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文檔簡介
關(guān)于呼吸機相關(guān)肺炎臨床處理第一頁,共四十六頁,編輯于2023年,星期日前言第二頁,共四十六頁,編輯于2023年,星期日呼吸機相關(guān)肺炎
(Ventilator-associatedpneumonia,VAP)
高發(fā)病率高病死率高醫(yī)療資源浪費第三頁,共四十六頁,編輯于2023年,星期日國外資料
VAP累積發(fā)病率18%~60%呼吸機日(VDs)校正發(fā)病率內(nèi)外科ICU(成人):15~20例次/1000VDsARDS患者:42例次/1000VDs
歸因病死率24%~54%第四頁,共四十六頁,編輯于2023年,星期日國內(nèi)一組調(diào)查
醫(yī)院獲得性呼吸道感染(主要是肺炎)發(fā)病率2.33%,占醫(yī)院感染構(gòu)成比的33.1%,居首位;平均延長住院日31天;增加直接醫(yī)療費18386.1元。MV≥3天組HAP(VAP)發(fā)生率為對照組16.7倍。第五頁,共四十六頁,編輯于2023年,星期日本建議宗旨
為規(guī)范VAP診斷和抗生素治療提供參考;為VAP的預防與控制提供技術(shù)支持,強化預防意識為臨床醫(yī)師提供關(guān)于VAP診治和預防方面目前存在爭議的重要信息,促進科研。第六頁,共四十六頁,編輯于2023年,星期日本建議特點-重視循證醫(yī)學證據(jù)A.
經(jīng)設(shè)計很好的臨床試驗或流行病學研究所證實,所有醫(yī)院均強力推薦B.
專家認可其有效性并達成一致意見,盡管可能還沒有十分肯定的科研證據(jù),但這些建議基于很好的合理性和有力的支持證據(jù),所有醫(yī)院均推薦C.專家意見推薦,有理論上的合理性,或部分臨床或流行病學的支持,在大多數(shù)醫(yī)院內(nèi)推薦執(zhí)行D.無肯定證據(jù)或尚未解決的問題,所提出的建議有爭議第七頁,共四十六頁,編輯于2023年,星期日VAP的定義
機械通氣(不包括非創(chuàng)傷性)48h后,或停用MV、拔除人工氣道后48h內(nèi)發(fā)生的、新的感染性肺實質(zhì)炎癥,并以發(fā)病時間在MV啟動后<5天為界區(qū)分為早發(fā)性和晚發(fā)性VAP。第八頁,共四十六頁,編輯于2023年,星期日VAP的診斷第九頁,共四十六頁,編輯于2023年,星期日一、臨床診斷臨床表現(xiàn):發(fā)熱白細胞增高膿性氣道分泌物
+X線征象:(新)浸潤性陰影。任何兩條第十頁,共四十六頁,編輯于2023年,星期日說明:1.上述標準敏感性高,但特異性很低(B)。2.上述4條+氧合水平+痰細菌學檢查共6條,并用臨床肺部感染記分方法(ClinicalPulmonaryInfectionScore,CPIS)進行診斷評估,準確性顯著提高(B)。第十一頁,共四十六頁,編輯于2023年,星期日二、X線診斷肺部基本X線表現(xiàn)和診斷1.肺部浸潤性陰影,特別是新出現(xiàn)或進展性者;2.排除類似X線表現(xiàn)的其他疾?。ǚ尾粡?、肺栓塞、心力衰竭等)第十二頁,共四十六頁,編輯于2023年,星期日說明肺泡浸潤敏感性87%~100%,支氣管充氣征58%~87%;新的或進展性浸潤58%~78%。特異性均不清楚(B)影響X線診斷的因素(C-B)影像學技術(shù):手提式床邊攝片與CT比較,其對肺底部浸潤的診斷敏感率僅33%;不同正壓通氣模式;不同閱片醫(yī)師;
化膿性氣管支氣管炎(膿性氣道分泌物),而X線陰性=“臨床前肺炎”VAP(C)?第十三頁,共四十六頁,編輯于2023年,星期日三、病原學診斷(一)病原學診斷的臨床價值爭議正方:1.確診
2.指導抗生素應用 借助纖支鏡侵襲性診斷病例組有47%更改抗生素治療(27%無效抗生素,9%不合理,7%不需要)第十四頁,共四十六頁,編輯于2023年,星期日爭議
