百草枯中毒演示文稿

百草枯中毒PPT演示文稿當(dāng)前1頁，總共78頁。優(yōu)選百草枯中毒PPT當(dāng)前2頁，總共78頁。病死率高達(dá)95%，已令全世界關(guān)注---醫(yī)學(xué)界精英投入了大量的人力和物力研究?。∶吭掠袛?shù)千篇研究論文發(fā)表?。?！但是,目前為止，尚未見特效治療.......當(dāng)前3頁，總共78頁。

百草枯最初合成于十九世紀(jì)，當(dāng)時(shí)用作化學(xué)指示劑（氧化還原指示劑），1962年，作為除草劑用于農(nóng)業(yè)，由于它對(duì)周圍環(huán)境無害（與土壤接觸后迅速滅活，因而無大氣污染和殘留，正因?yàn)榇?，此農(nóng)藥在全球廣泛使用），因而在全世界迅速推廣使用。

當(dāng)前4頁，總共78頁。1966年英國醫(yī)學(xué)家Bullivant首先描述了2例百草枯意外中毒死亡事件，隨后，世界各地相繼報(bào)道百草枯中毒病例。美國、加拿大、歐洲、日本、新加坡、香港等地區(qū)相繼報(bào)道了大量的病例，至今有約上萬例死亡報(bào)道。當(dāng)前5頁，總共78頁。國內(nèi)臺(tái)灣于1985年首次報(bào)道20例，大陸中山醫(yī)科大學(xué)劉金來于1991年首次報(bào)道廣州的2例病例。僅日本而言，每年因百草枯中毒死亡病例在1000例以上，我國官方報(bào)道病例僅數(shù)百例。百草枯中毒總病死率為25%-75%，口服20%原液者則高達(dá)95%，已引起了全球性的關(guān)注。

當(dāng)前6頁，總共78頁。百草枯（PQ）又名克無蹤、對(duì)草快、克草王、克草靈等，化學(xué)名為1,1，－二甲基－4,4，－聯(lián)吡啶，屬有機(jī)雜環(huán)類接觸性脫葉劑及除草劑，分子式CH3(C5H4N)2CH3·2Cl，為聯(lián)吡啶類化合物。當(dāng)前7頁，總共78頁。不易揮發(fā)，易溶于水、稍溶于丙酮和低級(jí)醇。在堿性介質(zhì)中不穩(wěn)定。它是一種速效觸殺型滅生性除草劑，系目前世界上第二大噸位除草劑品種。

當(dāng)前8頁，總共78頁。應(yīng)用

除草劑，廣泛用于園林除草，作物及蔬菜行間除草，免耕地除草、草原更新、非耕地化學(xué)除草，還可用于棉花、向日葵、大豆、扁豆等作物催枯。

當(dāng)前9頁，總共78頁。1、毒理

（1）進(jìn)入人體途徑：皮膚、呼吸道、消化道。經(jīng)口LD50大鼠為139～162mg/kg，人的百草枯口服致死量約為30～40mg/kg。當(dāng)前10頁，總共78頁。（2）主要毒性：①對(duì)肺組織毒害最大。②PQ可穿過血腦屏障損害腦組織。③PQ還可引起心肌纖維壞死和肝細(xì)胞壞死。④從分子水平看PQ可在各種細(xì)胞和組織引起DNA的氧化性損害，以堿基改變及鏈斷裂為常見表現(xiàn)。當(dāng)前11頁，總共78頁。（3）中毒機(jī)理目前尚未完全明確

百草枯通過一個(gè)需能的傳遞系統(tǒng)，富積于肺泡的I型細(xì)胞和2型細(xì)胞（由于百草枯的結(jié)構(gòu)和多胺相似而被肺泡攝?。?/p>

高濃度的百草枯富積于肺和腎的細(xì)胞，影響其氧化還原反應(yīng)的進(jìn)程，產(chǎn)生對(duì)組織有害作用的氧，可破壞細(xì)胞的防御機(jī)制，導(dǎo)致肺損傷（急性或亞急性）和腎小管壞死。當(dāng)前12頁，總共78頁。

