三級(jí)眼科醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則解讀

三級(jí)眼科醫(yī)院評(píng)審細(xì)則(xìzé)解讀第一頁(yè)，共九十七頁(yè)。

評(píng)審(pínɡshěn)原則與方針

評(píng)審原則：政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正(gōngzhèng)評(píng)審方針：以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效體現(xiàn)以病人為中心第二頁(yè)，共九十七頁(yè)。準(zhǔn)備工作(gōngzuò)—組織準(zhǔn)備醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視

評(píng)審理念、服務(wù)價(jià)值觀，人人知曉評(píng)審責(zé)任部門(mén)、宣傳部門(mén)配備有能力人員賦予明確權(quán)利和責(zé)任保障信息獲取(huòqǔ)渠道暢通確保整合信息快速、有效關(guān)注任務(wù)進(jìn)度和問(wèn)題解決情況第三頁(yè)，共九十七頁(yè)。準(zhǔn)備(zhǔnbèi)工作—組織準(zhǔn)備(zhǔnbèi)建立通暢溝通平臺(tái)確定聯(lián)絡(luò)人員醫(yī)院—上級(jí)主管部門(mén)醫(yī)院—科室醫(yī)院科室科室之間明確聯(lián)絡(luò)人員職責(zé)培訓(xùn)聯(lián)絡(luò)人員能力(nénglì)

全員知曉溝通工具

網(wǎng)絡(luò)、電話、簡(jiǎn)報(bào)等第四頁(yè)，共九十七頁(yè)。準(zhǔn)備工作(gōngzuò)—知識(shí)準(zhǔn)備相關(guān)法律法規(guī)知曉醫(yī)院管理實(shí)施科學(xué)有效的管理方法(fāngfǎ)

——持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理工具使用部分評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀——患者安全、質(zhì)量管理第五頁(yè)，共九十七頁(yè)。準(zhǔn)備(zhǔnbèi)工作—知識(shí)準(zhǔn)備(zhǔnbèi)（一）相關(guān)(xiāngguān)法律法規(guī)第六頁(yè)，共九十七頁(yè)。準(zhǔn)備(zhǔnbèi)工作—知識(shí)準(zhǔn)備(zhǔnbèi)(二）醫(yī)院管理實(shí)施科學(xué)有效管理方法用“以人為本，以病人為中心”的現(xiàn)代(xiàndài)醫(yī)院服務(wù)理念構(gòu)筑醫(yī)院管理核心價(jià)值觀加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，引導(dǎo)醫(yī)院長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展。側(cè)重管理計(jì)劃性和執(zhí)行力，強(qiáng)調(diào)執(zhí)行過(guò)程科學(xué)性、有效性運(yùn)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)原理和工具，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理科學(xué)化、精細(xì)化，提高決策能力和水平第七頁(yè)，共九十七頁(yè)。準(zhǔn)備工作(gōngzuò)—知識(shí)準(zhǔn)備(二）醫(yī)院管理實(shí)施科學(xué)有效管理方法——PDCA循環(huán)P（Plan）--計(jì)劃，確定方針和目標(biāo)，活動(dòng)(huódòng)計(jì)劃；D（Do）--執(zhí)行，實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn)D（Do）執(zhí)行，實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃中的內(nèi)容；C（Check）--檢查，總結(jié)執(zhí)行計(jì)劃的結(jié)果，注意效果，找出問(wèn)題；A（Action）--行動(dòng)，對(duì)總結(jié)結(jié)果進(jìn)行處理，成功經(jīng)驗(yàn)和失敗教訓(xùn)。未解決的問(wèn)題放到下一個(gè)PDCA循環(huán)。第八頁(yè)，共九十七頁(yè)。

評(píng)審(pínɡshěn)標(biāo)準(zhǔn)

各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)、醫(yī)院管理實(shí)際，結(jié)合本地特點(diǎn)，遵循“內(nèi)容(nèiróng)只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，適當(dāng)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)并報(bào)衛(wèi)生部備案第九頁(yè)，共九十七頁(yè)。醫(yī)院評(píng)審為周期性的綜合評(píng)審

對(duì)醫(yī)院的書(shū)面評(píng)價(jià)醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)社會(huì)評(píng)價(jià)等方面的評(píng)審方式上的巨大變化多渠道、多維度采集信息追蹤檢查(jiǎnchá)

