雙肺肺炎伴腎功能不全病例分析

1主要內(nèi)容1疾病簡(jiǎn)介2病例分析3總結(jié)231疾病簡(jiǎn)介2病例分析3總結(jié)肺炎按照感染場(chǎng)所分類(lèi)病原體

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）住院：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌、軍團(tuán)菌、呼吸道病毒ICU：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭陰性桿菌、流感嗜血桿菌

醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）革蘭陰性桿菌：包括銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、不動(dòng)桿菌革蘭陽(yáng)性菌：金黃色葡萄球菌（耐甲氧西林金葡菌多見(jiàn)）耐藥菌比例較高2病例分析3總結(jié)CAP的常見(jiàn)致病菌值得注意的是：約46.9%的患者按照常規(guī)檢查未檢出病原體劉又寧，陳民鈞，等.中國(guó)城市成人社區(qū)獲得性肺炎665例病原學(xué)多中心調(diào)查.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（1）：3-8452病例分析3總結(jié)1、至少需要5天2、在中斷治療前必須48-72小時(shí)無(wú)發(fā)熱3、臨床癥狀基本穩(wěn)定。無(wú)MDR危險(xiǎn)因素、早發(fā)性HAP初始經(jīng)驗(yàn)治療2病例分析3總結(jié)6有MDR危險(xiǎn)因素、晚發(fā)性HAP初始經(jīng)驗(yàn)治療2病例分析3總結(jié)1、對(duì)無(wú)并發(fā)癥的HAP7-10天2、對(duì)于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死的致病菌所致的感染，建議抗菌藥物療程>2周。3、對(duì)于非典型病原體，療程應(yīng)略長(zhǎng)，如肺炎支原體、肺炎衣原體感染的建議療程為10-14d，4、軍團(tuán)菌屬感染的療程建議為10-21d。78基本信息男，81歲，入院時(shí)間:2014-02-16，在院主訴發(fā)熱、咳痰1天患者2014年2月15日感冒后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高為39℃，無(wú)寒戰(zhàn)，咳嗽、咳黃色粘痰，痰量中等，可自行咳出，自服羅紅霉素、退熱藥物后體溫有所下降，靜息狀態(tài)下無(wú)氣短，可以平臥，無(wú)胸痛，無(wú)咯血，為進(jìn)一步明確診斷來(lái)急診，行肺部CT提示肺炎，收入呼吸科病房?；颊卟?lái)無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)尿頻尿急尿痛，無(wú)皮疹及關(guān)節(jié)腫痛，精神狀態(tài)尚可，食欲、體力有所減退，睡眠欠佳，二便基本正常。

現(xiàn)病史1疾病簡(jiǎn)介2病例分析3總結(jié)1疾病簡(jiǎn)介既往史高血壓20年。CHD10年，腦梗塞病史10余年，糖尿病6年，腎囊腫，肝囊腫病史10年。青霉素批號(hào)過(guò)敏1病例分析2總結(jié)9個(gè)人史無(wú)吸煙史，無(wú)飲酒史。輔助檢查胸部CT(2014-02-16)：雙肺炎性病變，建議治療后復(fù)查。血液分析：GR%91.4%；WBC10.0×10^9/L；肝腎功及E4A：血清r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶111U/L；血清肌酐測(cè)定174umol/L；B型鈉尿肽13796pg/mL；葡萄糖定量試驗(yàn)8.95mmol/L

