中國腦血管病防治指南

中國(zhōnɡɡuó)腦血管病防治指南

中國腦血管病防治(fángzhì)指南編寫委員會第二節(jié)腦梗死第一頁，共三十二頁。腦梗死指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。血管壁病變、血液成分病變和血液動力學(xué)改變是引起腦梗死的主要(zhǔyào)原因。腦梗死發(fā)病率為110／10萬人口，約占全部腦卒中的60％一80％。腦梗死的診治重在根據(jù)發(fā)病時間、臨床表現(xiàn)、病因及病理進(jìn)行分型分期，綜合全身狀態(tài)，實施個體化治療。在超急性期和急性期采取積極、合理的治療措施尤為重要。第二頁，共三十二頁。一、診斷(zhěnduàn)

(一)臨床特點1、多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動態(tài)起病者以心源性腦梗死多見，部分病例(bìnglì)的前驅(qū)可有TIA的表現(xiàn)。2、病情多在幾小時或幾天內(nèi)達(dá)到高峰，部分患者癥狀可進(jìn)行性加重或波動。3、臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟(jì)失調(diào)等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。(二)輔助檢查1、血液檢查：血小板、凝血功能、血糖等。第三頁，共三十二頁。2、影像學(xué)檢查腦的影像學(xué)檢查可以直觀地顯示腦梗死的范圍、部位、血管分布、有無出血、陳舊(chénjiù)和新鮮梗死灶等，幫助臨床判斷組織缺血后是否可逆、血管狀況，以及血液動力學(xué)改變。幫助選擇溶栓患者、評估繼發(fā)出血的危險程度；對臨床診斷和治療至關(guān)重要。(1)頭顱計算機(jī)斷層掃描(CT)頭顱CT平掃是最常用的檢查。但是對超早期缺血性病變和皮質(zhì)或皮質(zhì)下小的梗死灶不敏感，特別是后顱窩的腦干和小腦梗死更難檢出。在超早期階段(發(fā)病6小時內(nèi))，CT可以發(fā)現(xiàn)一些輕微的改變：大腦中動脈高密度征；皮層邊緣，尤其在島葉外側(cè)緣，以及豆?fàn)詈藚^(qū)灰白質(zhì)分界不清楚；腦溝消失等。第四頁，共三十二頁。(2)磁共振(MRI)標(biāo)準(zhǔn)的MRI序列(T1、T2和質(zhì)子相)對發(fā)病幾個小時內(nèi)的腦梗死不敏感，只有50％以下的患者出現(xiàn)異常，彌散加權(quán)成像(DWI)可以早期(zǎoqī)顯示缺血組織的大小、部位，甚至在皮層下、腦干和小腦的小梗死灶。早期(zǎoqī)梗死的診斷敏感性達(dá)到88％～100％，特異性達(dá)到95％～100％。灌注加權(quán)成像(PWI)是靜脈注射順磁性造影劑后顯示腦組織相對血液動力學(xué)改變的成像。灌注加權(quán)改變的區(qū)域較彌散加權(quán)改變范圍大，目前認(rèn)為彌散－灌注不匹配區(qū)域為半暗帶。MRI最大缺陷是診斷急性腦出血不如CT。最近有—些報道顯示應(yīng)用梯度回波技術(shù)(GRE)和平面回波敏感加權(quán)技術(shù)可以觀察到急性腦實質(zhì)出血。第五頁，共三十二頁。