內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：7- 胃癌內(nèi)科治療策略

胃癌內(nèi)科治療策略我們踐行的臨床要素MDT的重要性全程管理（時(shí)機(jī)、患者富集）全身治療與局部治療（腹腔內(nèi)治療的價(jià)值）評(píng)估-目標(biāo)-決策三部曲決策導(dǎo)向：治療目標(biāo)導(dǎo)向生物標(biāo)志物導(dǎo)向生物學(xué)導(dǎo)向合理判效體系評(píng)估體系決策體系判效體系胃癌的MDT原則多學(xué)科協(xié)作（MDT）共同參與allrelated-personsparticipation固定時(shí)間fixedtime固定地點(diǎn)fixedplace計(jì)劃性綜合治療up-frontdecisionofmanagementstrategy確定臨床治療指南、臨床研究方案reviewofclinicalguidelinesandprotocol鼓勵(lì)/支持參加臨床研究encourage&supporttoclinicaltrial晚期胃癌治療前評(píng)估KPSECOG正常，無(wú)癥狀及體征1000活動(dòng)能力完全正常能進(jìn)行正常活動(dòng)，有輕微癥狀及體征勉強(qiáng)可進(jìn)行正常活動(dòng)，有一些癥狀或體征90801能自由走動(dòng)及從事輕體力活動(dòng)生活可自理，但不能維持正?；顒?dòng)或工作生活有時(shí)需人協(xié)助，但大多數(shù)時(shí)間可自理

70602能自由走動(dòng)及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半時(shí)間可以起床活動(dòng)生活常需人照料生活不能自理，需特別照顧50403生活僅能部分自理，日間一半以上時(shí)間臥床或坐輪椅生活嚴(yán)重不能自理病重，需住院積極支持治療病危，臨近死亡3020104臥床不起，生活不能自理死亡05死亡體力狀態(tài)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)胃癌的認(rèn)識(shí)層次地域差異（東方vs西方）人種與性別差異（亞洲vs非亞洲）部位差異（GEJvsGC）組織學(xué)差異（分化、Lauren分型）分子差異（DNA\RNA\表觀遺傳\蛋白質(zhì)修飾）治人？治??？治基因？原發(fā)部位差異背后的臨床價(jià)值Nature，2014,513:202-209胃癌病理類型腸型分化良好與胃炎、胃萎縮、腸化生相關(guān)更常見(jiàn)于老年男性、東亞、東歐、中南美洲發(fā)病率降低彌漫型未分化與全胃炎相關(guān)更常見(jiàn)于年輕患者，男性與女性相當(dāng)發(fā)病率升高預(yù)后不良一線治療化療+靶向三藥聯(lián)合兩藥聯(lián)合單藥我們的三藥聯(lián)合研究嘗試（DOX）LiuY,YeZB,ZhangJ,etal,BioMedResInt.2013,[TITLE]PresentedByYung-JueBang,MD,PhDat2014GastrointestinalCancersSymposium曲妥珠單抗雷莫蘆單抗阿帕替尼T+X/FC*8EOX6XP7ECX6ECF6DCF4EOF6IF5CF4FAMTX2BSC1MonthsC+S13HER2-positive(HER2IHC2+/FISH+andIHC3+)1.Murad,etal.Cancer1993;2.Vanhoefer,etal.JCO2000;3.Ajani,etal.ASCOGI2009;4.VanCutsem,etal.JCO20065.Dank,etal.AnnOncol2008;6.Cunningham,etal.NEJM2008;7.Kang,etal.AnnOncol2009;8.VanCutsem,etal.JCO2009*87.1%patientsreceivedXeloda;T=Herceptin

0 5 10 15X/FC*8ToGA研究開啟了胃癌治療的新篇章曲妥珠單抗聯(lián)合化療顯著延長(zhǎng)HER2過(guò)度表達(dá)晚期胃癌患者中位生存期至16.0個(gè)月HER-2檢測(cè)流程及判讀抗HER-2治療共識(shí)陽(yáng)性率10%-20%腸型高于彌漫型GEJ陽(yáng)性率高活檢標(biāo)本高于手術(shù)標(biāo)本HER-2陽(yáng)性胃癌定義免疫組化(2+)，且FISH陽(yáng)性；或免疫組化(3+)胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的認(rèn)知層次器官特異性轉(zhuǎn)移的思考種子-土壤以外的可能：EMT、MET腹膜轉(zhuǎn)移灶與原發(fā)灶的差異溫?zé)峁嘧⒖刂颇Ｊ皆O(shè)計(jì)和檢測(cè)上海交大“醫(yī)工交叉”專項(xiàng)2009-2011上海市科委生藥重點(diǎn)項(xiàng)目2011-2014腹腔溫?zé)峁嘧⒅委焹x的研發(fā)peritonealrecurrencerateSurvivalafterIPHCIPHCn=52Controln=56(p<0.05)6-yrSRIPHC 67.87％Control37.74％紫杉醇類藥物治療腹膜轉(zhuǎn)移紫杉類藥物腹腔化療的優(yōu)勢(shì)大分子、脂溶性腹腔內(nèi)局部濃度高腹腔內(nèi)藥物維持時(shí)間長(zhǎng)很少引起腸粘連H.Yamaguchi,J.Kitayama,H,WorldJGastrointestOncol2015,7,285-291.腹腔化療（Paclitaxelvs.Docetaxel）Paclitaxel腹腔濃度更高（約血藥濃度1000倍）有效時(shí)間更長(zhǎng)：72小時(shí)不能通過(guò)腹膜屏障腹腔內(nèi)播散病灶/游離腫瘤細(xì)胞中藥物濃度低Docetaxel腹腔濃度為血藥濃度約500倍有效時(shí)間約24小時(shí)可以通過(guò)腹膜屏障腹腔內(nèi)播散病灶/游離腫瘤細(xì)胞中藥物濃度相對(duì)較高K.Miyamoto,T.Shimada,,GastroenterolResPract2012,2012,963403.H.Yamaguchi,J.Kitayama,H,WorldJGastrointestOncol2015,7,285-291.

