急腹癥的分診

關于急腹癥的分診第一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一腹痛的神經傳導交感神經

脊神經脊髓對側的白質交換神經元脊髓丘腦束丘腦脊髓背根灰質（在同一區(qū)域交換神經元）交換神經元內臟感覺沖動壁層腹膜及腹壁感覺沖動大腦皮質相應感覺區(qū)發(fā)病機制第二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一腹部的疼痛感覺有三種三者之間有一定的關聯(lián)同一急腹癥在病程演變過程中可涉及到不同的疼痛機制內臟痛軀體痛牽涉痛發(fā)病機制第三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一內臟痛腹腔內臟受病理性刺激產生的沖動由內臟傳入纖維傳入大腦中樞，產生痛感，此即內臟痛內臟痛內臟傳入纖維（交感神經）為很細的無髓神經C纖維，傳導速度慢第四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一內臟痛多由臟器的牽拉、痙攣膨脹所引起，鈍痛，但對張力變化，如過度牽拉、突然膨脹、劇烈收縮，特別是缺血，十分敏感，引起劇烈疼痛，如腸梗阻、尿路結石、腸系膜血管栓塞等，疼痛都很劇烈。定位不準確。常伴自主神經功能紊亂如惡心、嘔吐、面色蒼白。第五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一軀體痛痛覺敏銳，定位準確，程度劇烈而持續(xù)軀體傳入神經纖維（脊神經）較粗，傳入速度快軀體痛是由于壁層腹膜受到刺激產生的痛感第六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一牽涉痛又稱放射痛或感應痛，多為銳痛，程度較劇烈，位置明確牽涉痛是由于有些內臟傳入纖維和軀體傳入纖維共同使用同一神經元，使兩個似乎不相干的部位同時感覺有疼痛第七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一放射部位放射至腹外放射至腹部膽囊炎——右肩背部牽涉痛輸尿管結石——會陰部與大腿內側急性闌尾炎——臍周圍胸主動脈夾層、心肌梗塞——上腹部疼痛第八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一病因炎癥性：包括細菌性炎癥和化學性炎癥穿孔性：梗阻性：絞窄性：內臟破裂：肝、脾破裂，有外傷史缺血性：

炎癥和梗阻最常見，占80%左右第九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一分類按病變部位的不同分為：真性腹痛（腹部本身臟器病變引起）

非真性腹痛（腹部以外臟器病變引起）1、胸部疾?。喝绶窝住⑿啬ぱ?、心絞痛、心梗2、代謝紊亂：糖尿病酮癥酸中毒3、砷、鉛中毒4、造血系統(tǒng)：過敏性紫癜5、神經源性：帶狀皰疹、肋間神經痛第十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一分診流程望（快速目測）：年齡、性別、神情、面色、體位、腹痛的反應（如煩躁不安、呻吟、按腹輾轉)以及有無早期休克征象。聞（傾聽主訴）：問（引導問診）：PQRST、既往史、伴隨癥狀切（護理體檢）：生命體征、腹部體檢輔助檢查：第十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一病情評估——癥狀誘因：常與飲食有關部位：最先發(fā)生的部位可能是病變的原發(fā)部位性質：程度：與刺激物的強度、病理性質及病人對疼痛的敏感性有關發(fā)生的緩急：消化道癥狀：惡心、嘔吐，腹脹、排便情況其他伴隨癥狀：發(fā)熱、貧血、黃疸、血尿等月經史：既往史：診治經過：第十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一腹痛的部位第十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一腹痛的部位第十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一腹痛的部位第十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一腹痛的部位第十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一腹痛的部位第十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一腹痛的部位第十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一腹痛的性質持續(xù)性劇烈鈍痛

——壁層腹膜炎癥刺激或出血性病變，常采用側臥屈膝體位持續(xù)性脹痛

——臟層腹膜受擴張牽拉所致，按壓腹部疼痛加重陣發(fā)性絞痛

——空腔臟器平滑肌發(fā)生痙攣持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇

——梗阻和炎癥并存第十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一病情評估——體征全身情況：神志、生命體征、體位、皮膚腹部檢查：上至乳頭連線，下至兩側腹股溝望、聽、觸、叩直腸指檢、婦科檢查心肺檢查也不應忽視第二十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一病情評估——輔助檢查實驗室檢查：腹腔穿刺液X線檢查：腹部立位平片、胸片超聲檢查心電圖檢查CT檢查其他輔助檢查：內鏡檢查和ERCP(內鏡逆行胰膽管造影術)