——查看現(xiàn)象之間邏輯關(guān)系、因果關(guān)系第十頁(yè)，共九十七頁(yè)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條條款(tiáokuǎn)判定運(yùn)用PDCA質(zhì)量管管理原理進(jìn)進(jìn)行判斷，，采用五檔檔的方式表表達(dá)評(píng)審結(jié)結(jié)果A-優(yōu)秀：：持續(xù)改進(jìn)進(jìn)后有成效效B-良好：：有監(jiān)管、、檢查結(jié)果果C-合格：：能有效執(zhí)執(zhí)行(zhíxíng)D-不合格格：僅有制制度、規(guī)章章、流程E-不適用用，未批準(zhǔn)準(zhǔn)或者可以以不設(shè)立的的項(xiàng)目第十一頁(yè)，，共九十七七頁(yè)。標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)條款的表述述含義和性性質(zhì)ABCD優(yōu)秀良好合格不合格完全達(dá)到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進(jìn)且有成效有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章流程，未執(zhí)行PDCAPDCPC僅P或全無(wú)第十二頁(yè)，，共九十七七頁(yè)。評(píng)審(pínɡɡshěěn)結(jié)果項(xiàng)目類(lèi)別第一章至第六章標(biāo)準(zhǔn)條款48項(xiàng)核心條款C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%第十三頁(yè)，，共九十七七頁(yè)。三級(jí)眼科醫(yī)醫(yī)院評(píng)審(pínɡɡshěěn)標(biāo)準(zhǔn)2011-11本標(biāo)準(zhǔn)共7章64節(jié)，設(shè)置341條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。。第一章至第第六章共59節(jié)314條標(biāo)準(zhǔn)，用用于對(duì)三級(jí)級(jí)眼科醫(yī)院院實(shí)地評(píng)審審及醫(yī)院自自我評(píng)價(jià)(píngjià)與改進(jìn)。第七章共5節(jié)27條監(jiān)測(cè)指標(biāo)標(biāo)，用于對(duì)對(duì)三級(jí)眼科科醫(yī)院的運(yùn)運(yùn)行、醫(yī)療療質(zhì)量與安安全指標(biāo)的的監(jiān)測(cè)與追追蹤評(píng)價(jià)。。第十四頁(yè)，，共九十七七頁(yè)。三級(jí)眼科醫(yī)醫(yī)院評(píng)審(pínɡɡshěěn)標(biāo)準(zhǔn)2011-11名稱節(jié)節(jié)條條款款核核心條款★★第一章堅(jiān)堅(jiān)持醫(yī)院公公益性633373第二章醫(yī)醫(yī)院服務(wù)834453第三章患患者(huànzhě)安全1027283第四章醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量安安全管理與與持續(xù)改進(jìn)進(jìn)1913128712第五章護(hù)護(hù)理管理與與質(zhì)量持續(xù)續(xù)改進(jìn)530492第六章醫(yī)醫(yī)院管理11591096合計(jì)5931455529第十五頁(yè)，，共九十七七頁(yè)。本標(biāo)準(zhǔn)是在在三級(jí)綜合合醫(yī)院評(píng)審審標(biāo)準(zhǔn)的基基礎(chǔ)上，增增加了具有有眼科專(zhuān)業(yè)業(yè)特點(diǎn)(tèdiǎn)的內(nèi)容。第十六頁(yè)，，共九十七七頁(yè)。在關(guān)注醫(yī)療療質(zhì)量(zhìliàng)和醫(yī)療安全全的同時(shí)，，緊緊圍繞繞醫(yī)改中心心任務(wù)，結(jié)結(jié)合公立醫(yī)醫(yī)院改革總總體設(shè)計(jì)，，將評(píng)價(jià)的的重點(diǎn)放在在改進(jìn)服務(wù)務(wù)管理、加加強(qiáng)護(hù)理管管理、城鄉(xiāng)鄉(xiāng)對(duì)口支援援、住院醫(yī)醫(yī)師規(guī)范化化培訓(xùn)、推推進(jìn)規(guī)范診診療和單病病種費(fèi)用控控制等工作作落實(shí)情況況。第十七頁(yè)，，共九十七七頁(yè)。重點(diǎn)考核反反映醫(yī)院管管理理念、、服務(wù)理念念的制度、、措施(cuòshī)及落實(shí)情況況，以及醫(yī)醫(yī)院的學(xué)科科建設(shè)和人人才培養(yǎng)情情況、輻射射帶動(dòng)作用用等。促使使醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)改進(jìn)思維維模式和管管理習(xí)慣，，堅(jiān)持“以以人為本””、“以病病人為中心心”，走以以內(nèi)涵建設(shè)設(shè)為主、內(nèi)內(nèi)涵和外延延相結(jié)合的的發(fā)展道路路。第十八頁(yè)，，共九十七七頁(yè)。本標(biāo)準(zhǔn)中引引用的疾病病名稱與ICD-10編碼(biānmǎ)采用人民衛(wèi)衛(wèi)生出版社社出版的《《疾病和有有關(guān)健康問(wèn)問(wèn)題的國(guó)際際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)類(lèi)》第十次次修訂本第第二版本標(biāo)準(zhǔn)中引引用的手術(shù)術(shù)名稱與ICD-9-CM-3編碼采采用人民軍軍醫(yī)出版社社出版的《《國(guó)際疾病病分類(lèi)手術(shù)術(shù)與操作》》第九版臨臨床修訂本本2008版第十九頁(yè)，，共九十七七頁(yè)。第一章堅(jiān)堅(jiān)持(jiānchí)醫(yī)院公益性性強(qiáng)調(diào)醫(yī)院應(yīng)應(yīng)明確(míngquè)自身定位，，充分體現(xiàn)現(xiàn)公立醫(yī)院院的公益性性，充分發(fā)發(fā)揮在醫(yī)教教研等方面面的帶動(dòng)作作用。第二十頁(yè)，，共九十七七頁(yè)。第一章堅(jiān)堅(jiān)持(jiāānchíí)醫(yī)院院公公益益性性一、、醫(yī)醫(yī)院院設(shè)設(shè)置置、、功功能能和和任任務(wù)務(wù)符符合合區(qū)區(qū)域域衛(wèi)衛(wèi)生生規(guī)規(guī)劃劃和和醫(yī)醫(yī)療療機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)設(shè)設(shè)置置規(guī)規(guī)劃劃的的定定位位和和要要求求二、、醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)內(nèi)部部管管理理機(jī)機(jī)制制科科學(xué)學(xué)規(guī)規(guī)范范三、、承承擔(dān)擔(dān)公公立立醫(yī)醫(yī)院院與與基基層層醫(yī)醫(yī)療療機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)對(duì)對(duì)口口協(xié)協(xié)作作等等政政府府指指令令性性任任務(wù)務(wù)四、、應(yīng)應(yīng)急急(yììngjíí)管理理五、、臨臨床床醫(yī)醫(yī)學(xué)學(xué)教教育育六、、科科研研及及其其成成果果推推廣廣第二二十十一一頁(yè)頁(yè)，，共共九九十十七七頁(yè)頁(yè)。。第一一章章堅(jiān)堅(jiān)持持(jiāānchíí)醫(yī)院院公公益益性性考核核重重點(diǎn)點(diǎn)：：醫(yī)院院各各項(xiàng)項(xiàng)任任務(wù)務(wù)目目標(biāo)標(biāo)設(shè)設(shè)計(jì)計(jì)對(duì)政政府府指指令令性性任任務(wù)務(wù)執(zhí)執(zhí)行行力力公益益性性任任務(wù)務(wù)（（指指令令性性、、自自發(fā)發(fā)的的））公立立醫(yī)醫(yī)院院改改革革重重點(diǎn)點(diǎn)任任務(wù)務(wù)落落實(shí)實(shí)支援援基基層層醫(yī)醫(yī)療療、、基基層層技技術(shù)術(shù)人人員員能能力力培培訓(xùn)訓(xùn)優(yōu)質(zhì)質(zhì)護(hù)護(hù)理理服服務(wù)務(wù)示示范范工工程程臨床床路路徑徑管管理理、、門(mén)門(mén)診診(méénzhěěn)預(yù)約約服服務(wù)務(wù)應(yīng)急急管管理理方方案案第二二十十二二頁(yè)頁(yè)，，共共九九十十七七頁(yè)頁(yè)。。第一一章章堅(jiān)堅(jiān)持持(jiāānchíí)醫(yī)院院公公益益性性核心心條條款款3條（（★★））將推推進(jìn)進(jìn)規(guī)規(guī)范范診診療療、、臨臨床床路路徑徑管管理理和和單單病病種種質(zhì)質(zhì)量量控控制制作作為為推推動(dòng)動(dòng)醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量持持續(xù)續(xù)(chííxùù)改進(jìn)進(jìn)的的重重點(diǎn)點(diǎn)項(xiàng)項(xiàng)目目。。1.3.1.1將對(duì)對(duì)口口支支援援縣縣醫(yī)醫(yī)院院和和鄉(xiāng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)鎮(zhèn)衛(wèi)衛(wèi)生生院院（（以以下下簡(jiǎn)簡(jiǎn)稱稱受受援援醫(yī)醫(yī)院院））及及支支援援社社區(qū)區(qū)衛(wèi)衛(wèi)生生服服務(wù)務(wù)工工作作納納入入院院長(zhǎng)長(zhǎng)目目標(biāo)標(biāo)責(zé)責(zé)任任制制與與醫(yī)醫(yī)院院年年度度工工作作計(jì)計(jì)劃劃有有實(shí)實(shí)施施方方案案專(zhuān)專(zhuān)人人負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)作作計(jì)計(jì)劃劃，，有有實(shí)實(shí)施施方方案案，，專(zhuān)專(zhuān)人人負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)。。1.4.3.2編制各類(lèi)應(yīng)急急預(yù)案。第二十三頁(yè)，，共九十七頁(yè)頁(yè)。

