呼吸物診大課哮喘

支氣管哮喘

Bronchial

ASthma北京大學人民醫(yī)院馬艷良(呼吸內(nèi)科)

程翼飛(兒科)Dr.Yanliang

Ma&Dr.YifeiCheng流行病學Epidemiology中國(China)

1-4%（1.19%）澳大利亞(Australia)30%美國(USA)13%英國(England)15%新加坡(Singapore)5%哮喘是什么?Whatisasthma?3哮喘的臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestation45咳嗽

Cough喘息

Wheeze呼吸困難

Dyspnea

活動后

吸入冷空氣后

夜間/清晨

感冒后

突然發(fā)作性

胸悶

呼氣時產(chǎn)生

吹哨子樣的聲音

間歇性或多變運動后產(chǎn)生

夜間發(fā)作哮喘

癥狀SymptomGlobalInitiativeforAsthma(GINA).6過敏性Allergy間歇發(fā)作Episodic夜間或凌晨加重Worsen

at

night可緩解Reversible癥狀Symptom7發(fā)作誘因inductionfactorAspirin8過敏原Allergen9臨床體征雙肺彌漫性呼氣相哮鳴音過度充氣體征嚴重者端坐呼吸、發(fā)紺、語不成句、輔助呼吸肌用力Physical

ExaminationWheezingonauscultationFeaturesofhyperinflationOrthopnoea,cyanosis,difficultyspeaking,useofaccessorymuscles,andintercostalrecession臨床表現(xiàn)-反復發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀常在夜間和/或清晨發(fā)作、加劇多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解典型體征為雙肺彌漫性呼氣相哮鳴音Episodicbreathlessness,wheezing,cough,andchesttightness，particularlyatnight

orintheearlymorningOftenreversibleeitherspontaneouslyorwithtreatmentWheezingappreciatedonauscultationofthechestisthemostcommonphysicalfinding10Conclusion兒童哮喘的臨床表現(xiàn)1、發(fā)作先兆及早期表現(xiàn)：變應原刺激2、典型發(fā)作：5歲以下常伴有呼吸道感染（respiratorytractinfection)3、緩解期表現(xiàn)哮喘的發(fā)病機制Mechanism

of

Asthma12炎癥Inflammation危險因素RiskFactors氣道高反應性AHR危險因素Risk

Factors臨床表現(xiàn)Clinical

Manifestation氣道阻塞Airway

Obstruction環(huán)境因素Enviormental

Factors宿主因素Host

Factors哮喘發(fā)病機制GlobalInitiativeforAsthma(GINA)13Mechanism

of

Asthma粘液分泌過多嗜酸性細胞肥大細胞抗原Th2細胞血管擴張新血管形成血漿滲出

水腫形成中性粒細胞粘液栓巨噬細胞/樹突狀細胞平滑肌收縮肥大/增生膽堿能反射上皮細胞上皮纖維化感覺神經(jīng)激活神經(jīng)激活上皮脫落炎癥是哮喘發(fā)病的核心

GlobalInitiativeforAsthma(GINA).Revised2006.14Airwayinflammation:

thedominantpathologicalfeature急性炎癥Acute

inflammation增加炎癥細胞數(shù)量上皮損傷支氣管收縮粘膜水腫氣道分泌增多氣道狹窄氣道高反應性降低氣流可逆性癥狀哮喘惡化/加重細胞增殖細胞外基質(zhì)增多哮喘的病理生理改變15Pathophysiology慢性炎癥Chronicinflammation氣道重塑Airway

remodelingAcutetochronicinflammation慢性炎癥

Chronicinflammation時間哮喘炎癥發(fā)展過程BarnesPJ16急性炎癥Acute

inflammationAirwayremodeling氣道重塑支氣管激發(fā)試驗FEV1

占預計值>70%者方可進行激發(fā)物：特異、非特異性藥物，運動指標：PC20-FEV1或PD20-FEV1Bronchialprovocationtest支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志2008,Vol.31,No.3GlobalInitiativeforAsthma(GINA).2008.支氣管舒張試驗判斷氣道阻塞的可逆性ReversibilityFEV1改善率＝x100％用藥后FEV1-用藥前FEV1用藥前FEV1結(jié)果陽性判斷標準：一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加≥12%

且FEV1增加絕對值≥200ml

結(jié)果陰性不足以否定哮喘診斷19Bronchial

dilation

testPEF變異率計算方法：陽性：PEF日內(nèi)（或2周）變異率≥20％（每日測量4次）

PEF日內(nèi)（或2周）變異率≥10％（每日測量2次）（最大值＋最小值）/2最大值-最小值PEF變異率=×100%支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志2008,Vol.31,No.3GlobalInitiativeforAsthma(GINA).2008.20支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志2008,Vol.31,No.3GlobalInitiativeforAsthma(GINA).2008.

