專(zhuān)家幻燈：IASAHA血脂指南的中國(guó)啟示

2013IAS&AHA/ACC血脂指南中國(guó)啟示(qǐshì)---

一切降低患者ASCVD風(fēng)險(xiǎn)為宗旨

第一頁(yè)，共四十八頁(yè)。2013年7月

《IAS意見(jiàn)書(shū)：血脂異常(yìcháng)管理的全球推薦》重磅推出2013年7月25日，國(guó)際動(dòng)脈(dòngmài)粥樣硬化學(xué)會(huì)（IAS）更新對(duì)高水平血膽固醇和血脂異常治療的推薦，頒布了《IAS意見(jiàn)書(shū)：血脂異常管理的全球推薦》。2013IASPositionPaper:GlobalRecommendationsfortheManagementofDyslipidemia。第二頁(yè)，共四十八頁(yè)。2013IAS指南編委會(huì)組成(zǔchénɡ)概況該指南編寫(xiě)小組成員為來(lái)自世界各地的15位心血管領(lǐng)域知名專(zhuān)家，評(píng)估現(xiàn)有(xiànyǒu)的基于循證的推薦并將其整理而成。ScottM.Grundy教授美國(guó)德克薩斯大學(xué)西南醫(yī)學(xué)中心內(nèi)科醫(yī)學(xué)教授，曾是許多美國(guó)心臟協(xié)會(huì)委員會(huì)的會(huì)員或主席，包括作為(zuòwéi)ATPⅡ指南第一作者和ATPⅢ指南編寫(xiě)委員會(huì)主席2013IASPositionPaper:GlobalRecommendationsfortheManagementofDyslipidemia。第三頁(yè)，共四十八頁(yè)。2013IAS指南(zhǐnán)推陳出新，更貼臨床實(shí)際為降低動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，IAS對(duì)指南進(jìn)行了7大更新：1)以多類(lèi)型研究證據(jù)為基礎(chǔ)(jīchǔ)的國(guó)際共識(shí)性指南。2)提出非高密度脂蛋白膽固醇(非HDL-C)為致動(dòng)脈粥樣硬化性膽固醇的主要形式。3)提出致動(dòng)脈粥樣硬化性膽固醇為低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)或非HDL-C。4)提出一級(jí)和二級(jí)預(yù)防中致動(dòng)脈粥樣硬化性膽固醇(包括LDL-C和非HDL-C)的優(yōu)化水平。5)指出長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)優(yōu)于短期風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。6)根據(jù)不同國(guó)家或地區(qū)人群的基線風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。7)生活方式干預(yù)為首要措施，其次為藥物治療。2013IASPositionPaper:GlobalRecommendationsfortheManagementofDyslipidemia。以大量流行病學(xué)研究、遺傳學(xué)研究和臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)(shùjù)為支撐，證據(jù)全面可靠堅(jiān)持膽固醇學(xué)說(shuō)不動(dòng)搖重視長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體化治療第四頁(yè)，共四十八頁(yè)。IAS指南(zhǐnán)仍設(shè)置了LDL-C的優(yōu)化水平“optimallevel”一級(jí)預(yù)防：LDL-C<100mg/dL（2.6mmol/L）或非HDL-C<130mg/dL，低?；颊呖煞艑?fànɡkuān)至LDL-C<100-129mg/dL或非HDL-C<130-159mg/dL二級(jí)預(yù)防：LDL-C<70mg/dL(1.8mmol/L)或非HDL-C<100mg/dL（2.6mmol/L）2013IASPositionPaper:GlobalRecommendationsfortheManagementofDyslipidemia。第五頁(yè)，共四十八頁(yè)。十年----從ATPIII

到2013ACC/AHA指南(zhǐnán)

ATPIV“變臉”2003年2013年Circulation.publishedonlineNovember12,2013第六頁(yè)，共四十八頁(yè)。AHA/ACC指南(zhǐnán)更新要點(diǎn)1.強(qiáng)調(diào)在4類(lèi)他汀治療獲益人群的ASCVD(動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。╅L(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)減低基于全面的對(duì)RCT的分析確定4類(lèi)他汀獲益人群的二級(jí)預(yù)防和一級(jí)預(yù)防可減少ASCVD風(fēng)險(xiǎn)確定高強(qiáng)度和中等強(qiáng)度的他汀治療用于二級(jí)預(yù)防和一級(jí)預(yù)防