凝血指標(biāo)：D-二聚體1.1μg/ml

（0-0.3μg/ml）血?dú)夥治觯簆CO2：33.6mmHg；pH：7.447

；pO2：67.5mmHg。10診斷雙肺肺炎Ⅰ型呼吸衰竭高血壓病3級(jí)冠心病2型糖尿病心功能不全心功能Ⅲ級(jí)腎功能不全肝囊腫1病例分析2總結(jié)初始治療方案分析雙肺肺炎，發(fā)熱，咳嗽咳痰咳黃色黏痰心功能不全慢性腎功能不全高血壓糖尿病高齡、感染、活動(dòng)不便、D-二聚體升高抗感染祛痰改善心功能保腎降壓降糖抗凝11初始治療方案分析抗感染：1、針對(duì)患者診療過(guò)程，應(yīng)屬于CAP范疇，按照《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》老年或伴基礎(chǔ)疾病患者初始經(jīng)驗(yàn)用藥推薦，該患者可選擇二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；β內(nèi)酰胺類(lèi)/β內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；呼吸喹諾酮類(lèi)。2、高齡，伴高血壓、糖尿病、心腎功能不全：易感染HAP常見(jiàn)致病菌3、腦梗病史：誤吸風(fēng)險(xiǎn)（厭氧菌、G+、G-桿菌等混合感染）患者目前感染診斷明確，基于對(duì)可能致病菌的分析，經(jīng)驗(yàn)選擇廣譜抗菌藥物1213改善心功能NS100ml+硝酸異山梨酯注射液10mg,靜脈輸液，1/日單硝酸異山梨酯緩釋片60mg，口服，1/晚呋塞米片20mg，口服，3/日；氯化鉀緩釋片0.5g，3/日降糖阿卡波糖片50mg，口服，3/日抗感染亞胺培南西司他丁鈉粉針0.5g+NS100mL靜滴1/8小時(shí)降壓硝苯地平片10mg，口服，3/日；纈沙坦膠囊80mg，口服，1/日抗凝依諾肝素鈉注射液40mg，皮下注射，1/日13祛痰氨溴索注射液30mg，靜脈注射，1/8h；羧甲司坦片0.5g口服3/日保腎金水寶膠囊0.99g，口服，3/日降尿酸別嘌呤醇片

0.1g，口服，1/日初始治療用藥分析抗感染祛痰抗凝1415抗感染亞胺培南西司他丁鈉粉針0.5g+NS100mL靜滴1/8小時(shí)亞胺培南西司他丁鈉美羅培南抗菌活性敏感：大多數(shù)G+、G-需氧菌、厭氧菌及多重耐藥菌；G+>G-，葡萄球菌和腸球菌更強(qiáng)；耐藥：耐甲氧西林葡萄球菌、屎腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌等（同泰能）G->G+對(duì)銅綠假單胞菌更強(qiáng)結(jié)構(gòu)式特點(diǎn)亞胺培南與腎脫氫肽酶抑制劑西司他丁制成復(fù)合制劑，以降低前者在腎臟的降解，減輕對(duì)腎臟的損害對(duì)腎脫氫肽酶穩(wěn)定，可單獨(dú)用藥；血漿蛋白結(jié)合率低，t1/2長(zhǎng)臨床應(yīng)用腹腔內(nèi)感染、下呼吸道感染、婦科感染、敗血癥、泌尿生殖道感染、骨關(guān)節(jié)感染、皮膚軟組織感染、心內(nèi)膜炎同左+腦膜炎安全性惡心、嘔吐、肝酶升高、可引起抽搐，不可用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療腎毒性及CNS毒副作用較亞胺培南西司他丁鈉小厄他培南：側(cè)重于治療CAP，對(duì)甲氧西林耐藥葡萄球菌、腸球菌屬、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬等細(xì)菌對(duì)該品耐藥