Variability發(fā)病機制-是由多種細胞，包括氣道的炎性細胞和結(jié)構(gòu)細胞（如：嗜酸粒細胞，肥大細胞，T淋巴細胞，中性粒細胞，平滑肌細胞，氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病慢性炎癥導致氣道高反應性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限21ConclusionA

chronicinflammatorydisorderoftheairwaysinwhichmanycellsandcellularelementsplayarole.Thechronicinflammationisassociatedwithairwayhyperresponsivenessthatleadstoreversible

airflow

obstruction哮喘的診斷DiagnosisofAsthma22診斷步驟Diagnosticprocedure診斷標準反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。除外其它疾病所引起的喘息、氣急,胸悶和咳嗽。臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應至少具備以下一項支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；支氣管舒張試驗陽性；最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20%。符合1-4條或4+5條者，可以診斷為支氣管哮喘支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志2008,Vol.31,No.3GlobalInitiativeforAsthma(GINA).2008.24Diagnosticcriteria診斷試驗的選擇

25How

to

select

diagnostic

test哮喘的鑒別診斷26Differentialdiagnosis兒童哮喘的診斷嬰幼兒哮喘診斷標準（小于5歲）喘息兒童如具有以下臨床癥狀特點時高度提示哮喘的診斷：1、多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息2、活動誘發(fā)的咳嗽或喘息；3、非病毒感染導致的間歇性夜間咳嗽；4、喘息癥狀持續(xù)至3歲以后兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志，2008,46:745-753在過去1年喘息≥4次，具有1項主要危險因素或2項次要危險因素,判斷為哮喘預測指數(shù)陽性。主要危險因素包括：(1)父母有哮喘病史；(2)經(jīng)醫(yī)生診斷為特應性皮炎；(3)有吸入變應原致敏的依據(jù)。

次要危險因素包括：(1)有食物變應原致敏的依據(jù)；(2)外周血嗜酸性粒細胞≥4％；(3)與感冒無關(guān)的喘息。如哮喘預測指數(shù)陽性，建議按哮喘規(guī)范治療。嬰幼兒哮喘診斷標準（大于5歲）1、年齡大于等于3歲，喘息反復發(fā)作。2、發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3、支氣管擴張劑有明顯療效。4、除外其他引起的喘息、胸悶和咳嗽的疾病。鑒別診斷1.咽部疾?。貉屎蟊谀撃[、扁桃體腫大2.喉部疾?。汉硌?，喉軟骨軟化3.毛細支氣管炎4.異物5.先心6.支氣管淋巴結(jié)結(jié)核7.先天性氣道發(fā)育異常特殊類型哮喘咳嗽變異型哮喘阿司匹林性哮喘運動性哮喘職業(yè)性哮喘月經(jīng)性哮喘妊娠期哮喘老年哮喘32Special

type

of

asthma慢性炎癥

Chronicinflammation時間BarnesPJ33急性發(fā)作期AcuteexacerbationAirwayremodeling氣道重塑哮喘分期Stage慢性持續(xù)期Chronicpersistent臨床緩解期Clinicalremission哮喘的分級哮喘的分級支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志2008,Vol.31,No.334Severity

