外科學 外科感染(課件)

外科感染

(SurgicalInfection)

1大綱要求目的要求了解外科感染的分類、診斷；破傷風的病因、臨床表現(xiàn)和診治。熟悉外科感染的發(fā)生、發(fā)展和防治原則；全身外科感染的病因、臨床表現(xiàn)和診治；外科應用抗菌藥的原則。掌握癤、癰、皮下急性蜂窩織炎、丹毒、淺部急性淋巴結炎和淋巴管炎、甲溝炎和指頭炎的診斷和治療。重點講授：外科感染的發(fā)生、發(fā)展和防治原則；全身性外科感染的病因、臨床表現(xiàn)和診治；外科應用抗菌藥的原則；癤、癰、皮下急性蜂窩織炎、丹毒、淺部急性淋巴結炎和淋巴管炎、甲溝炎和指頭炎的診斷和治療。2定義外科感染

是指需要外科治療的感染，包括壞死性軟組織感染；體腔感染（腹膜炎、膿胸）；

器官與組織的局限性感染（膿腫）；以及與創(chuàng)傷、手術等相關的感染。

感染：病原體入侵人體內引起的炎癥反應，包括病毒、細菌、真菌和原蟲。3感染的分類外科感染可以分成非特異性感染與特異性感染外科感染多數(shù)是非特異性感染（no-specificinfection）即化膿性感染，病菌有金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、大腸埃希菌等。特異性感染（specificinfection）由結核桿菌、破傷風桿菌等特殊細菌引起，病程演變和治療處置上與化膿性感染不同，可以引起較為獨特的病變。4按病程區(qū)分

1．急性感染

病變以急性炎癥為主，進展較快，一般在

發(fā)病3周以內。

2．慢性感染

病變持續(xù)達2個月或更久的感染。一部分急

性感染遷延日久，炎癥轉為慢性，但在某

種條件下又可急性發(fā)作。

3．亞急性感染

病程介于急性與慢性感染之間。一部分

由急性感染遷延形成；另一部分是由于病

菌的毒力雖稍弱，但有相當?shù)哪退幮?，?/p>

宿主的抵抗力較低所致。5外科感染發(fā)生原因外科感染的發(fā)生與致病微生物的數(shù)量與毒力有關。病菌致病的關鍵因素是病菌毒素，包括外毒素、內毒素和胞外酶。6局部及全身因素局部病變、異物、引流不暢、血供障礙創(chuàng)傷、燒傷、手術以及全身抗感染能力的降低是感染發(fā)生的重要條件。致病菌數(shù)量較多、毒力較強和（或）機體抗感染能力低下是全身性外科感染的重要病因。7感染的演變

感染的演變取決于病原菌的毒性、機體抵抗力以及治療措施可能出現(xiàn)以下幾種情況炎癥好轉：藥物治療有效，免疫系統(tǒng)較快清除細菌局部化膿：人體抵抗力占優(yōu)感染局限化，形成膿腫。炎癥擴展：病菌毒性大、數(shù)量多或（和）宿主抵抗力明顯不足，引起菌血癥和膿毒血癥。轉為慢性炎癥8感染的診斷外科感染典型的臨床表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛、功能障礙及發(fā)熱可基本確診。感染侵及某一臟器時可出現(xiàn)該臟器或系統(tǒng)功能異常。影像學，實驗室檢查常具有確診意義。膿液或病灶滲液的涂片染色檢查、細菌培養(yǎng)及分子生物學檢測能明確病因。9外科感染的治療1、局部炎癥病灶

手術處理是治療的關鍵。

2、嚴重感染患者全身使用抗菌藥物、改善全身情況非常重要

10外科感染的預防嚴格清創(chuàng)的規(guī)范化和手術中的無菌操作改善患者的全身情況；慢性疾病的治療（DM）預防性抗菌藥物的合理使用特異性免疫療法(tetanus)11

淺部化膿性感染

一、癤（furuncle）

1、定義：俗稱療瘡單個毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染2、病因：以金黃葡萄球菌為主，偶可由表皮葡萄球菌或其他病菌致病。

121314

15

癤（furuncle）

3、好發(fā)部位：癤常發(fā)生于毛囊和皮脂腺豐富的部位如頸、頭、面部、背部、腋部、腹股溝部及會陰部和小腿多個癤同時或反復發(fā)生在身體各部，稱為癤病常見于營養(yǎng)不良的小兒或糖尿病病人4、臨床表現(xiàn)局部出現(xiàn)紅、腫、痛的小結節(jié)，逐漸腫大，呈錐形隆起數(shù)日后，結節(jié)中央因組織壞死而變軟，出現(xiàn)黃白色小膿栓

