安全管理組織機(jī)構(gòu)人員名單

安全管理組織機(jī)構(gòu)人員名單工程名稱建設(shè)單位單位名稱法定代表人聯(lián)系電話項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話安全負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話監(jiān)理單位單位名稱法定代表人證書編號(hào)聯(lián)系電話項(xiàng)目總監(jiān)證書編號(hào)聯(lián)系電話總監(jiān)代表證書編號(hào)聯(lián)系電話安全監(jiān)理人員證書編號(hào)聯(lián)系電話安全監(jiān)理人員證書編號(hào)聯(lián)系電話總承包單位單位名稱安全生產(chǎn)許可證號(hào)法定代表人安全考核培訓(xùn)證編號(hào)聯(lián)系電話項(xiàng)目經(jīng)理安全考核培訓(xùn)證編號(hào)聯(lián)系電話項(xiàng)目副經(jīng)理安全考核聯(lián)系電話

培訓(xùn)證編號(hào)安全管理人員安全考核培訓(xùn)證編號(hào)聯(lián)系電話安全管理人員安全考核培訓(xùn)證編號(hào)聯(lián)系電話安全管理人員安全考核培訓(xùn)證編號(hào)聯(lián)系電話分包單位單位名稱安全生產(chǎn)許可證號(hào)法定代表人安全考核培訓(xùn)證編號(hào)聯(lián)系電話項(xiàng)目經(jīng)理安全考核培訓(xùn)證編號(hào)聯(lián)系電話安全管理人員安全考核培訓(xùn)證編號(hào)聯(lián)系電話建設(shè)單位簽章： 監(jiān)理單位簽章： 施工總承包單位簽章:注：1、本表應(yīng)由相關(guān)單位據(jù)實(shí)填寫， 并履行簽章手續(xù)，填表單位對本表內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé);2、如本工程存在多個(gè)施工總承包單位和監(jiān)理單位的，應(yīng)各自對照本表進(jìn)行填寫；本表可添加附頁；3、專業(yè)承包單位和勞務(wù)分包單位由施工總承包單位填寫，如無則做缺項(xiàng)處理。武漢市建設(shè)工程安全施工措施登記表

工程名稱工程:建設(shè)單位則聯(lián)系電話監(jiān)理單位項(xiàng)目總監(jiān)聯(lián)系電話施工單位項(xiàng)目聯(lián)系電話工程類別1、住宅；2、公共建筑（商店、展覽館、賓館、酒店、體育場館、車站、港口、機(jī)場大廳、劇院、辦公場所、醫(yī)院、學(xué)校、幼兒園、）；3、工業(yè)建筑；4、市政工程（道排、橋梁、隧道、地鐵）；5、其他；建筑面積結(jié)構(gòu)形式總層次地上層次地下層次（預(yù)）開工日期（預(yù)）竣工日期投資預(yù)付安全措施費(fèi)亞施工措施資料準(zhǔn)備情況安全施工措施資料已準(zhǔn)備齊全，內(nèi)容真實(shí)、有效。附件1:施工單位（總、分包）安全生產(chǎn)許可證；附件2:建設(shè)、監(jiān)理和施工單位的安全保證措施；附件3:施工現(xiàn)場起重機(jī)械設(shè)備清單；附件4:安全管理組織機(jī)構(gòu)人員名單；附件5:建設(shè)工程項(xiàng)目安全施工措施自查表；附件6:安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用支付計(jì)劃；附件7:安全監(jiān)理規(guī)劃。（工業(yè)項(xiàng)目只需提供附件2、3、4）聯(lián)系人：建設(shè)單位（公章）聯(lián)系電話： 填報(bào)時(shí)間： 年 月 日工程安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：蓋章年 月 日說明：1、本表應(yīng)由建設(shè)單位在申請領(lǐng)取施工許可證時(shí)填報(bào);2、“建設(shè)、監(jiān)理和施工單位的安全保證措施”應(yīng)包含施工現(xiàn)場總平面布置圖、臨時(shí)設(shè)施規(guī)劃方案和已搭建的情況、施工現(xiàn)場安全防護(hù)設(shè)施搭設(shè)（設(shè)置）計(jì)劃、安全措施費(fèi)用計(jì)劃、安全生產(chǎn)和文明施工組織設(shè)計(jì)、重大事故應(yīng)急救援預(yù)案等內(nèi)容；3、此表格一式四份，建設(shè)、監(jiān)理、施工及監(jiān)督單位各留存一份，由監(jiān)督機(jī)構(gòu)初次到現(xiàn)場核查時(shí)，建設(shè)單位應(yīng)將提供的安全施工措施資料隨本表一并報(bào)送，核查后加蓋公章生效。4、市政工程不填寫建筑面積、結(jié)構(gòu)形式、層次欄。建設(shè)工程項(xiàng)目安全施工措施自查表