分級臨

床

特

點間歇狀態(tài)（第1級）癥狀<每周1次短暫出現(xiàn)夜間哮喘癥狀≤每月2次FEV1≥80%預計值或PEF≥80%個人最佳值，PEF或FEV1變異率<20%輕度持續(xù)（第2級）癥狀≥每周1次，但<每日1次可能影響活動和睡眠夜間哮喘癥狀>每月2次，但<每周1次FEV1≥80%預計值或PEF≥80%個人最佳值，PEF或FEV1變異率20%～30%中度持續(xù)（第3級）每日有癥狀影響活動和睡眠夜間哮喘癥狀≥每周1次FEV160%～79%預計值或PEF60%～79%個人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%重度持續(xù)（第4級）每日有癥狀頻繁出現(xiàn)體力活動受限經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀FEV1<60%預計值或PEF<60%個人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%病情嚴重程度的分級支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志2008,Vol.31,No.335ClassificationofAsthmaSeveritybyClinicalFeaturesBeforeTreatment控制水平的分級任何急性加重出現(xiàn)均應重新評估維持治療，以確保治療足夠達到控制哮喘?任意一周內(nèi)的一次惡化即可認為該周內(nèi)哮喘未得到控制?對5歲及5歲以下的兒童，肺功能并不是一項可靠的測試指標臨床特征控制（包括以下各項）控制（滿足以下所有條件）部分控制（任何1周內(nèi)出現(xiàn)以下1-2項特征）未控制(在任何1周內(nèi))日間癥狀無(或≤2次/周)＞2次/周出現(xiàn)≥3項的部分控制特征活動受限無有夜間癥狀/覺醒無有需要使用緩解藥物的次數(shù)無(或≤2次/周)>2次/周肺功能（PEF或FEV1）?正?；颞R正常預計值/本人最佳值的80%<正常預計值(或本人最佳值)的80%急性發(fā)作無≥1次/年*任1周內(nèi)有1次?支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志2008,Vol.31,No.3GlobalInitiativeforAsthma(GINA).2008.36ASSESSINGASTHMACONTROL臨床特點輕度中度重度危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常＞30次/min輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運動哮鳴音散在，呼氣相末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）＜100100～120＞120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg無，提示呼吸肌疲勞使用β2激動劑后PEF預計值或個人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用時間＜2hPaO2(吸空氣,mmHg)正?！?0＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45SaO2（吸空氣,%）＞9591～95≤90pH降低哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級37支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志2008,Vol.31,No.3治療managementofasthma3840哮喘的防治AdaptedfromBacharierLB,etal.Allergy.2008;63(1):5–34.過敏原皮試，確定過敏原免疫治療藥物治療

教育避免過敏原避免主動、被動吸煙飲食適當無需停止運動Managementofasthma200019851980吸入性糖皮質(zhì)激素1972沙丁胺醇1968聯(lián)合治療19951990長效?2

受體激動劑短效?2

受體激動劑大量應用支氣管痙攣炎癥

重塑1975吸入性糖皮質(zhì)激素應用增多

哮喘藥物治療進展41Asthma

medications:

progression42緩解劑Reliever藥物治療控制劑Controller癥狀控制炎癥控制短效2受體激動劑(SABA)短效茶堿全身性糖皮質(zhì)激素藥物治療分類吸入性糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑脫顆粒抑制劑緩釋茶堿長效2受體激動劑(LABA)Asthma

medications:

classification炎癥細胞細胞因子糖皮質(zhì)激素結(jié)構(gòu)細胞。。。。。嗜酸性細胞Ｔ-淋巴細胞肥大細胞巨噬細胞

樹突狀細胞上皮細胞內(nèi)皮細胞氣道平滑肌腺體細胞因子介質(zhì)滲漏２受體腺體分泌

數(shù)量（凋亡）數(shù)量細胞因子數(shù)量BarnesP,1992治療—腎上腺糖皮質(zhì)激素

Corticosteroids43吸入激素是治療哮喘的

一線藥物和首選方法44全身循環(huán)全身性副作用微小Barnes,N.Eng.J.Med.199580-90%咽下10-20%在肺部沉積胃腸吸收經(jīng)“首過效應”失活吸入皮質(zhì)激素的代謝途徑45全身生物活性治療—腎上腺糖皮質(zhì)激素藥物低劑量（ug）中劑量（ug）高劑量（ug）二丙酸倍氯米松（必可酮)Beclomethasone200～500500～1000>1000布地奈德（普米克、信必可）Budsonide200～400400～800>800丙酸氟替卡松(輔舒酮、舒利迭）Fluticasone100～250250～500>500常用吸入型糖皮質(zhì)激素劑量高低與互換關(guān)系46Corticosteroids不良反應口咽局部的不良反應包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌感染吸藥后應及時用清水含漱口咽部,選用干粉吸入劑或加用儲霧器可減少上述不良反應。全身不良反應長期高劑量吸入激素皮膚瘀斑、腎上腺功能抑制和骨密度降低等可能與白內(nèi)障和青光眼的發(fā)生有關(guān)47Side

effect治療—腎上腺糖皮質(zhì)激素口服劑：強的松、強的松龍、甲強龍靜脈用針劑：氫化可的松、地塞米松、甲基強的松龍48Corticosteroids49白三烯本身：氣道收縮嗜酸性粒細胞聚集粘液分泌增加血管通透性增加氣道高反應性與其他炎癥介質(zhì)的相互作用半胱胺酰白三烯會增強細胞因子及其它炎性介質(zhì)的活性及生成細胞因子和其它炎癥介質(zhì)也會增強半胱胺酰白三烯的活性及生成白三烯受體廣泛分布于氣道其他抗炎藥物