2.關(guān)于LDL-C和非HDL-C治療目標(biāo)的全新觀點(diǎn)專(zhuān)家組表示未能找到支持繼續(xù)使用特定的LDL-C和非LDL-C的數(shù)值作為衡量降脂治療的目標(biāo)適當(dāng)強(qiáng)度的他汀治療應(yīng)廣泛應(yīng)用于那些最可能獲益的人群去減少ASCVD風(fēng)險(xiǎn)?非他汀治療與它們潛在不良反應(yīng)相比未能提供可接受的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)減低的獲益3.一級(jí)預(yù)防的全球風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)?這個(gè)指南(zhǐnán)推薦使用新的匯總隊(duì)列方程評(píng)價(jià)白人和黑人男性、女性10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)4.安全性推薦5.生物標(biāo)記物和非創(chuàng)傷性檢測(cè)的角色

6.未來(lái)血脂指南的更新

Circulation.publishedonlineNovember12,2013第七頁(yè)，共四十八頁(yè)。指南特點(diǎn)(tèdiǎn)之一

全篇圍繞三個(gè)CQ:CriticalQuestionCQ1:

在二級(jí)預(yù)防中是否有證據(jù)支持(zhīchí)明確的LDL-C和non-HDL-C的目標(biāo)值？CQ2:在二級(jí)預(yù)防中是否有證據(jù)支持明確的LDL-C和non-HDL-C的目標(biāo)值？CQ3:在一級(jí)和二級(jí)預(yù)防中，降脂藥物的有效性和安全性問(wèn)題Circulation.publishedonlineNovember12,2013第八頁(yè)，共四十八頁(yè)。指南特點(diǎn)(tèdiǎn)之二

定義4類(lèi)他汀獲益人群，擴(kuò)大了他汀的使用1.臨床確診ASCVD，包括冠心病、缺血性卒中和動(dòng)脈粥樣硬化性外周血管疾病2.原發(fā)性LDL-C≧190mg/dl(4.92mmol/l)3.40-75歲糖尿病患者且LDL-C為70-189mg/dl4.無(wú)冠心病和糖尿病，但10年心血管事件(shìjiàn)風(fēng)險(xiǎn)≧7.5%且LDL-C為70-189mg/dl的40-75歲患者Circulation.publishedonlineNovember12,2013第九頁(yè)，共四十八頁(yè)。BreakingNews:NewguidelinesissuedbytheAHAandtheACCspecifynewriskfactorsforusingcholesterol-loweringstatinmedicines.Specifically,theguidelinesrecommendtomorebroadlyassessapatient’sriskforcardiovasculardiseasesandprescribestatintherapytopatientsfallingwithinoneoffourriskcategories.Expertsestimatethattherecommendationscouldincreasethenumberofpatientsonstatintherapybymorethantwo-fold.指南(zhǐnán)發(fā)布當(dāng)日，美國(guó)各大媒體發(fā)布的breakingnews，提出指南納入了新的風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估從而擴(kuò)大了他汀的使用人群。專(zhuān)家估計(jì)，他汀的使用人群至少會(huì)增加兩成！NewU.S.guidelinesrecommendstatinsformoregroupsPrevious2004statinguidelinesrecommendedthedrugsforpeoplewitha10-yearriskofcoronaryheartdiseasethatwas20%orhigher.Thenewguidelines--whichalsoprovideupdatedrisk-assessmentformulastobettercalculateapatient'sriskofheartattackorstroke,includingformulasthatarerace-andsex-specific--alsocoverlifestylemanagementtoreducecardiovascularriskandthemanagementofobesityinadults.

“他汀的使用人群(rénqún)至少會(huì)增加兩成”

