皮膚科優(yōu)勢病種診療方案及臨床路徑

......目錄一、診療方案白疕（尋常性銀屑病）診療方案………………2蛇串瘡（帶狀皰疹）診療方案…………………83、濕瘡（濕疹）診療方案…………13二、臨床路徑白疕（尋常性銀屑?。┲嗅t(yī)臨床路徑………18蛇串瘡（帶狀皰疹）中醫(yī)臨床路徑…………226、濕瘡（濕疹）中醫(yī)臨床路徑…………………27白疕（尋常性銀屑?。┰\療方案診斷（一）疾病診斷1、中醫(yī)診斷標準：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》(ZY/T001.2-94)。皮損初為針尖至扁豆大的炎性紅色丘疹，常呈點滴狀分布，迅速增大，表面覆蓋銀白色多層性鱗屑，狀如云母。鱗屑剝離后，可見薄膜現(xiàn)象及篩狀出血，基底浸潤，可有同形反應。陳舊皮疹可呈錢幣狀、盤狀、地圖狀等。好發(fā)于頭皮、四肢伸側，以肘關節(jié)面多見，常泛發(fā)全身。部分病人可見指甲病變，輕者呈點狀凹陷，重者甲板增厚，光澤消失。或可見于口腔、陰部粘膜。發(fā)于頭皮者可見束狀毛發(fā)。起病緩慢，易于復發(fā)。有明顯季節(jié)性，一般冬重夏輕?？捎屑易迨贰＝M織病理檢查示表皮角化過度、角化不全。角層內有中性多形核白細胞堆積，棘層增厚。表皮突呈規(guī)則性向下延伸，真皮乳頭水腫呈棒狀，乳頭內血管擴張，血管周圍有炎性細胞浸潤。2、西醫(yī)診斷標準：參照《臨床診療指南－皮膚病與性病分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2006年）。多青壯年發(fā)病。部分發(fā)病或加重常由扁桃體炎或上呼吸道感染誘發(fā)。好發(fā)于頭皮、軀干和四肢伸側，常對稱分布，亦有僅局限與某一部位者。典型皮疹為粟粒至綠豆大紅色丘疹、斑丘疹或斑塊，可融合成片，邊界清楚，周圍有炎性紅暈，浸潤顯著，表面覆蓋厚積的銀白色鱗屑。輕輕刮除鱗屑，可見一層淡紅色半透明薄膜（薄膜現(xiàn)象）；刮除薄膜后出現(xiàn)點狀出血（Auspitz征）。白色鱗屑、薄膜現(xiàn)象和點狀出血是本病的臨床特征。皮疹形態(tài)多樣，可為點滴狀、錢幣狀、地圖狀、蠣殼狀等。發(fā)生于頭皮者，發(fā)成束狀?？捎兄福ㄖ海┘资芾?，黏膜損害。臨床分為三期：進行期、靜止期、消退期。（6）慢性病程，甚至終生遷延不愈。常冬季復發(fā)或加重，春夏減輕或消失，亦有與此相反者。（7）組織病理：表皮改突出現(xiàn)較早，主要為角化不全，有時角質層內或其下方可見Munro微膿腫。顆粒層變薄或消失。棘層肥厚，表皮嵴延長。真皮乳頭部血管扭曲擴張，輕度增厚。乳頭上方表皮變薄。真皮上部有輕度至中度炎細胞浸潤。證候診斷血熱證：新出皮疹不斷增多，迅速擴大；皮損潮紅，銀白鱗屑，有篩狀出血，瘙癢，可伴有尿黃，便干。舌質紅，舌苔薄黃或白；脈弦滑或數(shù)。血燥證：皮損淡紅，干燥脫屑，可伴有皸裂，口干咽燥。舌質淡，舌苔少或薄白，脈緩或沉細。血瘀證：皮損肥厚浸潤，經(jīng)久不退，顏色暗紅，鱗屑附著緊密，女性可有痛經(jīng)。舌質紫暗或有瘀點、瘀斑；脈澀或細緩。二、治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥血熱證治法：涼血解毒。