多發(fā)傷的處理原則與策略

經(jīng)典word整理文檔，僅參考，雙擊此處可刪除頁眉頁腳。本資料屬于網(wǎng)絡(luò)整理，如有侵權(quán)，請聯(lián)系刪除，謝謝！多發(fā)傷的處理原則與策略發(fā)表時間：2008-10-23發(fā)表者：趙森(訪問人次：1232)多發(fā)傷的處理原則與策略多發(fā)傷是可危及生命的嚴(yán)重?fù)p傷，在損傷程度、搶救治療、并發(fā)癥及預(yù)后等都有其特殊性。隨著全球自然災(zāi)害、交通事故和局部戰(zhàn)爭的增多，對于多發(fā)傷的救治和處理已引起了人們的廣泛關(guān)注，并成為目前急救創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)研究的重要課題。多發(fā)傷的概念多發(fā)傷（Multipleinjury）是單一創(chuàng)傷因素造成2個或2個以上解剖部位損傷且至少1個部位威脅生命，多發(fā)傷不是各部位創(chuàng)傷的簡單疊加，而是傷情彼此掩蓋、有互相作用的癥候群。多發(fā)傷是與單發(fā)傷（Isolatedinjury）相對而言，單一解剖部位的多處損傷不應(yīng)稱作為“多發(fā)傷”。多發(fā)傷還應(yīng)與復(fù)合傷區(qū)別，復(fù)合傷（Combinedinjury）是指由于2種或2種以上致傷因素所造成的損傷。如核爆炸所致的放射性復(fù)合傷、燒沖復(fù)合傷等。多發(fā)傷的臨床特征一、全身炎癥反應(yīng)綜合征(SystemicInflammatoryResponseSyndrome,SIRS)。當(dāng)機(jī)體損傷后，由于局部壞死組織和局部組織缺血缺氧而引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，會使機(jī)體產(chǎn)生大量的炎癥介質(zhì)（如和TNFa等），而這些炎癥介質(zhì)引發(fā)的機(jī)體免疫反應(yīng)會加重機(jī)體組織的進(jìn)一步損傷[1]。Moore等[2]報(bào)道指出早期給予多發(fā)傷病人大劑量地輸血也可能會引起機(jī)體免RespiratoryDistressSyndrome,根據(jù)多發(fā)傷病人這種失控性的全身炎癥反應(yīng)，1991年美國胸科醫(yī)師學(xué)會（AmericanCollegeofChestPhysicians,ACCP）和危重病醫(yī)學(xué)會（SocietyofCriticalCareMedicine,SCCM）提出SIRS的診斷必須要在各種嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、缺氧及再灌注損傷等非感染與感染因素中同時存在2個或2個以上才能成立[5]。SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)為[6,7]：體溫>38°C或<36°C90次/min20呼吸/分鐘，或動脈血二氧化碳分壓<4.312000/mm3或<4000/mm5身炎癥反應(yīng)中，中性粒白細(xì)胞(Polymorphonuclearleucocytes,PMNL)發(fā)揮著重要作用。體內(nèi)循環(huán)中的PMNL可在局部誘導(dǎo)炎癥介質(zhì)聚集，釋放蛋白酶和產(chǎn)生活性氧物種，并能殺死病原體。而老化的PMNL可以進(jìn)行自發(fā)性細(xì)胞凋亡和巨噬細(xì)胞吞噬，存在一個自我調(diào)控機(jī)制，以防止組織損傷。但是，如果病源刺激不能及時消除，機(jī)體持續(xù)釋放這些化學(xué)介質(zhì)，就會出現(xiàn)過度炎癥反應(yīng)，造成組織損傷[5]。