(3)經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)其優(yōu)點是無創(chuàng)，檢查費用低，可以到床邊檢查，對判斷顱內(nèi)外血管(xuèguǎn)狹窄或閉塞、血管(xuèguǎn)痙攣、側(cè)支循環(huán)建立程度有幫助。最近，應(yīng)用于溶栓治療監(jiān)測，對預(yù)后判斷有參考意義。(4)血管影像雖然現(xiàn)代的血管造影巳經(jīng)達(dá)到了微創(chuàng)、低風(fēng)險水平，但是對于腦梗死的診斷沒有必要常規(guī)進(jìn)行血管造影數(shù)字減影(DSA)檢查。在開展血管內(nèi)治療、動脈內(nèi)溶栓、判斷治療效果等方面DSA很有幫助，但仍有一定的風(fēng)險。磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)等是無創(chuàng)的檢杏，對判斷受累血管、治療效果有一定的幫助。第六頁，共三十二頁。(5)正電子發(fā)射斷層掃描(PET)PET最先證實了卒中患者的半暗帶區(qū)域。氧—15—PET可以定量檢查局部腦灌注和氧消耗，顯示局部組織腦血流(rCBF)下降，氧吸收分?jǐn)?shù)(OEF)增加，氧代謝相對保留。PET顯示的半暗帶改變有臨床應(yīng)用價值，但PET的費用和操作問題限制了其臨床的應(yīng)用。(6)氙加強(qiáng)CT通過吸入氙氣可定量檢測腦血流量。灌注CT通過圖形顯示注入離子造影劑在腦組織的分布，顯示腦血流量的分布。兩種技術(shù)在臨床上都可以用于幫助區(qū)分腦缺血后組織的可逆性或不可逆性。這兩種技術(shù)優(yōu)點是檢查比較快，用普通CT就可以完成(wánchéng)，患者不需要再次搬動。但處是還需要更多的研究以確定這些方法的臨床價值。第七頁，共三十二頁。(7)單光子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描(SPECT)是一種微創(chuàng)檢測相對腦血流量的方法。有助于區(qū)分可逆缺血的組織，預(yù)測預(yù)后和監(jiān)測治療反應(yīng)，但影響因素較多、有時同位素稀疏區(qū)不一定是責(zé)任病灶。(三)臨床分型(OCSP分型)由于腦梗死的部位及大小、側(cè)支循環(huán)代償能力、繼發(fā)腦水腫等的差異，可有不同的臨床病理類型，其治療有很大區(qū)別。這就要求在急性期，尤其是超早期(3—6h內(nèi))迅速準(zhǔn)確分型。牛津郡社區(qū)卒中研究(OCSP)分型不依賴影像學(xué)結(jié)果(jiēguǒ)，常規(guī)C丁、MRI尚未能發(fā)現(xiàn)病灶時就可根據(jù)臨床表現(xiàn)迅速分型，并提示閉塞血管和梗死的大小和部位，臨床簡單易行，對指導(dǎo)治療、評估預(yù)后有重要價值。第八頁，共三十二頁。OCSP臨床分型標(biāo)準(zhǔn)：1、完全前循環(huán)梗死(TACI)：表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動脈(McA)綜合征的表現(xiàn)：大腦較高級神經(jīng)活動障礙(意識障礙、失語、失算、空間定向力障礙等)；同向偏盲；對側(cè)三個部位(面、上肢與下肢)較嚴(yán)重的運動和(或)感覺障礙。多為McA近段主干，少數(shù)為頸內(nèi)動脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死。