推薦方藥：犀角地黃湯加減，水牛角、丹皮、土茯苓、生槐花、紫草、草河車、生地，白鮮皮，赤芍。加減：夾風者，選加荊芥、防風、羌活、獨活、威靈仙、全蝎、蜈蚣、烏蛇等；夾瘀者，選加丹參、雞血藤等；熱重者，選加白茅根、大青葉；夾濕者，加苦參；夾毒者，選加忍冬藤、銀花、地丁、板藍根、生甘草等；咽痛者，加北山豆根。中成藥：可選用消銀顆粒、復方青黛膠囊、清開靈口服液（顆粒）等。血燥證治法：養(yǎng)血解毒。推薦方藥：當歸飲子加減。丹參、當歸、生地、麥冬、元參、雞血藤。加減：熱重者，選加銀花、赤芍、紫草、天花粉；夾毒者，選加草河車、土茯苓、蜂房、大青葉、白花蛇舌草、甘草；夾瘀者，選加桃仁、紅花、川芎；燥甚者、選加麻仁、天冬；夾風者，選加荊芥、防風、白鮮皮、烏蛇、威靈仙、全蝎、蜈蚣等；陽虛者，選加細辛、附子等；脾虛者，選加黃芪、白術、茯苓、蒼術等。中成藥：可選用四物合劑、六味地黃丸等。血瘀證治法：活血解毒。推薦方藥：桃紅四物湯加減，白花蛇舌草、莪術、鬼箭羽、紅花、雞血藤、桃仁、丹參、當歸、川芎。加減：熱重者，選加大青葉、紫草；夾瘀者，選加赤芍、三棱；夾燥者，選加生地、麻仁、元參；咽痛者，選加北豆根；夾濕者、選加苦參、虎杖、陳皮。夾風者，選加荊芥、防風、白鮮皮、烏蛇、威靈仙、全蝎、蜈蚣等；氣虛者，加黃芪等；陽虛者，選加細辛、附子等；脾虛者，選加黃芪、白術、茯苓、蒼術等。中成藥：可選用大黃蟄蟲丸（膠囊）、血府逐瘀丸（膠囊）等。（二）外治法中藥濕敷：適用于血熱證，皮損色紅者。選取清熱涼血、燥濕解毒中藥按3%～10％比例加水煎湯待涼，以8層紗布浸濕后貼敷患處，每次20～40分鐘，每日1～2次。中藥浸浴：適用于血燥證、血瘀證，皮損色暗或淡，靜止或趨于消退者。根據(jù)病情選用養(yǎng)血活血潤燥止癢藥物，煎湯浸浴或熏蒸，每次20～40分鐘，每日或隔日1次?；蚩筛鶕?jù)病情選用礦泉浴治療?？筛鶕?jù)病情選用腿浴治療器、智能型中藥熏蒸汽自控治療儀、熏蒸床（坐式）醫(yī)用智能汽療儀等中醫(yī)診療設備。中藥軟膏：根據(jù)病情選用清熱解毒、潤膚止癢等中藥軟膏外涂患處，以安撫為主，避免刺激，每日2次。肥厚皮損可使用封包方法。針灸療法體針：取大椎、曲池、合谷、血海、三陰交、陶道、肩胛風、肝俞、脾俞等穴位，采用瀉法。留針20～30分鐘，每日或隔日1次?；蜓ㄎ蛔⑸洌咳栈蚋羧?次。進行期禁用，使用時注意有無同形反應。拔罐：進行期禁用。適用于肌膚豐厚處，皮損肥厚、頑固經(jīng)久不退者。可采用走罐療法，拔罐時先在所拔部位的皮膚或罐口上，涂一層凡士林等潤滑劑，再將罐拔住。然后醫(yī)者用右手握住罐子，向上、下或左、右需要拔的部位，往返推動，至所拔部位的皮膚紅潤、沖血，甚或瘀血時，將罐起下。每日或隔日１次。其他療法：根據(jù)病情選擇窄譜UVB、PUVA、高能紫外光照射、準分子激光、低頻治療儀、中頻治療儀、光電治療儀、數(shù)碼經(jīng)絡導平治療儀等進行治療。護理飲食：一般給予普食，少食油膩食物，忌食酒類、辛辣刺激性發(fā)動風之品。情緒調理：勤與患者溝通，可采用傾聽、安慰病人的方法，避免急躁不安情緒，忌怒，心情舒暢，保持良好情緒。健康指導：向患者講解本病特點、治療過程、用藥常識、預防復發(fā)措施及注意事項。