BioCentury

ExtraESSENTIALNEWSFORBIOTECH&PHARMA第十頁(yè)，共四十八頁(yè)。糖尿病服用用(fúyònɡ)他汀人群進(jìn)進(jìn)一步擴(kuò)大大—40歲以上，LDL-C1.8以上呼應(yīng)了2013ADA指南推薦，，并進(jìn)一步步擴(kuò)大AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2013;36Suppl1:S11-66.Circulation.publishedonlineNovember12,20132013ADA糖尿病指南南(zhǐnán)推薦：有以下任一一種情況的的糖尿病患患者，不論論基線血脂脂水平如何何(rúhéé)，均應(yīng)進(jìn)行行他汀類(lèi)治治療：已伴有心血血管疾病，，或者40歲以上，且且合并一項(xiàng)項(xiàng)或者多項(xiàng)項(xiàng)心血管危危險(xiǎn)因素(CVD家族史，高高血壓，吸吸煙，血脂脂異?；虬装椎鞍啄?2013AHA血脂指南推推薦：40歲以上LDL-C≧70mg/dl(１.８mmol/l)第十一頁(yè)，，共四十八八頁(yè)。指南特點(diǎn)(tèdiǎn)之三：取消治療目目標(biāo)值為什么摒棄棄目標(biāo)值的的概念？三條(sāntiáo)原因：1.目前的臨床床數(shù)據(jù)不能能說(shuō)明目標(biāo)標(biāo)值是多少少。2.我們不知道道更低的目目標(biāo)值是否否能帶來(lái)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的降低低以及降低低的程度。。3.為了達(dá)到一一個(gè)指定的的目標(biāo)可能能帶來(lái)潛在在的不良事事件。Circulation.publishedonlineNovember12,2013第十二頁(yè)，，共四十八八頁(yè)。IAS和AHA/ACC兩項(xiàng)指南(zhǐnán)的異同IAS（國(guó)際）AHA/ACC（美國(guó)）調(diào)脂治療目的降低ASCVD降低ASCVD膽固醇目標(biāo)LDL-C/非HDL-C優(yōu)化值不推薦LDL-C目標(biāo)他汀使用根據(jù)LDL-C基線調(diào)整指定他汀治療強(qiáng)度2013IASPositionPaper:GlobalRecommendationsfortheManagementofDyslipidemia.Circulation.publishedonlineNovember12,2013第十三頁(yè)，，共四十八八頁(yè)。取消治療目目標(biāo)值，意味著治療療需要(xūyàào)更激進(jìn)嗎？？第十四頁(yè)，，共四十八八頁(yè)。在歐美人群群，即便是使使用80mg阿托伐他汀汀，大部分分患者(huànzhě)仍不能達(dá)到70mg/dl的目標(biāo)值TNT研究參與(cānyù)國(guó)家IDEAL研究(yáánjiūū)參與國(guó)國(guó)家>70mg/dlAnInternationalAtherosclerosisSocietyPositionPaper:GlobalRecommendationsfortheManagementofDyslipidemia國(guó)家研究中心國(guó)家研究中心澳大利亞14意大利7奧地利4荷蘭14比利時(shí)8南非6加拿大22西班牙14法國(guó)13瑞士5德國(guó)7英國(guó)17愛(ài)爾蘭2美國(guó)181國(guó)家研究中心丹麥28芬蘭17冰島2荷蘭23挪威58瑞典66第十五頁(yè)，，共四十八八頁(yè)。為了能更清清楚的闡述述，AHA/ACC指南給具體體例子：一一個(gè)已經(jīng)用用了80mg阿托伐他汀汀進(jìn)行治療療(zhìliáo)的患者，如如果LDL-C是78mg/dl,就無(wú)需繼續(xù)續(xù)加其他類(lèi)類(lèi)別的藥物物以達(dá)到70mg/dl的目標(biāo)值。。