Moore等[2]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)多發(fā)傷患者的損傷嚴(yán)重程度評分（InjuriesSeverityScore，ISS）大于15時，有13%的病人會出現(xiàn)多器官功能衰竭（MultipleOrganFailure,MOF）。受到嚴(yán)重?fù)p傷的患者會直接并在此期間進(jìn)行手術(shù)干預(yù)（即構(gòu)成“第二次打擊”）[8]時，宿主體內(nèi)免疫反應(yīng)出現(xiàn)負(fù)反饋現(xiàn)象，體內(nèi)抗炎反應(yīng)系統(tǒng)隨之增強(qiáng)，稱為代償性抗炎反應(yīng)綜合征(CompensatoryAnti-inflammatoryResponseSyndrome,CARS)[5]。機(jī)體的抗炎機(jī)制有利于激活其它主要的免疫抑制細(xì)胞（如CD4+和CARS相互制衡，可誘導(dǎo)機(jī)體進(jìn)行修復(fù)和抵抗感染。如果它們之間失去平衡，那么就會導(dǎo)致全身性炎癥反應(yīng)繼續(xù)發(fā)展或感染，最終造成MOF的發(fā)生[5]。多發(fā)傷患者可能會出現(xiàn)免疫麻痹（Immunoparalysis），造成免疫細(xì)胞出現(xiàn)整體的凋亡反應(yīng)。多發(fā)傷引起的免疫反應(yīng)高度復(fù)雜，多層次調(diào)控，尤其是體液和細(xì)胞介導(dǎo)免疫反應(yīng)進(jìn)的血液濃度水平已證實(shí)與和MOF等[12,13]通過對多發(fā)傷中細(xì)胞特異性信號途徑進(jìn)行研究，已經(jīng)構(gòu)建出適合機(jī)體的免疫效應(yīng)細(xì)胞，從而減輕多發(fā)傷病人出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征時對機(jī)體產(chǎn)生的不良影響。二、隱匿性血流灌注不足(OccultHypoperfusion,OH)遲”液體復(fù)蘇，即最低限度地適當(dāng)補(bǔ)液也并非不可取。這就是所謂“許可范圍內(nèi)的低血容量癥（PermissiveHypovolaemia）”[14]。因此，在多發(fā)傷患者的抗休克治療，有效維持血容量，充分地恢復(fù)機(jī)體組明，并且已明顯影響到病人的生存。而在機(jī)體損傷期間局部組織缺氧通過無氧代謝產(chǎn)生的乳酸已被證實(shí)可用于監(jiān)測相關(guān)組織的灌注情況和逆轉(zhuǎn)休克狀態(tài)。Rutherford等[17]也證實(shí)了對于血清乳酸水平的檢測可潮濕、皮膚發(fā)紺和蒼白等）的休克，如果血清乳酸水平等于或大于2.5mmol/L時，患者出現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)病率和自身的死亡率都會增高。Meregalli等[19]報(bào)道隱匿性組織灌注不足的高危人群包括血液動力學(xué)相對穩(wěn)定的病人，創(chuàng)傷后早期行外科手術(shù)病人，傳統(tǒng)檢查指標(biāo)（如，血壓、尿量等）不能顯示組織有效灌注的病人。Crowl等[15]發(fā)現(xiàn)，多發(fā)傷患者早期行股骨骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后，他們的血清乳酸水平明顯增等[20]建議，如果存在隱匿性組織灌注不足的患者（血清乳酸>2.4mmol/12小時）即使生命體征平穩(wěn)的情況下，也應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和對癥治療，如果要行非緊急手術(shù)，應(yīng)推遲到血清乳酸水平正常后進(jìn)行，避免患者受到“第二次打擊”，給機(jī)體造成不可逆的損害。