1．2．3．1

將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目（★）【Ｃ】1.根據(jù)《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際篩選病種，制定本院臨床路徑實(shí)施方案。 2.根據(jù)本細(xì)則的單病種質(zhì)量指標(biāo)（第七章），結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制訂實(shí)施方案。3.醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有專(zhuān)門(mén)部門(mén)和人員對(duì)診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時(shí)反饋，改進(jìn)?！荆痢糠稀埃隆?，并1.開(kāi)展臨床路徑試點(diǎn)專(zhuān)業(yè)和病種數(shù)以及進(jìn)入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。2.實(shí)行單病種（第七章第三節(jié)所列病種）結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過(guò)程質(zhì)量與結(jié)果質(zhì)量管理，有完整的管理資料。3.有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。第二十四頁(yè)，，共九十七頁(yè)頁(yè)。1．3．1．1將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡(jiǎn)稱受援醫(yī)院及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專(zhuān)人負(fù)責(zé)。（★）【Ｃ】1．支援下級(jí)醫(yī)院工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制管理，有計(jì)劃和具體實(shí)施方案。2．有專(zhuān)門(mén)部門(mén)和人員負(fù)責(zé)下級(jí)醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。3．針對(duì)受援醫(yī)院的需求，制訂重點(diǎn)扶持計(jì)劃并組織實(shí)施，在一、二級(jí)專(zhuān)業(yè)中選擇2～3個(gè)重點(diǎn)，實(shí)施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。4．參與支援下級(jí)醫(yī)院服務(wù)納入各級(jí)人員晉升考評(píng)內(nèi)容。【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門(mén)加強(qiáng)對(duì)口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面，定期對(duì)受援情況進(jìn)行實(shí)地檢查總結(jié)，提高幫扶效果?！荆痢糠稀埃隆?，并通過(guò)三年對(duì)口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達(dá)到二級(jí)甲等醫(yī)院水平。原來(lái)受援醫(yī)院是二級(jí)甲等醫(yī)院的，通過(guò)幫扶，其重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)取得顯著成效。第二十五頁(yè)，，共九十七頁(yè)頁(yè)。1．4．3．2編制各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案。（★）【Ｃ】1．根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專(zhuān)項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。2．制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類(lèi)突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門(mén)預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門(mén)的責(zé)任和各級(jí)各類(lèi)人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。3．有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等?！荆隆糠稀埃谩?，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)，方便員工隨時(shí)查閱，各部門(mén)各級(jí)各類(lèi)人員知曉本部門(mén)和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。【Ａ】符合“Ｂ”，并定期并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專(zhuān)項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)完善。第二十六頁(yè)，，共九十七頁(yè)頁(yè)。第一章堅(jiān)堅(jiān)持(jiānchí)醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置置、功能和任任務(wù)符合區(qū)域域衛(wèi)生規(guī)劃和和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)設(shè)置規(guī)劃的定定位和要求（一）在本轄轄區(qū)（省、自自治區(qū)、直轄轄市）內(nèi)，醫(yī)醫(yī)院的功能、、任務(wù)和定位位明確，保持持適度規(guī)模。。（二）臨床科科室一、二級(jí)級(jí)診療科目設(shè)設(shè)置（包括，，青光眼、白白內(nèi)障、角膜膜病、眼外傷傷、眼底外科科、眼底內(nèi)科科、眼肌屈光光、眼眶病與與眼腫瘤、眼眼整形、小兒兒眼科、中醫(yī)醫(yī)眼科、麻醉醉科等）、人人員(rényuán)梯隊(duì)與診療療技術(shù)項(xiàng)目符符合省級(jí)衛(wèi)生生行政部門(mén)規(guī)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。。（三））眼科科重點(diǎn)點(diǎn)專(zhuān)業(yè)業(yè)診療療技術(shù)術(shù)水平平在本本省、、全國(guó)國(guó)眼科科領(lǐng)域域?qū)W科科優(yōu)勢(shì)勢(shì)明顯顯；診診療工工作量量與質(zhì)質(zhì)量處處于本本省、、或全全國(guó)前前列。。（四））醫(yī)院院有承承擔(dān)本本轄區(qū)區(qū)（省省、自自治區(qū)區(qū)、直直轄市市）眼眼科專(zhuān)專(zhuān)業(yè)急急危重重癥和和疑難難疾病病診療療的設(shè)設(shè)施設(shè)設(shè)備、、技術(shù)術(shù)梯隊(duì)隊(duì)與處處置能能力，，可提提供24小小時(shí)急急診診診療服服務(wù)，，并能能接受受外轄轄區(qū)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入患患者服服務(wù)。。（五））醫(yī)技技科室室服務(wù)務(wù)能滿滿足眼眼科臨臨床科科室需需要，，除了了開(kāi)展展一般般的常常規(guī)全全身檢檢查項(xiàng)項(xiàng)目如如：心心電圖圖、臨臨床檢檢驗(yàn)、、胸片片檢查查等外外，能能開(kāi)展展眼科科專(zhuān)科科的特特殊診診斷輔輔助檢檢查（（至少少包括括，驗(yàn)驗(yàn)光檢檢查、、眼底底血管管造影影檢查查、眼眼壓、、視野野、眼眼部超超聲波波、超超聲生生物顯顯微鏡鏡（UBM）、、眼部部光學(xué)學(xué)相干干斷層層成像像檢查查（OCT）、、視覺(jué)覺(jué)電生生理檢檢查、、眼病病理檢檢查等等），，并有有質(zhì)量量控制制。相相關(guān)專(zhuān)專(zhuān)業(yè)技技術(shù)水水平與與質(zhì)量量在本本?。ǎㄗ灾沃螀^(qū)、、直轄轄市））眼科科領(lǐng)域域優(yōu)勢(shì)勢(shì)明顯顯。第二十十七頁(yè)頁(yè)，共共九十十七頁(yè)頁(yè)。二、科科學(xué)規(guī)規(guī)范的的醫(yī)院院內(nèi)部部管理理機(jī)制制（一））堅(jiān)持持醫(yī)院院公益益性，，把維維護(hù)人人民群群眾健健康權(quán)權(quán)益放放在第第一位位。（二））按照照規(guī)范范開(kāi)展展住院院醫(yī)師師規(guī)范范化培培訓(xùn)工工作，，做到到制度度(zhìdù)、師資資與經(jīng)經(jīng)費(fèi)落落實(shí)，，做好好培訓(xùn)訓(xùn)基地地建設(shè)設(shè)。（三））將推推進(jìn)規(guī)規(guī)范診診療、、臨床床路徑徑管理理和單單病種種質(zhì)量量控制制作為為推動(dòng)動(dòng)醫(yī)療療質(zhì)量量持續(xù)續(xù)改進(jìn)進(jìn)的重重點(diǎn)項(xiàng)項(xiàng)目。。（四））提高高工作作績(jī)效效，優(yōu)優(yōu)化醫(yī)醫(yī)療服服務(wù)系系統(tǒng)與與流程程，縮縮短平平均住住院日日、縮縮短患患者診診療等等候時(shí)時(shí)間。。（五））按照照《國(guó)家家基本本藥物物臨床床應(yīng)用用指南南》、、《國(guó)國(guó)家基基本藥藥物處處方集集》及醫(yī)療療機(jī)構(gòu)構(gòu)藥品品使用用管理理有關(guān)關(guān)規(guī)定定，規(guī)規(guī)范醫(yī)醫(yī)師處處方行行為，，確保保基本本藥物物獲得得優(yōu)先先合理理使用用。（六））控制制公立立醫(yī)院院特需需服務(wù)務(wù)規(guī)模模。第二十十八頁(yè)頁(yè)，共共九十十七頁(yè)頁(yè)。三、承承擔(dān)公公立醫(yī)醫(yī)院與與基層層醫(yī)療療機(jī)構(gòu)構(gòu)對(duì)口口協(xié)作作等政政府指指令性性任務(wù)務(wù)（一））將對(duì)對(duì)口支支援縣縣醫(yī)院院(yīīyuàn)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)鎮(zhèn)衛(wèi)生生院和和支援援社區(qū)區(qū)衛(wèi)生生服務(wù)務(wù)工作作納入入院長(zhǎng)長(zhǎng)目標(biāo)標(biāo)責(zé)任任制與與醫(yī)院院(yīīyuàn)年度工工作計(jì)計(jì)劃，，有實(shí)實(shí)施方方案，，專(zhuān)人人負(fù)責(zé)責(zé)。（二））承擔(dān)擔(dān)政府府分配配的為為社區(qū)區(qū)、農(nóng)農(nóng)村培培養(yǎng)人人才的的指令令性任任務(wù)，，制定定相關(guān)關(guān)的制制度、、培訓(xùn)訓(xùn)方案案，并并有具具體措措施予予以保保障，，開(kāi)展展專(zhuān)科科醫(yī)師師培訓(xùn)訓(xùn)。（三））根據(jù)據(jù)《傳傳染病病防治治法》》和《《突發(fā)發(fā)公共共衛(wèi)生生事件件應(yīng)急急條例例》等等相關(guān)關(guān)法律律法規(guī)規(guī)承擔(dān)擔(dān)傳染染病的的發(fā)現(xiàn)現(xiàn)、救救治、、報(bào)告告、預(yù)預(yù)防等等任務(wù)務(wù)。（四））建立立院前前急救救與院院內(nèi)急急診““綠色色通道道”有有效銜銜接的的工作作流程程。（五））開(kāi)展展健康康教育育、健健康咨咨詢等等多種種形式式的公公益性性社會(huì)會(huì)活動(dòng)動(dòng)。（六））在基基本醫(yī)醫(yī)療保保障制制度框框架內(nèi)內(nèi)，建建立與與實(shí)施施雙向向轉(zhuǎn)診診制度度及相相關(guān)服服務(wù)流流程。。（七））根據(jù)據(jù)《統(tǒng)統(tǒng)計(jì)法法》與與衛(wèi)生生行政政部門(mén)門(mén)規(guī)定定，完完成醫(yī)醫(yī)院基基本運(yùn)運(yùn)行狀狀況、、醫(yī)療療技術(shù)術(shù)、診診療信信息和和臨床床用藥藥監(jiān)測(cè)測(cè)信息息等相相關(guān)數(shù)數(shù)據(jù)報(bào)報(bào)送工工作，，數(shù)據(jù)據(jù)真實(shí)實(shí)可靠靠。第二十九頁(yè)頁(yè)，共九十十七頁(yè)。四、應(yīng)急管管理（一）遵守守國(guó)家法律律、法規(guī)，，嚴(yán)格執(zhí)行行各級(jí)政府府與衛(wèi)生行行政部門(mén)制制定的應(yīng)急急預(yù)案。服服從指揮，，承擔(dān)突發(fā)發(fā)公共事件件的緊急醫(yī)醫(yī)療救援任任務(wù)和配合合突發(fā)公共共衛(wèi)生事件件防控工作作。（二）加強(qiáng)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成成立醫(yī)院應(yīng)應(yīng)急工作領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)小組，，落實(shí)責(zé)任任，建立并并不斷完善善醫(yī)院應(yīng)急急管理機(jī)制制。（三）明確確醫(yī)院需要要應(yīng)對(duì)的主主要突發(fā)事事件策略，，建立醫(yī)院院應(yīng)急指揮揮系統(tǒng)，制制定和完善善各類(lèi)應(yīng)急急預(yù)案，提提高快速反反應(yīng)能力。。（四）開(kāi)開(kāi)展應(yīng)急急培訓(xùn)和和演練(yǎnliàn)，提高各各級(jí)、各各類(lèi)人員員的應(yīng)急急素質(zhì)和和醫(yī)院的的整體應(yīng)應(yīng)急能力力。（五）合合理進(jìn)行行應(yīng)急物物資和設(shè)設(shè)備的儲(chǔ)儲(chǔ)備。（六）建建立醫(yī)院院應(yīng)急管管理的評(píng)評(píng)估與持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)機(jī)制。。第三十頁(yè)頁(yè)，共九九十七頁(yè)頁(yè)。五、臨床床醫(yī)學(xué)教教育（一）教教學(xué)師資資、設(shè)備備設(shè)施符符合醫(yī)學(xué)學(xué)院校教教育、畢畢業(yè)后教教育和繼繼續(xù)醫(yī)學(xué)學(xué)教育的的要求。。（二）承承擔(dān)本科科及以上上醫(yī)學(xué)生生的臨床床教學(xué)和和實(shí)習(xí)任任務(wù)。（三）承承擔(dān)住院院醫(yī)師規(guī)規(guī)范化培培訓(xùn)和縣縣級(jí)醫(yī)院院骨干醫(yī)醫(yī)師培訓(xùn)訓(xùn)任務(wù)。。（四）開(kāi)開(kāi)展繼續(xù)續(xù)醫(yī)學(xué)教教育工作作情況。。（五）指指導(dǎo)和培培訓(xùn)下級(jí)級(jí)醫(yī)院衛(wèi)衛(wèi)生技術(shù)術(shù)人員提提高(tígāo)診療水平平，推廣廣適宜衛(wèi)衛(wèi)生技術(shù)術(shù)。第三十一一頁(yè)，共共九十七七頁(yè)。六、科研研及其成成果（一）有有鼓勵(lì)醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員參與科科研工作作的制度度和辦法法，并提提供適當(dāng)當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)費(fèi)，有眼眼科學(xué)實(shí)實(shí)驗(yàn)室，，具備開(kāi)開(kāi)展基礎(chǔ)礎(chǔ)與臨床床研究的的條件，，擁有先先進(jìn)的科科學(xué)研究究設(shè)備，，有完善善的實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室管理理制度。。（二）承承擔(dān)各級(jí)級(jí)各類(lèi)科科研項(xiàng)目目，獲得得院內(nèi)外外經(jīng)費(fèi)，，開(kāi)展臨臨床與基基礎(chǔ)相結(jié)結(jié)合的研研究工作作，并取取得成效效。（三）醫(yī)醫(yī)院有將將研究成成果轉(zhuǎn)化化為實(shí)踐踐應(yīng)用的的激勵(lì)政政策，并并取得成成效。（四）依依法取得得相關(guān)資資質(zhì)，并并按藥物物臨床試試驗(yàn)管理理(guǎǎnlǐǐ)規(guī)范（GCP））要求開(kāi)開(kāi)展臨床床試驗(yàn)。。第三十二二頁(yè)，共共九十七七頁(yè)。第二章醫(yī)醫(yī)院院(yīyuàn)服務(wù)一、預(yù)約約診療服服務(wù)二、門(mén)診診流程管管理三、急診診綠色通通道管理理四、住院院、轉(zhuǎn)診診、轉(zhuǎn)科科服務(wù)流流程管理理五、基本本醫(yī)療保保障服務(wù)務(wù)六、患者者的合法法權(quán)益(héfǎquáányì)七、投訴訴管理八、就診診環(huán)境管管理第三十三三頁(yè)，共共九十七七頁(yè)。第二章醫(yī)醫(yī)院院(yīyuàn)服務(wù)核心條款款3條實(shí)施急診診分區(qū)救救治、有有與醫(yī)院院功能任任務(wù)相適適應(yīng)的急急診服務(wù)務(wù)流程與與規(guī)范，，各科室室職責(zé)明明確。2.6.1.1患者或或其近親親屬、授授權(quán)委托托人對(duì)病病情、診診斷(zhěěnduàn)、醫(yī)療措措施和醫(yī)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)等具有有知情選選擇的權(quán)權(quán)利。醫(yī)醫(yī)院有相相關(guān)制度度保證醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員履行告告知義務(wù)務(wù)。2.7.1.1貫徹落落實(shí)《醫(yī)醫(yī)院投訴訴管理辦辦法（試試行）》》，實(shí)行行“首訴訴負(fù)責(zé)制制”，設(shè)設(shè)立或指指定專(zhuān)門(mén)門(mén)部門(mén)統(tǒng)統(tǒng)一接受受、處理理患者和和醫(yī)務(wù)人人員投訴訴，及時(shí)時(shí)處理并并答復(fù)投投訴人。。第三十四四頁(yè)，共共九十七七頁(yè)。第二章醫(yī)醫(yī)院院(yīyuàn)服務(wù)2.3.2.1實(shí)施急診分區(qū)救治、有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程與規(guī)范，各科室職責(zé)明確。★【Ｃ】1.有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程（急診→醫(yī)技檢查→住院→手術(shù)）與規(guī)范。2.明確界定急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責(zé)與配合的流程?！綛】符合“C”，并職能部門(mén)履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并對(duì)需要緊急搶救的急危重癥患者，可實(shí)行先搶救后付費(fèi)。第三十五五頁(yè)，共共九十七七頁(yè)。第二章醫(yī)醫(yī)院院(yīyuàn)服務(wù)2．6．1．1患者或其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。★【Ｃ】1．有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。2．醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對(duì)患者或其近親屬、授權(quán)委托人進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。3．醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．患者或近親屬、授權(quán)委托人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2．職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。第三十六六頁(yè)，共共九十七七頁(yè)。第二章醫(yī)醫(yī)院院(yīyuàn)服務(wù)2．7．1．1貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專(zhuān)門(mén)部門(mén)統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（★）