范圍擴大，數(shù)日后膿栓脫落，排出膿液，炎癥便消失而愈16

癤（furuncle）面癤常較嚴重，紅腫范圍較大，且容易伴有寒戰(zhàn)發(fā)熱和頭痛鼻、上唇及周圍（稱“危險三角區(qū)”）的癤，加重或被擠碰時，病菌可經(jīng)內眥靜脈、眼靜脈進入顱內，引起顱內化膿性感染，可有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識失常等

17

癤（furuncle）5、預防

應經(jīng)常保持皮膚清潔，及時換內衣和避免表皮受傷。多飲水，

內可加金銀花、菊花或地丁等的煎液。6、治療原則

爭取在早期促使炎癥消退（熱敷或物理療法，外敷魚

石脂軟膏、紅膏藥或金黃膏。已有膿頭時，可在其頂

點涂石炭酸）局部化膿時及早切開引流使膿排出體外抗菌治療，及時消除全身性不良反應18二、癰（carbuncle）

定義：鄰近的多個毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染。病菌：金黃葡萄球菌為主

病理：病變可累及深層皮下結締組織，使其表面皮膚血運障礙甚至壞死；但自行破潰常較慢，致炎癥沿皮下組織向外周擴展（不容易局限）對全身的不良影響較嚴重

1920

21癰2223

癰（carbuncle）

臨床表現(xiàn)：癰呈一片稍隆起的紫紅色浸潤區(qū)，質地堅韌，界限不清，在中央表面有多個膿栓，破潰后呈蜂窩狀中央壞死、溶解、塌陷，象“火山口”，其內含有膿液和大量壞死組織。癰周圍呈浸潤性水腫，局部淋巴結有腫大和疼痛除有局部劇痛外，病人多有明顯的全身癥狀癰不僅局部病變比癤重，且易并發(fā)全身性化膿性感染唇癰容易引起顱內的海綿靜脈竇炎，危險性更大24

癰的治療：及早用抗菌的西藥或加中藥以制止膿毒癥。局部處理:(1)初期僅有紅腫和少數(shù)膿點時，可用魚石脂軟膏、金黃散等敷貼。(2)已出現(xiàn)多個膿點、表面紫褐色或已破潰流膿，必須及時切開引流

(3)換藥25癰的治療：26皮下急性蜂窩織炎（acutecellulitis）

1、病因皮膚、粘膜受傷或有其他病變以后，皮下疏松結締組織受病菌感染所致

病菌多為乙型溶血性鏈球菌，有的是金黃葡萄球菌，有的是大腸桿菌或其他型鏈球菌等。27皮下急性蜂窩織炎3、病理：急性化膿性炎癥4、特點:病變擴展較快，因為病菌有毒性強的溶血素、透明質酸酶、鏈激酶等，加以受侵組織的質地較疏松。病變近側的淋巴結常也受感染且常有明顯的毒血癥，或更有菌血癥。28臨床上本病可分為下列類型（一）一般性皮下蜂窩織炎（二）新生兒皮下壞疽背、臀多見，皮膚發(fā)紅、浮動感、壞死（三）老年人皮下壞疽（四）頜下急性蜂窩織炎小兒高熱、呼吸急迫、吞煙困難、腫脹明顯（五）產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎29一般性皮下蜂窩織炎1）表淺的急性蜂窩織炎局部明顯紅腫、劇痛，并向四周迅速擴大，病變區(qū)與正常皮膚無明顯分界，指壓稍退色病變中央部位常因缺血發(fā)生壞死如病變部位組織松弛，如面部、腹壁等處，則疼痛較輕2）深在急性蜂窩織炎局部紅腫多不明顯，常只有局部水腫和深部壓痛病情嚴重，全身癥狀劇烈，有高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身無力、白細胞計數(shù)增加等。

30皮下急性蜂窩織炎治療1.抗菌治療：一般先用青霉素或苯唑西林（新青霉素Ⅱ），疑有腸道菌類感染時加甲硝唑。根據(jù)臨床療效或化驗報告菌種調整藥品2.改善病人全身狀態(tài)3.對產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎病人必須采取隔離治療措施31皮下急性蜂窩織炎治療4.局部處理：一般性蜂窩織炎的早期，可用金黃散、玉露散等敷貼病變進展時，都應及時切開引流，以緩解皮下炎癥擴展和減少皮膚壞死。切開可作多個較小的切口，用藥液濕紗條引流。32丹毒（erysipelas）