2、部分前循環(huán)梗死（PACI）：有以上三聯(lián)征中的兩個，或只有(zhǐyǒu)高級神經(jīng)活動障礙，或感覺運動缺損較TACT局限。提示是McA遠(yuǎn)段主干、各級分支或AcA及分支閉塞引起的中、小梗死。第九頁，共三十二頁。3、后循環(huán)梗死(PoCI）：表現(xiàn)為各種不同程度的椎基動脈綜合征。為椎－基動脈及分支閉塞引起的大小不等的腦干、小腦梗死。4、腔隙性梗死(LAcI)：表現(xiàn)為腔隙綜合征，如純運動性輕偏癱、純感覺性腦卒中、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱、手笨拙－構(gòu)音不良綜合征等。大多(dàduō)是基底節(jié)或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶。

第十頁，共三十二頁。二、治療療(zhììliááo)腦梗死的的治療不不能一概概而論，，應(yīng)根據(jù)據(jù)不同的的病因、、發(fā)病機(jī)機(jī)制、臨臨床類型型、發(fā)病病時間(shííjiāān)來選擇針針對性強(qiáng)強(qiáng)的治療療方案，，實施以以分型、、分期為為核心的的個體化化治療。。在一般般內(nèi)科支支持治療療的基礎(chǔ)礎(chǔ)上，可可酌情選選用改善善腦循環(huán)環(huán)、腦保保護(hù)、抗抗腦水腫腫降顱壓壓等措施施。通常常按病程程可分為為急性期期(1個個月)，，恢復(fù)期期(2——6個月月)和后后遺癥期期(6個個月以后后)。重重點是急急性期的的分型治治療：腔腔隙性腦腦梗死不不宜脫水水，主要要是改善善循環(huán)；；大、中中梗死還還應(yīng)積極極抗腦水水腫降顱顱壓，防防止腦疝疝形成。。在3～～6小時時的時間間(shííjiāān)窗內(nèi)有適適應(yīng)證者者可溶栓栓治療。。第十一頁頁，共三三十二頁頁。(一)內(nèi)科科綜合合支持持治療療：應(yīng)應(yīng)特別別注意意血壓壓的調(diào)調(diào)控(參見見第九九章)(二)抗腦腦水腫腫、降降顱高高壓(參見見第九九章)(三)改善善腦血血循環(huán)環(huán)腦梗死死是缺缺血所所敵，，恢復(fù)復(fù)(huīfù)或改善善缺血血組織織的灌灌注成成為治治療的的重心心，應(yīng)應(yīng)貫徹徹于全全過程程，以以保持持良好好的腦腦灌注注壓。。第十二二頁，，共三三十二二頁。。1、溶溶栓治治療梗死組組織周周邊存存在半半暗帶帶是現(xiàn)現(xiàn)代治治療缺缺血性性卒中中的基基礎(chǔ)。。即使使是腦腦梗死死早期期，病病變的的中心心部位位壞死死已經(jīng)經(jīng)是不不可逆逆的，，但是是及時時恢復(fù)復(fù)血流流和改改善(gǎǎishààn)組織代代謝就就可以以搶救救梗死死周圍圍僅有有功能能改變變的組組織，，避免免組織織形成成壞死死。大大多數(shù)數(shù)腦梗梗死是是血栓栓拴塞塞引起起顱內(nèi)內(nèi)動脈脈閉塞塞，因因此，，血管管再通通復(fù)流流是最最合理理的治治療，，溶栓栓是公公認(rèn)的的最有有效治治療。。常用用溶栓栓藥物物及方方案如如下：：1)溶溶栓治治療的的指征征：(1)確確診的的缺血血性卒卒中，，神經(jīng)經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng)缺失失體征征持續(xù)續(xù)存在在(超超過1小時時)、、且比比較嚴(yán)嚴(yán)重(NIHSS7—22)。