Circulation.publishedonlineNovember12,2013第十六頁(yè)，，共四十八八頁(yè)。指南明確(míngquè)否定“l(fā)owestisbest”指南提出(tíchū)，“最低是是最好？這這種方法法沒(méi)有考慮慮多種藥物物類(lèi)別治療療帶來(lái)的潛潛在的不良良反應(yīng)以及及不確定的的降低ASCVD事件風(fēng)險(xiǎn)的的程度?！盋irculation.publishedonlineNovember12,2013第十七頁(yè)，，共四十八八頁(yè)。“既往指南設(shè)定的的膽固醇治治療目標(biāo)目目前存在一一些臨床應(yīng)應(yīng)用問(wèn)題，，并且在已已接近但尚尚未達(dá)到目目標(biāo)的患者者(huànzhě)中尤為顯著著。此外，，LDL-C目標(biāo)的應(yīng)用用可能導(dǎo)致致非他汀類(lèi)類(lèi)藥物過(guò)度治療的情況出現(xiàn)現(xiàn)，而這些些藥物尚未未被證明能能降低動(dòng)脈脈粥樣硬化化性心血管管疾病風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)時(shí)增加不良良反應(yīng)的風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)和治療療費(fèi)用的增增加。”NeilJ.Stone,MD,MACP,FAHA,FACC,ChairAHA指南(zhǐnán)制定專(zhuān)家組組主席第十八頁(yè)，，共四十八八頁(yè)。他汀+CETP抑制劑ILLUMINATE：Torcetrapib在心血管疾疾病高危患患者(huànzhě)中的應(yīng)用治療12個(gè)月時(shí)血脂脂水平(shuǐǐpíng)變化25%*P＜0.001*BarterPJ,etal.NEnglJMed.2007;357:2109-2122較基線(jīxiàn)變化值（%）總膽固醇第十九頁(yè)，，共四十八八頁(yè)。Torcetrapib顯著(xiǎnzhù)降低LDL-C26%主要終點(diǎn)事事件風(fēng)險(xiǎn)未降反增1009896949290090180270360450540630720810未發(fā)生(fāshēng)事件的患者者比例(%)HazardRatio1.25P=0.001阿托伐他汀汀事件(shìjiàn)數(shù):373Torcetrapib/阿托伐他汀汀事件數(shù)數(shù)：464隨機(jī)分組后后時(shí)間（天天）↑25%Barter,PJ,etal.NEnglJMed2007;357:2109-22*主要心血管管事件：冠冠心病死亡亡、非致死死性心梗、、卒中、需需住院治療療的不穩(wěn)定定心絞痛第二十頁(yè)，，共四十八八頁(yè)。HPS2-THRIVE研究(yánjiū)HPS2-THRIVECollaborativeGroup.EurHeartJ.2013;34(17):1279-91.第二十一頁(yè)頁(yè)，共四十十八頁(yè)。煙酸(yānsuān)+拉羅皮蘭對(duì)對(duì)血脂的作作用“Basedonpreviousobservationalstudiesandrandomizedtrials,itwasanticipatedsuchlipiddifferencesmighttranslateintoa10-15%reductioninvascularevents”EURHeartJournal2013隨訪時(shí)間LDL-C(mg/dL)HDL-C(mg/dL)TG(mg/dL)1-126-354-76-31