1、定義:

皮膚及其網(wǎng)狀淋巴管受乙型溶血性鏈球菌感染所致的急性炎癥

2、好發(fā)部位：病變多見于下肢、面部3、病理特點：從皮膚粘膜的細小傷口（皮膚損傷、足癬）入侵可累及引流區(qū)的淋巴結丹毒蔓延很快，全身反應劇烈很少有組織壞死或化膿33343536Elephantiasis丹毒4、臨床表現(xiàn)：開始即有畏寒、發(fā)熱皮膚發(fā)紅、灼熱、疼痛、微隆起，境界清楚嚴重者可有水泡近側淋巴結常腫大、壓痛。全身性膿毒癥重皮膚和淋巴結的病變卻少見化膿破漬。下肢丹毒的病程較長者還可能遷移其紅腫部位37

丹毒5、治療

以應用抗菌藥物為主，如青霉素等注射或選用普濟消毒飲、黃連解毒湯等口服局部可涂敷金黃散或玉露散等與丹毒相關的足癬、口腔潰瘍或鼻竇炎等均應積極治療以免丹毒復發(fā)。6、預后

反復發(fā)作可使淋巴管阻塞和淋巴淤滯，導致皮膚粗厚和肢體腫脹（“象皮腫”）。

38淺部急性淋巴結炎和淋巴管炎

（一）、急性淋巴結炎1、定義：

病菌從皮膚、黏膜破損處或其他感染病灶侵入淋巴流，導致淋巴管與淋巴結的急性化膿性炎癥可發(fā)生在人體各部位淺部急性淋巴結炎的部位多在頸部、腋窩和腹股溝，有的可在肘內側或窩。病菌有乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌等。394041急性淋巴結炎2、臨床表現(xiàn)：（1）輕者：

僅有局部淋巴結腫大和略有壓痛，并常能自愈（2）較重者：局部有紅、腫、痛、熱，并伴有全身癥狀

好轉：及時治療，紅腫即消退，有時可遺留一小硬結惡化：炎癥擴展至淋巴結周圍，可粘連成團或成膿腫；疼痛加劇，局部皮膚變暗紅、水腫，壓痛明顯42急性淋巴結炎3、治療未成膿時：按原發(fā)感染治療，淋巴結炎暫不作局部處理膿腫形成時：應用抗菌藥物，必須切開引流出膿液忽視原發(fā)感染治療慢性淋巴結炎43

急性淋巴管炎

1、分類：分為網(wǎng)狀淋巴管炎和管狀淋巴管炎丹毒即為網(wǎng)狀淋巴管炎管狀淋巴管炎常見于四肢，下肢為多，常并發(fā)于

足癬感染2、臨床表現(xiàn)淺層淋巴管炎：在傷口近側出現(xiàn)一條或多條

“紅線”，擴展時紅線向近心端延伸，質硬而有壓痛深層淋巴管炎：不現(xiàn)紅線，但患肢出現(xiàn)腫脹，有壓痛兩種淋巴管炎都要以產(chǎn)生全身不適、畏寒、發(fā)熱、頭痛、食欲不振等癥狀。44454647急性淋巴管炎

3、診斷淺部淋巴管炎的診斷一般不難深層淋巴管炎與急性靜脈炎鑒別必須同時診斷其原發(fā)病變，同時施行治療48

急性淋巴管炎

4、治療原發(fā)病治療“紅線”可用呋喃西林等溫濕敷“紅線”

向近心端延伸較快時，可針刺+抗菌藥物濕敷49

膿腫（abscess）1，概念：

急性感染后，組織或器官內病變組織壞死、液化后形成局限性膿液積聚，并有纖維結締組織包繞形成完整的膿腔壁者稱為膿腫。致病菌多數(shù)為金黃色葡萄球菌。502，臨床表現(xiàn)：

淺部膿腫紅、腫、熱、痛，局限性隆起，膿液形成后有波動感。

深部膿腫上述表現(xiàn)不明顯，但局部有水腫、疼痛和壓痛。B超及診斷性穿刺抽出膿液可以確診。515253切口感染54腹內嚴重感染腹部外傷，胰腺損傷，行胰十二指腸手術后吻合口瘺，導致腹內嚴重感染554，治療：