(2)開開始治治療應(yīng)應(yīng)該在在癥狀狀出現(xiàn)現(xiàn)3——6小小時之之內(nèi)。。(3)體檢檢沒有有發(fā)現(xiàn)現(xiàn)活動動出血血或者者外傷傷(如如骨折折)的的證據(jù)據(jù)第十三三頁，，共三三十二二頁。。(4)既往往3個個月內(nèi)內(nèi)沒有有頭顱顱外傷傷、腦腦卒中中、心心肌梗梗死，，3周周內(nèi)無無胃腸腸或泌泌尿系系統(tǒng)出出血，，2周周內(nèi)沒沒有大大的外外科手手術(shù)，，1周周內(nèi)在在無法法壓迫迫的部部位(bùùwèèi)沒有動動脈穿穿刺。。(5)血壓壓不能能太高高(收收縮壓壓小于于185mmHg，，舒張張壓小小于110mmHg)。。(6)沒沒有口口服抗抗凝，，或者者抗凝凝者應(yīng)應(yīng)該INR≤1.5；48小小時內(nèi)內(nèi)接受受過肝肝素治治療者者APTT必須須在正正常范范圍內(nèi)內(nèi)；血血小板板計數(shù)數(shù)≥100000mm3。（7））血糖糖濃度度≥50mg/dl(2.7mmol/L)。。（8））沒有有抽搐搐后遺遺留神神經(jīng)系系統(tǒng)功功能障障礙。。(9)CT沒沒有明明顯梗梗死征征象。。(10)患患者者或家家屬能能夠理理解溶溶栓治治療的的好處處和風(fēng)風(fēng)險，，需有有患者者家屬屬或患患者代代表簽簽署知知情同同意書書。第十四四頁，，共三三十二二頁。。2)靜靜脈脈溶栓栓(1)尿尿激酶酶我國有有一個個隨機(jī)機(jī)雙盲盲研究究(yáánjiūū)顯示使使用尿尿激酶酶對發(fā)發(fā)病6小時時以內(nèi)內(nèi)的急急性缺缺血性性腦血血管病病有肯肯定的的效果果。使使用方方法為為：發(fā)發(fā)病6小時時內(nèi)，，150萬萬單位位，30分分鐘內(nèi)內(nèi)靜脈脈點滴滴。適應(yīng)證證：年年齡小小于75歲歲；發(fā)發(fā)病6小時時內(nèi)；；cT排除除顱內(nèi)內(nèi)出血血和與與神經(jīng)經(jīng)功能能缺失失相應(yīng)應(yīng)的低低密度度責(zé)任任病灶灶；神神志清清楚或或輕度度嗜睡睡，無無昏睡睡、昏昏迷等等嚴(yán)重重意識識障礙礙；血血壓控控制在在180／／100mmHg以以下；；排除除TIA。。禁忌證證：顱顱內(nèi)出出血、、蛛網(wǎng)網(wǎng)膜下下腔出出血、、出血血性腦腦梗死死及既既往有有上述述病史史者；；體溫溫39°C以上上，有有意識識障礙礙；有有纖溶溶禁忌忌者；；全身身狀況況欠佳佳。但是其其療效效和安安全性性仍需需要進(jìn)進(jìn)行更更大樣樣本的的觀察察。第十五五頁，，共三三十二二頁。。(2)重組組組織織纖溶溶酶元元激活活物(rtPA)溶溶栓治治療方方案(fāāngààn)：①靜脈脈點滴滴劑量量為0.9mg/kg(最大大劑量量為90mg)，總總量10％％推注注，1分鐘鐘以上上推完完，余余量60分分鐘點點滴完完。②患者者收到到加強(qiáng)強(qiáng)病房房或者者卒中中單元元監(jiān)測測。③靜脈脈點滴滴rtPA過程程中每每15分鐘鐘進(jìn)行行一次次神經(jīng)經(jīng)功能能評分分，6小時時內(nèi)每每30分鐘鐘檢查查一次次，此此后每每小時時檢查查一次次，直直至24小小時。。