重度燒傷病人的護(hù)理張資料重度燒傷病人的護(hù)理

本文格式為Word版，下載可任意編輯——重度燒傷病人的護(hù)理張資料重度燒傷病人的護(hù)理,重度燒傷病人的護(hù)理胸外燒傷科張國(guó)春,十二病區(qū),,⒈概述燒傷是一種常見(jiàn)損傷，在日常生活中最常見(jiàn)的致傷理由是熱液（開(kāi)水、熱油、熱粥）、蒸氣、火焰等，此外某些化學(xué)物質(zhì)（酸、堿、磷、鎂、苯）、電流、放射線和核能也可引起皮膚或其它組織損傷。

燒傷的嚴(yán)重程度，取決于燒傷面積和深度，面積愈大，深度愈深，對(duì)局部和全身的影響也就愈嚴(yán)重。,,大面積燒傷病人的護(hù)理,內(nèi)容,燒傷面積估計(jì)：新九分法，是在老的九分法根基上，根據(jù)我國(guó)實(shí)測(cè)大量人體后所獲得。頭頸面積為9%，雙上肢面積為18%（2*9%），軀干包括會(huì)陰面積為27%（3*9%），雙下肢包括臀部為46%（5*9%+1%）。見(jiàn)表。,大面積燒傷的護(hù)理,表新九分法部位面積（%）頭頸雙上肢軀干雙下肢、臀部全身合計(jì)9（1*9）18（2*9）27（3*9）包括會(huì)陰146（5*9+1）100（11*9+1）,大面積燒傷的護(hù)理,小面積燒傷時(shí)可采用手掌法，即病員自己一側(cè)五指并攏的手掌面積是1%，可以較快地估計(jì)面積，在特大面積燒傷時(shí)，也可用此法計(jì)算未燒傷皮膚面積來(lái)間接估計(jì)燒傷面積，在臨床上常將以上兩法合作應(yīng)用。在估計(jì)小兒燒傷面積時(shí)要留神到小兒解剖特點(diǎn)，即小兒之頭部與下肢的比例與成人不同，小兒年齡越小，頭部比例越大，下肢比例越小。隨著年齡的增加，頭部與下肢的比例逐步與成人相接近，為此應(yīng)用九分法計(jì)算小兒燒傷面積時(shí)須作如下修正：

小兒頭、頸部面積為9+（12-年齡）小兒雙下肢面積為9*5+1-（12-年齡）,大面積燒傷的護(hù)理,燒傷深度分類，一般采用三度四分法，正常人體皮膚由表皮、真皮組成，燒傷深度按燒傷程度劃分，即一度燒傷（Ⅰ度）、二度燒傷（Ⅱ度）、三度燒傷（Ⅲ度），Ⅰ度為表皮燒傷，由于局部毛細(xì)血管充血，表現(xiàn)為傷處紅、腫、熱、痛，又稱紅斑燒傷，一般不需處理，3~5日痊愈，不留疤痕。由于Ⅰ度燒傷對(duì)治療及逾后影響不大，因此計(jì)算燒傷面積時(shí)，不計(jì)算在內(nèi)。Ⅱ度燒傷根據(jù)損傷程度又分為淺Ⅱ度燒傷和深Ⅱ度燒傷兩類：淺Ⅱ度燒傷損傷表皮全層和真皮淺層，其特征是表皮與真皮分開(kāi)，滲出液積聚于其中而形成皮下水泡，故又稱水泡型燒傷，臨床表現(xiàn)局部紅、腫、劇痛。剪除水泡可見(jiàn)淡粉紅色的基底，其上有平勻的鮮紅色斑點(diǎn)，以及真皮淺層中充血的血管叢，創(chuàng)面上經(jīng)常有液體滲出。如無(wú)感染那么在10~14日內(nèi)愈合，不留疤痕，但有色素冷靜。深Ⅱ度燒傷損傷達(dá)真皮深層，但有汗腺、毛囊、皮脂腺等皮膚附件殘留。臨床表現(xiàn)為局部腫脹，感覺(jué)遲鈍，可無(wú)水泡，亦可有水泡形成。去除壞死表皮，可見(jiàn)基底蒼白，其上有密度不勻的猩紅色小點(diǎn)（汗腺、毛囊周邊毛細(xì)血管擴(kuò)張充血所致），創(chuàng)面愈合需待局部壞死組織脫落或被吞噬吸收，由鄰近表皮深層上皮再生或由殘留皮膚附件上皮增生，因此愈合時(shí)間較長(zhǎng)，需3~4周，有疤痕。深Ⅱ度創(chuàng)面由于壞死組織存在極易感染變成Ⅲ度創(chuàng)面。Ⅲ度燒傷損傷累及全層皮膚或深達(dá)皮下脂肪、肌肉、骨骼。由于末梢神經(jīng)遭遇破壞，故痛覺(jué)消散。臨床表現(xiàn)為局部呈蒼白色，棕褐色或焦黑色，皮膚失去了彈性，觸之堅(jiān)硬似皮革樣，外觀枯燥，但皮下組織間隙中那么有大量液體滲出，傷后1~2日壞死組織（焦痂）枯燥后，可見(jiàn)栓塞的樹(shù)枝狀血管。焦痂一般在3~5周逐步分開(kāi)，展現(xiàn)肉芽創(chuàng)面，務(wù)必舉行自體植皮手術(shù)，才能殲滅創(chuàng)面。,大面積燒傷的護(hù)理,⒉護(hù)理⑴燒傷初期急救處理的護(hù)理合作：