（1）、早期，抗菌素、熱敷、理療。

（2）、膿腫形成之后，切開引流膿腔。56淺表組織感染

癤

癰

蜂窩織炎

丹

毒

淋巴結炎

膿

腫

病變部位

單個毛囊及所屬皮脂腺

多個相鄰毛囊

皮下、筋膜下、肌肉間

皮膚網(wǎng)狀淋巴管

病變部位淋巴引流的淋巴結

急性感染性病變

致病菌

金葡

金葡

溶血性鏈球菌、金葡

溶血性

鏈球菌

金葡

金葡

局部改變

紅腫硬結，錐形突起，中央膿頭

片狀紫紅，隆起，中央壞死，呈“火山口”

紅腫痛，邊界不清，深部病變，癥狀不顯

片狀皮疹，鮮紅，邊界清楚，壓之退色，疼痛

淋巴結腫大、壓痛

紅、腫、熱、痛、中央軟，有波動感，穿刺抽出膿液

全身改變

不明顯，“危險三角區(qū)”

明顯，SIRS

SIRS

頭痛、畏寒、發(fā)熱

不明顯

嚴重者可引起SIRS

治療

局部涂擦碘酊、魚石脂；對癥；不能擠壓

局部濕敷，鎮(zhèn)痛，切開引流，抗生素應用

早期熱敷，抗生素應用

抬高患肢，熱敷，治療足癬，抗生素的應用

治療原發(fā)病灶，抗生素應用

切開引流，應用抗生素

57手部急性化膿性感染

手部急性化膿性感染包括甲溝炎（paronychia）膿性指頭炎（felon）手掌側化膿性腱鞘炎（tenovaginitis）滑囊炎（bursitis）掌深間隙感染58手部感染的特點1、掌面皮膚表皮層厚，皮下膿腫穿入皮內層，形成啞鈴狀膿腫2、手的掌面皮下有很致密的纖維組織索，將掌面皮下組織分成許多堅韌密閉的小腔。感染化膿后往往向深部、近側組織蔓延，引起腱鞘炎；在手指末節(jié)指骨引起骨髓炎3、手部尤其是手指，感染后組織內張力很高，神經(jīng)末梢受壓，疼痛劇烈59手部感染的特點

4.掌面較致密，手背部皮下組織較松弛，淋巴引流大部分從手掌到手背，故手掌面感染時，手背常明顯腫脹，易誤診為手背感染。5.手部腱鞘、滑囊與筋膜間隙互相溝通，發(fā)生感染后?？陕尤郑奂扒氨?.可引起明顯的全身癥狀60手部感染的治療原則1.手部感染的初期，患部作濕熱敷，酌情給予抗菌藥物2.感染已形成膿腫時，應及時作切開引流術，麻醉應采用區(qū)域神經(jīng)阻滯或全身麻醉。一般不用局部浸潤麻醉，也不可加用腎上腺素3.有條件時，應作細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗4.引流切口用乳膠片或凡士林紗布條引流，至少48h后或到?jīng)]有膿液時才能拔除引流物5.當炎癥開始消退時，即應開始活動,可同時作理療和體療61

甲溝炎

指甲的近側（甲根）與皮膚緊密相連，皮膚沿指甲兩側向遠端伸延，形成甲溝甲溝炎是甲溝及其周圍組織的感染多因微小刺傷、挫傷、倒刺（逆剝）或剪指甲過深等損傷而引起致病菌多為金黃色葡萄球菌62甲溝炎

63

甲溝炎臨床表現(xiàn)

開始時指甲一側的皮下組織發(fā)生紅、腫、痛有的可自行消退；有的卻迅速化膿,形成半環(huán)形膿腫多無全身癥狀；感染加重時疼痛加劇和發(fā)熱如不切開引流，可成為指甲下膿腫

指甲下膿腫亦可因異物直接刺傷指甲或指甲下的外傷性血腫感染引起?？沙蔀槁约诇涎谆蛑腹枪撬柩茁约诇涎讜r，甲溝旁有一小膿竇口，有肉芽組織外突，慢性甲溝炎有時可繼發(fā)真菌感染64甲溝炎預防