【Ｃ】1．有專(zhuān)門(mén)部門(mén)統(tǒng)一受理、處理投訴。2．有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。3．有明確的投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門(mén)處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。2．有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。3．職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。

第三十七七頁(yè)，共共九十七七頁(yè)。第二章醫(yī)醫(yī)院院(yīyuàn)服務(wù)一、預(yù)約約診療服服務(wù)（一）實(shí)實(shí)施多種種形式的的預(yù)約診診療服務(wù)務(wù)，對(duì)門(mén)門(mén)診和出出院復(fù)診診患者實(shí)實(shí)行(shííxíng)中長(zhǎng)期預(yù)預(yù)約。（二）有有預(yù)約診診療工作作制度和和規(guī)范，，有操作作流程，，逐步提提高患者者預(yù)約就就診比例例。（三）建建立與掛掛鉤合作作的基層層醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)的預(yù)預(yù)約轉(zhuǎn)診診服務(wù)。。第三十八八頁(yè)，共共九十七七頁(yè)。第二章醫(yī)醫(yī)院院(yīyuàn)服務(wù)二、門(mén)診診流程管管理（一）優(yōu)優(yōu)化門(mén)診診布局結(jié)結(jié)構(gòu)，完完善門(mén)診診管理制制度，落落實(shí)便民民措施，，減少就就醫(yī)等待待，改善善患者就就醫(yī)體驗(yàn)驗(yàn)。有急急危重患患者優(yōu)先先處置的的制度與與程序。。（二）公公開(kāi)出診診信息，，保障(bǎozhààng)醫(yī)務(wù)人員員按時(shí)出出診，遇遇有醫(yī)務(wù)務(wù)人員出出診時(shí)間間變更應(yīng)應(yīng)提前告告知患者者。提供供咨詢服服務(wù)，幫幫助患者者有效就就診。（三）根根據(jù)門(mén)診診就診患患者流量量調(diào)配醫(yī)醫(yī)療資源源，做好好門(mén)診和和輔助科科室之間間協(xié)調(diào)配配合。（四）有有制度與與流程支支持開(kāi)展展多學(xué)科綜合門(mén)診診。（五）有有改善門(mén)門(mén)診服務(wù)務(wù)、方便便患者就就醫(yī)的績(jī)績(jī)效考評(píng)評(píng)和分配配政策，，支持醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員從事晚晚間門(mén)診診和節(jié)假假日門(mén)診診。第三十九九頁(yè)，共共九十七七頁(yè)。第二章醫(yī)醫(yī)院院(yīyuàn)服務(wù)三、急危危重癥綠綠色通道道管理（一）有有處理眼眼科急危危重癥患患者的科科室，根根據(jù)醫(yī)院院實(shí)際情情況設(shè)置置適宜的的承擔(dān)急急診功能能的床位位。配備備經(jīng)過(guò)專(zhuān)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)訓(xùn)的人員員、急救救設(shè)備和和藥品。。（二）加加強(qiáng)急危危重癥患患者的救救治，有有住院和和手術(shù)的的“綠色色通道””及急癥癥的急診診服務(wù)流流程與規(guī)規(guī)范，保保障患者者獲得連連貫醫(yī)療療服務(wù)。。（三）開(kāi)開(kāi)展急救救技術(shù)操操作規(guī)程程的全員員(quáányuán)培訓(xùn),實(shí)實(shí)行合格格上崗制制度。（四）具具備處理理眼科患患者并發(fā)發(fā)內(nèi)、外外科急危危重癥的的技術(shù)能能力。第四十頁(yè)頁(yè)，共九九十七頁(yè)頁(yè)。第二章醫(yī)醫(yī)院院(yīyuàn)服務(wù)四、住院院、轉(zhuǎn)診診、轉(zhuǎn)科科服務(wù)流流程管理理（一）完完善(wánshààn)患者入院院、出院院、轉(zhuǎn)科科服務(wù)管管理工作作制度和和標(biāo)準(zhǔn)，，改進(jìn)服服務(wù)流程程，方便便患者。。（二）急急診患者者入院制制定合理理、便捷捷的收入入院制度度與程序序。危重重患者應(yīng)應(yīng)先搶救救并及時(shí)時(shí)辦理入入院手續(xù)續(xù)。（三）加加強(qiáng)轉(zhuǎn)診診、轉(zhuǎn)科科患者的的交接管管理，及及時(shí)傳遞遞患者病病歷與相相關(guān)信息息，為患患者提供供連貫醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)。（四）加加強(qiáng)出院院患者健健康教育育和隨訪訪預(yù)約管管理，提提高患者者健康知知識(shí)水平平和出院院后醫(yī)療療、護(hù)理理及康復(fù)復(fù)措施的的知曉度度。第四十一一頁(yè)，共共九十七七頁(yè)。第二章醫(yī)醫(yī)院院(yīyuàn)服務(wù)五、基本本醫(yī)療保保障服務(wù)務(wù)管理（一）有有各類(lèi)基基本醫(yī)療療保障管管理制度度和相應(yīng)應(yīng)保障措措施，嚴(yán)嚴(yán)格服務(wù)務(wù)收費(fèi)管管理，減減少患者者醫(yī)藥費(fèi)費(fèi)用預(yù)付付，方便便患者就就醫(yī)。（二）公公開(kāi)醫(yī)療療服務(wù)收收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)(biāāozhǔn)，公示基基本醫(yī)療療保障支支付項(xiàng)目目。（三）保保障各類(lèi)類(lèi)基本醫(yī)醫(yī)療保障障制度參參加人員員的權(quán)益益，強(qiáng)化化參?；蓟颊咧榍橥?。。第四十二二頁(yè)，共共九十七七頁(yè)。第二章醫(yī)醫(yī)院院(yīyuàn)服務(wù)六、患者者的合法法權(quán)益（一）醫(yī)醫(yī)院有相相關(guān)制度度保障患患者及其其家屬充充分了解解其權(quán)利利(quáánlìì)。（二）應(yīng)應(yīng)向患者者或其家家屬說(shuō)明明病情及及治療方方式、特特殊治療療及處置置，并獲獲得其同同意，說(shuō)說(shuō)明內(nèi)容容應(yīng)有記記錄。（三）對(duì)對(duì)醫(yī)護(hù)人人員進(jìn)行行知情同同意和告告知方面面的培訓(xùn)訓(xùn)，主管管醫(yī)師能能夠使用用患者易易懂的方方式、語(yǔ)語(yǔ)言與患患者及其其家屬溝溝通，并并履行書(shū)書(shū)面同意意手續(xù)。。（四）開(kāi)展實(shí)實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)醫(yī)療（臨床人人體試驗(yàn)）應(yīng)應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)國(guó)家法律、法法規(guī)及部門(mén)規(guī)規(guī)章，有審核核管理程序，，并征得患者者書(shū)面同意。。（五）保護(hù)患患者的隱私權(quán)權(quán)，尊重民族族習(xí)慣和宗教教信仰。第四十三頁(yè)，，共九十七頁(yè)頁(yè)。第二章醫(yī)醫(yī)院(yīyuààn)服務(wù)七、投訴管理理（一）貫徹落落實(shí)《醫(yī)院投投訴管理辦法法（試行）》》，實(shí)行“首首訴負(fù)責(zé)制””，設(shè)立或指指定專(zhuān)門(mén)部門(mén)門(mén)統(tǒng)一接受、、處理患者和和醫(yī)務(wù)人員投投訴，及時(shí)處處理并答復(fù)投投訴人。（二）公布(gōngbù)投訴管理部門(mén)門(mén)、地點(diǎn)、接接待時(shí)間及其其聯(lián)系方式，，同時(shí)公布(gōngbù)上級(jí)部門(mén)投訴訴電話。建立立健全投訴檔檔案，規(guī)范投投訴處理程序序。（三）根據(jù)患患者和醫(yī)務(wù)人人員投訴，持持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療療服務(wù)。（四）對(duì)全體體員工進(jìn)行糾糾紛防范及處處理的專(zhuān)門(mén)培培訓(xùn)。第四十四頁(yè)，，共九十七頁(yè)頁(yè)。第二章醫(yī)醫(yī)院(yīyuààn)服務(wù)八、就診環(huán)境境管理（一）為患者者提供就診接接待、引導(dǎo)、、咨詢服務(wù)。。（二）急診與與門(mén)診候診區(qū)區(qū)、醫(yī)技部門(mén)門(mén)、住院病區(qū)區(qū)等均有明顯顯、易懂的標(biāo)標(biāo)識(shí)。（三）就診、、住院的環(huán)境境清潔、舒適適、安全。（四）有保護(hù)護(hù)患者的隱私私設(shè)施(shèshī)和管理措施。。（五）執(zhí)行《《無(wú)煙醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試試行）》及《《關(guān)于2011年起全國(guó)國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系系統(tǒng)全面禁煙煙的決定》。。（六）有創(chuàng)建建“平安醫(yī)院院”的具體措措施，構(gòu)建和和諧醫(yī)患關(guān)系系、優(yōu)化醫(yī)療療執(zhí)業(yè)環(huán)境有有成效。第四十五頁(yè)，，共九十七頁(yè)頁(yè)。第三章患患者(huànzhě)安全一、確立查對(duì)對(duì)制度，識(shí)別別患者身份二、確立在特特殊情況下醫(yī)醫(yī)務(wù)人員之間間有效溝通的的程序、步驟驟三、確立手術(shù)術(shù)安全核查制制度，防止手手術(shù)患者、手手術(shù)部位及術(shù)術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤誤四、執(zhí)行手衛(wèi)衛(wèi)生規(guī)范(guīfààn)，落實(shí)醫(yī)院感感染控制的基基本要求五、特殊藥物物的管理，提提高用藥安全全六、臨床“危危急值”報(bào)告告制度七、防范與減減少患者跌倒倒、墜床等意意外事件發(fā)生生八、防范與減減少患者壓瘡瘡發(fā)生九、妥善處理理醫(yī)療安全（（不良）事件件十、患者參與與醫(yī)療安全第四十六頁(yè)，，共九十七頁(yè)頁(yè)。第三章患患者(huànzhě)安全考核重點(diǎn)患者權(quán)益(quányì)受委托人作用用藥品及耗材管管理并發(fā)癥防范回歸社會(huì)醫(yī)護(hù)人員第四十七頁(yè)，，共九十七頁(yè)頁(yè)。第三章患患者(huànzhě)安全3條核心標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)（★）3.1.2.1在診療活活動(dòng)中，嚴(yán)格格執(zhí)行“查對(duì)對(duì)制度”，至至少同時(shí)使用用姓名、年齡齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目目核對(duì)患者身身份(shēnfen)，確保對(duì)正確確的患者實(shí)施施正確的操作作。3.3.3.1有手術(shù)術(shù)安全核查與與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)評(píng)估制度與流流程。3.9.1.1有主動(dòng)動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安安全（不良））事件的制度度與工作流程程。第四十八頁(yè)，，共九十七頁(yè)頁(yè)。第三章患患者(huànzhě)安全3．1．2．1在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（★）【Ｃ】1．有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2．至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。3．相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)?！荆隆糠稀埃谩保?．