反方:1.診斷技術(shù)存在明顯缺陷(假陰性高影響陽性率的因素多、重復性差、診斷界限即細菌濃度報道不一、醫(yī)療風險和醫(yī)療費用增加);
2.影響VAP的主要因素是最初經(jīng)驗性抗菌治療是否及時和是否足夠。而非病原菌;
3.決策分析表明:只要臨床診斷可能性>50%,侵襲性診斷的敏感率<80%,則經(jīng)驗性治療病死率為50%,而不治療病死率高達100%;
4.侵襲性診斷技術(shù)即使改變了治療,但是并不降低病死率第十五頁,共四十六頁,編輯于2023年,星期日(二)病原學診斷采樣技術(shù)氣道采樣:
非侵襲性氣管內(nèi)吸引(TAs)侵襲性BAL PSB
盲式侵襲性(微)血液和胸液培養(yǎng)盲式支氣管采樣(BBS)微量BAL(mBAl)盲式PSB(BPSB)第十六頁,共四十六頁,編輯于2023年,星期日TAs(C-B)培養(yǎng)結(jié)果隨細菌負荷量、MV持續(xù)時間和有無先期抗生素治療而異;敏感性38%~100%;特異性低,可低至14%;但陽性診斷的細菌濃度閾值未統(tǒng)一,105cfu/ml~106cfu/ml不等;長時間MV患者氣道損傷,定植菌增加,TAs培養(yǎng)特異性降低;抗體包膜和彈力纖維檢測不可靠第十七頁,共四十六頁,編輯于2023年,星期日BAL(C-B)敏感性40%~93%(平均73%),特異性45%~100%(平均82%);陽性診斷的細菌濃度閾值103cfu/ml~105cfu/ml不等;安全性:一般是安全的。第十八頁,共四十六頁,編輯于2023年,星期日PSB(C-B)敏感性33%~100%(中位數(shù)67%),特異性50%~100%(中位數(shù)95%);陽性診斷PSB的診斷標準未確定;操作風險不清楚。第十九頁,共四十六頁,編輯于2023年,星期日盲式侵襲性采樣技術(shù)敏感性和特異性與BAL或PSB相似或略低;經(jīng)濟、方便;缺點是尚無標準化,風險可能低于有創(chuàng)性技術(shù)第二十頁,共四十六頁,編輯于2023年,星期日1.診斷程序MV患者臨床提示感染*其他部位感染相關(guān)檢查+X線胸片相應處理異常侵襲性診斷采樣#非侵襲性采樣#+經(jīng)驗性治療重危、不穩(wěn)定經(jīng)纖支鏡盲式按病原學診斷確定抗菌治療按病原學檢查結(jié)果和治療反應調(diào)整治療無是第二十一頁,共四十六頁,編輯于2023年,星期日注:*
符合下列≥2項:①體溫>38℃或<36℃;②白細胞降低或增高;③膿性氣管分泌物;④PaO2降低+如鼻竇炎、血管內(nèi)裝置相關(guān)感染等#尚無循證醫(yī)學或?qū)<夜沧R表明其臨床結(jié)果優(yōu)于經(jīng)驗性治療,亦不能證明侵襲技術(shù)優(yōu)于非侵襲性技術(shù),但有證據(jù)或?qū)<乙庖娭С智忠u性技術(shù)未獲得有意義結(jié)果者可免用抗生素,從而改善抗生素治療的特異性。本建議主張侵襲性診斷采樣技術(shù)目前主要用于研究,一般臨床處理中可用非侵襲性采樣。第二十二頁,共四十六頁,編輯于2023年,星期日2.診斷方法VAP診斷的“金標準”是組織學和來自組織標本確定的病原學證據(jù),而這是臨床上不可能做到的。本建議不擬定診斷標準,而倡導分級診斷方法,并按此報告醫(yī)院感染監(jiān)測部門。臨床診斷:參考臨床診斷和X線診斷節(jié)(肺泡浸潤,支氣管充氣征,新的或進展性的浸潤病灶)。病原學診斷:注明方法和結(jié)果。
第二十三頁,共四十六頁,編輯于2023年,星期日說明①具備臨床診斷者即按醫(yī)院感染報告和相應處置,并要求臨床上盡可能獲取病原學診斷,書寫診斷時同時注明方法和結(jié)果。②因重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭接受,MV的患者,VAP診斷必須具備充分的臨床影像學、特別是病原學證據(jù)支持是一次新的與呼吸機相關(guān)的肺實質(zhì)感染。