④要是是患者者出現(xiàn)現(xiàn)嚴(yán)重重的頭頭痛、、急性性血壓壓增高高、惡惡心嘔嘔吐，，應(yīng)該該立即即停止止輸入入rtPA，急急診復(fù)復(fù)查頭頭顱CT。。⑤前2個小小時內(nèi)內(nèi)應(yīng)該該每15分分鐘測測血壓壓，6小時時內(nèi)每每30分鐘鐘測血血壓，，此后后每小小時測測血壓壓，直直至24小小時。。第十六六頁，，共三三十二二頁。。⑥要是是曾經(jīng)經(jīng)有收收縮壓壓≥185mmHg或者者舒張張壓≥≥105mmHg，，檢查查血壓壓應(yīng)該該更密密切。。使用用降壓壓藥物物以維維持血血壓在在這個個范圍圍內(nèi)，，或者者低于于這個個范圍圍。⑦如收收縮壓壓在180～230mmHg，1～2分鐘鐘內(nèi)靜靜脈推推注10mglabetalol，必必要時時，每每10一20分分鐘可可以重重復(fù)使使用一一次，，最大大總劑劑量為為300mg。。另一一種方方法為為開始始劑量量推注注，此此后連連續(xù)點點滴或或泵入入，劑劑量為為2——8mg/min。。如果果血壓壓仍然然不能能控制制，可可以選選擇硝硝普鈉鈉點滴滴。⑧舒張壓大大于140mmHg，開姑使使用硝普鈉鈉，0.5mg/kg/min。⑨不要(bùyàào)太早放置鼻鼻留管、導(dǎo)導(dǎo)尿管或者者動脈插管管。第十七頁，，共三十二二頁。溶栓治療最最容易出現(xiàn)現(xiàn)的并發(fā)癥癥是引起顱顱內(nèi)出血。。導(dǎo)致出血血危險性增增高的因素素主要有：：①第一次頭頭顱cT已經(jīng)(yǐjing)顯示有水腫腫或占位效效應(yīng)。②就診時卒卒中癥狀嚴(yán)嚴(yán)重，NIHSS＞＞22分。。③年齡大于于75歲。。④治療時血血壓大于l85／110mmHg。⑤早期合并并使用抗凝凝藥第十八頁，，共三十二二頁。（3）其他他溶栓治療療藥物靜脈鏈激酶酶溶栓治療療，有3個個研究因為為治療期間間患者的結(jié)結(jié)果不好或或者死亡率率增加而終終止。但是是這些研究究使用的劑劑量為150萬單位位，入組的的標(biāo)準(zhǔn)為6小時以內(nèi)內(nèi)，治療療觀察的患患者病情也也太重。因因此不能肯肯定，也不不能否定鏈鏈激酶溶栓栓治療缺血血性腦血管管病的效果果。只是至至今沒有鏈鏈激酶治療療缺血性卒卒中成功的的研究。有報道(bàodào)使用reteplase，anistreplase，，葡激酶酶等治療急急性缺血性性卒中也有有效果，但但是均缺乏乏大樣本的的研究，所所以至盡尚尚無定論。。第十九頁，，共三十二二頁。3)動脈溶溶栓動脈溶栓是是治療急性性腦梗死的的另一條途途徑，已經(jīng)經(jīng)有一些研研究觀察了了溶栓后血血管再通率率、安全性性、使用藥藥物類型等等方面，但但是至今尚尚無肯定的的結(jié)論。有一個前瞻瞻性、隨機(jī)機(jī)、安慰劑劑對照的II期臨床床研究觀察察了動脈內(nèi)內(nèi)給重組(zhònɡzǔǔ)尿激酶原(r—proUK)加肝素治治療的效果果。血管再再通率明顯顯提高，但但是顱內(nèi)出出血增加。。另一個隨隨機(jī)對照多多中心研究究觀察了大大腦中動脈脈堵塞患者者動脈內(nèi)溶溶栓治療的的效果，使使用的也是是r—proUK，，同時加加用肝素。。90天時時Rankin評分分O一2的的患者在r－ProUK治療療組為40％，對照照組25％％，統(tǒng)計學(xué)學(xué)有顯著意意義(P＝＝o.043)(I級)。r—prouK治療療血管再通通達(dá)66％％，對照組組18％(P＜0.001)。第二十頁，，共三十二二頁。