三、多器官功能衰竭（MultipleOrganFailure,MOF）多器官功能衰竭（MOF）是導(dǎo)致多發(fā)傷患者晚期死亡后的重要原因。在MOF中，呼吸功能不全，幾乎總是第一個出現(xiàn)，其次是心血管失代償。以往，腎功能不全是第二個常見的，而肝功能衰竭，通常是MOF的晚期表現(xiàn)。目前，最常見的MOF組合，是呼吸—腎功能衰竭和呼吸—肝功能衰竭。在多發(fā)傷病人出現(xiàn)3個或更多受影響的器官，最常見的組合是呼吸—腎—心血管功能不全，當(dāng)出現(xiàn)這種MOF組合的患者死亡率通常高達(dá)75%[21]。在患者受傷后的前幾天是了解其機(jī)體的病理生理過程是否會演進(jìn)為多器官功能衰竭（MOF）的關(guān)鍵期。我們應(yīng)該在對病人進(jìn)行充分救治的同時進(jìn)行一系列仔細(xì)檢查，密切觀察患者的各項(xiàng)生理指標(biāo)，預(yù)防MOF的出現(xiàn)。Keel等[22]發(fā)現(xiàn)，失控性全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）是MOF發(fā)病機(jī)制的核心。因此，隨著現(xiàn)代SIRS發(fā)生時產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)作為評估嚴(yán)重多發(fā)傷后的演變進(jìn)程和預(yù)測患者的死亡率將成為現(xiàn)實(shí)[23]。在上世紀(jì)90等[24-26]已經(jīng)開始分析各種細(xì)胞因子在炎癥反應(yīng)中的量化關(guān)系，對病人的損傷嚴(yán)重程度和預(yù)后進(jìn)行分級。近年來也有不少文獻(xiàn)報(bào)道，分析SIRS中的IL-6和IL-102008年最新的一篇文獻(xiàn)報(bào)道中，Lausevic等[21]對75名嚴(yán)重多發(fā)傷患者進(jìn)行前瞻性研究。他們經(jīng)過嚴(yán)格的ISS評分選取符合嚴(yán)重多發(fā)傷標(biāo)準(zhǔn)的65C610(IL-10)和磷脂酶A2第II組(PLA2-II)進(jìn)行血液動力學(xué)評估，來預(yù)測嚴(yán)重多發(fā)傷患者發(fā)生MOF的情況。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)中所建立的預(yù)測模型對于創(chuàng)傷后可能發(fā)展為MOF的患者具有較高的準(zhǔn)確性。Lausevic等提出，對于多發(fā)傷患者M(jìn)OF的發(fā)展預(yù)測最重要的是在病人住醫(yī)院治療的第一天對其IL-6治療的第四天對SIRS的各項(xiàng)炎癥介質(zhì)濃度的血液動力學(xué)檢測。多發(fā)傷的處理原則一、損傷控制復(fù)蘇（DamageControlResuscitation,DCR）目前，多發(fā)傷的急救處理策略最早由ABC原則，發(fā)展為ABCDE原則[35]，即包括：Airwayandcervicalspinecontrol氣道及頸椎控制；Breathingandventilation呼吸和保持通風(fēng)；Circulationandhaemorrhagecontrol循環(huán)和出血的控制；Disability:neurologicalstatus失能：神經(jīng)狀態(tài)；Exposure/environmentalcontrol暴露/環(huán)境控制。