工程概況工程名稱工程地址工程造價(jià)建筑面積工程（結(jié)構(gòu)）類型層次地上地下計(jì)劃開工用計(jì)劃竣工日期建設(shè)單位法定代表人電話項(xiàng)目負(fù)責(zé)人電話經(jīng)辦人電話監(jiān)理單位法定代表人電話項(xiàng)目總監(jiān)電話項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人電話資質(zhì)等級(jí)ffiWI-施工單位法定代表人電話項(xiàng)目經(jīng)理電話資質(zhì)等級(jí)ffiwi-類別措施審查資料內(nèi)容自查情況建設(shè)單位資料工程管理人員名冊工程項(xiàng)目施工過程中的安全分析報(bào)告設(shè)計(jì)單位對安全施工提出的要求和建議本工程危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單和安全管理措施施工合同中約定的安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用支付計(jì)劃及撥付證明向施工單位提供施工現(xiàn)場及毗鄰區(qū)域內(nèi)供水、排水、供電、供氣、供熱、通信、廣播電視等地下、地上管線資料，經(jīng)施工單位簽收確認(rèn)的證明監(jiān)理單位資料資質(zhì)證書總監(jiān)理工程師資格證書及委任書專業(yè)安全監(jiān)理人員配備情況以及本項(xiàng)目安全監(jiān)理人員名冊本工程危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程安全管理制度監(jiān)理單位對本工程施工組織設(shè)計(jì)中的安全生產(chǎn)技術(shù)措施及專項(xiàng)施工方案，經(jīng)由總監(jiān)理工程師審查簽字后的審批單安全生產(chǎn)監(jiān)理規(guī)劃及實(shí)施細(xì)則施工單位資料安全生產(chǎn)責(zé)任制度和安全生產(chǎn)保證體系資質(zhì)證書及安全生產(chǎn)許可證各部門及人員安全生產(chǎn)責(zé)任制安全管理組織機(jī)構(gòu)項(xiàng)目經(jīng)理、安全管理人員配備情況及資格證書、安全考核培訓(xùn)證特種作業(yè)人員名單及證件本工程危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程安全管理制度結(jié)合現(xiàn)場特點(diǎn)制定的重大危險(xiǎn)源監(jiān)控措施和安全事故應(yīng)急救援預(yù)案安全生產(chǎn)資金保障和安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用登記制度安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度；安全獎(jiǎng)罰制度安全生產(chǎn)檢查及隱患整改制度；安全技術(shù)交底制度安全生產(chǎn)事故報(bào)告、調(diào)查及處理制度施工組織設(shè)計(jì)和專項(xiàng)安全技術(shù)方案審批制度特種設(shè)備安全管理規(guī)定；設(shè)置安全警示標(biāo)志的管理規(guī)定消防安全管理規(guī)定