剪指甲不宜過短手指有微小傷口，可涂碘酊后包扎保護，以免感染治療

早期可用熱敷、理療、外敷魚石脂軟膏或三黃散等應用磺胺藥或抗生素已有膿液的，可在甲溝處作縱開切開引流

甲根處膿腫或慢性甲溝炎應行拔甲術65膿性指頭炎定義：手指末節(jié)掌面的皮下組織化膿性感染多由刺傷或甲溝炎加重引起致病菌多為金黃色葡萄球菌病理：掌面的皮膚與指骨骨膜間有許多縱形纖維索，將軟組織分為許多密閉小腔，在發(fā)生感染時，膿液不易向四周擴散，故腫脹并不顯著，但形成的壓力很高。66

膿性指頭炎臨床表現(xiàn)早期：針刺樣疼痛，輕度腫脹中期：搏動性跳痛，患肢下垂時加重；指頭紅腫并不明顯，有時皮膚反呈黃白色，輕觸指尖即產(chǎn)生劇痛。此時多伴有全身早期癥狀晚期：神經(jīng)末梢因受壓和營養(yǎng)障礙而麻痹，疼痛反而減輕，并不表示病情好轉膿性指頭炎如不及時治療，常可引起指骨缺血性壞死，形成慢性骨髓炎，傷口經(jīng)久不愈。67膿性指頭炎治療初期：可用熱鹽水浸泡多次；亦可用藥外敷酌情應用磺胺藥或抗生素一旦出現(xiàn)跳痛或明顯腫脹、伴全身癥狀時，即應切開減壓、引流（末節(jié)指側面縱切口）或對口引流

68膿性指頭炎

6970

71急性化膿性腱鞘炎和化膿性滑囊炎解剖和病理概要72急性化膿性腱鞘炎和化膿性滑囊炎特點：尺側滑液囊與橈側滑液囊有時在腕部經(jīng)一小孔溝通。拇指和小指發(fā)生感染后，感染可經(jīng)腱鞘、滑液囊而蔓延到對方，甚至蔓延到前臂的肌間隙。示指、中指和無名指有腱鞘發(fā)生感染時，常局限在各自的腱鞘內，雖有時亦可擴散到手掌深部間隙，但不易侵犯滑液囊腱鞘炎多因深部刺傷感染后或附近組織感染蔓延而發(fā)生致病菌多為金黃色葡萄球菌73

急性化膿性腱鞘炎

1、臨床表現(xiàn)：

病情發(fā)展快，24h后疼痛及局部炎癥即較明顯；全身癥狀典型的腱鞘炎體征為：1）患指除末節(jié)外，呈明顯的均勻性腫脹，皮膚極度緊張。2）患指所有的關節(jié)輕度彎曲，以減輕疼痛。3）任何微小的被動的伸指運動，均能引起劇烈疼痛。4）整個腱鞘均有壓痛,無波動感。如不及時切開引流或減壓，以致肌腱壞死，患指功能喪失炎癥可蔓延到手掌深部間隙或經(jīng)滑液囊擴散到腕部和前臂。74

急性化膿性腱鞘炎2、治療：1）早期使用抗生素+理療、金黃散糊劑2）制動和抬高患肢3）如經(jīng)積極治療仍無好轉而疼痛明顯者，應早期切開減壓，以防止肌腱受壓而壞死。（在腫脹肌腱的近遠端各作一小切口，用細塑料管對口引流）4）化膿性腱鞘炎可切開引流，切口選擇手指側面，不能在掌面正中作切口75

化膿性滑囊炎1、臨床表現(xiàn)：1）、尺側和橈側滑液囊感染分別由小指和拇指腱鞘炎引起2）、尺側滑液囊感染：小魚際處和小指腱鞘區(qū)壓痛，尤為小魚際隆起與掌側橫紋交界處最為明顯。小指及無名指呈半屈位，如試行將其伸直，則引起劇烈疼痛。3）、橈側滑液囊感染：拇指腫脹、微屈、不能外展和伸直，壓痛區(qū)在拇指及大魚際處。76

化膿性滑囊炎早期治療同急性化膿性腱鞘炎尺側滑液囊和橈側滑液囊感染切開引流時，切口選擇：①分別作小魚際及大魚際處切口近端至少距腕1.5cm，以免切斷正中神經(jīng)的分支。②在腱鞘和滑囊上作兩個小切口，排出膿液，然后分別插入細塑料管進行沖洗。術后從一根細塑料管持續(xù)滴注抗生素溶液，另一根作為排出液體的通道，療效較好，病人的痛苦也較小。77化膿性滑囊炎引流切口選擇78手掌深部間隙感染