平均水平-106-33(mmol/L)(-0.25)(0.16)-0.37在25,673例試驗(yàn)者中，他汀汀+煙酸組LDL-C降低了10mg/dL，基于以前的的研究(yánjiū)，預(yù)計(jì)這種脂脂質(zhì)的差異異可能會(huì)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)化為減少少10-15%的血血管事件，但是未能更多降低事事件HPS2-THRIVECollaborativeGroup.EurHeartJ.2013;34(17):1279-91.第二十二頁(yè)頁(yè)，共四十十八頁(yè)。煙酸+拉羅皮蘭對(duì)對(duì)主要(zhǔyào)血管事件的的作用01234隨訪(suífǎnɡɡ)時(shí)間（年））5101520發(fā)生事件患患者(huànzhě)比例例(%)15.0%14.5%安慰劑煙酸+拉羅皮蘭LogrankP=0.29風(fēng)險(xiǎn)比：0.96(95%CI0.90–1.03)HPS2-THRIVECollaborativeGroup.EurHeartJ.2013;34(17):1279-91.第二十三頁(yè)頁(yè)，共四十十八頁(yè)。AHA就取消目標(biāo)標(biāo)值后的臨臨床(línchuáánɡ)策略？強(qiáng)調(diào)中等強(qiáng)強(qiáng)度和高強(qiáng)強(qiáng)度的降脂脂治療在一一級(jí)預(yù)防(yùfááng)和二級(jí)預(yù)防防(yùfááng)中的地位，，以及選擇擇合適強(qiáng)度度的他汀在在最有可能能獲益的人人群，降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)時(shí)指出非他他汀類(lèi)藥物物未能提供供確切的降降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的獲益益優(yōu)于其潛潛在不良反反應(yīng)Circulation.publishedonlineNovember12,2013第二十四頁(yè)頁(yè)，共四十十八頁(yè)。指南定義了了不同(bùtónɡ)強(qiáng)度的治療療Circulation.publishedonlineNovember12,2013第二十五頁(yè)頁(yè)，共四十十八頁(yè)。作為A類(lèi)推薦，指指南強(qiáng)調(diào)對(duì)對(duì)亞裔人群群，需要調(diào)整劑劑量(jìliàng)的決策有過(guò)出血性性卒中史的的人群和亞裔人群需要(xūyàào)調(diào)整劑量?。irculation.publishedonlineNovember12,2013第二十六六頁(yè)，共共四十八八頁(yè)。為什么亞亞裔人群群需要調(diào)調(diào)整(tiááozhěng)劑量？第二十七七頁(yè)，共共四十八八頁(yè)。HPS-2THRIVE研究-2013ACC發(fā)布(fābù)其中有一一萬(wàn)中國(guó)國(guó)和一萬(wàn)萬(wàn)歐洲ASCVD患者的數(shù)數(shù)據(jù)納入25673例阻塞性性動(dòng)脈疾疾病(jíbìng)患者（存存在心梗梗、腦血血管病、、外周動(dòng)動(dòng)脈疾病病(jíbìng)或糖尿病病合并以以上疾病病(jíbìng)或其他癥癥狀性冠冠心病病病史），，其中78.4%有冠心病病病史，，32.3%有糖尿病病史，31.5%有腦血管管病史，，12.5%有周?chē)懿∈肥稨PS2-THRIVECollaborativeGroup.EurHeartJ.2013;34(17):1279-91.第二十八八頁(yè)，共共四十八八頁(yè)。HPS-2THRIVE研究(yánjiūū)中國(guó)患者者74%應(yīng)用辛伐伐他汀40mg（按照AHA定義的中中等強(qiáng)度度他汀）），即可可使LDL-C降低到1.51mmol/L(58mg/dl)的水平而歐洲正正好相反反(xiāāngfǎn)，僅有有1/3的患者服服用辛伐伐他汀40mg可以達(dá)到到1.74mmol/L的水平，，基因多多態(tài)性帶帶來(lái)不同同基線水水平HPS2-THRIVECollaborativeGroup.EurHeartJ.2013;34(17):1279-91.第二十九九頁(yè)，共共四十八八頁(yè)。HPS-2THRIVE研究(yánjiūū)：中國(guó)患者者肝酶升升高(shēēnɡɡɡāo)以及肌病病的發(fā)生生率十倍倍于歐洲洲HPS2-THRIVECollaborativeGroup.EurHeartJ.2013;34(17):1279-91.第三十頁(yè)頁(yè)，共四四十八頁(yè)頁(yè)。2013AHA/ACC：他汀療療效(liááoxiào)及安全性性的種族族差異他汀在亞亞洲人中中降低LDL-C較白人更更多，藥藥代動(dòng)力力學(xué)也提提示同樣樣劑量他他汀在亞亞洲人中中的血漿漿濃度高高于白人人，可能能是因?yàn)闉樗〈x基因因差異所所致，因因此，有有廠家針針對(duì)(zhēēnduì)亞洲人提提出了特特別的劑劑量限制制2013ACC-AHAFullPanelReportSupplementofcholesterolguideline第三十一一頁(yè)，共共四十八八頁(yè)。