各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。2．職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并查對(duì)方法正確，診療活動(dòng)中查對(duì)制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。第四十九頁(yè)，，共九十七頁(yè)頁(yè)。第三章患患者(huànzhě)安全3．3．3．1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（★）手術(shù)安全核查制度.doc【Ｃ】1．有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。2．實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄。第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。第二步：手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。第三步：患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。3．準(zhǔn)備切開(kāi)皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并正確記錄。4．手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫(xiě)完整?！荆隆糠稀埃谩?，并職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率100%。第五十頁(yè)，共共九十七頁(yè)。。3．9．1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。3．9．1．1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）【Ｃ】1．有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程。2．有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。3．有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。4．每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥10件。5．醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有指定部門(mén)統(tǒng)收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。2．有指定部門(mén)向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。3．對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4．每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥15件。5．全院?jiǎn)T工對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%?！荆痢糠稀埃隆?，并1．建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)。2．每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥20件。3．持續(xù)改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。第五十一頁(yè)，，共九十七頁(yè)頁(yè)。第三章患患者(huànzhě)安全一、確立查對(duì)對(duì)制度，識(shí)別別患者身份（一）對(duì)就診診患者施行唯唯一標(biāo)識(shí)（如如，醫(yī)保卡、、新型農(nóng)村合合作醫(yī)療卡編編號(hào)、身份證證號(hào)碼、病歷歷號(hào)等）管理理。（二）在診療療活動(dòng)中，嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行“查查對(duì)制度”，，至少同時(shí)使使用姓名、年年齡2項(xiàng)核對(duì)對(duì)患者身份，，確保對(duì)正確確的患者實(shí)施施正確的操作作。（三）實(shí)施有有創(chuàng)（包括介介入）診療活活動(dòng)前，實(shí)施施醫(yī)師必須親親自向患者或或其家屬告知知。（四）完善關(guān)關(guān)鍵流程（急急診、病房、、手術(shù)室之間間流程）的患患者識(shí)別措施施，建全轉(zhuǎn)科科交接登記制制度。（五）使用““腕帶”作為為(zuòwééi)識(shí)別患者身份份的標(biāo)識(shí)，重重點(diǎn)是手術(shù)室室、急診室等等部門(mén)，以及及意識(shí)不清、、搶救、輸血血、不同語(yǔ)種種語(yǔ)言交流障障礙的患者等等；對(duì)傳染病病、藥物過(guò)敏敏等特殊患者者有識(shí)別標(biāo)志志（腕帶與床床頭卡等）。。（六）職能部部門(mén)要落實(shí)其其督導(dǎo)職能，，并有記錄。。第五十二頁(yè)，，共九十七頁(yè)頁(yè)。第三章患患者(huànzhě)安全二、確立在在特殊情況況下醫(yī)務(wù)人人員之間有有效溝通的的程序、步步驟（一）在住住院患者的的常規(guī)診療療活動(dòng)中，，應(yīng)以書(shū)面面方式下達(dá)達(dá)醫(yī)囑。（二）在實(shí)實(shí)施緊急搶搶救的情況況下，必要要時(shí)可口頭頭下達(dá)臨時(shí)時(shí)醫(yī)囑；護(hù)護(hù)士應(yīng)對(duì)口口頭臨時(shí)醫(yī)醫(yī)囑完整重重述確認(rèn)，，在執(zhí)行時(shí)時(shí)雙人核查查；事后及及時(shí)補(bǔ)記。。（三）接獲獲非書(shū)面的的患者“危危急值”或或其他重要要的檢查（（驗(yàn)）結(jié)果果時(shí)，接獲獲者必須規(guī)規(guī)范(guīfàn)、完整、準(zhǔn)準(zhǔn)確地記錄錄患者識(shí)別別信息、檢檢查（驗(yàn)））結(jié)果和報(bào)報(bào)告者的姓姓名與電話話，復(fù)述確確認(rèn)無(wú)誤后后方可提供供醫(yī)師使用用。第五十三頁(yè)頁(yè)，共九十十七頁(yè)。第三章患患者(huànzhě)安全三、確立手手術(shù)(shǒushù)安全核查制制度，防止止手術(shù)(shǒushù)患者、手術(shù)術(shù)(shǒushù)部位及術(shù)式式發(fā)生錯(cuò)誤誤（一）擇期期手術(shù)的各各項(xiàng)術(shù)前檢檢查與評(píng)估估工作全部部完成后方方可下達(dá)手手術(shù)醫(yī)囑。。（二）有手手術(shù)部位識(shí)識(shí)別標(biāo)示制制度與工作作流程。（三）有手手術(shù)安全核核查、手術(shù)術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估估制度與工工作流程。。第五十四頁(yè)頁(yè)，共九十十七頁(yè)。第三三章章患患者者(huàànzhěě)安全全四、、執(zhí)執(zhí)行行手手衛(wèi)衛(wèi)生生規(guī)規(guī)范范，，落落實(shí)實(shí)醫(yī)醫(yī)院院感感染染控控制制的的基基本本要要求求（一一））按按照照手手衛(wèi)衛(wèi)生生規(guī)規(guī)范范，，正正確確配配置置有有效效、、便便捷捷的的手手衛(wèi)衛(wèi)生生設(shè)設(shè)備備和和設(shè)設(shè)施施，，為為執(zhí)執(zhí)行行手手衛(wèi)衛(wèi)生生提提供供必必需需的的保保障障與與有有效效的的監(jiān)監(jiān)管管措措施施。。（二二））醫(yī)醫(yī)護(hù)護(hù)人人員員在在臨臨床床診診療療(zhěěnliááo)活動(dòng)動(dòng)中中應(yīng)應(yīng)嚴(yán)嚴(yán)格格遵遵循循手手衛(wèi)衛(wèi)生生相相關(guān)關(guān)要要求求（（手手清清潔潔、、手手消消毒毒、、外外科科洗洗手手操操作作規(guī)規(guī)程程等等））。。手衛(wèi)衛(wèi)生生依依從從性性≥≥95%，，洗洗手手合合格格率率≥≥95%，，手手術(shù)術(shù)室室100%第五十十五頁(yè)頁(yè)，共共九十十七頁(yè)頁(yè)。第三章章患患者者(huànzhě)安全五、特特殊藥藥物的的管理理，提提高用用藥安安全（一））高濃濃度電電解質(zhì)質(zhì)、易易混淆淆(hùùnxiááo)（聽(tīng)似似、看看似））藥品品有嚴(yán)嚴(yán)格的的貯存存與使使用要要求，，并嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行麻麻醉藥藥品、、精神神藥品品、放放射性性藥品品、醫(yī)醫(yī)療用用毒性性藥品品及藥藥品類(lèi)類(lèi)易制制毒化化學(xué)品品等特特殊管管理藥藥品的的使用用與管管理規(guī)規(guī)章制制度。。（二））處方方或用用藥醫(yī)醫(yī)囑在在轉(zhuǎn)抄抄和執(zhí)執(zhí)行時(shí)時(shí)有嚴(yán)嚴(yán)格的的核對(duì)對(duì)程序序，并并由轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)抄和和執(zhí)行行者簽簽名確確認(rèn)。。第五十十六頁(yè)頁(yè)，共共九十十七頁(yè)頁(yè)。第三章章患患者者(huànzhě)安全六、臨臨床““危急急值””報(bào)告告制度度（一））根據(jù)據(jù)醫(yī)院院(yīīyuàn)實(shí)際情情況確確定““危急急值””項(xiàng)目目，建建立““危急急值””評(píng)價(jià)價(jià)制度度。（二）有臨臨床“危急急值”報(bào)告告制度與流流程。第五十七頁(yè)頁(yè)，共九十十七頁(yè)。第三章患患者(huànzhě)安全七、防范與與減少患者者跌倒、墜墜床等意外外事件發(fā)生生(fāshēng)（一）評(píng)估估有跌倒、、墜床風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)的高?；蓟颊?，要主主動(dòng)告知跌跌倒、墜床床危險(xiǎn)，采采取措施防防止意外事事件的發(fā)生生。（二）有跌跌倒、墜床床等意外事事件報(bào)告制制度、處理理預(yù)案與的的工作流程程。第五十八頁(yè)頁(yè)，共九十十七頁(yè)。第三章患患者(huànzhě)安全八、防范與與減少患者者壓瘡發(fā)生生(fāshēng)（一）有壓壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)評(píng)估與報(bào)告告制度，有有壓瘡診療療及護(hù)理規(guī)規(guī)范。（二）實(shí)施施預(yù)防壓瘡瘡的護(hù)理措措施。第五十九頁(yè)頁(yè)，共九十十七頁(yè)。第三章患患者(huànzhě)安全九、妥善處處理醫(yī)療安安全（不良良）事件（一）有報(bào)報(bào)告醫(yī)療安安全（不良良）事件與與隱患缺陷陷的制度及及可執(zhí)行的的工作流程程，并讓醫(yī)醫(yī)務(wù)人員充充分了解。。（二）有激激勵(lì)措施，，鼓勵(lì)不良良事件呈報(bào)報(bào)。（三）將安安全信息(xìnxī)與醫(yī)院實(shí)際際情況相結(jié)結(jié)合，從醫(yī)醫(yī)院管理體體系、運(yùn)行行機(jī)制與規(guī)規(guī)章制度上上進(jìn)行有針針對(duì)性的持持續(xù)改進(jìn)。。對(duì)重大不不安全事件件要有根本本原因分析析。第六十頁(yè)，共共九十七頁(yè)。。第三章患患者(huànzhě)安全十、患者參與與醫(yī)療安全（一）針對(duì)患患者疾病診療療，為患者及及其家屬提供供相關(guān)的健康康知識(shí)教育，，協(xié)助患方對(duì)對(duì)診療方案(fāngààn)做出正確理解解與選擇。（二）主動(dòng)邀邀請(qǐng)患者參與與醫(yī)療安全活活動(dòng)，如身份份識(shí)別、手術(shù)術(shù)部位確認(rèn)、、藥物使用等等。第六十一頁(yè)，，共九十七頁(yè)頁(yè)。