而現(xiàn)今國內(nèi)已有人提出按ABCDEF的程序進(jìn)行全身的系統(tǒng)性檢查和相應(yīng)的急救處理是較行之有效的方法。Airway：氣道，指呼吸道是否通暢。Breathing：呼吸，指有無胸部損傷影響呼吸功能。Circulation/Cardiac：循環(huán)/心功能，包括兩個方面，一是對周圍循環(huán)血量和大出血的判斷，二是對心泵功能的估計(jì)。Disability：神經(jīng)系統(tǒng)障礙，包括兩個部分，一是對脊柱脊髓損傷的判斷，二是對顱腦損傷的估計(jì)。Exposure：暴露，應(yīng)充分暴露患者全身，檢查和發(fā)現(xiàn)除上述部位以外的臟器損傷。Fracture：骨折，四肢骨折的判斷。然而，VIPCO（V=Ventilation，要求保持呼吸道通暢及充分通氣供氧；I=Infusion，指輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液；P=Pulsation，指對心泵功能的監(jiān)測；C=Controlbleeding，是指在多發(fā)傷搶救中緊急控制活動性或隱蔽性出=Operation，即急診手術(shù)治療。）急救原則也許更適合嚴(yán)重的多發(fā)傷患者，因?yàn)樗鼜?qiáng)調(diào)了其中VIP三項(xiàng)之間的關(guān)系。復(fù)蘇多發(fā)傷病人通氣后、組織能否得到有效的再灌注其基石是輸液[39]。目前，對于嚴(yán)重多發(fā)傷患者如何給與適當(dāng)?shù)囊后w管理仍然存在很大的爭議。Trinkle和他的同事表明，在肺挫傷水腫時應(yīng)減少進(jìn)行液量限制，并限制膠體及類固醇的補(bǔ)充[40,41]。他們還認(rèn)為早期進(jìn)行液量限制和膠體控制，采用晶體或膠體對休克的多發(fā)傷病人進(jìn)行復(fù)蘇，許多得出的結(jié)論，都認(rèn)為是沒有分別[46]。在無法控制的大出血動物模型試驗(yàn)中，過多的補(bǔ)液已證明是具有危害的。這些模型中，當(dāng)補(bǔ)液復(fù)蘇達(dá)到血壓正常時，反而出現(xiàn)了出血增加，凝血功能障礙，甚至出現(xiàn)死亡（即“彈出式血栓”理論）。在這種情況下進(jìn)行大量Bickell和他的同事在對于有穿透性外傷患者接受院前急救和急診科復(fù)蘇之前，所采取的出血控制，從而減少了死亡率的增加[50]。最近，美國軍方和民間醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)顯示，采用“損傷控制復(fù)蘇”這個治療策略可能會增加外傷患者生制出血）和輸血這兩種做法，旨在避免引起復(fù)蘇相關(guān)的凝血功能障礙。損傷控制復(fù)蘇的目的是在收縮壓少于100冷沉淀物和凝血因子VII。目前，損傷控制復(fù)蘇理論還在發(fā)展中，但是，許多數(shù)據(jù)都顯示其對創(chuàng)傷患者有利，還可能有效減少胸、腹復(fù)蘇相關(guān)的并發(fā)癥。對于大出血病人采用損害的治療，目前使用的損傷控制復(fù)蘇策略，已證實(shí)是優(yōu)于傳統(tǒng)的創(chuàng)傷復(fù)蘇。二、臨界病人（TheBorderlinePatient）和損傷控制手術(shù)TotalCare,ETC)。