的施工單位資料危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程專項(xiàng)施工方案樁基施工基坑支護(hù)及土方開挖臨時(shí)用電塔式起重機(jī)、外用電梯、物料提升機(jī)等大型起重機(jī)械設(shè)備的安裝、使用、拆除模板支撐腳手架起重吊裝工程建筑幕墻的安裝施工預(yù)應(yīng)力結(jié)構(gòu)張拉施工隧道工程施工橋梁工程施工（含架橋）特種設(shè)備施工網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)施工6m以上的邊坡施工大江、大河的導(dǎo)流、截流施工港口工程、航道工程采用新技術(shù)、新工藝、新材料，可能影響建設(shè)工程質(zhì)量安全，已經(jīng)行政許可，尚無技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的施工需組織專家論證的專項(xiàng)施工方案開挖深度超過5m（含）或周邊地質(zhì)環(huán)境復(fù)查的深基坑工程高大模板工程非常規(guī)或超重、超高的起重吊裝工程附著式整體和分片提升腳手架及滑模搭設(shè)高度50ms以上的落地腳手架；架體高度20m及以上的懸挑腳手架施工高度50m及以上的建筑幕墻安裝工程大江、大河中深水作業(yè)的工程城市房屋拆除爆破和其他土石大爆破工程建筑起重機(jī)械多臺(tái)塔式起重機(jī)交叉作業(yè)的鄰近的構(gòu)筑物在工作半徑內(nèi)的外輸電線路達(dá)不到安全距離的城市主要通道在工作半徑范圍內(nèi)通過的現(xiàn)場自查安全防護(hù)施工現(xiàn)場各項(xiàng)安全施工措施與項(xiàng)目施工特點(diǎn)結(jié)合情況施工現(xiàn)場安全防護(hù)情況建設(shè)單位意見：總監(jiān)理工程師意見：施工單位意見：（協(xié)）（協(xié)）(X)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：總監(jiān)：項(xiàng)目經(jīng)理：年月日年月日年月日注：1、該表由建設(shè)、監(jiān)理、施工單位對本工程開工前安全施工措施資料及現(xiàn)場部分自行審查檢查后據(jù)實(shí)填寫。填報(bào)內(nèi)容應(yīng)滿足施工進(jìn)度要求，對本工程未涉及的內(nèi)容，做缺項(xiàng)處理。、參建各方應(yīng)當(dāng)簽署明確自查意見并蓋章。、參建單位對本表內(nèi)資料和現(xiàn)場審查檢查結(jié)果負(fù)責(zé)。、監(jiān)督機(jī)構(gòu)初次到現(xiàn)場核查時(shí)，應(yīng)提交本表。、本表一式五份，安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)、安全監(jiān)督檢查部門、建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各留存一份。武漢市建筑市場管理站

編號(hào)：武建管字號(hào)-2建設(shè)工程施工現(xiàn)場條件踏助申請表編號(hào)工程概況工程名稱江灣華庭住宅小區(qū)（1-7號(hào)樓）工程地址建設(shè)單位建設(shè)方現(xiàn)場責(zé)人、聯(lián)系電話施工單位施工力現(xiàn)場責(zé)人、聯(lián)系電話監(jiān)理單位項(xiàng)目總監(jiān)聯(lián)系電話工程結(jié)構(gòu)層次建筑面積（nf）工程總造價(jià)（萬元）實(shí)瞅開工時(shí)間形象進(jìn)度中請單位申請單位（蓋章） 聯(lián)系人： 電話：年月日

提交資料建設(shè)工程踏勘應(yīng)提交卜列資料：一、監(jiān)理單位對施工現(xiàn)場已基本具備開工條件的證明；二、需要拆遷的，建設(shè)單位應(yīng)提供《房屋拆遷許可證》 （核對原件、提供復(fù)印件），施工單位應(yīng)提供滿足施，要求的拆遷進(jìn)度證明。三、涉及占道和交通組織調(diào)整的，建設(shè)單位應(yīng)提供相關(guān)部門的批準(zhǔn)文件。 （核對原件，提供復(fù)印件）注：1、“實(shí)際開工時(shí)間、”“形象進(jìn)度”欄，工程未開工的，不需填寫；工程已開工的，除按實(shí)填寫外，還應(yīng)一并提供建管部門下達(dá)的限期整改通知書或相關(guān)處罰決定等資料（核對原件、提交復(fù)印件）2、本表由申請單位填寫，并對填寫的內(nèi)容和提交的所有資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。3、本表一式3份，管理部門、收件窗口及申請單位各1份。武漢市建筑市場管理站編號(hào)：武建管字號(hào)-2建設(shè)工程施工現(xiàn)場條件踏助合格單武建勘評(píng)字20 年第號(hào)項(xiàng)目名稱建設(shè)單位工程地址施工單位結(jié)構(gòu)層次監(jiān)理單位建筑面積