由線粒體外膜上包含NADPH-細(xì)胞色素C還原酶的一種未知酶介導(dǎo)。而過去認(rèn)為氧自由基是由于微粒體在NADPH-細(xì)胞色素C還原酶催化下所產(chǎn)生的觀點(diǎn)被認(rèn)為在百草枯中毒解毒方面起作用。組織缺血時(shí)次黃嘌呤水平增加，同時(shí)黃嘌呤脫氫酶轉(zhuǎn)化為黃嘌呤氧化過程中產(chǎn)生氧自由基。中性粒細(xì)胞增加，中性粒細(xì)胞直接損傷內(nèi)皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞或通過淋巴因子如淋巴三烯起作用，淋巴三烯能引起血管收縮進(jìn)一步加重缺血?；罨闹行粤＜?xì)胞由于NADPH氧化酶的作用產(chǎn)生氧自由基。關(guān)于氧自由基形成的途徑說法不一，目前的研究認(rèn)為以下三條途徑最為重要：當(dāng)前13頁，總共78頁。氧自由基經(jīng)多種途徑損傷組織

它們能通過磷脂膜的不飽和脂肪酸提取氫原子引起脂質(zhì)過氧化。后者是一種脂肪酸分子重新安排后的被結(jié)合的二烯形式，然后二烯與氧反應(yīng)形成超氧自由基，超氧自由基能從其它脂質(zhì)膜中去掉氫原子，形成一系列反應(yīng)，脂質(zhì)過氧化增加原漿膜和亞細(xì)胞膜的滲透性，削弱了酶反應(yīng)過程和離子泵，損傷了DNA。另外，膜蛋白被直接氧化，影響了關(guān)鍵蛋白如Na-K-ATP酶和Ca-ATP酶的活性。

當(dāng)前14頁，總共78頁。（4）病理改變：主要病變?yōu)榉纬鲅?、肺水腫，嗜酸性泡透明膜形成和肺泡間隔纖維增生，嚴(yán)重地影響肺換氣功能。并見有心、肝、腎病變。當(dāng)前15頁，總共78頁。百草枯中毒動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ惋@示肺水腫、出血及大量纖維組織形成當(dāng)前16頁，總共78頁。Consolidationandhaemorrhageinlung當(dāng)前17頁，總共78頁。Consolidationandhaemorrhageinlung當(dāng)前18頁，總共78頁。Focalhaemorrhagiclesions當(dāng)前19頁，總共78頁。Overinflationandemphysema

當(dāng)前20頁，總共78頁。Paraquat當(dāng)前21頁，總共78頁。Paraquatpoisoning當(dāng)前22頁，總共78頁。Paraquatpoisoning當(dāng)前23頁，總共78頁。Paraquatpoisoning當(dāng)前24頁，總共78頁。Paraquatpoisoning當(dāng)前25頁，總共78頁。Paraquatpoisoning當(dāng)前26頁，總共78頁。Pulmonarycongestionoedema當(dāng)前27頁，總共78頁。（4）接觸毒物的量一般與病情平行。當(dāng)前28頁，總共78頁。攝入大于30mg/kg或50ml的PQ濃縮液，病人可于幾小時(shí)內(nèi)發(fā)病。幾小時(shí)到幾天內(nèi)死于器官功能衰竭。攝入量少但仍在4mg/kg以上者，24小時(shí)后可發(fā)生蛋白尿、少尿、腎小管功能障礙、腎小球?yàn)V過率降低、腎衰。當(dāng)前29頁，總共78頁。2、臨床表現(xiàn)