在20世紀(jì)90年代初，有部分文獻(xiàn)[53-55]報(bào)道，在對某些多發(fā)傷病人進(jìn)行早期全面[54]是首次提出“臨界病人”這個等[54,55]對ISS>18的多發(fā)傷患者使用擴(kuò)髓髓內(nèi)釘對股骨干骨折內(nèi)固定治療，并進(jìn)行了一系等進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，造成多發(fā)傷后患者肺功能損傷有三個重要因素：①具有嚴(yán)重的損傷（包括有明確的多發(fā)性創(chuàng)傷和相關(guān)的休克癥狀）；②存在嚴(yán)重的胸部創(chuàng)傷；③股骨骨折治療應(yīng)用擴(kuò)髓髓內(nèi)釘固定。在一系列研究中，他們發(fā)現(xiàn)，存在嚴(yán)重創(chuàng)傷，并伴隨胸部外傷病人如果行早期擴(kuò)髓髓內(nèi)釘治療，會增加病人出現(xiàn)肺功能失代償和ARDS等[56]對一系列ISS評分為18或更高的138性胸外傷）進(jìn)行回顧性分析，這些患者無論是早期或延遲股骨髓內(nèi)釘治療，以及臨床意義上的延遲固定，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上，他們肺部并發(fā)癥的發(fā)生都顯著增高。Hildebrand等[57]在2004年也證實(shí)了，當(dāng)患者具有較高ISS評分和特別嚴(yán)重的胸，腹部及頭部損傷時，如果進(jìn)行早期全面治療就會造成更嚴(yán)重的并發(fā)癥（如ARDS和MOF）。并非所以的多發(fā)傷病人都適用于ETC處理原則，而這些不適合的多發(fā)傷人群又該如何進(jìn)行治療了？1993年美國賓夕凡尼亞州大學(xué)附屬醫(yī)院的外科學(xué)教授Rotondo[58]提出的損傷控制手術(shù)（DamageControlSurgery,DCS）這個概念能很好解決這個問題。損傷控制策略旨在針對于損傷早期的穩(wěn)定和控制，減少手術(shù)所造成的額外負(fù)擔(dān)，避免患者因“第二次打擊”引起身體情況的惡化。損傷控制策略目前除了應(yīng)用在腹部多發(fā)傷病人，還擴(kuò)展到胸外科，骨科等領(lǐng)域。損傷控制手術(shù)主要分為三個階段：簡化治療，ICU治療和最終治療。這三個階段的治療策略在各個領(lǐng)域也得到了延伸。在胸外科方面，DCS已演變?yōu)閾p害控制ControlThoracotomy,性心包填塞進(jìn)行，控制出血或防止內(nèi)臟溢出。一旦出血及內(nèi)臟污染控制，胸部暫時封閉。下一階段是對病人低溫、血流動力學(xué)改變，酸堿平衡和凝血功能障礙等進(jìn)行恢復(fù)。待各項(xiàng)指標(biāo)正常，生命體征平穩(wěn)后，病等[64]在多發(fā)傷骨折固定的研究中提出了損傷控制骨科（DamageControlOrthopaedic,DCO）這個概念。DCO這個治療策略已被國內(nèi)外骨科醫(yī)生所接受[65]。由DCS演化而來的DCO在損傷控制方面也分三個階段，即①對骨折的早期穩(wěn)定和機(jī)體損傷的控制；②進(jìn)入ICU治療，給予病人保溫、給氧、維持血容量、糾正酸堿平6]。對于DCO治療策略的引入，對多發(fā)傷病人的臨床整體評估（AIS/ISS）顯得尤其重要。只有全面、迅速掌握多發(fā)傷患者損傷程度的第一手資料，才能讓我們正確地選擇ETC或DCO這兩種不同的治療策略，減少病人術(shù)后并發(fā)癥，防止ARDS和MOF的發(fā)生，大大增加患者的生存率。三、骨折內(nèi)固定時機(jī)目前，對于多發(fā)傷病人骨折的治療如何選擇最佳的治療類型和時間，仍然難以確定?，F(xiàn)在的文獻(xiàn)對于多發(fā)傷骨折治療的報(bào)道中，采用各種不同的評分系統(tǒng)來表達(dá)損傷程度的嚴(yán)重性，相互之間的結(jié)果也差別甚大，從中很難獲得有價(jià)值的參照和結(jié)論。