第四章醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量安全管理理(guǎnlǐ)與持續(xù)改進(jìn)一、質(zhì)量與安安全管理組織織二、醫(yī)療質(zhì)量量管理與持續(xù)續(xù)改進(jìn)三、醫(yī)療技術(shù)術(shù)管理四、臨床路徑徑與單病種質(zhì)質(zhì)量管理與持持續(xù)改進(jìn)五、住院診療療(zhěnliáo)管理與持續(xù)改改進(jìn)六、手術(shù)治療療管理與持續(xù)續(xù)改進(jìn)七、準(zhǔn)分子激激光屈光性角角膜手術(shù)質(zhì)量量管理與持續(xù)續(xù)改進(jìn)八、角膜移植植治療技術(shù)質(zhì)質(zhì)量管理與持持續(xù)改進(jìn)九、麻醉管理理與持續(xù)改進(jìn)進(jìn)十、中醫(yī)眼科科管理與持續(xù)續(xù)改進(jìn)第六十二頁(yè)，，共九十七頁(yè)頁(yè)。第四章醫(yī)療療質(zhì)量安全管管理(guǎnlǐ)與持續(xù)改進(jìn)十一、藥事和和藥物使用管管理與持續(xù)改改進(jìn)十二、臨床檢檢驗(yàn)管理與持持續(xù)改進(jìn)十三、病理管管理與持續(xù)改改進(jìn)十四、醫(yī)學(xué)影影像管理與持持續(xù)改進(jìn)十五、輸血(shūxuè)管理與持續(xù)改改進(jìn)十六、醫(yī)院感感染管理與持持續(xù)改進(jìn)十七、臨床營(yíng)營(yíng)養(yǎng)管理與持持續(xù)改進(jìn)十八、眼科特特殊診斷輔助助檢查質(zhì)量管管理與持續(xù)改改進(jìn)十九、病歷（（案）管理與與持續(xù)改進(jìn)第六十三頁(yè)，，共九十七頁(yè)頁(yè)。第四章醫(yī)療療質(zhì)量(zhìliàng)安全管理與持持續(xù)改進(jìn)考核重點(diǎn)質(zhì)量管理體系系是否健全是否有管理管理方式是否否科學(xué)(kēxuéé)管理是否有效效果考核方法標(biāo)準(zhǔn)條款多個(gè)個(gè)角度印證從科室或病人人切入，檢查查醫(yī)院縱向管管理整體性，，院-科兩級(jí)級(jí)、科室間橫橫向協(xié)調(diào)性具體執(zhí)行措施施科學(xué)性、有有效性及可持持續(xù)性第六十四頁(yè)，，共九十七頁(yè)頁(yè)。第四章醫(yī)療療質(zhì)量安全管管理與持續(xù)(chíxùù)改進(jìn)12條核心條條款4.3.6.1實(shí)行高風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作作的衛(wèi)生技技術(shù)人人員授權(quán)權(quán)制度。。4.5.3.2每一位住住院患者均有有適宜的診療療計(jì)劃，由高高級(jí)職稱醫(yī)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)價(jià)與核準(zhǔn)。4.6.8.3有“非計(jì)計(jì)劃再次手術(shù)術(shù)”的監(jiān)測(cè)、、原因分析、、反饋、整改改和控制體系系。4.7.6.1準(zhǔn)分子激激光手術(shù)質(zhì)量量（術(shù)前、術(shù)術(shù)中、術(shù)后））控制符合衛(wèi)衛(wèi)生部《準(zhǔn)分分子激光角膜膜屈光手術(shù)質(zhì)質(zhì)量控制》的的標(biāo)準(zhǔn)。4.8.4.1嚴(yán)格遵守守角膜移植治治療適應(yīng)證和和禁忌證、技技術(shù)操作規(guī)范范和診療指南南。4.9.5.1麻醉后復(fù)復(fù)蘇室合理配配置，管理措措施到位。4.11.5.1抗菌藥藥物臨床應(yīng)用用管理責(zé)任制制4.11.5.7嚴(yán)格醫(yī)醫(yī)師抗菌藥物物處方權(quán)限和和藥師抗菌藥藥物調(diào)劑資格格管理。4.15.3.1嚴(yán)嚴(yán)格掌握輸血血適應(yīng)癥，做做到科學(xué)、合合理用血。4.16.3.2有重點(diǎn)點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)點(diǎn)人群與高危危險(xiǎn)因素的監(jiān)監(jiān)測(cè)。對(duì)眼內(nèi)內(nèi)感染、手術(shù)術(shù)部位等主要要部位感染有有具體預(yù)防控控制措施并實(shí)實(shí)施。4.19.5.1采用用(cǎiyòòng)衛(wèi)生部發(fā)布的的疾病分類(lèi)ICD-10與手術(shù)術(shù)操作分類(lèi)類(lèi)ICD-9CM-3，對(duì)出院病病案進(jìn)行分類(lèi)類(lèi)編碼。第六十五頁(yè)，，共九十七頁(yè)頁(yè)。第四章醫(yī)療療質(zhì)量安全管管理與持續(xù)(chíxùù)改進(jìn)4．3．6對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效的評(píng)價(jià)。4．3．6．1實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（★）【Ｃ】1．有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。2．有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄?！荆隆糠稀埃谩?，并1．主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。2．相關(guān)人員能知曉本部門(mén)、本崗位的管理要求?！荆痢糠稀埃隆?，并有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫(kù)，定期更新。第六十六頁(yè)，，共九十七頁(yè)頁(yè)。第四章醫(yī)療療質(zhì)量(zhìliàng)安全管理與持持續(xù)改進(jìn)4．5．3．2對(duì)每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)。（★）【Ｃ】1.根據(jù)患者的病情評(píng)估，制訂適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃等。2.根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷，適時(shí)調(diào)整診療方案，并分析調(diào)整原因和背景。3.上述診療活動(dòng)由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。4.診療方案及時(shí)與患者溝通，患者出院時(shí)能做好出院指導(dǎo)?！綛】符合“C”，并1.有保證診療計(jì)劃適宜性的多種措施，并落實(shí)。2.有院科兩級(jí)的質(zhì)量監(jiān)督管理，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋。【A】符合“B”，并監(jiān)管檢查有成效，上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案核準(zhǔn)率100%。第六十七頁(yè)，，共九十七頁(yè)頁(yè)。第四章醫(yī)療療質(zhì)量安全(ānquáán)管理與持續(xù)改改進(jìn)4.6.8.3有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）【Ｃ】1．有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。2．將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。3．把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。4．對(duì)臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)理人員培訓(xùn)。【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門(mén)對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改?！荆痢糠稀埃隆?，并有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。第六十八頁(yè)，，共九十七頁(yè)頁(yè)。第四章醫(yī)療療(yīliááo)質(zhì)量安全管理理與持續(xù)改進(jìn)進(jìn)4.7.6.1準(zhǔn)分子激光手術(shù)質(zhì)量（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）控制符合衛(wèi)生部《準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)質(zhì)量控制》的標(biāo)準(zhǔn)。（★）【Ｃ】1.有明確的手術(shù)原則:（1）LASIK手術(shù)的預(yù)計(jì)剩余角膜床中央厚度不小于250微米。（2）表層切削手術(shù)的術(shù)后預(yù)計(jì)中央角膜厚度不小于350微米。（3）波前引導(dǎo)的手術(shù)應(yīng)在穩(wěn)定可靠的波前像差數(shù)據(jù)引導(dǎo)下進(jìn)行。（4）角膜地形圖引導(dǎo)的手術(shù)應(yīng)在穩(wěn)定可靠的角膜地形圖數(shù)據(jù)引導(dǎo)下進(jìn)行。（5）增效手術(shù)應(yīng)在前次手術(shù)后屈光狀態(tài)、角膜地形圖均達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)后進(jìn)行。手術(shù)方式可選擇LASIK或表層切削手術(shù)。（6）表層切削手術(shù)后的增效手術(shù)應(yīng)距前次手術(shù)6個(gè)月以上。（7）放射狀角膜切開(kāi)術(shù)后行LASIK術(shù)應(yīng)相隔2年以上。2.手術(shù)須在無(wú)菌條件下進(jìn)行。患者眼周皮膚、結(jié)膜囊的消毒應(yīng)符合衛(wèi)生部頒布的《消毒技術(shù)規(guī)范》中相應(yīng)規(guī)定。3.除微型角膜刀手柄（馬達(dá)）可采用擦拭消毒外，其它非一次性手術(shù)器械不得采用擦拭或浸泡消毒。術(shù)前應(yīng)檢查并校準(zhǔn)激光機(jī)、微型角膜刀及其他相關(guān)設(shè)備。4.術(shù)前應(yīng)核對(duì)輸入電腦之手術(shù)參數(shù)，包括患者姓名、年齡、眼別、屈光度、切削量、切削區(qū)大小等。遮蓋非手術(shù)眼。5.LASIK術(shù)中發(fā)生影響正常激光切削的角膜瓣異常，應(yīng)中止該眼手術(shù)。6.在未確定原因并加以解決之前，對(duì)側(cè)眼手術(shù)亦應(yīng)推遲。7.手術(shù)結(jié)束后須用裂隙燈顯微鏡檢查術(shù)眼，確認(rèn)無(wú)異常并戴防護(hù)眼罩后方可讓患者離開(kāi)。8.相關(guān)醫(yī)師均知曉，并能正確履職、正確記錄?！綛】符合“C”，并1.術(shù)前、術(shù)后滴廣譜抗生素滴眼液預(yù)防感染，術(shù)后聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素和人工淚液。在滴糖皮質(zhì)激素眼藥水期間應(yīng)密切監(jiān)測(cè)眼壓。2.術(shù)后眼壓測(cè)量值高于術(shù)前眼壓，或隨訪過(guò)程中眼壓升高超過(guò)5mmHg，應(yīng)做相應(yīng)處理及記錄。3.科室定期（至少每3月一次）對(duì)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后質(zhì)量情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，作為醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與資格授權(quán)的依據(jù)，醫(yī)師本人知曉評(píng)價(jià)結(jié)果?！続】符合“B”，并職能部門(mén)定期（至少每半年一次）對(duì)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后質(zhì)量監(jiān)管中存在問(wèn)題缺陷的改進(jìn)措施的成效有評(píng)價(jià)。