（1）局部表現(xiàn)：

①皮膚接觸可引起局部炎癥、口斑、起皰、潰瘍、壞死等表現(xiàn)。②眼部接觸后可出現(xiàn)刺激癥狀，結(jié)膜、角膜灼傷。③口服后有口腔及咽部燒灼感，隨之口腔、舌咽部、食管潰爛，可產(chǎn)生白喉樣的偽膜，嚴(yán)重者可發(fā)生食道穿孔。當(dāng)前30頁，總共78頁。（2）全身表現(xiàn)：所有的PQ中毒病人主要病癥發(fā)生在肺，攝入后24～48h內(nèi)產(chǎn)生急性呼吸困難、低氧血癥、ARDS，伴代謝性酸中毒。PQ還可導(dǎo)致心肌炎、心包出血、黃疸、肝腫大、腎上腺壞死。

當(dāng)前31頁，總共78頁。

病程多表現(xiàn)為急性呼吸功能不全---急性肺損傷---ARDS，若病人獲救，肺纖維化多發(fā)生在PQ中毒后數(shù)周。但病人一般多在中毒后1—2周內(nèi)死亡。當(dāng)前32頁，總共78頁。百草枯引起全身中毒的表現(xiàn)分為三個(gè)階段：第一階段，口咽、食道、胃、小腸等的粘膜層出現(xiàn)腫脹、水腫、潰瘍。第二階段，中央?yún)^(qū)肝細(xì)胞受損傷，近端腎小管受損，心肌、骨骼出現(xiàn)局部壞死，有的還出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)和胰腺受損。當(dāng)前33頁，總共78頁。第三階段，一般在吞服后2～14天明顯表現(xiàn)癥狀，百草枯主要集中在肺組織內(nèi)，破壞肺的實(shí)質(zhì)細(xì)胞，使肺出血、水腫，以及使白細(xì)胞浸入肺泡，肺細(xì)胞纖維化細(xì)胞增殖，氣體交換嚴(yán)重受損，致使血液和組織缺氧而導(dǎo)致死亡。

當(dāng)前34頁，總共78頁。3、實(shí)驗(yàn)室檢查

尿定性檢查、血清藥物濃度測(cè)定、氣相色譜法和高壓液相色譜等方法檢出PQ。當(dāng)前35頁，總共78頁。4、治療

本病目前無特效的解毒劑，一般以積極地減少毒物吸收及加速排泄為其主要治療目的，且處理宜快。當(dāng)前36頁，總共78頁。（1）減少毒物的吸收

①皮膚污染立即用肥皂水及清水徹底沖洗，眼部污染立即用清水沖洗15分鐘以上。當(dāng)前37頁，總共78頁。②口服中毒：以堿性液體洗胃，本品腐蝕食管，洗胃時(shí)應(yīng)小心。洗胃后全腸灌洗并口服吸附劑漂白土

（Fuller’sealth）及膨潤土(bentonite)，活性炭和瀉劑，用法為：20%漂白土懸液300ml，活性炭60g/20%甘露醇100-150ml，硫酸鎂15g，每2-3小時(shí)一次交替使用，持續(xù)一周。

當(dāng)前38頁，總共78頁。（2）給氧：

氧氣可加速氧自由基形成，增加PQ毒性，促進(jìn)死亡，但PQ中毒病人嚴(yán)重低氧會(huì)直接危及生命，故一般要求PaO2<60mmHg時(shí)，再給予氧療，可采用低濃度氧機(jī)械通氣來支持呼吸。

當(dāng)前39頁，總共78頁。但也有人主張?jiān)趧?dòng)脈氧化分壓<40mmHg時(shí)才給予>21%濃度氧氣治療。當(dāng)前40頁，總共78頁。（3）加速毒物的排除