近年來，判定何時對多發(fā)傷病人進(jìn)行骨折手術(shù)內(nèi)固定的方法主要有2種：第一種方法是對傷后患者血液中炎癥介質(zhì)進(jìn)行檢測，了解病人的基本病理生理學(xué)情況，待各項(xiàng)指DCO要是AIS/ISS評分），找出臨界病人，根據(jù)臨界值劃分病人是否采用ETC策略治療，還是選擇DCO策略治療。近年來，通過對多發(fā)傷患者傷后炎癥介質(zhì)的測定來評估骨折內(nèi)固定時間和患者預(yù)后的文獻(xiàn)比較多[21,等[68,69]發(fā)現(xiàn)，多發(fā)傷病人傷后2—4天進(jìn)行確定手術(shù)比傷后5—8天再進(jìn)行手術(shù)全身炎癥反應(yīng)明顯增加。他們發(fā)現(xiàn)，在患者傷后2—4天內(nèi)進(jìn)行確定手術(shù)后，病人血液中的IL-6濃度明顯增高，并有向MOF建議當(dāng)發(fā)現(xiàn)血液中IL-6濃度明顯增高時，應(yīng)至少把手術(shù)時間推遲到傷后第4天。他還建議在對多發(fā)傷患者進(jìn)行下肢較大型的手術(shù)前，應(yīng)等病人炎癥反應(yīng)減退，凝血和纖溶系統(tǒng)正常，并具備比較穩(wěn)定的心肺功能后再行手術(shù)治療。Pape等[70]建議根據(jù)AIS/ISS評分，進(jìn)行臨界值劃分，從而選擇不同的治療方案。Pape等納入的臨界病人標(biāo)準(zhǔn)有：①多發(fā)傷創(chuàng)：ISS﹥20，合并胸部創(chuàng)傷AIS﹥2；側(cè)肺挫傷的放射學(xué)證據(jù)；⑤初始平均肺動脈壓﹥24mmHg；⑥置放髓內(nèi)釘時肺動脈壓升高﹥6mmHg。雖然損傷控制理論早已應(yīng)用于臨床治療，但迄今為止，仍然沒有看到在多發(fā)傷病人關(guān)于損傷控制骨折手等[71]認(rèn)為隨著損傷控制手術(shù)以及隱匿性組織灌注不足和病人預(yù)后的標(biāo)記物等機(jī)制研究。他們認(rèn)為，損傷控制這種新觀點(diǎn)甚至?xí)绊懙街委熌δ苷系K、抗炎、抗休克，以及改善器官的支持治療方面藥物的研制。對于多發(fā)傷的有效治療應(yīng)該是將損傷控制復(fù)蘇（DamageControlResuscitation,DCR）和損傷控制手術(shù)（DamageControlSurgery,為DCR為DCS提供了基礎(chǔ)，兩者缺一不可，互為補(bǔ)充。在對任何形式的骨折穩(wěn)定之前，必須先對多發(fā)傷病人進(jìn)行仔細(xì)的臨床和生化評價(jià)，了解病人的損傷ARDS和MOF中，應(yīng)該成立多學(xué)科的治療小組，包括：骨科醫(yī)生，神經(jīng)外科醫(yī)生，普外科醫(yī)生，心內(nèi)科醫(yī)生，放射科醫(yī)生，病理學(xué)家，疼痛專科醫(yī)生，營養(yǎng)師，物理治療師、心理學(xué)家/精神科醫(yī)生和護(hù)理小組。多發(fā)傷是單一創(chuàng)傷因素造成2個或2個以上解剖部位損傷且多發(fā)傷的病因與分類至少1個部位的損傷威脅生命,它不是各部位創(chuàng)傷的簡單疊加,而是傷情彼此掩蓋、有互相作用的癥候群。它的主要特點(diǎn)包括:①病情重,休克發(fā)生率高,低氧血癥嚴(yán)重;②全身生理功能紊亂嚴(yán)重,處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài),機(jī)體抵抗力下降,易發(fā)生感染和多器官功能衰竭,衰竭器官越多病死率越高;③漏診率高,部位的,早期癥狀不明顯;④治療困難。多發(fā)傷的急救與早期診斷急救原則:面對大量傷情復(fù)雜且嚴(yán)重的傷員,首先要采取急救措施,有多發(fā)傷時要先搶救危及生命的損傷,包括大出血、呼吸道梗阻、心搏驟停、張力性氣胸、腹部實(shí)質(zhì)性臟器出血、腦疝等。