動脈造影腹腔鏡檢查第二十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一常見急腹癥的鑒別診斷第二十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一考慮首先考慮是否為危及生命的腹痛？血管堵塞、腹腔大出血、臟器穿孔、急性胰腺炎其次考慮常見的、易診斷的腹痛？再考慮少見的腹痛最后判斷內科、外科還是婦科的急腹癥？第二十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一實質臟器破裂出血有腹部外傷史突發(fā)上腹劇痛，肝破裂以右側為主，脾破裂以左側為主，痛可擴散至全腹，為持續(xù)性痛并有內出血及失血性休克癥狀，面色蒼白，頭暈、出汗，脈細快，血壓下降等。體檢：全腹壓痛以肝、脾區(qū)明顯，反跳痛，肌緊張，有移動性濁音腹腔穿刺抽出不凝血

B超或CT檢查第二十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一宮外孕破裂出血有停經或陰道不規(guī)則流血史突然下腹部一側持續(xù)性劇痛，逐漸擴散至全下腹伴內出血休克癥狀體檢：下腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張及有移動性濁音婦科檢查：陰道內有血液，后穹窿飽滿，一般可觸及劇烈壓痛的包塊，尿妊娠試驗（+），陰道后穹窿穿刺可抽出不凝血第二十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一腹主動脈瘤破裂（AAA)常見于60～70歲老年病人危險因素有：吸煙、糖尿病、高脂血癥、男性臨床表現(xiàn)可有三聯(lián)征：腹部和或腰背部劇烈持續(xù)性疼痛；腹部可觸及搏動性腫塊；低血壓腹部增強CT或血管造影第二十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一急性心肌梗塞有冠心病史突然胸骨后及上腹部持續(xù)性劇痛，胸悶，痛常放射至左肩及左臂部分病人可有心源性休克癥狀，面色蒼白、出汗、皮膚濕冷，脈細而快，血壓下降等體檢：上腹可有輕度壓痛及腹肌緊張，但腸鳴音正常心電圖檢查、心肌酶譜TnI第二十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一腸系膜血管栓塞或血栓形成病人多有冠心病或風心病史突發(fā)性腹部劇烈疼痛，惡心嘔吐頻繁體檢：發(fā)病開始時腹痛的程度與腹部的體征不成比例，腹部輕壓痛，腸鳴音活躍。隨著病變的進展，腹脹逐漸加劇，出現(xiàn)腹膜炎體征，腸鳴音消失，可有血便，并且迅速出現(xiàn)休克CTA或選擇性血管造影第二十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一主動脈夾層（AD）患者多有高血壓病史表現(xiàn)為胸部或腹部劇烈疼痛，撕裂樣或刀割樣，持續(xù)不緩解，AD的疼痛往往有遷徙的特征，提示夾層進展的途徑體檢：腹部無明顯體征增強CT或血管造影第二十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一胃十二指腸潰瘍穿孔潰瘍病史突發(fā)性上腹部劇烈疼痛，很快擴散至全腹可伴有消化道癥狀體檢：明顯腹膜刺激征，壓痛、反跳痛以劍突下為重X線檢查：膈下有游離氣體第三十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一急性膽管炎常有多次發(fā)作史右上腹或上腹劍突下絞痛疼痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸顯著，即Charcot三聯(lián)征，嚴重時出現(xiàn)休克和精神癥狀體檢：右上腹或劍突下壓痛、腹肌緊張等腹膜刺激征，黃疸B超或CT：可見膽管擴張及結石影第三十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一急性胰腺炎多在暴飲暴食或酗酒后發(fā)病中上腹持續(xù)性疼痛，向腰背部放射伴有惡心、嘔吐，吐后腹痛不緩解，腹脹明顯，重癥可早期出現(xiàn)休克癥狀體檢：中上腹及左上腹壓痛，腹肌緊張一般較輕，重癥有彌漫性腹膜炎表現(xiàn)血尿淀粉酶明顯升高，B超或CT可見胰腺腫脹、密度不均，胰腺周圍有滲出第三十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一急性腸梗阻常有腹部手術史陣發(fā)性脹痛或絞痛伴惡心嘔吐、腹脹、停止排便排氣體檢：腹脹，有時可見腸型、腸蠕動波，腸鳴音亢進，有氣過水聲或金屬音。腹部立位平片：腸管擴張、積氣和階梯狀氣液平面

注意鑒別：腸梗阻部位，梗阻是否完全或是否有絞窄

絞窄性腸梗阻表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈腹痛，陣發(fā)性加重，疼痛多固定于一處，并常伴有發(fā)熱甚至休克等中毒性癥狀。腹部常有局限性壓痛包塊，呈不對稱腹部隆起。第三十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一急性闌尾炎腹痛初始在上腹或臍周部，轉移性右下腹痛典型的闌尾炎：轉移性右下腹疼痛至少需2h，一般為6h左右，闌尾化膿一般為12h，壞死穿孔為24h伴有消化道癥狀、低熱體檢：右下腹McBurney點壓痛，或出現(xiàn)腹膜刺激征B超檢查：炎性腫大的闌尾第三十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一急性胃炎、胃痙攣常有不潔飲食史中上腹陣發(fā)性絞痛惡心嘔吐頻繁，嘔吐后癥狀減輕，伴腹瀉體檢：上腹壓痛，但無腹肌緊張第三十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一急性膽囊炎常發(fā)生在進食油膩飲食后右上腹或中上腹絞痛，向右肩部放射伴有消化道癥狀，畏寒、發(fā)熱體檢：右上腹壓痛，腹肌緊張

