食道癌的放療共識(shí)課件

食管癌放射治療的爭議與共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)北京分會(huì)放射腫瘤專業(yè)委員會(huì)2006年第三季度學(xué)術(shù)活動(dòng)已于2006年8月4日在舉行，會(huì)議的主要內(nèi)容是關(guān)于食管癌放射治療的規(guī)范。分期目前食管癌的分期大多采用國際TNM分期方法。TNM國際分期（UICC,1997）T1腫瘤侵及固有膜或粘膜下層T2腫瘤侵及肌層T3腫瘤侵及外膜T4腫瘤侵及鄰近組織N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移0期TisN0M0I期T1N0M0IIA期T2N0M0T3N0M0IIB期T1N1M0T2N1M0III期T3N1M0T4任何NM0IV期任何T任何NM1非手術(shù)治療食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)如下：⑴食管癌的T分級(jí)病變長度食管病變最大層面的食管直徑鄰近組織或器官受累T1<3cm<2cm無T23～5cm2～4cm無T35～7cm>4cm有（任何一處）T4>7cm>4cm有（任何一處）注：①關(guān)于T分期，應(yīng)以CT上食管病變最大層面的食管直徑為準(zhǔn)，對于全周型腫瘤管腔消失，應(yīng)測陰影的最大直徑。病變長度以X線鋇餐造影檢查結(jié)果為準(zhǔn)。鄰近組織或器官：包括氣管、支氣管、主動(dòng)脈及心包。⑵食管癌的N分級(jí)

N1胸內(nèi)（食管旁、縱隔）淋巴結(jié)受累食管下段癌，胃左淋巴結(jié)受累食管頸段癌，鎖上淋巴結(jié)受累N2食管胸中段、胸下癌，鎖上淋巴受累任何段食管癌，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)受累注：淋巴結(jié)腫大認(rèn)為是癌轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)⒈淋巴結(jié)增大，短徑≥5mm(或長徑≥10mm)⒉食管旁、氣管食管溝、心包角淋巴結(jié)增大長徑≥5mm⒊腹腔淋巴結(jié)增大長徑≥5mm⑶食管癌的M分級(jí)M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移日本美國中國1、I/II/III(非T4)期：首選手術(shù)，也可同步放化療替代，不能手術(shù)的放療作為姑息治療2、III（T4）/IV期：首選同步放化療，不能耐受的可姑息放療1、T1-T3及部分能手術(shù)的T4：手術(shù)或同步放化療±手術(shù)2、不能手術(shù)的及T4：首選同步放化療+支持治療，不能耐受化療的支持治療1、較早期食管癌（臨床I－IIA期）首選手術(shù)，不能手術(shù)或拒絕手術(shù)可單一放射治療2、中晚期食管癌（原發(fā)腫瘤較大(≥T3)和/或CT掃描片顯示腫大淋巴結(jié)－IIb-Ⅳ）推薦同步放化療，也可單一放療各國的治療策略雖存在一定差異，但都突出了同步放化療在食管癌治療中的地位，它在可手術(shù)的病人中可替代手術(shù)治療，在不可手術(shù)的病人中已成為首選。但是會(huì)議中大家認(rèn)為在中國的現(xiàn)有國情下，由于同步放化療引起的副反應(yīng)，經(jīng)濟(jì)原因造成支持治療不足，人種差異等原因，目前很難將同步放化療作為治療的常規(guī)。會(huì)議討論認(rèn)為：能手術(shù)的病人（T1-T3/部分能手術(shù)的T4）可首選手術(shù)或在有條件的醫(yī)院內(nèi)首選同步放化療。不能手術(shù)的病人在有條件的醫(yī)院仍應(yīng)首選同步放化療，在無條件的醫(yī)院也可單一放療或序貫放化療，不能耐受放化療的病人選擇支持治療。