同時(shí)，AHA指南(zhǐǐnán)中新的全全面風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)評(píng)估公公式也明明確限定應(yīng)用在白白人和黑黑人的范范圍針對(duì)非西西班牙裔裔白人和和針對(duì)黑黑人的風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)方程程式以NHLBI資助的人人群研究究的數(shù)據(jù)據(jù)為基礎(chǔ)礎(chǔ)，包括括年輕(niáánqīīng)成人冠狀狀動(dòng)脈風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)展展研究(CARDIA)、社區(qū)動(dòng)動(dòng)脈粥樣樣硬化風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)研究究(ARIC)、心血管管健康研研究(CHS)，以及Framingham心臟研究究Circulation.publishedonlineNovember12,2013第三十二二頁(yè)，共共四十八八頁(yè)。IAS全球(quáánqiú)推薦建議同樣強(qiáng)調(diào)調(diào):“根據(jù)不不同國(guó)家家或地區(qū)區(qū)人群的的基線(jīxiàn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整整風(fēng)險(xiǎn)評(píng)評(píng)估”2013IASPositionPaper:GlobalRecommendationsfortheManagementofDyslipidemia。第三十三三頁(yè)，共共四十八八頁(yè)。2013IAS全球推薦薦(tuīījiààn)：明確表態(tài)態(tài)不贊同同二級(jí)預(yù)預(yù)防中一一味采用用大劑量量他汀，，而不顧顧基線LDL-C水平“IAS專(zhuān)家組了了解到有有一些研研究人員員認(rèn)為ASCVD患者無(wú)論論基線LDL-C水平是多多少，均均應(yīng)使用用(shǐǐyòng)大劑量他他汀，而而IAS專(zhuān)家組并并不同意意這樣的的推理......”2013IASPositionPaper:GlobalRecommendationsfortheManagementofDyslipidemia。第三十四四頁(yè)，共共四十八八頁(yè)。ATPIII（2004）對(duì)PROVE-IT評(píng)價(jià)(píngjià)必須注意意到：LDL-C水平(shuǐpííng)低于125mg/dL(3.3mmol/l)的ACS亞組占到到整個(gè)研研究人群群的72%，在這個(gè)個(gè)亞組中中普伐他他汀組(40mg)與阿托伐伐他汀組組（80mg）獲益無(wú)無(wú)差異GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239.CannonCP,etal.NEnglJMed2004;350:1495-504.對(duì)ACS病人，降降LDL-C的治療強(qiáng)強(qiáng)度(qiáángdù)視起始LDL-C水平而定定，僅高高水平者者方需高高強(qiáng)度治治療！第三十五五頁(yè)，共共四十八八頁(yè)。十一五支支撐課題——CHILLAS研究（中國(guó)ACS患者采用用(cǎiyòng)他汀強(qiáng)化降降脂治療）ZhaoSP,etal.AmHeartJ2009;158:509-512.e1.第三十六六頁(yè)，共共四十八八頁(yè)。CHILLAS研究(yánjiūū)——試驗(yàn)設(shè)計(jì)ZhaoSP,etal.AmHeartJ2009;158:509-512.e1.第三十七七頁(yè)，共共四十八八頁(yè)。強(qiáng)化降脂脂組達(dá)到到(dádào)更低的LDL-C水平ΔLDL-C=10%（N=675）（N=680）LDL-C（mmol/L）P<0.001P<0.001ZhaoSP,etal.Atherosclerosis233(2014)707e712△LDL-C=10%第三十八八頁(yè)，共共四十八八頁(yè)。然而，主主要終點(diǎn)點(diǎn)事件強(qiáng)化降脂脂組還有有增加(zēngjiā)的趨勢(shì)ZhaoSP,etal.Atherosclerosis233(2014)707e712常規(guī)降脂強(qiáng)化降脂主要終點(diǎn)事件*發(fā)生率（%）ΔLDL-C＝10％ΔEvent＝0％10：0EventsIntensive094224232Moderate034632110第三十九九頁(yè)，共共四十八八頁(yè)。HPS2-THRIVECollaborativeGroup.EurHeartJ.2013;34(17):1279-91.患者(huàànzhě)比例(%)納入25673例阻塞性性動(dòng)脈疾疾病患者者（存在在心梗、、腦血管管病、外外周動(dòng)脈脈疾病或或糖尿病病合并以以上疾病病或其他他癥狀性性冠心病病病史(bìnɡshǐ)），其中中78.4%有冠心病病病史，，32.3%有糖尿病病史，31.5%有腦血管管病史，，12.5%有周?chē)懿∈肥罚?，分分析患者者既往他他汀的使使用情況況HPS2-THRIVE研究：中中國(guó)(zhōōnɡɡɡuóó)冠心病患患者他汀汀≥3年治療率率僅為8.9%最新國(guó)際指南帶來(lái)來(lái)的思考考(一）AHA指南對(duì)于于美國(guó)最最大的變變化之一一是擴(kuò)大大了使用用他汀的的人群，，讓更多多人能從從他汀的的使用中中獲益。。