兒科病史采集及體格檢查

廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒科

兒科病史采集及體格檢查兒科病史特點一、小兒病史一般由家人代訴二、

一般項目姓名地址年齡病史陳述者性別可靠程度家長姓名入院日期兒科病史特點三、主訴1．患兒就診的最主要癥狀、原因及時間4．能反映出第一診斷2．?dāng)?shù)個主訴，按重點先后排列3．不超過15個字兒科病史特點四、現(xiàn)病史1．主要癥狀：先后描寫5．病后一般情況2．次要癥狀或伴隨癥狀3．與鑒別有關(guān)的陰性癥狀4．診療經(jīng)過兒科病史特點五、個人史包括喂養(yǎng)史發(fā)育史出生史兒科病史特點六、既往史包括以往疾病預(yù)防接種史七、家族史體格檢查注意點及特點：一、爭取小兒合作二、查體體位可隨意三、注意保護(hù)性醫(yī)療體格檢查注意點及特點：一般病人：先問后治療重病人：重點問，重點查，

先治療，再補(bǔ)充危重病人：邊問邊查邊搶救四、詢問病史與治療安排體格檢查注意點及特點：體重、身高（長）、頭圍、前囟、腹部皮下脂肪、坐高、上下部量五、 一般測量體格檢查注意點及特點：先查：心肺、R、P、BP、肝脾六、 查體順序再查：皮膚、淋巴結(jié)、骨骼、神

經(jīng)系統(tǒng)后查：口腔、咽喉體格檢查注意點及特點：1． 胸壁?。狠p叩、直接叩七、 心肺查體特點2． 呼吸、心率：隨年齡而變化MPG3． BP公式：收縮壓：年齡X2+80舒張壓：收縮壓的2/3年齡呼吸脈搏呼吸：脈搏新生兒《1歲2-3歲4—7歲8—14歲40—4530—4025—3020—2518—20120—140110—130100—12080—10070—901：31：3—41：3—41：41：4各年齡小兒呼吸，脈搏（次數(shù)/分）體格檢查注意點及特點：體格檢查注意點及特點：4． 心界七、 心肺查體特點３歲以下只叩左右界MPGa.心左界于左側(cè)第四肋間

乳頭線外（內(nèi)）cmb.右心界接近右胸骨線或胸骨旁線３歲以上按內(nèi)科叩診年齡各年齡小兒心界左界右界〈1歲2—5歲5—12歲〉12歲左乳上或乳線內(nèi)0.5~1cm左乳線外1~2cm左乳線外1cm左乳線內(nèi)0.5~1cm沿右胸骨旁線右胸骨旁線與右胸骨線之間接近右胸骨線右胸骨線體格檢查注意點及特點：體格檢查注意點及特點：５．小兒心率快七、 心肺查體特點受干擾大心尖區(qū)第一音＝第二音Ｐ２>Ａ２雜音聽診部位（胸骨左緣）體格檢查注意點及特點：嬰兒肝臟可在肋下１～２cm６～７歲后不再觸及八、 肝脾體格檢查注意點及特點：１．新生兒特殊神經(jīng)反射：覓食反射握持反射擁抱反射吸吮反射九、 神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查注意點及特點：２． 陽性體征

頭幾個月肌緊張：克氏征（＋）布氏征（＋）

２歲內(nèi)雙側(cè)巴氏征（＋）九、 神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查注意點及特點：３．某些生理反射引不出九、 神經(jīng)系統(tǒng)新生兒腹壁反射（－）提睪反射（－）書寫病歷順序１． 一般項目２． 主訴３． 現(xiàn)病史４． 個人史５． 既往史（不寫系統(tǒng)回顧）６． 家族史書寫病歷順序７． 查體（與成人相同，按順序?qū)懀福?輔查９． 摘要10． 診斷11． 診斷依據(jù)12． 診療計劃13． 簽名新生兒病歷１． 主訴現(xiàn)病史

出生史生后一般情況此次發(fā)病情況３． 預(yù)防接種史４． 家族史：重點母孕期情況５． 查體：加上特殊的神經(jīng)反射謝謝！附錄資料：不需要的可以自行刪除產(chǎn)后抑郁癥的自我識別O生理癥狀O認(rèn)知癥狀O情緒癥狀三個方面認(rèn)識產(chǎn)后抑郁診斷時間點兩周持續(xù)兩周以上基本可以確診早甄別早疏導(dǎo)早康復(fù)生理癥狀1O失眠會誘發(fā)系列生理及心理反應(yīng)我就是睡不著覺連續(xù)多晚無法入眠感覺疲憊想睡卻無法入睡昏沉、嗜睡生理癥狀二O過于緊張不安、停不下來也很可疑精力上的改變突然改變節(jié)奏和角色，感覺疲憊是正常的持續(xù)感覺疲憊、無所適從、無法照顧孩子就是抑郁癥生理癥狀三O產(chǎn)前、產(chǎn)后的心理變化很微妙胃口的改變，體重降低/增加無法進(jìn)食，體重直降過度飲食，體重增加認(rèn)知的癥狀一O家人和老公也要配合觀察難以集中注意力或做決策善忘、做事沒條理，腦子轉(zhuǎn)不動忘記自己要說或要做什么，做選擇很慢很猶豫情緒的癥狀一O如果沒有了笑臉總是哭泣----抑郁的情緒我一生就要完蛋了，再也高興不起來了強(qiáng)烈的悲傷，連續(xù)多日情緒癥狀三O杞人憂天、過慮情不自禁的擔(dān)憂O因為擔(dān)心而睡不著O孩子的未來、安全、健康O自己做不好媽媽O工作怎么辦O家里的收入O老公不愛自己了O情緒癥狀四O一定要走出去動起來才行沒什么能讓我感到快樂O一切都很無聊O不想動、不想說、不想做O他/她這樣有意思嗎O情緒癥狀五O這很危險，嚴(yán)重的甚至傷害孩子對孩子沒感覺？！O感覺不到喜歡和愛，也談不上討厭O不愿意照顧他/她O厭惡/討厭他/她情緒癥狀六我感覺很內(nèi)疚O我不配做媽媽O我不應(yīng)該生孩子O我對不起孩子O跟其他人比我這個媽媽太失敗情緒癥狀七O產(chǎn)后恢復(fù)需要營造安靜溫暖的氛圍熟人都離我遠(yuǎn)點O抑郁癥很丟人，都別看到我O來問候的人都很刺眼O我更愿意窩在你們都找不到的地方O情緒癥狀八O其實你是想休息一下了我想逃----O這不是我想要的生活O你們都不愛我，我要去找真愛我的人O情緒癥狀九O一切都會過去，你仍是你，而且因為母性變得更加富有魅力令人害怕的想法