在救治中堅(jiān)持危重者優(yōu)先、救命第一的原則。首先要完成VIPC,具體技術(shù)如下:V(Ventilation,。要求保持呼吸道通暢及充分通氣供氧。在處理多發(fā)傷傷員,特別是頭、頸、胸部傷的傷員時,,應(yīng)及時清除口腔血塊、嘔吐物、痰及分泌物,即刻行氣管內(nèi)插管,必要時用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。對頜面外傷、頸椎外傷、喉部外傷的傷員,應(yīng)早期行環(huán)甲膜切開或氣管切開術(shù)。I(Infusion,輸液。指通過輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液。多發(fā)傷休克的主要病理變化是有效血容量不足,,在搶救嚴(yán)重多發(fā)傷傷員時,恢復(fù)血容量的重要性不次于糾正缺氧。P(Pulsation)。指對心泵功能的監(jiān)測。多發(fā)傷傷員發(fā)生休克時,除考慮低血容量休克外,還要考慮到心源性休克,特別是伴有胸部外傷的多發(fā)傷,可因心肌挫傷、心臟壓塞、心肌梗死或冠狀動脈氣栓導(dǎo)致心泵功能衰竭。有時,低血容量性休克和心源性休克可同時存在。在嚴(yán)重多發(fā)傷搶救中,要監(jiān)測心電圖及必要的血液動力學(xué)的變化,如中心靜脈壓(CVP)和平均動脈壓(MAP)。C(Controlbleeding,控制出血。是指在多發(fā)傷搶救中緊急控制明顯或隱蔽性出血。早期診斷:在補(bǔ)液的同時,在生命體征基本穩(wěn)定的情況下,對患者進(jìn)行較全面的檢查和診斷非常重要。為了不遺漏重要傷情,應(yīng)牢記“CRASH-PLAN以指導(dǎo)檢查。其含義是:C=cardiac心臟),R=呼吸),A=abdomen腹部),S=spina(脊髓),H=頭顱),P=pelvis骨盆),L=limb(四肢),A=arteries(動脈),N=神經(jīng),可在幾分鐘內(nèi)根據(jù)傷情,對呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、腦、脊髓以及四肢骨骼各系統(tǒng)進(jìn)行必要的檢查,然后按各部位傷情的輕重緩急安排搶救順序。改變診療模式:由平時的診斷→治療變?yōu)閾尵取\斷→助檢查,以免影響傷后的搶救時間。多發(fā)傷的進(jìn)一步診治多發(fā)傷的再次評估:,初期有無延遲性腹內(nèi)、胸內(nèi)和顱內(nèi)出血。顱腦損傷的處理先保持呼吸道通暢,將傷員的頭側(cè)向一邊,吸氧,必要時人工呼吸或氣管插管,注意生命體征,局部止血、包扎。有腦組織膨出時,用碗蓋住后包扎;鼻、耳流血不能填塞止血。對于有抽搐者,注射安定,對于顱腦外傷發(fā)生腦疝者,快速靜滴20%甘露醇250ml。胸部損傷的處理◆以胸部損傷為主的病人,傷側(cè)胸廓呼吸運(yùn)動都明顯減弱或消失,胸部叩診鼓音,應(yīng)特別注意傷員的呼吸變化及胸廓起伏,以及聽診呼吸音的變化?！魟?chuàng)口的處理:對開放傷者立即用5~6層凡士林油紗布封閉傷口,外用無菌敷料嚴(yán)密包扎,使開放性傷口變成閉合性。◆氣胸的處理:閉合性氣胸者,如確定是張力性氣胸,應(yīng)立即利用無菌9~16號針頭作為穿刺針,在鎖骨中線第二肋間或腋間第四、五肋間刺入胸膜腔應(yīng)急排氣。并給予高流量吸氧,以改善缺氧狀態(tài)。◆病人轉(zhuǎn)運(yùn):在搬運(yùn)和轉(zhuǎn)運(yùn)過程中,均保持病人平臥位,頭部稍后仰,以保持呼吸道暢通。轉(zhuǎn)運(yùn)途中嚴(yán)密觀察病人的生命體征,一旦病人呼吸困難加重,脈搏細(xì)速且血壓迅速下降,應(yīng)迅速查明原因及時給予處理。