在中中國(guó)，甚甚至存在在著大多多數(shù)的冠冠心病患患者還沒(méi)沒(méi)有開(kāi)始始他汀的的治療，，而且堅(jiān)堅(jiān)持治療療率極低低的情況況下，中中國(guó)血脂脂管理的的重點(diǎn)是是什么？？如何借借鑒最新新指南？？第四十頁(yè)頁(yè)，共四四十八頁(yè)頁(yè)。ACC13.SanFrancisco.March2013.CohenJC.NEnglJMed.2006;354:1264-1272.2013年ACC會(huì)議(huììyì)上，德克克薩斯大大學(xué)HelenHobbs教授作了了關(guān)于PCSK9的報(bào)告-37%-14.8%持久的LDL-C降低產(chǎn)生生巨大(jùdà)效益LDL-CCHD風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)-28%-15%-47%LDL-CCHD風(fēng)險(xiǎn)LDL-CCHD風(fēng)險(xiǎn)藥物治療療-88%研究納入入3363例美籍黑黑人，其其中2.6%存在PCSK9（人類(lèi)枯枯草溶菌菌素轉(zhuǎn)化化酶9的絲氨酸酸蛋白酶酶基因序序列變異異缺失））基因突突變；納納入9524例美籍白白人，3.2%存在PCSK9基因突變變。根據(jù)據(jù)存在或或不存在在PCSK9基因突變變降低LDL-C血漿水平平，比較較15年間冠心心?。ㄐ男募」Ｋ浪?，致死死性冠心心病，或或冠狀動(dòng)動(dòng)脈血運(yùn)運(yùn)重建術(shù)術(shù)）的發(fā)發(fā)生率。。LDL-CCHD風(fēng)險(xiǎn)-46%-12%PCSK9基因變異異導(dǎo)致LDL-C下降及相相應(yīng)CVD下降第四十一一頁(yè)，共共四十八八頁(yè)?！吧系垭S隨機(jī)”--孟德?tīng)栯S隨機(jī)對(duì)照照試驗(yàn)觀察(guāānchá)長(zhǎng)期低LDL-C水平與CHD風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)關(guān)系研究背景景：大量研究顯示示LDL-C與冠狀動(dòng)動(dòng)脈粥樣樣硬化之之間存在在密切關(guān)系隨機(jī)對(duì)照(duììzhàào)試驗(yàn)顯示示在中年年或更晚晚開(kāi)始他他汀降脂脂治療可可以降低低重大心心血管事事件的發(fā)發(fā)生率，，但是仍仍然存在在殘余心心血管風(fēng)險(xiǎn)冠狀動(dòng)脈脈粥樣硬化化是一個(gè)個(gè)漫長(zhǎng)的的病理過(guò)過(guò)程，從從年輕時(shí)時(shí)就開(kāi)始始形成經(jīng)經(jīng)過(guò)數(shù)十十年的發(fā)發(fā)展成為為有明顯顯臨床癥癥狀的疾病初步證據(jù):攜帶某些些基因如如PCSK946L的患者LDL-C水平較低低，其冠冠心病風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)亦顯顯著降低作為隨機(jī)機(jī)對(duì)照研研究的替替代方式式:以受孕時(shí)時(shí)等位基基因的隨隨機(jī)分配配作為““自然””隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)AMendelianRandomizedControlledTrialofLongTermReductioninLow-DensityLipoproteinCholesterolBeginningEarlyinLifeACC.12.Chicago,26March2012.第四十二二頁(yè)，共共四十八八頁(yè)。ACC.12.Chicago,26March2012.FerenceBAetal.JAmCollCardiol.2012Oct9.pii:S0735-1097(12)04773-0.doi:10.1016/j.jacc.2012.09.017.[articleinpress]孟德?tīng)栯S隨機(jī)對(duì)照照試驗(yàn)——研究(yánjiūū)設(shè)計(jì)研究者選選取9個(gè)基因型型人群作作為L(zhǎng)DL-C早期(zǎoqīī)干預(yù)組，這9個(gè)基因型與低低LDL-C水平顯著相關(guān)關(guān)，而與其它它CHD風(fēng)險(xiǎn)因素?zé)o關(guān)關(guān)，以期盡可可能最小化基基因多效性的的干擾研究者將他汀汀治療試驗(yàn)作作為晚期干預(yù)預(yù)的對(duì)照，數(shù)數(shù)據(jù)來(lái)自膽固固醇治療試驗(yàn)驗(yàn)者協(xié)作會(huì)進(jìn)進(jìn)行的一項(xiàng)薈薈萃分析入選(rùxuǎǎn)人群與LDL-C有關(guān)的基因等位基因的隨隨機(jī)分配孟德?tīng)栯S機(jī)對(duì)對(duì)照試驗(yàn)?zāi)康牡模簩y帶帶低LDL-C相關(guān)等位基因因患者作為治治療組，其他他基因型為對(duì)對(duì)照組，評(píng)估估早期開(kāi)始降降低LDL-C的臨床獲益低LDL-C的等位基因（治療組）其他等位基因因（對(duì)照組）LDL-C平均差主要終點(diǎn)—冠心病事件包包括冠心病患患者心