第二十四頁,共四十六頁,編輯于2023年,星期日VAP的抗菌治療一、經(jīng)驗性治療與針對性抗微生物治療(目標治療)的統(tǒng)一第二十五頁,共四十六頁,編輯于2023年,星期日二、經(jīng)驗性治療的依據(jù)和推薦意見1.經(jīng)驗治療的依據(jù):①影響VAP病原菌類型的主要因素:發(fā)病時間、某些特殊病體的特殊危險因素、先期抗生素治療、局部環(huán)境污染情況和ICU內(nèi)流行菌株。②當?shù)鼗蛩卺t(yī)院(甚至ICU)細菌耐藥性的流行病學監(jiān)測資料;③基礎(chǔ)疾病或影響抗生素治療的因素如肝、腎功能、肥胖、極度消瘦或嚴重低蛋白血癥等;
④其他侵襲診療技術(shù)應用的情況;
⑤患者免疫狀態(tài)。
第二十六頁,共四十六頁,編輯于2023年,星期日2.病情嚴重程度評估:主要標準次要標準
意識障礙感染性休克腎功能損害:尿量<80ml/4h或原無腎功能損害者血肌酐升高氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)或肺順應性進行性下降,或氣道阻力進行性升高而未發(fā)現(xiàn)非感染性因素可以解釋X線上肺部浸潤影48h內(nèi)擴大>50%過高熱(≥39℃)或體溫不升(≤36℃)周圍血白細胞>11×109/l或帶狀核粒細胞≥0.5×109/lX線上肺部浸潤累及多葉或雙側(cè)收縮壓<90mmHg舒張壓<60mmHg肝功能損害(排除基礎(chǔ)肝病和藥物性損害)
符合1條主要標準或2條次要標準可診斷為重癥VAP,除重癥外均歸入輕中癥。表1重癥VAP的界定第二十七頁,共四十六頁,編輯于2023年,星期日3.VAP初始經(jīng)驗性抗菌治療表2VAP的初始經(jīng)驗性抗菌治療臨床類型常見病原體抗生素早發(fā)性、輕中癥肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌(MSSA)腸桿菌科細菌Ⅱ代或非抗假單胞菌Ⅲ代頭孢菌素;β-內(nèi)酰胺類+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑;“呼吸”喹諾酮類(左氧氟沙星,加替沙星、莫西沙星);氨曲南+大環(huán)內(nèi)酯類晚發(fā)性、重癥銅綠假單胞菌金黃色葡萄球菌(MRSA)不動桿菌腸桿菌喹諾酮類*/氨基糖苷類+下列抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類之一:抗假單胞β-內(nèi)酰胺類**碳氰霉烯類(亞胺配南、美羅培南)頭孢哌酮/舒巴坦#氨曲南可疑MRSA時:+糖肽類(萬古或去甲萬古霉素、替考拉寧)第二十八頁,共四十六頁,編輯于2023年,星期日*左氧氟沙星、環(huán)丙沙星**抗假單胞青霉類(替卡西林、哌拉西林、美洛西林)或其聯(lián)合酶抑制劑的復合制劑(替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑巴坦);抗假單胞菌頭孢菌素(頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢吡肟)或其聯(lián)合酶抑制劑的復方制劑(頭孢哌酮/舒巴坦)#避免與喹諾酮類聯(lián)合第二十九頁,共四十六頁,編輯于2023年,星期日三、目標治療和調(diào)整用藥1.目標治療的可靠基礎(chǔ):
依據(jù)血液、胸液或侵襲性技術(shù)下呼吸道采樣培養(yǎng)陽性和藥敏試驗結(jié)果,結(jié)合藥理學知識,確立目標治療用藥和制訂合理方案與療程,
第三十頁,共四十六頁,編輯于2023年,星期日2.調(diào)整用藥