①初期處理室的打定：燒傷病房應(yīng)設(shè)有專用初期處理室，室內(nèi)備有氣管切開(kāi)包、靜脈切開(kāi)包、導(dǎo)尿包、推車(chē)、器械臺(tái)、照明設(shè)備、吸引裝置、氧氣等各類器械物品、被服敷料、外用藥液、急救藥物、冬眠藥物、各種靜脈輸液等。固數(shù)量（可供2~3位大面積病人使用），用后實(shí)時(shí)整理補(bǔ)充。一般醫(yī)院收治嚴(yán)重?zé)齻T時(shí)，可在普遍手術(shù)室內(nèi)舉行初期處理，因手術(shù)室內(nèi)各類器械用物，急救藥物等較齊備。保持室溫在28~32℃左右，寒冷季節(jié)，可用紅外線取暖器加溫。,大面積燒傷的護(hù)理,②初期處理的步驟及護(hù)理合作：

A呼吸道燒傷病人如有聲音嘶啞、呼吸困難，應(yīng)立刻合作醫(yī)師舉行氣管切開(kāi)，氧氣吸入，并作好氣管切開(kāi)后護(hù)理。

B對(duì)合并有嚴(yán)重外傷、肝脾破碎、大出血、張力性氣胸等病員，都需要舉行實(shí)時(shí)搶救手術(shù)，如有全身中毒應(yīng)同時(shí)急救治療。

C急速建立靜脈輸液通道。補(bǔ)液是防治燒傷休克的主要措施。只要成人燒傷面積超過(guò)20%或Ⅲ度超過(guò)10%，小兒面積超過(guò)10%或Ⅲ度超過(guò)5%均可發(fā)生休克，應(yīng)立刻建立靜脈通道輸入晶體和膠體，面積不大可采用周邊靜脈和頭皮靜脈穿刺，如病員已休克、煩躁擔(dān)心、靜脈充盈不佳，穿刺有困難，或大面積燒傷需快速補(bǔ)液，務(wù)必立刻做靜脈切開(kāi)插管，同時(shí)采血標(biāo)本，配血送常規(guī)化驗(yàn)。靜脈導(dǎo)管應(yīng)選擇無(wú)毒、質(zhì)地柔嫩、對(duì)血管壁刺激性小的硅橡膠管，外露長(zhǎng)度應(yīng)作標(biāo)記，中央靜脈插管因并發(fā)栓塞及感染機(jī)遇多，需特別留神靜脈插管護(hù)理。放置日期一般不超過(guò)3~5日。,大面積燒傷的護(hù)理,D鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用。燒傷休克除血容量缺乏主要因素外，劇痛也是一個(gè)重要因素，靜脈通道一旦建立，立刻經(jīng)靜脈推注稀釋的鎮(zhèn)痛劑，可先用度冷?。ǔ扇?~2mg），顱腦損傷或一周歲以下的嬰兒禁用。要識(shí)別因疼痛與因血容量缺乏缺氧引起煩躁，如針痛劑應(yīng)用后病員仍煩躁，應(yīng)致力于補(bǔ)足血容量。