指導患者生活規(guī)律，起居有常，合理調配飲食，戒煙戒酒，避免外傷和濫用藥物，以防本病復發(fā)。三、療效評價（一）評價標準以皮損嚴重程度在治療前后的積分變化來判斷療效，分4級判定。計算公式：（尼莫地平法）為：療效指數(shù)（n）＝[（治療前積分-治療后積分）/治療前積分]×100%臨床痊愈：皮損基本消退，臨床癥狀消失，n≥95%。顯效：皮損大部分消退，臨床癥狀明顯減輕，95%>n≥70%。有效：皮損部分消退，臨床癥狀有所改善，70%>n≥50%。無效：皮損消退不明顯，臨床癥狀未減輕或反而惡化，n<50%。以皮損癥候評分在治療前后的積分變化來判斷療效，分4級判定。計算公式：（尼莫地平法）為：療效指數(shù)（n）＝[（治療前積分-治療后積分）/治療前積分]×100%。臨床痊愈：皮損全部消退，臨床癥狀消失，證候積分減少95%。顯效：皮損大部分消退，臨床癥狀明顯減輕，95%>證候積分減少≥70%。有效：皮損部分消退，臨床癥狀有所改善，70%>證候積分減少≥50%。無效：皮損消退不明顯，臨床癥狀未減輕或反而惡化，證候積分減少不足50%。（二）評價方法皮損嚴重程度評分——PASI評分（表1）表1：PASI評分表鱗屑(D)浸潤(I)紅斑(E)皮損面積（%）0無表面無鱗屑可見皮損與正常皮膚平齊無紅斑可見01輕度部分皮損表面上覆有鱗屑，以細微的鱗屑為主皮損輕微高于正常皮膚表面呈淡紅色<102中等度大多數(shù)皮損表面完全或不完全覆有鱗屑，鱗屑呈片狀中等度隆起，斑塊的邊緣為圓或斜坡形紅色10～293重度幾乎全部皮損表面覆有鱗屑，鱗屑較厚呈層皮損肥厚，隆起明顯深紅色30～494極重度全部皮損表面均覆有鱗屑，鱗屑很厚堆積皮損高度增厚，隆起極為明顯紅色極深50～69570～89690～100PASI評分=頭部面積分×頭部嚴重程度分（D+I+E）×0.1+上肢面積分×上肢嚴重程度分（D+I+E）×0.2+軀干面積分×軀干嚴重程度分（D+I+E）×0.3+下肢面積分×下肢嚴重程度分（D+I+E）×0.4中醫(yī)證候的改善，采用中醫(yī)主要臨床癥狀評估量表（表2）評價參照《中藥新藥臨床研究指導原則》（中國醫(yī)藥科技出版社，2002年）制定。表2.主要臨床癥狀評估量表證證型中醫(yī)主要臨床癥狀0分3分5分7分血熱證皮疹顏色無紅斑可見呈淡紅色紅色深紅色皮疹灼熱感無灼熱感自覺輕度灼熱感自覺灼熱感較著自覺局部灼熱難耐瘙癢程度無瘙癢輕度瘙癢瘙癢輕，少量搔抓但不影響睡眠瘙癢嚴重，多數(shù)搔抓影響睡眠血燥證心煩易怒程度鱗屑程度瘙癢程度無癥狀 偶有發(fā)生部分皮損表面表面無鱗屑可上覆有鱗屑，以見 細微的鱗屑為主無瘙癢 輕度瘙癢常有發(fā)生，易緩解大多數(shù)皮損表面完全或不完全覆有鱗屑，鱗屑呈片狀瘙癢輕，少量搔抓但不影響睡眠常有發(fā)生，不易緩解幾乎全部皮損表面覆有鱗屑，鱗屑較厚呈層瘙癢嚴重，多數(shù)搔抓影響睡眠口干舌燥程 常有發(fā)生，易緩常有發(fā)生，不易無癥狀 輕度口干 度 解 緩解 皮疹顏色 無紅斑可見 呈淡紅色 深紅色 暗紅色中等度隆起，斑皮疹 皮損與正常皮皮損輕微高于 皮損高度增厚，塊的邊緣為圓血 浸潤程度 膚平齊 正常皮膚表面。 