日本1、I/II/III(非T4)期：首選手術(shù)，也可同步放化療替代，不能手術(shù)的放療作為姑息治療2、III（T4）/IV期：首選同步放化療，不能耐受的可姑息放療美國1、T1-T3及部分能手術(shù)的T4：手術(shù)或同步放化療±手術(shù)2、不能手術(shù)的及T4：首選同步放化療+支持治療，不能耐受化療的支持治療中國1、較早期食管癌（臨床I－IIA期）首選手術(shù)，不能手術(shù)或拒絕手術(shù)可單一放射治療2、中晚期食管癌（原發(fā)腫瘤較大(≥T3)和/或CT掃描片顯示腫大淋巴結(jié)－IIb-Ⅳ）推薦同步放化療，也可單一放療各國的治療策略雖存在一定差異，但都突出了同步放化療在食管癌治療中的地位，它在可手術(shù)的病人中可替代手術(shù)治療，在不可手術(shù)的病人中已成為首選。但是會(huì)議中大家認(rèn)為在中國的現(xiàn)有國情下，由于同步放化療引起的副反應(yīng)，經(jīng)濟(jì)原因造成支持治療不足，人種差異等原因，目前很難將同步放化療作為治療的常規(guī)。會(huì)議討論認(rèn)為：能手術(shù)的病人（T1-T3/部分能手術(shù)的T4）可首選手術(shù)或在有條件的醫(yī)院內(nèi)首選同步放化療。不能手術(shù)的病人在有條件的醫(yī)院仍應(yīng)首選同步放化療，在無條件的醫(yī)院也可單一放療或序貫放化療，不能耐受放化療的病人選擇支持治療。從上表中可看出CTV的靶區(qū)勾畫差異較大，美國的CTV靶區(qū)勾畫范圍大。會(huì)議中美國MD.Anderson腫瘤中心張玉蛟教授指出：在美國，食管癌發(fā)病情況與中國和日本不同，腺癌的發(fā)病率高，病變部位多在食管下段及靠近賁門。中國的食管癌95%以上是鱗癌，少數(shù)是腺癌。腫瘤的生物學(xué)行為不同，因此美國CTV的靶區(qū)范圍較大，但是目前無臨床資料可證實(shí)。會(huì)議中河北省腫瘤醫(yī)院喬學(xué)英教授報(bào)告了食管癌亞臨床灶范圍的研究，該文已被Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys，2006采用（近期發(fā)表）。試驗(yàn)研究的結(jié)果顯示94%的食管鱗狀細(xì)胞癌的亞臨床灶距大體腫瘤邊緣的長度<3cm。因此會(huì)議討論認(rèn)為：從GTV到CTV上下外擴(kuò)3cm比較適宜，視病灶大小周圍外放范圍0.5-0.8cm。CTV的靶區(qū)范圍還應(yīng)考慮到淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，討論認(rèn)為CTV只包括有腫大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的縱隔淋巴結(jié)引流區(qū)，其它引流區(qū)不預(yù)防照射。PTV外放范圍0.5-0.8cm。以上內(nèi)容歸納為如下表格：GTV查體、影像學(xué)資料所見腫瘤范圍CTV＝GTV原發(fā)灶＋（上、下）3cmCTV＝GTV＋（周圍）0.5-0.8cmCTVnd包括淋巴結(jié)引流區(qū)有腫大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的縱隔淋巴結(jié)引流區(qū)，其它引流區(qū)不預(yù)防照射PTV外放0.5-0.8cm未手術(shù)食管癌放療靶區(qū)美國RTOG采用部分淋巴結(jié)預(yù)防照射，GTV為可見腫瘤，CTV是GTV上下外放4cm正常食管，左右前后外放1cm，PTV是在CTV基礎(chǔ)上外放1~2cm。中胸段不進(jìn)行淋巴結(jié)預(yù)防照射，頸段和上胸段行鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)預(yù)防照射，下胸段行腹腔干淋巴結(jié)預(yù)防照射。中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射治療分會(huì)食管癌專家組認(rèn)可累積野照射，但累積野的最佳范圍沒有統(tǒng)一，多數(shù)認(rèn)為，PTV是在GTV4周外放1~2cm，上下外放3~5cm。上海具體做法：GTV為可見腫