①洗胃后可給予30%漂白土懸液或活性炭與硫酸鎂25g灌入導(dǎo)瀉②利尿：在PQ攝入后最初24小時(shí)，尿中PQ排出最多，故早期加強(qiáng)利尿是有益的。當(dāng)前41頁，總共78頁。③血液灌流對(duì)清除PQ有效，以12小時(shí)內(nèi)血液灌流效果最佳，血漿置換術(shù)(PE)治療也有療效，透析效果較差。血液灌流對(duì)毒物的清除率是血液透析的5-7倍。當(dāng)前42頁，總共78頁。臨床報(bào)道血液灌流治療百草枯中毒20例與對(duì)照組比較結(jié)果如下：病例數(shù)治愈率（%）死亡率（%）血液灌流組（HP）206040對(duì)照組201090當(dāng)前43頁，總共78頁。有人認(rèn)為服用PQ后24小時(shí)內(nèi)開始灌流10小時(shí)或更長時(shí)間效果更好。但也有人發(fā)現(xiàn)，只有在患者體內(nèi)的PQ濃度處于臨界水平灌流才有效，血PQ濃度超過3mg/L，無論何時(shí)灌流，或灌流多少次，均不能改變患者預(yù)后。當(dāng)前44頁，總共78頁。病例廣東汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)科試用血漿置換術(shù)(PE)治療百草枯中毒病例19例與對(duì)照組比較療效滿意。其機(jī)理：1)通過連續(xù)灌流式實(shí)施PE，血液中藥物毒性成分可隨置換術(shù)的進(jìn)行而逐步減少，達(dá)到解除或減少對(duì)患者的毒性作用。而且隨著置換量的增加而達(dá)到較徹底去除血漿中的毒性成分，出現(xiàn)滿意療效。2)補(bǔ)充作用：在去除含有毒性成分血漿的同時(shí)，給予補(bǔ)充正常血液成分，輔以藥物支持治療，以改善及恢復(fù)患者的免疫功能，從而解除藥物對(duì)各臟器的損害。

當(dāng)前45頁，總共78頁。PE組與對(duì)照組療效比較病例數(shù)

存活例數(shù)

死亡例數(shù)

死亡率(%)PE組

1912736.8對(duì)照組

1841477.8合計(jì)

37162156.8當(dāng)前46頁，總共78頁。（4）藥物治療1）抗自由基藥物

維生素E、C、超大型氧化物歧化酶、硒、煙酸破壞氧自由基；有實(shí)驗(yàn)報(bào)告谷胱甘肽、茶多酚能提高機(jī)體抗氧化能力，對(duì)百草枯中毒有改善作用。當(dāng)前47頁，總共78頁。2）免疫抑制藥物

氫化考的松、地塞米松及免疫抑制劑環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、氟尿嘧啶減輕肺纖維化作用。當(dāng)前48頁，總共78頁。

口服PQ24小時(shí)內(nèi)，用氫化考的松1-1.5g/天，以后每天減少150-200mg,7天后，采用每天400-500mg，連用7-14天，可降低死亡率。當(dāng)前49頁，總共78頁。3）PQ的拮抗藥物維生素B2與PQ的化學(xué)結(jié)構(gòu)式同屬季胺類型，可以對(duì)抗PQ的吡啶結(jié)構(gòu)，拮抗肺組織對(duì)PQ的吸收。心得安可與結(jié)合在肺組織的PQ競(jìng)爭(zhēng)，使PQ釋放出來，減輕肺損害。

當(dāng)前50頁，總共78頁。4）PQ抗體

PQ抗體用于治療PQ中毒尚處于探索階段，目前多用于測(cè)定血液及組織液中的PQ濃度。當(dāng)前51頁，總共78頁。（5）PQ中毒的放射治療

國外有報(bào)道用放射治療PQ中毒引起的肺纖維化，它可能對(duì)溶解肺纖維蛋白有一定作用，但療效不確切。當(dāng)前52頁，總共78頁。（6）有條件可考慮肺移植。當(dāng)前53頁，總共78頁。（7）PQ中毒與乙醇

新近有認(rèn)為胃腸道注入乙醇能降低百草枯中毒病死率。乙醇可能可改變PQ活性基團(tuán)在肺和其他臟器的產(chǎn)生而改變其毒性作用，此外，乙醇還可誘導(dǎo)合成金屬硫蛋白，加強(qiáng)清除自由基。當(dāng)前54頁，總共78頁。（8）PQ中毒與細(xì)胞因子