Murphys征陽性B超示：膽囊腫大，壁毛糙，可見膽囊結石影。第三十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一腎絞痛多有泌尿系結石，類似發(fā)作史突發(fā)一側腰腹部劇烈絞痛，向會陰和大腿內側放射伴惡心、嘔吐及尿頻或血尿體檢：癥狀重，體征輕。腹部常無壓痛及肌緊張，患側腎區(qū)有叩擊痛尿檢有紅細胞，B超示結石或腎積水第三十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一過敏性紫癜多有藥物、飲食或寄生蟲過敏史腹中部或中上腹部陣發(fā)性絞痛伴隨癥狀：嘔吐、血便，有時可有血尿，可有關節(jié)腫痛，皮膚紫癜體檢：腹部可有局限性或彌漫性壓痛，但無肌緊張及反跳痛第三十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一病例介紹患者，男性，43歲，4小時前突然發(fā)生上腹部陣發(fā)性隱痛，伴惡心、嘔吐，自服胃病藥物后癥狀無明顯緩解來院。第三十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一分診思路望：年齡、性別、神情、面色、體位、腹痛的反應（如煩躁不安、呻吟、按腹輾轉)以及有無早期休克征象。聞：問：P：無明顯誘因Q：陣發(fā)性隱痛，有無轉移R：先是上腹部，而后轉移到右下腹S：起初疼痛可忍受，后加劇，不能緩解T：4小時陣發(fā)性隱痛，1小時前加劇切：望、聽、觸、叩有無腹膜炎體征，Murphys征、麥氏點輔助檢查：血常規(guī)CRP、肝腎功能電解質、血淀粉酶、腹部B超第四十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一4小時前進食后出現(xiàn)腹痛，約1小時前腹痛轉移至右下腹部，伴發(fā)熱、腹脹，排便有里急后重感。既往體健。查體：T39℃。P100次／分，R20次／分，BP110／70mmHg，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，尤以右下腹為重，麥氏點壓痛陽性。移動性濁音陰性，腸鳴音減弱。輔助檢查結果：血白細胞16.0×109／L，中性粒細胞90%，電解質正常，腹部平片未見明顯異常。B超示：闌尾周圍滲出，腫大。第四十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一.鑒別診斷（1）消化性潰瘍穿孔：本例有突然發(fā)生的腹痛，但為隱痛，而非劇痛。X線透視未見膈下游離氣體。（2）右側輸尿管結石：多為絞痛，可伴有血尿或尿中有紅細胞。（3）急性胃腸炎：常有腹痛，伴有惡心、嘔吐，腹瀉，發(fā)熱，但一般無轉移性右下腹痛，無壓痛，反跳痛。（4）腸梗阻：本例初期有陣發(fā)性腹痛，但患者有排便排氣，腸鳴音減弱，考慮可基本除外第四十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一病例介紹女性，32歲。急性下腹痛伴惡心，嘔吐3小時?；颊哂诮癯科鹋疟愫螅话l(fā)右下腹痛，伴惡心嘔吐兩次，均為胃內容物。側臥稍減輕，發(fā)病已3小時來院。既往月經正常，5／28天，末次月經為10天前，G2P1，8年前足月順產，6年前人工流產一次。5年來未進行過婦科檢查，現(xiàn)工具避孕。查體：T37.2℃，心率100次／分，BP120／80mmHg。全腹軟,右下腹壓痛反跳痛明顯。婦科檢查：外陰（-），陰道（-），宮頸光滑，子宮正常大小，右角有壓痛。子宮右側后方可觸及張力較高的囊性腫物，直徑約8cm，活動受限。實驗室檢查：WBC9.1×109／L，Hb120g／L，PLT210×109／L。第四十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一鑒別診斷（1）異位妊娠破裂：可表現(xiàn)為急性下腹痛、惡心嘔吐、休克。但異位妊娠多有停經史、陰道流血；查體宮頸舉痛明顯，子宮增大，變軟。與本患者不符，可查血hCG，B型超聲以進一步除外。（2）卵巢囊腫破裂：多有卵巢囊腫病史，可表現(xiàn)為急性下腹痛，伴惡心、嘔吐。查體腹部壓痛、反跳痛、肌緊張，但原有的腫物捫不到或捫及縮小低張的腫塊，與本患者不符，可結合B超進一步除外。（3）急性盆腔炎：可表現(xiàn)為急性下腹痛。但常伴發(fā)熱及白細胞計數升高等炎癥表現(xiàn)。與本患者不符，考慮可能性較小。（4）黃體破裂：一般在月