24小時顱顱內(nèi)出血伴伴有臨床癥癥狀加重(jiāzhòng)患者，在r—proUX治療療組中為10％，對對照組為2％(P＝＝o.06)。兩組組的死亡率率沒有顯著著差別。有研究顯示示先給予小小劑量靜脈脈溶栓，再再給動脈溶溶栓，可以以加快給藥藥的時間窗窗，增加血血管再通率率，也比較較安全。動脈內(nèi)溶栓栓使用的藥藥物有rtPA、尿尿激酶、鏈鏈激酶和r－proUK。國國外使用較較多的是rtPA，，在我國使使用最多的的是尿激酶酶?？傊?，動脈脈溶栓效果果尚未得到到公認(rèn)。但但是，確實實是溶栓的的另一條途途徑。目前前主要應(yīng)用用于缺血性性卒中發(fā)作作6小時內(nèi)內(nèi)、有大血血管閉塞，，尤其是基基底動脈閉閉塞的患者者。第二十一頁頁，共三十十二頁。建議：（1）再急急性腦梗死死發(fā)病3小小時內(nèi)，可可以靜脈使使用尿激酶酶或rtPA進(jìn)行溶溶栓治療，，但應(yīng)該注注意腦出血血的并發(fā)癥癥，3～6小時內(nèi)可可使用尿激激酶靜脈溶溶栓，應(yīng)該該有經(jīng)驗的的單位進(jìn)行行，選擇患患者應(yīng)該更更嚴(yán)格。(2)發(fā)發(fā)病6小時時以內(nèi)可以以考慮進(jìn)行行動脈內(nèi)溶溶栓治療，，局部接觸觸性溶栓血血管(xuèguǎn)再通率高。。對于基底底動脈血栓栓形成，溶溶栓的時間間窗可以適適當(dāng)放寬。。(3)超超過時間窗窗溶栓不會會增加治療療效果，反反而增加出出血并發(fā)癥癥，建議不不要使用。。第二十二頁頁，共三十十二頁。2、降纖治治療很多證據(jù)顯顯示腦梗死死急性期血血漿中纖維維蛋白原和和血液粘滯滯增高。蛇蛇毒制劑可可以顯著降降低血漿纖纖維蛋白原原水平，增增加纖溶活活性及抑制制血栓形成成(xíngchéng)作用，更適適用于合并并高纖維蛋蛋白原血癥癥患者。(1)降降纖酶近期國內(nèi)完完成的大樣樣本多中心心、隨機(jī)、、雙盲、安安慰劑對照照的臨床試試驗證實，，應(yīng)用國產(chǎn)產(chǎn)降纖酶可可有效地降降低腦梗死死患者血液液中纖維蛋蛋白原水平平，改善神神經(jīng)功能，，并能減少少卒中的復(fù)復(fù)發(fā)率，發(fā)發(fā)病6小時時內(nèi)效果更更佳。值得得注意的是是纖維蛋白白降至130mg/dl以下下時增加了了出血傾向向。第二十三頁頁，共三十十二頁。(2)巴巴曲酶國內(nèi)已應(yīng)用用多年，積積累了一定定臨床經(jīng)驗驗。國內(nèi)曾曾有一項多多中心、隨隨機(jī)、雙盲盲、安慰劑劑平行對照照研究，入入組者為發(fā)發(fā)病72小小時內(nèi)的頸頸內(nèi)動脈系系統(tǒng)腦梗死死患者，結(jié)結(jié)果顯示巴巴曲酶對急急性腦梗死死療效肯定定，可顯著著降低纖維維蛋白原水水平，癥狀狀(zhèngzhuàng)改善快且較較明顯，不不良反應(yīng)輕輕，但亦應(yīng)應(yīng)注意出血血傾向。(3)Ancrod有一個研究究觀察了ancrod治療3小時內(nèi)缺缺血性卒中中，實驗結(jié)結(jié)果顯示患患者的纖維維蛋白原控控制在100mg/dl，結(jié)結(jié)果預(yù)后好好。另一項項歐洲的試試驗(6小小時以內(nèi)未未得到同樣樣的結(jié)果。。第二十四頁頁，共三十十二頁。建議：(1)腦腦梗死早期期(特別是是12小時時以內(nèi))可可選用降纖纖治療；高高纖維蛋白白(xiānwéidànbái)原血癥患者者更應(yīng)積極極降纖維治治療。