1、病因掌中間隙感染多是中指和無名指的腱鞘炎蔓延而引起魚際間隙感染因示指腱鞘感染后引起兩者均可因直接刺傷而發(fā)生感染致病菌多為金黃色葡萄球菌79手掌深部間隙感染

2、臨床表現(xiàn)均有全身癥狀如高熱、頭痛、脈搏快、WBC增加等肘內或腋窩淋巴結腫大（1）掌中間隙感染掌心正常凹陷消失、隆起、皮膚緊張發(fā)白，壓痛明顯。3、4、5指處于半屈位，被動伸指可引起劇痛。手背部水腫嚴重。（2）魚際間隙感染大魚際和拇指指蹼明顯腫脹并有壓痛，但掌心凹陷仍在拇指外展略屈，示指半屈，活動受限，特別是拇指不能對掌80手掌深部間隙感染

3、治療（1）、可用大劑量抗生素；局部早期處理同膿性指頭炎。（2）、如短期內無好轉，應及早切開引流。（3）、掌中間隙感染：

縱行切開中指與無名指間的指蹼，切口不應超過手掌遠側橫紋，以免損傷動脈的掌淺弓，進入掌中間隙。在無名指相對位置的掌遠側橫紋處作一小橫切口（4）、魚際間隙感染：

直接作在大魚際最腫脹和波動最明顯處在“虎口”或在第二掌骨橈側作縱切口

81全身炎癥反應綜合征SIRSSystemicInflammatoryResponseSyndrome膿毒癥(sepsis)指外科感染合并全身炎癥反應，如體溫、循環(huán)、呼吸有明顯的改變菌血癥(bacteremia)是細菌侵入血液循環(huán)，血培養(yǎng)陽性膿血癥：是指局部化膿性病灶的細菌栓子或脫落的感染血栓，間歇地進入血液循環(huán)，并在身體各處的組織或器官內，發(fā)生轉移性膿腫。82SIRS臨床表現(xiàn)

體溫(bodytemprature)>38℃或<36℃：心率(heartrate)>90次／min；呼吸率(respirataryrate)>20次／minPaC02<4.3kPa；白細胞計數(shù)>12×109／L或<4×109／L，或未成熟粒細胞>10％83膿毒綜合征(sepsissyndrome)

血培養(yǎng)可陽性有膿毒癥的依據(jù)合并器官灌注不足的任一表現(xiàn)：低氧血癥

血乳酸水平超過正常上限少尿，尿量<25ml/h

精神、神志狀況改變等84膿毒性休克臨床診斷為膿毒綜合征同時出現(xiàn)低血壓，收縮壓<90mmHg

或較正常降低40mmHg以上85引發(fā)膿毒癥的危險因素人體抵抗力的削弱，如營養(yǎng)不良、代謝疾病、癌腫、艾滋病，以及老年、幼兒等；長期使用糖皮質激素、免疫抑制劑、抗癌藥等導致機體免疫功能低下；局部病灶處理不當，膿腫未及時引流，清創(chuàng)不徹底，傷口存有異物、死腔、引流不暢等；長期留置靜脈導管等，有助于病原菌繁殖與直接侵入血液，激發(fā)全身炎癥反應。使用廣譜抗生素改變了原有共生菌狀態(tài)，非致病菌或條件致病菌得以大量繁殖，轉為致病菌引發(fā)感染。86全身性感染的常見致病菌革蘭陰性桿菌：如大腸埃希菌，主要毒性在于內毒素，引起的膿毒癥一般較嚴重，易發(fā)生感染性休克。革蘭陽性球菌：易從血液播散，形成體內轉移性膿腫。如金黃色葡萄球菌。無芽胞厭氧菌：常被忽略，約2/3同時合并需氧菌感染，兩類細菌協(xié)同作用易形成膿腫。真菌：屬條件感染，多與長期使用廣譜抗生素或激素以及慢性疾病致免疫力下降有關。87全身性感染的綜合治療1、原發(fā)感染灶的處理：及時、徹底的處理是關鍵

2、抗菌藥物的應用：采用及早、聯(lián)合、足量

的原則，根據(jù)培養(yǎng)結果調整用藥3、其他：支持療法

加強監(jiān)護重癥病人對癥療法免疫調理抗炎癥介質88

有芽胞厭氧菌感染89破傷風

(tetanus)破傷風

是破傷風桿菌經(jīng)由皮膚或黏膜傷口侵入人體，在缺氧環(huán)境下生長繁殖，產(chǎn)生毒素而引起陣發(fā)性肌肉痙攣的一種特異性感染90破傷風(tetanus)破傷風桿菌無法侵入正常的皮膚與黏膜，因此，破傷風都發(fā)生在傷后。破傷風桿菌的滋生、繁殖需要無氧環(huán)境。破傷風孢子必需在低氧化還原電位的條件下才能生長。創(chuàng)傷組織缺血壞死，合并其他細菌感染使得組織氧化還原電位顯著降低時，為破傷風桿菌的滋生提供了有利條件。