E放置留置導(dǎo)尿管，估計(jì)燒傷面積和深度，預(yù)算補(bǔ)液量，凡成人燒傷面積超過(guò)30%，小兒超過(guò)10%均應(yīng)留置導(dǎo)尿管，查看每小時(shí)尿量。盡快根據(jù)燒傷面積和深度擬訂出第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液籌劃。由于第一個(gè)8小時(shí)需補(bǔ)充膠晶體總液量之半，因此大面積燒傷一入院即需在短時(shí)間內(nèi)補(bǔ)足受傷至入院那段時(shí)間內(nèi)應(yīng)補(bǔ)的液體量。如病員展現(xiàn)醬油色的血紅蛋白尿，務(wù)必用二路靜脈同時(shí)舉行補(bǔ)液，一路補(bǔ)充容量，另一路快速輸注甘露醇及碳酸氫鈉，以使腎小管不被沉淀之血紅蛋白堵塞。,大面積燒傷的護(hù)理,F清創(chuàng)。清創(chuàng)確定要完成上述各項(xiàng)工作，血容量已得到校正，病員寧?kù)o不吵的處境下舉行，過(guò)去采用所謂徹底清創(chuàng)法，因能加重休克，損傷創(chuàng)面，同時(shí)不能減輕創(chuàng)面感染，已廢棄不用，現(xiàn)采用簡(jiǎn)樸清創(chuàng)法步驟如下：

剃除燒傷創(chuàng)面周邊及鄰近毛發(fā)，剪除指趾甲，用肥皂水清洗創(chuàng)面周邊正常皮膚。

將病人置于無(wú)菌塑料單上，創(chuàng)面用1：1000新潔爾滅或1：2000洗必泰溶液輕試，移去脫落表皮。被塵土沾污的創(chuàng)面，可先用肥皂水清，然后用清水和生理鹽水沖洗，再以1：1000新潔爾滅或1：2000洗必泰溶液輕試。禁用乙醚或汽油，操作務(wù)必輕柔。,大面積燒傷的護(hù)理,淺Ⅱ度燒傷小水泡可不予處理，較大的水泡可在職其低位剪破，排空水泡內(nèi)容物，留存排空的水泡壁可養(yǎng)護(hù)其下的創(chuàng)面。深Ⅱ度及Ⅲ度創(chuàng)面殘留壞死脫落表皮應(yīng)盡量除去有利創(chuàng)面枯燥和操縱感染。