第六十九頁(yè)，，共九十七頁(yè)頁(yè)。第四章醫(yī)療療質(zhì)量安全管管理與持續(xù)(chíxùù)改進(jìn)4.8.4.1嚴(yán)格遵守角膜移植治療適應(yīng)證和禁忌證、技術(shù)操作規(guī)范和診療指南。（★）【C】1.有角膜移植治療診療指南和技術(shù)操作規(guī)范，明確的臨床應(yīng)用適應(yīng)證和禁忌證2.嚴(yán)格遵守診療指南和規(guī)范，根據(jù)患者病情、可選擇的治療方案、患者經(jīng)濟(jì)承受能力等因素綜合判斷治療措施，通過(guò)集體討論制定治療方案。3.相關(guān)醫(yī)師均知曉，并能正確履職、正確記錄?！綛】符合“C”，并科主任對(duì)每一例擬行角膜移植患者的治療方案進(jìn)行審核批準(zhǔn)?！続】符合“B”，并職能部門(mén)對(duì)角膜移植治療技術(shù)臨床應(yīng)用進(jìn)行全程監(jiān)管，對(duì)存在的問(wèn)題缺陷的改進(jìn)成效進(jìn)行評(píng)價(jià)。第七十頁(yè)，共共九十七頁(yè)。。第四章醫(yī)療療質(zhì)量安全管管理與持續(xù)(chíxùù)改進(jìn)4.9.5.1麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位。（★）【Ｃ】1．麻醉后復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺(tái)比不低于1:3。2．麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護(hù)人員滿足臨床需要，至少有一位能獨(dú)立實(shí)施麻醉的麻醉醫(yī)師。3．復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備，包括無(wú)創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護(hù)設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機(jī)、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需求?！荆隆糠稀埃谩?，并1．對(duì)麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。2．對(duì)設(shè)施設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)?！荆痢糠稀埃隆?，并配置符合規(guī)定要求，管理措施到位。第七十一頁(yè)，，共九十七頁(yè)頁(yè)。第四章醫(yī)療療質(zhì)量安全管管理與持續(xù)(chíxùù)改進(jìn)4.11.5.1抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。（★）【C】1.院長(zhǎng)是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人。（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。（2）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，以及各相關(guān)部門(mén)在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工，層層落實(shí)責(zé)任制（3）根據(jù)各臨床科室不同專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)2.臨床科負(fù)責(zé)人是本科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人。（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能力評(píng)價(jià)。（2）設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo)，落實(shí)到人【B】符合“C”，并1.建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。2.與臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀?！続】符合“B”，并1.按衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)的信息。2.上報(bào)信息準(zhǔn)確與可追蹤溯源。第七十二頁(yè)，，共九十七頁(yè)頁(yè)。第四章醫(yī)療療質(zhì)量安全管管理與持續(xù)(chíxùù)改進(jìn)4.11.5.7嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（★）【C】1.醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序。2.藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序。3.醫(yī)師、藥師、職能部門(mén)員工均知曉履職的要求?！綛】符合“C”，并1.醫(yī)院對(duì)醫(yī)師和藥師開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作有記錄。2.醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)落實(shí)到每名醫(yī)師。3.藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實(shí)到每名藥師?！続】符合“B”，并處方與醫(yī)囑簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一致≥95%。第七十三頁(yè)，，共九十七頁(yè)頁(yè)。第四章醫(yī)療療(yīliááo)質(zhì)量安全管理理與持續(xù)改進(jìn)進(jìn)4.15.3.1嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，做到科學(xué)、合理用血。（★）【C】1.醫(yī)院對(duì)輸血適應(yīng)證有嚴(yán)格管理規(guī)定，定期評(píng)價(jià)與分析用血趨勢(shì)。2.醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)癥相關(guān)規(guī)定，做到科學(xué)、合理用血?！綛】符合“C”，并1.職能部門(mén)會(huì)同輸血科對(duì)各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科、血液科等主要用血部門(mén)）合理用血，落實(shí)輸血適應(yīng)證的規(guī)范要求進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對(duì)存在問(wèn)題督促整改。2.自體輸血率達(dá)到25%?！続】符合“B”，并1.自體輸血率達(dá)到35%。2.科學(xué)、合理用血相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)（如輸血申請(qǐng)、用血適應(yīng)癥合格率、成分輸血比例、自體輸血率等）均達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。第七十四頁(yè)，，共九十七頁(yè)頁(yè)。第四章醫(yī)療療質(zhì)量安全管管理(guǎnlǐ)與持續(xù)改進(jìn)4.15.4.5有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。（★）【C】1.有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。（1）監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。（2）有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科/血庫(kù)和患者的主管醫(yī)師報(bào)告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)處理患者的規(guī)范。（5）輸血科/血庫(kù)應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證以下內(nèi)容，但不限于1）患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過(guò)交叉配血的血。2）查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯(cuò)。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。（6）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。（7）輸血科/血庫(kù)主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問(wèn)題時(shí)，輸血科/血庫(kù)主任應(yīng)積極參與解決。（9）輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)重新進(jìn)行測(cè)試。（10）職能部門(mén)會(huì)同輸血科/血庫(kù)對(duì)輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率為100%。2.輸血科/血庫(kù)應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。3.由輸血科/血庫(kù)主任對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。4.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求?！綛】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。有職能部門(mén)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄?！続】符合“B”，并職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。第七十五頁(yè)，，共九十七頁(yè)頁(yè)。第四章醫(yī)療療質(zhì)量安全(ānquáán)管理與持續(xù)改改進(jìn)4.16.3.2有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。對(duì)眼內(nèi)感染、手術(shù)部位等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。（★）【C】1.有針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)計(jì)劃，并落實(shí)。2.有對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制定針對(duì)性的控制措施。3.有對(duì)眼內(nèi)感染、手術(shù)部位等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)?！綛】符合“C”，并1.科室落實(shí)自查情況及存在問(wèn)題總結(jié)、分析、報(bào)告機(jī)制，有改進(jìn)措施。2.職能部門(mén)對(duì)科室監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提出整改建議。【A】符合“B”，并1.對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、主要部位的特殊感染控制有效。2.醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)及分析，滿足臨床工作需要，對(duì)醫(yī)院決策提供支持作用，并取得效果。第七十六頁(yè)，，共九十七頁(yè)頁(yè)。第四章醫(yī)療療質(zhì)量(zhìliàng)安全管理與持持續(xù)改進(jìn)