破傷風桿菌僅停留在傷口局部繁殖，外毒素有破傷風痙攣毒素及破傷風溶血毒素兩種,生成的外毒素是引起特征性臨床表現(xiàn)的主要原因。

91臨床表現(xiàn)“苦笑”面容。頸項部肌肉收縮，出現(xiàn)頸項強直，頭向后仰?！敖枪磸垺毙馗贡巢考∪鈴娭毙允湛s，由于背部肌群力量較強，使得腰部前凸，頭足后屈，形如背弓。四肢肌收縮痙攣92典型癥狀張口困難93典型癥狀苦笑面容

頸項強直

頭向后仰

94臨床表現(xiàn)輕微的刺激，如聲、光、觸碰，或是咳嗽、吞咽、膀胱充盈等均可誘發(fā)強烈的陣發(fā)性痙攣、抽搐。少數(shù)患者表現(xiàn)為局限型發(fā)作，以受傷部位或鄰近肌肉持續(xù)性強直痙攣為主，可持續(xù)數(shù)周后消退，但亦可發(fā)展為全身型破傷風。病程通常在3～4周左右，重癥在6周以上。自第二周起痙攣發(fā)作頻度下降，癥狀逐漸減輕。但在痊愈后的一段時間內，某些肌群仍有肌緊張與反射亢進現(xiàn)象

95常見的并發(fā)癥破傷風最常見的并發(fā)癥是呼吸系統(tǒng)病變。喉頭痙攣、呼吸道分泌物淤積、誤吸可導致肺炎、肺不張；持續(xù)的呼吸肌與膈肌痙攣可導致窒息，是患者死亡的主要原因。

96鑒別診斷腦膜炎

狂犬病

有犬、貓咬傷史，以吞咽肌痙攣為主?！翱炙保罅苛飨?。聞水聲或看見水，即出現(xiàn)咽肌痙攣;士的寧中毒

癥狀與破傷風相似。但抽搐間歇期肌肉松弛，而破傷風的痙攣發(fā)作間期肌緊張仍持續(xù)。顳頜關節(jié)炎、癔癥、子癇、低鈣性抽搐等

97治療原則破傷風是極為嚴重的疾病，一經(jīng)確診，應送入監(jiān)護病房。采取積極的綜合措施：清創(chuàng)消除毒素來源；給予免疫制劑中和游離毒素；控制與解除痙攣；確保呼吸道通暢；防治并發(fā)癥等98傷口處理傷口處理

戰(zhàn)傷、污染嚴重的傷口應徹底清創(chuàng)，去除壞死無生機的組織，清除異物、打開死腔；必要時敞開傷口，以3%過氧化氫液或15000高錳酸鉀液浸濕敷料覆蓋，并經(jīng)常更換。

99免疫治療主動免疫

注射破傷風類毒素作為抗原，使人體產(chǎn)生抗體以達到免疫目的。小兒中宜實施百日咳、白喉、破傷風三聯(lián)疫苗注射。

100中和游離毒素被動免疫

適用于未接受或未完成全程主動免疫注射，而傷口污染嚴重、清創(chuàng)不當以及嚴重的開放性損傷患者，如顱腦傷、燒傷、開放性骨折等破傷風抗毒血清（TAT），常用劑量是1500U，肌注。人體破傷風免疫球蛋白（TIG）是自人體血漿免疫球蛋白中提純制備，無過敏反應，預防劑量為250～500U，肌內注射。治療劑量為3000～10000U，一次肌內注射。盡早使用TAT或TIG，因為破傷風毒素一旦與神經(jīng)組織結合，則抗毒血清已無中和作用。