—白三烯調(diào)節(jié)劑Leukotrienemodifiers其他抗炎藥物—茶堿類

抑制磷酸二酯酶，刺激腎上腺分泌腎上腺素；興奮呼吸中樞和呼吸肌，抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用片劑：氨茶堿茶堿緩釋片靜脈用針劑：4-6mg/kg→0.6-0.8mg/kg·hr血藥濃度檢測：5-10ug/ml不良反應：消化系心血管CNS50Theophylline其他抗炎藥物色甘酸鈉：抑制肥大細胞釋放介質(zhì)抗組織胺類：酮替芬曲尼司特抗IgE治療：抗IgE單克隆抗體(omalizumab)可應用于血清IgE水平增高的哮喘患者。51治療—2受體激動劑

2受體激動劑：舒張氣道平滑肌，增加粘液纖毛清除功能，減少血管通透性，調(diào)節(jié)肥大細胞和嗜堿性粒細胞介質(zhì)釋放。不良反應：肌顫、頭痛、惡心、心悸、2受體數(shù)量下調(diào)起效時間作用維持時間短效長效速效沙丁胺醇

特布他林

班布特羅

非諾特羅

丙卡特羅福莫特羅慢效

沙美特羅522Agonists長期單獨應用增加哮喘死亡率治療—M膽堿受體阻斷劑

溴化異丙托品（愛全樂）噻托溴銨（思力華）主要用于夜間哮喘和多痰者53Anticholinergic

agents哮喘控制

——慢性緩解期Asthmamanagement:chronicpersistentstage54基于哮喘臨床控制的管理模式55ASSESS,TREAT,ANDMONITORASTHMA基于哮喘臨床控制的管理 ——治療方案對于未經(jīng)過治療的持續(xù)性哮喘患者，治療應從第2步開始；若初始癥狀提示哮喘未控制，治療則從第3步開始。5657基于哮喘臨床控制的管理控制水平治療建議控制確定并維持最低控制劑量部分控制考慮升級治療以達到哮喘控制未控制升級治療直至達到哮喘控制升級降級585歲以下患兒長期緩解個體化方案

哮喘控制——急性發(fā)作期60Asthmamanagement:Acuteexacerbation

重癥哮喘發(fā)作的治療-常規(guī)治療常規(guī)治療方法：氧療建立靜脈通道，糾正脫水2

受體激動劑/聯(lián)合抗膽堿能藥壓縮空氣或氧氣為動力的霧化溶液吸入經(jīng)呼吸機進氣管道的側(cè)管霧化吸入MDI＋儲霧罐（spacer)氨茶堿/多索茶堿糖皮質(zhì)激素：首選甲強龍和琥珀酸氫考早期、足量、靜脈、短程MANAGEASTHMAEXACERBATIONS全身性糖皮質(zhì)激素

在哮喘急性發(fā)作中的指南推薦輕中度哮喘發(fā)作:潑尼松龍30～50mg/日或等效的其他激素嚴重急性哮喘發(fā)作患者或者口服激素不能耐受時，靜脈注射甲基潑尼松龍80～160mg/d，或氫化可的松400～1000mg/d地塞米松因半衰期長，對腎上腺皮質(zhì)功能抑制作用較強，一般不推薦使用支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185Systemiccorticosteroids重癥哮喘發(fā)作的治療-常規(guī)治療糾正酸堿平衡控制感染重度哮喘發(fā)作易于并發(fā)感染的原因：氣道炎癥、支氣管痙攣和粘液痰栓使痰液引流不暢糖皮質(zhì)激素的大量使用，抑制機體的免疫力氨茶堿可降低中性粒細胞的趨化力和吞噬作用抗菌藥物的選擇原則：靜脈給藥先根據(jù)經(jīng)驗選用廣譜抗菌藥物，以后參考痰細菌培養(yǎng)藥敏試驗結(jié)果和所用藥物的臨床療效調(diào)整方案注意藥物對肝、腎功能的影響、藥物間的相互作用MANAGEASTHMAEXACERBATIONS達到降低定義為定義為GINA2009;NIH/NAEPPExpertReportNo.32007ERJ2008哮喘總體控制（OAC）當前控制肺功能癥狀緩解藥物的使用活動耐量未來風險不穩(wěn)定/惡化急性加重肺功能喪失藥物不良反應哮喘治療目標64Goalofmanagement哮喘患者教育Asthma

Education65Asthmacanbeeffectivelycontrolledinmostpatientsbyinterveningtosuppressandreverseinflammationaswellastreatingbronchoconstrictionandrelatedsymptoms.ClearcommunicationbetweenhealthcareprofessionalsandasthmapatientsiskeytoenhancingcomplianceAsthmaManagementandPreventionProgramComponent1:DevelopPatient/DoctorPartnership

EducationCentreAsthmaticclinic

Asthmatic

patients

associationPatients200520062007Using

ICS

75%W