(1)氣管吸引標本培養(yǎng)結(jié)果作為參考,根據(jù)臨床初始經(jīng)驗性治療反應,調(diào)整用藥。(2)缺少可參考的病原學診斷資料而初始經(jīng)驗性治療反應不佳或初始經(jīng)驗性治療前已接受抗生素治療者的調(diào)整用藥十分困難,仍然是經(jīng)驗性的。
第三十一頁,共四十六頁,編輯于2023年,星期日表3已用抗生素患者的經(jīng)驗性調(diào)整治療已用藥物首選可選青霉素類頭孢菌素類慶大霉素/妥布霉素亞胺配南喹諾酮類碳氰霉烯類碳氰霉烯類環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星/氨基糖苷類*氨基糖苷類頭孢吡肟哌拉西林/三唑巴坦,頭孢哌酮/舒巴坦,頭孢吡肟(?)阿米卡星美羅培南,頭孢吡肟(?)*依據(jù)本地藥敏監(jiān)測資料第三十二頁,共四十六頁,編輯于2023年,星期日四、策略上的一些考慮
抗生素輪換或循環(huán)使用策略“降階梯”(de-escalation)策略第三十三頁,共四十六頁,編輯于2023年,星期日五、其他有關(guān)問題遵循藥動學/藥效學原理制訂用藥方案。單藥治療與聯(lián)合治療:
重癥和晚發(fā)性VAP經(jīng)驗性治療應當是聯(lián)合治療,確定病原學診斷的目標治療以及早發(fā)性、輕中癥VAP經(jīng)驗性治療可以單藥治療,但多耐藥菌如銅綠假單胞菌、不動桿菌例外。
氣道局部給藥:不主張。
第三十四頁,共四十六頁,編輯于2023年,星期日VAP的預防和控制第三十五頁,共四十六頁,編輯于2023年,星期日一、職工教育和感染調(diào)查對醫(yī)務(wù)人員的教育(A)ICU調(diào)查,信息反饋(A
)不必對病人及其呼吸治療設(shè)備或配件等帶菌狀態(tài)常規(guī)細菌培養(yǎng)檢測(A
)第三十六頁,共四十六頁,編輯于2023年,星期日二、阻斷病原菌傳播呼吸治療器械消毒消毒前徹底清潔(A);凡直接或間接接觸呼吸道粘膜的物品均需滅菌或高水平消毒(A);高水平消毒:76℃30min加熱,或化學消毒劑(如2%戊二醛浸泡20min)。要防止再污染(B);內(nèi)機部分不必常規(guī)滅菌、消毒(A)第三十七頁,共四十六頁,編輯于2023年,星期日同一病人使用的呼吸機其回路管道更換時間不要<48h,除非肉眼可見呼吸道分泌物污染(A);不同病人之間使用時要經(jīng)過高水平消毒(B);一次性用品不要重復使用,除非經(jīng)處理已不具危險性,且功能完好和較好經(jīng)濟價值(B)。第三十八頁,共四十六頁,編輯于2023年,星期日冷凝水要定期引流傾倒,避免流向病人氣道,操作后要洗手(B);不主張在呼吸回路的呼氣管遠端放置濾器或彎道收集冷凝水(D);不主張在回路的吸氣管道與濕化罐之間放置濾菌器(B);使用熱濕交換器代替加熱濕化器可減少VAP的發(fā)生(C)。第三十九頁,共四十六頁,編輯于2023年,星期日洗手與戴手套凡接觸粘膜、呼吸道分泌物及其污染物品后,接觸人工氣道和正在使呼吸治療設(shè)施前后均應洗手(A)。緊急或洗手設(shè)備使用不便時可用干式洗手法。處理呼吸道分泌物或其污染的物品時應戴手套(A)。作呼吸道分泌物吸引時可用清潔手套,并非必須無菌手套(D)。開放吸引系統(tǒng)要用一次性無菌吸引管(C)。去除吸引管分泌物要用無菌水(B)。不同病人間作吸引時要更換整個長條吸引管,并且更換吸引瓶(B)。第四十頁,共四十六頁,編輯于2023年,星期日下列情況應更換手套并洗手(A):接觸病人之后接觸呼吸道分泌物或其污染物品之后,和接觸另一病人、物品或環(huán)境表面之前;接觸同一病人污染的身體部位與呼吸治療設(shè)備之間。如果預計會有呼吸道分泌物污染,則應穿隔離衣,并在處理下一病人前更換之(B)。第四十一頁,共四十六頁,編輯于2023年,星期日其他氣
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