慢性病社區(qū)規(guī)范化管理

關于慢性病社區(qū)規(guī)范化管理1第一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一2WHO在全球慢性病報告中指出

如果實施慢性病干預，在未來10年，每年將減少2%的慢性病發(fā)病，至少挽回3600萬人的生命。

第二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一3疾病管理策略在我國有限的衛(wèi)生資源下，加強對患者的健康教育，傳授患者自我保健技能，提高患者的自我管理能力。加強對心血管病高危個體的管理，可在短時期內(nèi)節(jié)省較大量的經(jīng)費。第三頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一4疾病管理是社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）服務主要內(nèi)容

建立信息系統(tǒng)平臺必備條件包括：病人一般情況、健康檔案、臨床信息、診斷、治療、統(tǒng)計、收費信息干預效果評價平臺包括：臨床結果、醫(yī)療費用、行為結果（依存性、自我管理）、服務質(zhì)量（滿意度）

第四頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一5社區(qū)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）管理的主要慢性病高血壓糖尿病冠心病腦卒中慢性阻塞性肺病腫瘤第五頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一6

糖尿病社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）規(guī)范化管理

第六頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一7縣疾病預防控制中心負責本轄區(qū)的糖尿病社區(qū)綜合防治工作，根據(jù)全市計劃制定本區(qū)市年度工作計劃并組織實施；對社區(qū)衛(wèi)生服務中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行業(yè)務指導和培訓，為社區(qū)提供適宜的防治方法和技術；掌握社區(qū)糖尿病及相關疾病、危險因素分布狀況及趨勢，及時與相關部門進行信息溝通，制定或調(diào)整糖尿病防治策略；對轄區(qū)內(nèi)社區(qū)糖尿病防治工作進行質(zhì)量控制、督導、考核和評估；收集、整理、分析本區(qū)糖尿病防治工作實施情況，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，及時調(diào)整防治方案，協(xié)調(diào)解決防治方案執(zhí)行過程中等具體問題。第七頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一8綜合醫(yī)院承擔糖尿病的確診，為患者制訂和調(diào)整個體化的治療方案；為社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）轉來的急性或疑難重癥的糖尿病患者提供救治；向社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）轉診病情穩(wěn)定的患者；對社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）提供醫(yī)務人員技術指導與培訓；與社區(qū)衛(wèi)生服務中心和疾病預防控制機構協(xié)調(diào)開展工作。第八頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一9社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）掌握社區(qū)糖尿病及相關疾病、危險因素分布的基本情況，制訂和落實本社區(qū)糖尿病防治的實施計劃開展社區(qū)人群健康教育，為社區(qū)人群提供控制糖尿病危險因素的知識和技能，促進社區(qū)人群普遍掌握糖尿病自我防治管理知識、轉變對糖尿病防治的態(tài)度和形成良好的行為習慣；通過對糖尿病高危人群建立健康檔案和組織社區(qū)居民健康檢查等方式發(fā)現(xiàn)社區(qū)糖尿病患者；建立糖尿病患者隨訪管理信息庫，評估患者病情，對糖尿病患者實施分類隨訪管理；第九頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一10社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)為糖尿病患者提供基本醫(yī)療和檢查服務；督促糖尿病患者規(guī)范服藥；指導患者采取合理膳食、運動等非藥物治療措施，監(jiān)測血糖等行為干預措施；承擔患者自我管理知識和技能的培訓、咨詢，提供患者自我管理支持；向醫(yī)院轉診符合轉診條件的糖尿病患者；接受醫(yī)院轉回的病情穩(wěn)定的糖尿病患者；對社區(qū)糖尿病防治工作進行質(zhì)量控制和效果評價。第十頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一11患者的發(fā)現(xiàn)早診斷、早治療和及早納入管理；盡早通過行為干預和藥物治療有效的控制病情-包括血糖、血脂和血壓；最大限度地減少或延緩糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生。目的：第十一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一12患者的發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)渠道：機會性篩查：醫(yī)生在診療過程中發(fā)現(xiàn)優(yōu)點：簡便易開展，對資源要求比較低缺點：就診患者范圍有限，檢出患者比例比較低，特別是知曉率比較低的地區(qū)高危人群篩查：根據(jù)高危人群界定的條件和特點，對符合條件的對象進行血糖篩查。第十二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一13患者的發(fā)現(xiàn)高危人群：（1）曾有輕度血糖升高（IFG和IGT）者；（2）有糖尿病家族史者；（3）肥胖和超重者（4）妊娠糖尿病和曾有分娩巨大兒的婦女；（5）高血壓或血脂異常者（6）年齡45歲以上和缺乏體力活動者建立健康檔案需要較多資源支持健康體檢主動檢測收集社區(qū)確診患者信息：利用家庭訪視等機會，收集不在社區(qū)確診的糖尿病患者信息第十三頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一14患者的發(fā)現(xiàn)糖尿病篩查方法推薦：口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）根據(jù)條件：空腹血糖（氧化酶法等）；指尖毛細血管（血糖儀）+OGTT；尿糖初篩+血糖復查篩查后進一步確診第十四頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一15登記