內(nèi)生肌酐清除率=25ml/min抗生素使用劑量？抗感染亞胺培南西司他丁鈉粉針0.5g+NS100mL靜滴1/8小時(shí)用藥監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)腎功指標(biāo)變化監(jiān)護(hù)患者精神癥狀（譫妄、肌陣攣等）16祛痰氨溴索注射液30mg，靜脈注射，1/8h；羧甲司坦片0.5g口服3/日分類(lèi)藥物臨床應(yīng)用作用機(jī)制惡習(xí)/刺激性祛痰藥氯化銨刺激胃黏膜，反射性引起氣道分泌物增多，降低粘滯度。愈創(chuàng)木酚甘油醚粘痰溶解劑乙酰半胱氨酸此藥有特殊氣味并對(duì)呼吸道有刺激性，可引起惡心、嘔吐和嗆咳等，有時(shí)會(huì)導(dǎo)致支氣管痙攣。作用于痰中粘性成分粘多糖和粘蛋白使痰液化，粘性降低，易于咳出。氨溴索療效肯定、應(yīng)用最廣泛溴己新多用片劑，對(duì)胃黏膜有刺激性，可引起惡心、胃部不適等，針劑基本被氨溴索取代粘痰調(diào)節(jié)劑羧甲司坦在胃腸道吸收快而完全，可滲入肺和呼吸道組織中，起效快，口服后4h即可見(jiàn)明顯療效；不良反應(yīng)少用于氣管、支氣管的黏液產(chǎn)生細(xì)胞，促其分泌，并作用于粘蛋白，使痰液粘性降低，易于咳出。厄多司坦新型祛痰藥黏液促排劑標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油改善黏液纖毛清除系統(tǒng)的清除功能，稀化和堿化黏液，增強(qiáng)纖毛運(yùn)動(dòng)，黏液移動(dòng)速度增加，促進(jìn)痰液排出。用藥監(jiān)護(hù)靜注速度過(guò)快，會(huì)出現(xiàn)頭痛、腹痛或疲憊感，需控制靜推速度。17抗凝依諾肝素鈉注射液40mg，皮下注射，1/日D-二聚體升高高齡感染腦梗病史……高凝狀態(tài)、肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)---抗凝/改善循環(huán)依諾肝素鈉（低分子肝素鈉）低分子肝素鈣磺達(dá)肝葵鈉在使用低分子肝素治療前，需評(píng)估腎功能，特別是75歲及以上老年人。腎功能損害的患者，低分子肝素的暴露量增加導(dǎo)致出血危險(xiǎn)增大。嚴(yán)重腎功能不全（30ml/min）:預(yù)防劑量2000AxaIU；治療劑量：100Axa/Kg中度及輕度腎功能不全（30-60ml/min）：治療時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)老年患者特別是>80歲，未發(fā)現(xiàn)預(yù)防劑量的低分子肝素引起出血事件增加。用藥監(jiān)護(hù)患者使用預(yù)防劑量的依諾肝素鈉治療，仍需常規(guī)監(jiān)測(cè)血小板，并監(jiān)護(hù)患者有無(wú)出血傾向。1820140217D2抗病毒治療連花清瘟膠囊1.4g，口服，3/日；奧司他韋膠囊75mg，口服，2/日。患者無(wú)發(fā)熱，仍咳嗽、咳痰，痰中帶血，查體：聽(tīng)診雙肺聞及濕羅音?；?yàn)結(jié)果回報(bào)：血清結(jié)核桿菌抗體：陰性；肺炎支原體+DNA：陰性；C-反應(yīng)蛋白126mg/L↑（0-8mg/L）；降鈣素原6.20ng/ml↑（0-0.05ng/ml）；符合細(xì)菌感染。19抗病毒治療連花清瘟膠囊1.4g，口服，3/日；奧司他韋膠囊75mg，口服，2/日。奧司他韋：大部分被肝臟和腸道的酯酶轉(zhuǎn)化為活性代謝產(chǎn)物，超過(guò)99%活性代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排泄老年人（65-78歲），不必調(diào)整劑量對(duì)于肌酐清除率低于30ml/min患者，建議做劑量調(diào)整成人用量為75mg，2/日，但對(duì)于腎功能不全患者，肌酐清除率在10-30ml/min的患者，推薦使用劑量減少為每次75mg，每日一次。

缺乏藥物過(guò)量數(shù)據(jù)，急性藥物過(guò)量可能表現(xiàn)為惡心，伴或不伴嘔吐內(nèi)生肌酐清除率=25ml/min抗病毒藥物使用劑量？用藥監(jiān)護(hù)患者肌酐清除率為25ml/min，按說(shuō)明書(shū)推薦劑量應(yīng)為75mg，1/日，需密切監(jiān)護(hù)患者有無(wú)惡心等不適癥狀，并監(jiān)測(cè)患者腎功能指標(biāo)，必要時(shí)做劑量調(diào)整。2020140218-0219D3-4患者咳嗽咳痰癥狀有所減輕，無(wú)發(fā)熱，查體：聽(tīng)診雙肺聞及濕羅音。痰培養(yǎng)結(jié)果：正常菌群。加用0.9%氯化鈉注射液50ml+血必凈注射液50ml，2/日

0.9%氯化鈉注射液，100ml，2/日沖管血必凈注射液是由紅花、赤芍、川芎、丹參、當(dāng)歸組成的中藥注射液，適于溫?zé)犷?lèi)疾病的化瘀解毒，可作為感染性疾病的輔助治療藥物，常圍繞改善炎癥和高凝狀態(tài)展開(kāi)，此類(lèi)藥物的輔助治療作用尚缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难C醫(yī)學(xué)證據(jù)，但目前研究數(shù)據(jù)表明，血必凈注射液輔助治療重癥肺炎有一定優(yōu)勢(shì)，同時(shí)，該中藥復(fù)方能在體內(nèi)外有效拮抗內(nèi)毒素，抑制體內(nèi)多種炎癥介質(zhì)，調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，保護(hù)應(yīng)激