原醛與特醛病例討論

1.

入院情況

2.

輔助檢查

3.

治療經(jīng)過

4.討論目的當(dāng)前1頁，總共30頁?，F(xiàn)病史、既往史查體

入院情況主訴當(dāng)前2頁，總共30頁。主訴

胸骨后疼痛8個(gè)月，再發(fā)1個(gè)月當(dāng)前3頁，總共30頁?，F(xiàn)病史、既往史查體

入院情況

主訴當(dāng)前4頁，總共30頁。

現(xiàn)病史

患者8個(gè)月前無明顯謝罪出現(xiàn)胸骨后劇烈疼痛，持續(xù)性，伴出汗，無肩部放散，無頭痛黑矇及暈厥。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為“心絞痛”，予硝酸甘油靜點(diǎn)后好轉(zhuǎn)。但輕微活動(dòng)后可再次誘發(fā)胸痛，遂轉(zhuǎn)入我院行冠狀動(dòng)脈造影，示前降去狹窄，并于LAD6#及OM植入國產(chǎn)藥物支架2枚。術(shù)后胸痛癥狀略好轉(zhuǎn)。出院后堅(jiān)持口服拜阿斯匹靈及波立維等藥物。一直間斷有快走路后胸痛癥狀，但性質(zhì)較前輕。近一個(gè)月逐漸加重，為進(jìn)一步診治入我院。病來患者精神狀態(tài)可，飲食睡眠二便正常，無夜間憋醒。當(dāng)前5頁，總共30頁。

既往史

否認(rèn)高血壓、糖尿病史，否認(rèn)吸煙飲酒史。當(dāng)前6頁，總共30頁?，F(xiàn)病史、既往史查體

入院情況

主訴當(dāng)前7頁，總共30頁。查體T36.5，P69次/分，R16次/分，BP117/70mmHg，神清，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率69次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無浮腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)可。當(dāng)前8頁，總共30頁。

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入院情況

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輔助檢查

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治療經(jīng)過

4.討論目的當(dāng)前9頁，總共30頁。化學(xué)檢查

輔助檢查物理檢查當(dāng)前10頁，總共30頁。物理檢查

腹部彩超：肝囊腫、雙腎囊腫、雙腎段動(dòng)脈RI偏高肌電圖：周圍神經(jīng)損害眼底檢查：患者拒絕腎上腺CT：雙側(cè)腎上腺增粗、雙腎多發(fā)囊腫當(dāng)前11頁，總共30頁。

當(dāng)前12頁，總共30頁。

當(dāng)前13頁，總共30頁。當(dāng)前14頁，總共30頁。當(dāng)前15頁，總共30頁。當(dāng)前16頁，總共30頁。當(dāng)前17頁，總共30頁。化學(xué)檢查

輔助檢查

物理檢查當(dāng)前18頁，總共30頁?；瘜W(xué)檢查HbA1C:8.7%GSP:254nmol/lACTH-CS（8：00）：正常肝功：正常血脂：LDL-C:4.87TG:5.21TC:8.34mmol/l

腎功：Scr:232umol/lUREA:12.2mmol/l血尿酸：522pmol/l入院血鉀：2.3mmol/l24h尿鉀：31.88mmol/l當(dāng)前19頁，總共30頁?；瘜W(xué)檢查尿RT（23/8）

：pro2+Glu-

PH:6.5血?dú)猓?8/8）：PH

7.451尿RT（5/9）

：pro3+Glu1+

PH:7.0血?dú)猓?/9）：PH

7.422尿系列：無明顯異常腎功放免：尿a1微量球pr13.7尿MA

98.7尿轉(zhuǎn)鐵蛋白：11.3mg/dl改良季氏法：尿量：總量2000ml夜尿1400ml尿比重：滲透壓：450-890當(dāng)前20頁，總共30頁?；瘜W(xué)檢查

ALD

PT

ATⅡ立位0.180.84141臥位0.120.140.550.542.83160.5血沉：33mmH2O血結(jié)明：－醛固醛立臥位試驗(yàn)：當(dāng)前21頁，總共30頁。