對象

對新確診或各種方式發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者，要進行患者信息的登記。登記內(nèi)容和登記程序?qū)τ谑状未_診糖尿病或首次進入社區(qū)管理的糖尿病患者，首先填寫糖尿病患者首診登記表，患者隨訪時，填寫隨訪管理登記表，有條件的社區(qū)要求將資料錄入計算機。第十五頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一16隨訪的目的１.監(jiān)測血糖、危險因素及并存相關疾病的變化；２.評估治療效果，及時調(diào)整治療方案，規(guī)范治療，提高患者規(guī)范治療的依從性，促進血糖穩(wěn)定３.有效控制血糖水平，預防或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，降低并發(fā)癥的發(fā)病率，致殘率和死亡率，提高患者生命質(zhì)量，延長壽命。４.合理利用衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮各級綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心的優(yōu)勢，使不同情況的糖尿病患者既可得到有效的治療和照顧，又能減輕就醫(yī)負擔。第十六頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一17隨訪的方式門診隨訪

家庭訪視隨訪

電話隨訪

社區(qū)群體隨訪

第十七頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一18分類管理

在進行患者管理前，社區(qū)（衛(wèi)生院）醫(yī)生首先要判斷患者是屬于常規(guī)管理,還是強化管理的身份。并根據(jù)管理的類別，確定隨訪內(nèi)容和頻度。糖尿病患者的管理分類：1.強化管理2.常規(guī)管理第十八頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一19強化管理定義：是指在常規(guī)管理的基礎上，對強化管理對象實行血糖、血壓、糖化血紅蛋白、體重等監(jiān)測指標更全面、監(jiān)測頻度更高，治療方案調(diào)整更改及時的管理。第十九頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一20強化管理的對象符合以下條件的患者，應該實行強化管理已有早期并發(fā)癥的病人；自我管理能力差的病人；血糖控制情況差的病人；其他特殊情況：如妊娠、圍手術期病人，1型糖尿?。ò↙ADA）；治療上有積極要求的病人；相對年輕，病程短的病人。第二十頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一21常規(guī)管理定義：是指通過常規(guī)的治療方法，包括飲食、運動等生活方式的改變，及符合患者病因和臨床階段分形而制定的個體化方案，就能有效控制患者的糖、脂代謝，以及血壓、糖化血紅蛋白（HbA1c）等指標目標范圍以內(nèi)的管理。第二十一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一22常規(guī)管理的對象強化管理以外的其他病人；以及通過強化管理，病情好轉后消除強化管理條件的患者。第二十二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一23

常規(guī)管理強化管理了解病情每年6次每年12次藥物治療每年評估6次每年評估12次非藥物治療每年6次每年12次健康教育每年6次每年12次糖尿病分類管理第二十三頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一24糖尿病患者常規(guī)管理定期隨訪檢查項目監(jiān)測內(nèi)容初診每天每周每月季度復診年度復診血糖++++血壓+

+++體重++++視網(wǎng)膜檢查++足部檢查++1-2次HbAlc+++血脂++尿微量白蛋白++ECG+1-2次尿常規(guī)+1-2次神經(jīng)病變+1-2次第二十四頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一25監(jiān)測內(nèi)容初診每天每周每月季度復診年度復診血糖++++血壓+2-3++體重++++視網(wǎng)膜檢查+1-2次足部檢查+2-3次HbAlc+++血脂+++尿微量白蛋白+1-2次ECG+2-3次尿常規(guī)++神經(jīng)病變+2-3次血纖維蛋白原++血小板聚集率++反應蛋白++頸動脈超聲檢查++糖尿病患者強化管理定期隨訪檢查項目第二十五頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一26糖尿病血糖控制目標

（亞洲-太平洋地區(qū)2型糖尿病政策組）

理想良好差HbAlc(%)<6.56.5-7.5>7.5血糖空腹4.4-6.1≤7.0>7.0非空腹4.4-8.0≤10.0>10.0血壓<130/80>130/80~<140/90>140/90TC<4.5>4.5>6.0HDL-C>1.11.1-0.9<0.9TG<1.51.5~2.2>2.2LDL-C

<2.62.6~3.3>3.3第二十六頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一27總體綜合防治效果評估管理覆蓋率=管理患者數(shù)/轄區(qū)建擋患者總數(shù)x%管理率=規(guī)范管理人數(shù)