四肢環(huán)形焦痂縮窄可影響遠(yuǎn)端肢體血液循環(huán)，頸胸環(huán)形焦痂可影響呼吸運(yùn)動(dòng)應(yīng)切開(kāi)減壓，切口需深達(dá)筋膜，切開(kāi)后創(chuàng)面以碘仿紗條養(yǎng)護(hù)。清創(chuàng)后創(chuàng)面根據(jù)燒傷部位、深度，采用暴露或包扎。,大面積燒傷的護(hù)理,⑵燒傷休克期護(hù)理：大面積燒傷后，早期主要表現(xiàn)是燒傷局部毛細(xì)血管通透性增加，大量血漿樣液體滲出至創(chuàng)面和組織間隙，導(dǎo)致血液濃縮，有效循環(huán)量下降，展現(xiàn)低血容量性休克。臨床表現(xiàn)為尿量裁減，心率加速，末梢循環(huán)不良，煩燥擔(dān)心等。燒傷后創(chuàng)面滲出速度以傷后6~8小時(shí)內(nèi)為最快，以后逐步減慢，一般在傷后36~48小時(shí)滲出液體達(dá)最顛峰，因此傷后48小時(shí)為休克期。在此階段中護(hù)士應(yīng)合作醫(yī)師舉行各項(xiàng)抗休克搶救治療，并做好護(hù)理記錄。,大面積燒傷的護(hù)理,防治燒傷休克的主要措施是補(bǔ)液治療。大面積燒傷病員需快速補(bǔ)液以恢復(fù)有效循血量，改善組織血流灌注和缺氧，校正功能性細(xì)胞外液的缺乏，預(yù)防休克發(fā)生。因此要求醫(yī)護(hù)人員務(wù)必急速建立靜脈通道，保證正確實(shí)時(shí)輸入各種液體，補(bǔ)液量計(jì)算，燒傷后第1個(gè)24小時(shí)，成人每公斤體重，每1%燒傷面積補(bǔ)給膠體和電解質(zhì)液1.5ml（小兒2ml）共中半量在傷后8小時(shí)內(nèi)輸入，另需補(bǔ)給經(jīng)皮膚、肺和尿流失的每天水分需要量，成人2000~3000ml，在24小時(shí)內(nèi)平均賦予。第2個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液為第1個(gè)24小時(shí)實(shí)際輸入的膠體液和電解質(zhì)液的半量，水份量同第1個(gè)24小時(shí)，第3個(gè)24小時(shí)視處境而定。,大面積燒傷的護(hù)理,護(hù)士根據(jù)補(bǔ)液籌劃量計(jì)算每小時(shí)和每分鐘滴速，補(bǔ)液量缺乏，低血容量不能校正，病員發(fā)生休克。而補(bǔ)液逾量不僅可引起肺水腫、腦水腫等并發(fā)癥，還可使全身水腫加重，創(chuàng)面感染，展現(xiàn)早期毒血癥，影響預(yù)后。因此務(wù)必根據(jù)下述臨床指標(biāo)調(diào)理器節(jié)補(bǔ)液量。,大面積燒傷的護(hù)理,①尿量：是調(diào)理補(bǔ)液主要指標(biāo)，如腎功能正常，尿量間接反映血容量，尿量的裁減常展現(xiàn)在血壓下降之前，因此尿量是判斷血容量是否足夠的一個(gè)重要和穩(wěn)當(dāng)?shù)闹笜?biāo)，在未用溶質(zhì)利尿劑的處境下，成人每小時(shí)尿量30ml，兒童15ml，嬰幼兒10ml左右，絕大多數(shù)病員能維持血容量，平穩(wěn)流過(guò)休克期。每小時(shí)尿量低于以上水平，首先檢查導(dǎo)尿管裝置，如無(wú)奇怪表示補(bǔ)液量缺乏，須加快補(bǔ)液速度。燒傷前有心臟疾患或合并呼吸道灼傷、顱腦損傷，肺部扣傷的病人對(duì)尿量要求應(yīng)低于上述水平，成人每小時(shí)20ml左右即可。有血紅蛋白尿時(shí)，每小時(shí)應(yīng)在50ml左右。