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入院情況

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輔助檢查

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治療經(jīng)過

4.討論目的當(dāng)前22頁，總共30頁。治療經(jīng)過入院后給予Ins降糖、拜心同降壓、力平之降脂、彌可保營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療。針對低鉀，每日靜脈補(bǔ)鉀3g，口服補(bǔ)鉀3g。最多時(shí)一日靜脈補(bǔ)6g，口服補(bǔ)3g，血鉀基本＜3mmol/l。2/9日行安體舒通試驗(yàn)，給予螺內(nèi)脂100mgQ8hpo。3/9日血鉀升至3.43mmol/l，停靜脈補(bǔ)鉀。4/9日血鉀升至3.62mmol/l，?？诜a(bǔ)鉀。8/9日血鉀升至4.1mmol/l。當(dāng)前23頁，總共30頁。血鉀變化情況

當(dāng)前24頁，總共30頁。治療經(jīng)過血壓變化：23/8-2/9：拜心同30mgQDpo

波動(dòng)于170-180/90-100mmHg2/9:安體舒通試驗(yàn)3/9：170/80mmHg4/9:改為拜心同30mgBidpo5/9-9/9:基本穩(wěn)定于160/80mmHg當(dāng)前25頁，總共30頁。治療經(jīng)過張錦主任醫(yī)：長期高血壓及低鉀，考慮醛固酮增多癥，應(yīng)用安體舒通試驗(yàn)；腎上腺CT形態(tài)上不能除外結(jié)核，行血沉及血結(jié)明（陰性）；雙腎為長期高血壓所致繼發(fā)改變，腎功能不全為低鉀的繼發(fā)因素而非原發(fā)因素。腎內(nèi)科意見：1.血PH7.422，尿PH7.0，不考慮腎小管酸中毒。2.尿K＞20mmol/L，伴高血壓，醛固酮水平不低，螺內(nèi)酯有效，可排除Liddle綜合征。故低鉀不考慮腎源性。腎功損害與長期高血壓及DM腎病有關(guān)。當(dāng)前26頁，總共30頁。

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入院情況

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輔助檢查

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治療經(jīng)過

4.討論目的當(dāng)前27頁，總共30頁。討論目的1.患者低鉀的原因2.原醛與特醛的鑒別當(dāng)前28頁，總共30頁。低鉀血癥原因1.鉀攝入減少一般飲食含鉀都比較豐富。故只要能正常進(jìn)食，機(jī)體就不致缺鉀。2.鉀排出過多經(jīng)胃腸道失鉀：這是小兒失鉀最重要的原因，經(jīng)腎失鉀：這是成人失鉀最重要的原因。引起腎排鉀增多的常見因素有：利尿藥的長期連續(xù)使用或用量過多.某些腎臟疾?。喝邕h(yuǎn)側(cè)腎小管性酸中毒時(shí)，由于遠(yuǎn)曲小管泌氫功能障礙，因而H+-Na+交換減少而K+-Na+交換增多而導(dǎo)致失鉀。近側(cè)腎小管性酸中毒時(shí)，近曲小管HCO3-的重吸收減少，到達(dá)遠(yuǎn)曲小管的HCO3-增多是促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管排鉀增多的重要原因。腎上腺皮質(zhì)激素過多：原性和繼發(fā)懷醛固酮增多時(shí)；大量、長期的皮質(zhì)醇增多.

遠(yuǎn)曲小管中不易重吸收的陰離子增多：HCO3-、SO42-、HPO42-、NO3-等.

鎂缺失：鎂缺失常常引起低鉀血癥。腎小管上皮細(xì)胞中的Na泵失活及醛固酮增多堿中毒：堿中毒時(shí)，腎小管上皮細(xì)胞排H+減少，故H+-Na+交換加強(qiáng)，排鉀增多。

經(jīng)皮膚失鉀。3.細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移低鉀性周期性麻痹：發(fā)作時(shí)細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，是一種家族性疾病。

堿中毒：細(xì)胞內(nèi)H+移至細(xì)胞外以起代償作用，同時(shí)細(xì)胞外K+進(jìn)入細(xì)胞。

過量胰島素鋇中毒、粗制生棉油中毒當(dāng)前29頁，總共30頁。原發(fā)性醛固酮增多癥病因和病理

⑴醛固酮瘤：最常見，約占本癥的60～90%，多為一側(cè)腺瘤，瘤體一般較小，直徑多在1～2cm,醛固酮瘤成因不明。

⑵特發(fā)性醛固酮增多癥(特醛癥)：為成人原醛癥第二多見類型，約占10