肺纖維化的形成與眾多細(xì)胞因子有關(guān)，故一些能減少或抑制細(xì)胞因子產(chǎn)生的藥物（如N—乙酰半胱氨酸）可能對(duì)治療PQ中毒有一定幫助。當(dāng)前55頁，總共78頁。5、預(yù)后PQ<20mg/kg，癥狀表現(xiàn)不典型或僅表現(xiàn)胃腸道癥狀，一般多能恢復(fù)。PQ20-40mg/kg，多出現(xiàn)腎衰及肺纖維化，大多于2-3周死亡。PQ>40mg/kg，出現(xiàn)急性爆發(fā)性中毒，很快發(fā)生多器官功能衰竭，數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡，一般不超過數(shù)日。當(dāng)前56頁，總共78頁。我國學(xué)者應(yīng)用復(fù)方丹參液(30-40mg/d)、東莨菪堿(2.4-10mg/d)和地塞米松(25mg/d)改善微循環(huán)，清除氧自由基，維護(hù)器官功能，降低病死率，取得了較好療效。也有使用去鐵胺(100mg/kg.24h)和乙酰半胱氨酸(300mg/kg.d)成功地救治了病人。當(dāng)前57頁，總共78頁。我科的治療方案血液灌流（每天一次，一周）甲強(qiáng)龍500-1000mg，靜脈點(diǎn)滴，qd，三天環(huán)磷酰胺0.6-0.8g+G.S.500ml,靜脈點(diǎn)滴，兩天血必凈100ml,靜脈點(diǎn)滴，q8hVC,保肝及對(duì)癥支持治療必存，心得安當(dāng)前58頁，總共78頁。5、預(yù)防

主要是防止誤服。

當(dāng)前59頁，總共78頁。病例一王某某，女，25歲，口服除草劑（精禾草克+克無蹤）約80ml后出現(xiàn)頭昏、惡心、嘔吐、心悸。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予洗胃、吸氧、地米及對(duì)癥治療，2天后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳膿痰，并逐漸出現(xiàn)呼吸困難，肝腎功能異常，第7天下午轉(zhuǎn)我院，當(dāng)時(shí)呼吸40次/分，口唇紫紺，兩下肺可聞及少許濕性羅音，血?dú)夥治觯篜H7.319，PCO22.7KPa，PO23.2KPa，SaO240.9%。當(dāng)晚即給予機(jī)械通氣，氧分壓一度升高到7.3KPa,但以后又逐漸下降，吸純氧時(shí)，外周血氧飽和度為60%-70%，第16天家屬放棄治療，病人死亡。