101

外科應用抗菌藥的原則抗生素與外科感染抗生素、磺胺藥的發(fā)明與應用在醫(yī)學史上曾有劃時代意義,對防治感染起到不可磨滅的作用。外科感染常需要外科處理，假如存在壞死組織不清除、膿腫不引流或梗阻未解除，一味依賴抗生素，不但感染無法控制，還將招致耐藥菌群的產(chǎn)生、微生物生態(tài)的失衡以及其他的毒副作用?？咕幬锊荒苋〈饪铺幚恚豢梢蕾囁幬锒鲆暉o菌操作，這是必須重視的一條外科原則。102適應證1、不是所有的外科感染都需應用抗菌藥物化膿性感染中有應用指征的是較嚴重的急性病變，如急性蜂窩織炎、丹毒、急性手部感染、急性骨髓炎、急生腹膜炎、急性膽道感染等。表淺、局限的感染，則不需應用：如毛囊炎、癤、傷口表面感染等。對多種特異性感染如破傷風、氣性壞疽等，則應選用有效抗菌藥。

103預防用藥的主要適應證嚴重創(chuàng)傷，有嚴重污染及軟組織破壞的損傷。結腸手術前腸道準備。大面積燒傷，防止全身性感染發(fā)生。急癥患者身體其他部位有化膿性感染。患者防御機制受損，如營養(yǎng)不良、老年、糖尿病、粒細胞減少，接受類固醇、免疫抑制劑、抗癌藥物治療的患者需要手術時。人造物留置手術，如關節(jié)、血管、心臟瓣膜置換。施行器官移植手術。104藥物的選擇和使用前提是選用的藥物需針對病原菌。理想的方法是及時收集有關的體液、分泌物，進行微生物檢查和藥物敏感試驗，據(jù)之選擇或調整抗菌藥品種。“經(jīng)驗性用藥”:微生物檢驗需要一定的設備和時間，而藥物的最佳療效是在感染的早期。經(jīng)驗來自對有關感染的認識，包括本地區(qū)、本單位常見菌的藥敏的動態(tài)105藥物的選擇和使用1、結合感染部位分析：身體不同部位和其鄰近組織的常駐菌皮膚、皮下組織的感染--鏈球菌、葡萄球菌等，感染時常先入駐腹腔、會陰、大腿根部感染時，常見腸道菌群，包括厭氧菌感染時常先入駐106藥物的選擇和使用2、局部情況：鏈球菌感染：炎癥反應較明顯，炎癥擴散快，易形成創(chuàng)周蜂窩織炎、淋巴管炎等，膿液較稀薄，不易凝血葡萄球菌感染：化膿較明顯，膿液稠厚，易灶性破壞綠膿桿菌感染：敷料易見綠染，與壞死組織共存時有霉腥味厭氧菌感染：因蛋白分解、發(fā)酵常有硫化氫、氨等特殊糞臭味，有些厭氧菌產(chǎn)氣而出現(xiàn)皮下氣腫107藥物的選擇和使用3、結合全身病情分析：

病情急劇，較快發(fā)展為低溫，低白細胞、低血壓、休克者以革蘭陰性桿菌感染居多。病情發(fā)展相對較緩，以高熱為主、有轉移性膿腫者，以金黃色葡萄球菌為感染。108

致病菌首選藥物可選藥物葡萄球菌鏈球菌大腸桿菌綠膿桿菌變形桿菌青霉素、SMZco，苯唑西林、氯唑西林（用于耐藥菌株）青霉素、SMZco，苯唑西林、氯唑西林(用于耐藥菌株）哌拉西林+慶大霉素、阿米卡星、新頭孢菌素，諾氟沙星（用于尿路感染）羧芐西林+慶大霉（或妥布霉素）、環(huán)丙沙星、多粘菌素慶大霉素（用于奇異變形桿菌）、哌拉西林（用于奇異變形桿菌和其他變形桿菌）紅霉素、頭孢菌素、環(huán)丙沙星，萬古霉素紅霉素、萬古霉素、頭孢菌素氨芐西林、頭孢菌素、吡哌酸(尿路感染)羧芐西林、阿米卡星、新頭孢菌素羧芐西林、新頭孢菌素、氨基糖苷類藥物的選擇和使用109致病菌首選藥物可選藥物克雷伯菌、腸桿菌、沙雷菌擬桿菌

真菌氨基糖苷類

甲硝唑、頭孢菌素（用于脆弱擬桿菌）、青霉素、氯霉素（用于其他擬桿菌）

兩性霉素B（全身性感染）、氟康唑，制霉菌素（局部感染）新頭孢菌素、哌拉西林、阿米卡星

克林霉素、氯霉素（用于脆弱擬桿菌）、克林霉素、頭孢菌素（用于其他擬桿菌）氟胞嘧啶、酮康唑、克霉唑（局部感染）