢性阻塞性肺疾病病人的護(hù)理護(hù)理措施氣體交換受損呼吸功能鍛煉指導(dǎo)病人進(jìn)行縮唇呼吸、腹式呼吸、膈肌起搏、吸氣阻力器等呼吸鍛煉，以加強(qiáng)胸、膈呼吸肌的肌力和耐力，改善呼吸功能?？s唇呼吸：病人經(jīng)鼻吸氣，然后通過縮唇（吹口哨樣口型）緩慢呼氣，同時收縮腹部，吸氣與呼氣時間比為1:2或1:3。膈式或腹式呼吸：病人站立或取平臥位或半臥位，兩手分別放于前胸部和上腹部。用鼻吸氣時，膈肌最大限度下降，腹部凸起。呼氣時用口呼出，腹肌收縮，膈肌上抬，腹部下沉。縮唇呼吸和腹式呼吸每天訓(xùn)練3次或4次，每次重復(fù)8-10次。腹式呼吸會增加能量消耗，只能在疾病恢復(fù)期或出院前訓(xùn)練。病情觀察觀察咳嗽、咳痰、呼吸困難的程度，監(jiān)測動脈血氣分析和水電解質(zhì)、酸堿平衡情況。慢性阻塞性肺疾病病人的護(hù)理通過縮唇形成的微弱阻力來延長呼氣時間，增加氣道壓力，緩解氣道塌陷。方法：閉嘴經(jīng)鼻吸氣，縮唇緩慢呼氣，同時收縮腹部。吸呼比為1：2或1：3慢性阻塞性肺疾病病人的護(hù)理護(hù)理措施營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量增進(jìn)食欲鼓勵病人進(jìn)食，經(jīng)常變換食譜以刺激食欲。飯前休息30min，正餐安排在病人最饑餓、休息最好的時間。氣道痙攣者，餐前30min使用是支氣管舒張劑。提供舒適進(jìn)餐環(huán)境，餐前口腔護(hù)理增加食欲。合理飲食給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食，有二氧化碳潴留者，避免攝入過多的糖類飲食，以免產(chǎn)生更多的二氧化碳。多食膳食纖維素食物，促進(jìn)胃腸蠕動，保持大便通暢。腹脹者，應(yīng)進(jìn)入軟食，少量多餐，避免軟飲料。營養(yǎng)狀況監(jiān)測評估營養(yǎng)狀況，動態(tài)監(jiān)測實際體重和理想體重的比值；監(jiān)測三頭肌皮褶厚度，上臂中部肌圍、肌肉松弛無力程度、血清蛋白等指標(biāo)。慢性阻塞性肺疾病病人的護(hù)理健康教育預(yù)防指導(dǎo)戒煙是預(yù)防COPD的重要措施。避免吸入粉塵和刺激性氣體；避免接觸患呼吸道感染的病人；呼吸道感染疾病流行期間，盡量避免去人群密集的公共場所。根據(jù)氣候變化及時增減