CT：兩上葉及右下葉見片狀模糊影，余肺呈現(xiàn)磨玻璃樣改變，大氣道通暢。當(dāng)前60頁，總共78頁。當(dāng)前61頁，總共78頁。當(dāng)前62頁，總共78頁。當(dāng)前63頁，總共78頁?；颊吖均i，男，16歲，因“自服百草枯20~25ml左右14天伴呼吸困難半天”入院?；颊?月5日中午飯后因父母責(zé)怪服百草枯20~25ml，服后自行催吐，嘔吐兩次，為胃內(nèi)容物，當(dāng)天送至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院予催吐、洗胃、補(bǔ)液等處理。一周前患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，體溫最高達(dá)40.3℃，四天前轉(zhuǎn)至溧水縣人民醫(yī)院給予抗感染、止咳等治療，今天中午出現(xiàn)呼吸困難、氣促，咳嗽伴乏力，吞咽時(shí)感咽痛，遂至我院急診，急診予抗感染、保護(hù)胃黏膜等對(duì)癥治療，為進(jìn)一步診治收入EICU。病例二當(dāng)前64頁，總共78頁。入院查體：T38.6℃P124次/分R26次/分Bp96/55mmHg，神情，精神可，應(yīng)答切題，雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑約5mm），對(duì)光反射存在，口唇稍紺，伸舌居中，舌苔表面可見較多膜狀附著物，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音粗，可聞及細(xì)濕羅音，律齊，未聞及病理性雜音，腹平軟，未及壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，四肢肌力活動(dòng)可，生理反射存在，病理反射未引出。輔檢：（2007-7-17外院）胸片：兩肺紋理增多，增粗，可見彌散分布的小片狀絮狀高密度影當(dāng)前65頁，總共78頁。07月21日查血?dú)夥治鍪荆簆H7.471，PaO266mmHg,PaCO225.9mmHg,,BE-5mmol/LSO294%07月23日查血?dú)夥治鍪荆簆H7.467，PaO258mmHg,PaCO229.5mmHg,,BE-2mmol/LSO292%當(dāng)前66頁，總共78頁。07月20日多排CT胸部：兩側(cè)下頸部及縱隔內(nèi)積氣。兩肺中外帶病變，考慮肺水腫伴感染可能。右側(cè)氣胸。07月27日多排CT胸部：兩肺中外帶病變，考慮間質(zhì)性肺水腫伴感染可能，較前進(jìn)展。頸部及縱隔內(nèi)積氣，較前片（07-07-20）比較明顯吸收。右側(cè)氣胸已吸收。08月13日多排CT胸部：兩肺尖實(shí)變，呈磨玻璃樣改變。兩中下肺野外帶見大片實(shí)變影及網(wǎng)格樣密度增高影。與7月27日片比較有吸收。氣管及兩側(cè)段葉支氣管基本通暢，縱隔內(nèi)淋巴結(jié)增大，兩側(cè)胸膜增厚。當(dāng)前67頁，總共78頁。當(dāng)前68頁，總共78頁。當(dāng)前69頁，總共78頁。當(dāng)前70頁，總共78頁。當(dāng)前71頁，總共78頁?；颊呤瘹g，年輕男性，16歲。因“自服”百草枯“30ml六天余?！比朐骸；颊?月30日與家人爭(zhēng)吵后自服百草枯（具體濃度不清）約30ml，當(dāng)時(shí)是在飽餐后服用，飯后有惡心嘔吐，為胃內(nèi)容物，并至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所洗胃，自訴洗出液至無色，隨后回家，自訴吞咽不適，但大小便尚正常，偶有胸悶。病例三當(dāng)前72頁，總共78頁。8月3日至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查肝腎功能示：ALT947u/L，AST536u/L，GGT671u/L，TBIL80.8umol/L，DBIL43.7umol/L，Cr633.50umol/L,BUN30.60mmol/L.隨即轉(zhuǎn)診至我院急診，查Cr764.3umol/L,BUN44.21mmol/L,ALT945u/L,AST429u/L,立即予血液灌流+透析治療，并予保肝、退黃等治療。查血?dú)夥治鍪荆簆H7.405，PaO294mmHg,PaCO230.4mmHg,,BE-6mmol/L.為進(jìn)一步治療收住入院。當(dāng)前73頁，總共78頁?；颊咦园l(fā)病來無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，口腔內(nèi)有破潰，無胸痛咯血，偶有胸悶，尿量尚可，大便未見異常，進(jìn)食量少。既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒史。入院查體：神清，T36.6℃，HR70bpm,RR20bpm,SpO298%-100%,鞏膜黃染，全身皮膚黃染不明顯，頸部淋巴結(jié)未及腫大，頭顱無畸形，雙側(cè)瞳孔直徑2.5mm，對(duì)光反射存在，球結(jié)膜無水腫，口唇無紺，頸軟，氣管居中，雙側(cè)胸廓對(duì)稱，兩肺呼吸音粗，兩肺未聞及明顯的濕羅音。心率70次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部平坦，肝臟肋下未及，肝區(qū)叩痛（-），腸鳴音3次/分，不亢進(jìn)，四肢肌力