②脈搏（心率）：成人每分鐘120次以下，兒童每分鐘140次以下。

③末梢循環(huán)；

肢端和暖、毛細(xì)血管充盈不延遲、背脊動(dòng)脈搏動(dòng)有力④寧?kù)o與煩燥；

煩燥往往是休克和缺氧的表現(xiàn)。,大面積燒傷的護(hù)理,補(bǔ)液種類包括膠體、電解質(zhì)溶液、水分和溶質(zhì)利尿劑。各種液體應(yīng)交替滴入，不能在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)單純輸入一種液體，更加不能集中在一段時(shí)間內(nèi)輸入大量水分。燒傷病人早期可因神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的回響，有貯水、貯鈉的現(xiàn)象，臨床可展現(xiàn)煩渴、水腫、尿少及尿內(nèi)鈉鹽排出裁減等病癥，如已按分次賦予需水量，仍煩渴不止時(shí)，應(yīng)加以限制，絕不能得志病人飲水要求，并細(xì)心解釋限制的理由，否那么可加劇全身水腫，甚至展現(xiàn)頭痛、抽搐、惡心、嘔吐、煩躁、意識(shí)模糊等水中毒病癥，必要時(shí)放置胃管負(fù)壓吸引。

休克期治療過(guò)程中，仍應(yīng)時(shí)刻機(jī)警休克的持續(xù)進(jìn)展，嚴(yán)密查看病情和精神狀態(tài)，每小時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸，正確記錄每小時(shí)液體出入量，此外病區(qū)應(yīng)打定氧氣和吸引裝置，保持病室寧?kù)o，留神保暖，冬天室溫30~35℃，夏天28~30℃。假設(shè)展現(xiàn)煩燥擔(dān)心或表情冷漠、煩渴、脈細(xì)速、肢端闕冷、青紫、胃擴(kuò)張、尿少等任何一個(gè)病癥時(shí)，應(yīng)實(shí)時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，立刻采取措施，并記錄病情變化時(shí)間。在記錄休克病癥時(shí)，應(yīng)說(shuō)明其程度，性質(zhì)和時(shí)間。,大面積燒傷的護(hù)理,⑶燒傷創(chuàng)面護(hù)理：正確創(chuàng)面處理不僅可預(yù)防和操縱局部感染，而且還可促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)，縮短療程，裁減后遺癥。燒傷創(chuàng)面宜采用1：1000新潔爾滅或1：2000洗必泰清洗，以除掉分泌液和脫落的皮膚、使創(chuàng)面清潔，然后根據(jù)創(chuàng)面局部處境和部位抉擇包扎、暴露、半暴露或濕敷。包扎療法適用于肢體淺度燒傷，寒冷季節(jié)保暖條件差，小兒或躁動(dòng)不合作的病員，以及肢體切痂植皮手術(shù)后，包扎時(shí)用力須平勻，松緊緊適合，太松易使敷料脫落，太緊可影響肢體血液循環(huán)。包扎時(shí)留神保持關(guān)節(jié)及手足功能位置，手燒傷時(shí)拇指對(duì)掌，各關(guān)節(jié)微曲，掌指關(guān)節(jié)屈曲80°，指與指之間用油質(zhì)敷料隔開(kāi)。腕關(guān)節(jié)背曲30°，膝關(guān)節(jié)取伸展150°，踝關(guān)節(jié)背曲90°功能位。包扎后隨時(shí)查看末稍循環(huán)，抬高肢體能促進(jìn)靜脈與淋巴回流，減輕局部腫脹。外敷料保持清潔，枯燥，如有滲液大小便污染時(shí)應(yīng)實(shí)時(shí)更換。展現(xiàn)高熱、患肢跳痛、局部有臭味表示創(chuàng)面有感染，應(yīng)實(shí)時(shí)開(kāi)啟處理。在火熱季節(jié)敷料不宜過(guò)厚，留神散熱，防止中暑。,大面積燒傷的護(hù)理,⑷燒傷感染期護(hù)理：燒傷病員渡過(guò)休克期后，即進(jìn)入感染期。目前侵襲性感染仍是大面積燒傷病人主要并發(fā)癥，也是造成死亡的主要理由。早期診斷可提高治愈率。因此護(hù)理人員應(yīng)熟諳燒傷創(chuàng)面膿毒癥和敗血癥的全身病癥和創(chuàng)面變化，才能實(shí)時(shí)察覺(jué)，積極治療。大面積燒傷病人體溫突然升高到40℃以上，伴有寒戰(zhàn)，或下降到3