轉(zhuǎn)運(yùn)傷員時救護(hù)車需減慢行駛速度。腹部損傷的處理◆:早期腹痛比較局限,隨著滲出液增加,腹痛持續(xù)加重,同時向整個腹部彌漫,常伴有腹脹、壓痛、反跳痛、惡心、嘔吐、腸鳴音消失、休克加重?！舾共績?nèi)臟膨出物的處理:應(yīng)用無菌換藥碗覆蓋保護(hù)包扎,禁止還納以防感染?！魝麊T轉(zhuǎn)運(yùn):轉(zhuǎn)運(yùn)時應(yīng)注意觀察其癥狀體征,及時補(bǔ)充液體,抗休克,并保證呼吸循環(huán)支持。對重度休克的病人還應(yīng)取抬高頭部15度,下肢抬高30度平臥的休克體位,以利于呼吸及增加回心血量。禁止給病人喝水,必要時還需使用簡易呼吸器。骨折的處理◆確定骨折部位。◆閉合損傷的處理:用夾板固定閉合損傷部位,以減輕疼痛,防止繼續(xù)損傷神經(jīng)和血管?！糸_放傷的處理:對開放性骨折的外露斷端,不要復(fù)位,只用消毒敷料進(jìn)行創(chuàng)面包扎?！艨梢商厥獠课还钦鄣奶幚?對懷疑有脊柱骨折及骨盆骨折者,保持仰臥于硬板床。禁止彎腰和抬腿,防止脊髓損傷造成癱瘓。◆活動性出血的處理:應(yīng)給予加壓包扎。對于需上止血帶者,必須標(biāo)記上帶時間,并每隔1小時松開1次,每次1~2分鐘。隨時觀察傷員出血的情況及呼吸、脈搏、血壓。確定性手術(shù)多發(fā)傷病人均有兩個以上部位需要手術(shù)處理,緊急組成搶救組,根據(jù)各部位創(chuàng)傷對病人生命威脅的程度決定手術(shù)的順序:①顱腦創(chuàng)傷需手術(shù)處理,并伴有胸腹內(nèi)臟傷者,,可同臺分組行剖胸、剖腹術(shù);多數(shù)情況下,胸腔無大出血,但有肺組織挫裂傷及漏氣,應(yīng)作胸腔閉式引流,再行剖腹探查術(shù)。③有四肢開放性骨折時,需在剖腹、剖胸手術(shù)結(jié)束時進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)、外固定術(shù)。對閉合性骨折可擇期處理。在多發(fā)傷救治的全過程中,早期是搶救生命,中期是防治感染和多器官功能衰竭,后期是矯正和治療各種后遺癥和畸形。此三階段是緊密相連的,救治的每一步驟都要想到下一步可能會出現(xiàn)的問題并予以預(yù)防,如休克期輸液要防止腎衰,因而要快速提升血壓,防止低血壓時間過長;在大量輸液抗休克時又要防止輸液過量引起肺水腫、腦水腫和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。進(jìn)行搶救手術(shù)前、術(shù)中都要預(yù)防感染,除注意無菌操作外要靜脈注射抗生素。多發(fā)傷的護(hù)理措施近年來，隨著經(jīng)濟(jì)突飛猛進(jìn)的發(fā)展，高層建筑的不斷增加，以及日益發(fā)者的第一站，是挽救多發(fā)傷患者生命的關(guān)鍵。而有效、及時、主動的護(hù)理配合，對于搶救成功與否至關(guān)重要。1、急救護(hù)理措施1.1遵循重危病人先救命后治療的原則為過多過細(xì)的檢查和測量而延誤最佳的搶救時機(jī)創(chuàng)傷后的60分鐘是黃金的60靜、緊張有序。1.2配合醫(yī)師盡快實(shí)施一問、二看、三測、四摸、五穿刺的五步檢診程序一問：問外傷史、外力的方向、受傷部位、傷后表現(xiàn)和初步處理。二看：看面色、呼吸、結(jié)膜、瞳孔、傷部情況。三測：即測血壓，以初步判斷患者是否處于休克狀態(tài)。四摸：摸脈搏、皮膚的溫濕度、腹部壓痛及反跳痛、四肢有無異常活動。五穿刺：對疑有胸腹腔損傷應(yīng)立即進(jìn)行診斷性胸腹腔穿刺，必要時重復(fù)穿刺。1.3保持呼吸道通暢4～6。若無呼吸、心跳者，則立即