4.19.5.1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類(lèi)ICD-10與手術(shù)操作分類(lèi)ICD-9CM-3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類(lèi)編碼。（★）【C】1.對(duì)出院病案進(jìn)行疾病分類(lèi)，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。2.疾病分類(lèi)編碼人員有資質(zhì)與技能要求。3.有疾病分類(lèi)與手術(shù)操作分類(lèi)編碼培訓(xùn)計(jì)劃?！綛】符合“C”，并1.落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。2.病案科（室）定期與不定期對(duì)疾病分類(lèi)編碼員的準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)、指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量?！続】符合“B”，并1.編碼員編碼準(zhǔn)確性不斷提高。2.臨床醫(yī)師熟悉疾病分類(lèi)與手術(shù)操作分類(lèi)。3.有信息系統(tǒng)支持疾病分類(lèi)與手術(shù)操作分類(lèi)。第七十七頁(yè)，，共九十七頁(yè)頁(yè)。第四章醫(yī)療療質(zhì)量安全管管理與持續(xù)(chíxùù)改進(jìn)七、準(zhǔn)分子激激光屈光性角角膜手術(shù)質(zhì)量量管理與持續(xù)續(xù)改進(jìn)（一）專(zhuān)業(yè)設(shè)設(shè)置、人員配配備及其設(shè)備備、設(shè)施合理理，滿足醫(yī)院院功能任務(wù)需需求。（二）具備準(zhǔn)準(zhǔn)分子激光專(zhuān)專(zhuān)用手術(shù)室，，其設(shè)備、布布局、消毒符符合準(zhǔn)分子激激光手術(shù)室規(guī)規(guī)范要求，手手術(shù)工作管理理規(guī)章制度、、崗位職責(zé)、、操作規(guī)程、、質(zhì)量