2015-04-08

NIPS治療前2015-07-24NIPS治療后目標(biāo)導(dǎo)向：胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的NIPS治療腹膜轉(zhuǎn)移晚期胃癌Ⅲ期研究PHOENIX-GC原發(fā)性胃腺癌伴腹膜轉(zhuǎn)移患者(n=180)隨機(jī)分組S-1聯(lián)合紫杉醇（靜脈和腹腔灌注）S-1聯(lián)合順鉑Ⅲ期、隨機(jī)、開放性研究主要終點(diǎn)：總生存(OS)入組標(biāo)準(zhǔn)：病理證實(shí)為原發(fā)性胃腺癌伴腹膜轉(zhuǎn)移；既往無(wú)化療史或化療少于兩個(gè)月且無(wú)明顯惡化ECOGPS0-2；預(yù)期壽命≥3個(gè)月；年齡下線≥20歲，上線<75;充足的骨髓造血、肝及腎功能；無(wú)遠(yuǎn)端器官轉(zhuǎn)移；無(wú)其他伴隨性惡性腫瘤；無(wú)其他嚴(yán)重癥狀研究機(jī)構(gòu)：東京大學(xué)醫(yī)院住院化療科步結(jié)果發(fā)表時(shí)間

2016年ASCOUMIN000005930PHOENIX-GC結(jié)果MST(months)IP17.7(95%CI14.7-21.5)SP15.2(95%CI12.8-21.8)Numberatrisk

Time(Months)

IP1148244130SP50351500Stratifiedlog-ranktestp=0.080CoxregressionanalysisHR0.72(95%CI0.49-1.04)p=0.081Stratificationfactors:Priorchemo+/-,P1/P2-3PrimaryanalysisforOSintheFASpopulation(n=164)晚期胃癌二線治療近年來(lái)多個(gè)臨床研究及meta分析證實(shí)，同最佳支持治療相比，二線治療可延長(zhǎng)晚期胃癌患者的生存期NCCN指南推薦的二線治療方案多西他賽（或紫杉醇）伊立替康雷莫蘆單抗（Ramucirumab）單藥或聯(lián)合紫杉醇?晚期胃癌治療過(guò)程中的療效評(píng)價(jià)根據(jù)RECIST標(biāo)準(zhǔn)完全緩解（CR）：所有目標(biāo)病灶消失。部分緩解（PR）

：基線病灶長(zhǎng)徑總和縮小超過(guò)30%。疾病穩(wěn)定（SD）

：基線病灶長(zhǎng)徑總和有縮小但未達(dá)PR或有增加但未達(dá)PD。疾病進(jìn)展（PD）

：基線病灶長(zhǎng)徑總和增加超過(guò)20%或出現(xiàn)新病灶。增厚的胃壁及腹膜為不可測(cè)量病灶每2周期評(píng)效，如CR/PR/SD，繼續(xù)原方案化療不能根據(jù)腫瘤標(biāo)志物的變化調(diào)整治療方案！姑息治療目的：減輕病痛，改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期出血：內(nèi)鏡下止血、外照射梗阻：支架、姑息性手術(shù)或化療、放療疼痛：參照NCCN成人癌痛指南惡心嘔吐：參照NCCN惡心嘔吐指南惡性腹水：腹水引流、腹腔內(nèi)化療；聯(lián)合全身治療（替吉奧）紫杉醇：50mg/m2,IV；20mg/m2,IP;D1,D8，每3W改善腹膜通透性藥物：貝伐珠單抗：200-300mg，IP，每3-4W注重營(yíng)養(yǎng)支持治療?。∥赴﹥?nèi)科規(guī)范化治療小結(jié)開始治療前精確評(píng)估病人一般狀況，提倡