(2)應(yīng)應(yīng)嚴(yán)格掌握握適應(yīng)證、、禁忌證。。3、、抗抗凝凝治治療療抗凝凝治治療療的的目目的的主主要要是是防防止止缺缺血血性性卒卒中中的的早早期期復(fù)復(fù)發(fā)發(fā)、、血血栓栓的的延延長長及及防防止止堵堵塞塞遠(yuǎn)遠(yuǎn)端端的的小小血血管管繼繼發(fā)發(fā)血血栓栓形形成成，，促促進(jìn)進(jìn)側(cè)側(cè)支支循循環(huán)環(huán)。。但但對對急急性性期期抗抗凝凝治治療療多多年年來來一一直直存存在在爭爭議議。。第二二十十五五頁頁，，共共三三十十二二頁頁。。(1)普普通通肝肝素素(unfactionatedheparin，，UFH)雖然然普普通通肝肝素素在在國國外外常常用用于于腦腦梗梗死死的的治治療療，，但但全全量量的的普普通通肝肝素素作作為為一一種種治治療療選選擇擇尚尚無無臨臨床床試試驗驗報報告告，，低低或或中中等等劑劑量量普普通通肝肝素素皮皮下下注注射射治治療療急急性性(jíxìng)腦梗死的隨機(jī)機(jī)對照試驗(IST)顯顯示：雖然肝肝素可降低卒卒中的早期復(fù)復(fù)發(fā)，但出血血風(fēng)險也同時時增加。(2)低分分子肝素(LowMolecularWeight，，LMW)國外一些研究究顯示低分子子肝素治療缺缺血性卒中療療效不明顯。。但一項香港港的試驗用兩兩種劑量的低低分子肝素皮皮下注射治療療缺血性卒中中10天，大大劑量組6個個月時死亡率率降低，但另另3個臨床試試驗沒有同樣樣的結(jié)果。(3)類肝肝素美國的TOAST試驗顯顯示類肝素不不降低卒中復(fù)復(fù)發(fā)率，也不不緩解病情的的發(fā)展。但在在卒中亞型分分析時發(fā)現(xiàn)類類肝素可能對對大動脈硬化化型卒中有效效。第二十六頁，，共三十二頁頁。建議：(1)一般般急性(jíxìng)腦梗死患者不不推薦常規(guī)立立即使用抗凝凝劑。(2)溶栓栓治療的患者者，不推薦在在24小時內(nèi)內(nèi)使用抗凝劑劑，以后可考考慮使用低分分子肝素。(3)下列列情況無禁忌忌證時，可考考慮選擇性使使用抗凝劑：：①容易復(fù)發(fā)發(fā)卒中的心源源性腦梗死（（如人工瓣膜膜、心房纖顫顫，心肌梗死死伴附壁血栓栓、左心房血血栓形成等））患者。②缺血性卒卒中伴有蛋白白c缺乏、蛋蛋白s缺乏、、活性蛋白c抵抗等易栓栓癥患者；癥癥狀性顱外夾夾層動脈瘤患患者；癥狀性性顱內(nèi)外動脈脈狹窄患者。。③臥床的腦腦梗死患者可可使用低劑量量肝素或相應(yīng)應(yīng)劑量的低分分子肝素預(yù)防防深靜脈血栓栓形成和肺栓栓塞。第二十七頁，，共三十二頁頁。4、抗血小板板制劑已經(jīng)有一些研研究驗證阿司司匹林或其它它(qítā)抗血小板制劑劑治療缺血性性卒中的效果果。(1)阿司匹匹林兩個大型研究究結(jié)果(IST、cAsT)顯示缺缺血性卒中早早期使用阿司司匹林對于降降低死亡率和和殘疾率有一一定效果，癥癥狀性腦出血血無顯著增加加，但與溶栓栓藥物同時應(yīng)應(yīng)用可增加出出血的危險。。(2)其它抗抗血小板制劑劑已經(jīng)有單獨使使用或者聯(lián)合合糖蛋白IIb／IIIa受體抑制制劑治療腦梗梗死的研究。。小樣本研究究顯示這類制制劑還是安全全的。第二十八頁，，共三十二頁頁。建議：(1)多數(shù)數(shù)(duōshù)無禁忌證的不不溶栓患者應(yīng)應(yīng)在卒中后盡盡早（最好48小時內(nèi)