隆起極為明顯或斜坡形瘀瘙癢輕，少量搔證 瘙癢嚴重，多數(shù)瘙癢程度 無瘙癢 輕度瘙癢 抓但不影響睡搔抓影響睡眠眠 舌下絡脈 不明顯 曲張，青紫偶見曲張，青紫較著曲張粗脹，紫黑蛇串瘡（帶狀皰疹）診療方案一、診斷（一）疾病診斷1、中醫(yī)診斷標準：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》(ZY/T001.2-94)。皮損多為綠豆大小的水皰，簇集成群，皰壁較緊張，基底色紅，常單側分布，排列成帶狀。嚴重者，皮損可表現(xiàn)為出血性，或可見壞疽性損害。皮損發(fā)于頭面部者，病情往往較重。皮疹出現(xiàn)前，常先有皮膚刺痛或灼熱感，可伴有周身輕度不適、發(fā)熱。自覺疼痛明顯，可有難以忍受的劇痛或皮疹消退后遺疼痛。2、西醫(yī)診斷標準：參照《臨床診療指南－皮膚病與性病分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2006年）。發(fā)疹前可有疲倦、低熱、全身不適、食欲不振等前驅癥狀。患處有神經(jīng)痛，皮膚感覺過敏。好發(fā)部位是肋間神經(jīng)、三叉神經(jīng)、臂叢神經(jīng)及坐骨神經(jīng)支配區(qū)域的皮膚。皮疹為紅斑上簇集性粟粒至綠豆大水皰，皰液常澄清。皮疹常單側分布，一般不超過軀體中線。病程有自限性，約2～3周，愈后可留色素改變，發(fā)生壞死潰瘍者可留瘢痕。頭面部帶狀皰疹可累及眼耳部，引起皰疹性角膜結膜炎或面癱等。（二）證候診斷肝經(jīng)郁熱證：常見于本病的急性期。皮損鮮紅，皰壁緊張，灼熱刺痛，口苦咽干，煩躁易怒，大便干或小便黃。舌質紅，舌苔薄黃或黃厚，脈弦滑數(shù)。脾虛濕蘊證：皮損顏色較淡，皰壁松弛，伴疼痛，口不渴，食少腹脹，大便時溏。舌質淡，舌苔白或白膩，脈沉緩或滑。氣滯血瘀證：常見于后遺神經(jīng)痛期。皮疹消退后局部疼痛不止。舌質暗有瘀斑，苔白，脈弦細。二、治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥肝經(jīng)郁熱證治法：清利濕熱，解毒止痛。推薦方藥：龍膽瀉肝湯加減，炒龍膽草、梔子、黃芩、生地、大青葉、生甘草、澤瀉、延胡索、車前子、柴胡、當歸等。中成藥：龍膽瀉肝丸、清開靈口服液（顆粒）、板藍根顆粒等。脾虛濕蘊證治法：健脾利濕，佐以解毒。推薦方藥：除濕胃苓湯加減，白術、厚樸、炒苡仁、陳皮、茯苓、板藍根、延胡索、車前子、澤瀉、生甘草等。以上二型加減：發(fā)于頭面部者，可選加荊芥、防風、薄荷、連翹、大青葉等；發(fā)于上肢者，可加片姜黃；發(fā)于胸部者，可加瓜蔞；發(fā)于腹部者，可加陳皮、厚樸；發(fā)于下腹部者，可加川楝子；發(fā)于下肢者，可加牛膝；水皰呈血性者，可加丹皮、白茅根；繼發(fā)感染者，可加金銀花、蒲公英；大便秘結者，可加川大黃；年老體虛者，可加黃芪。氣滯血瘀證治法：行氣活血，消解余毒。推薦方藥：活血散瘀湯加減，雞血藤、鬼箭羽、紅花、桃仁、延胡索、川楝子、木香、陳皮、絲瓜絡、忍冬藤等。加減：余毒未清的加黃芩、板藍根；體實者加大黃破瘀；年老體弱者加黃芪、太子參以扶助正氣；陰虛者加元參、麥冬、龜板、白芍、當歸；睡眠欠安者，給予生牡蠣、首烏藤；疼痛甚者，加全蝎、地龍。中成藥：血府逐瘀丸（膠囊）、元胡止痛膠囊、大黃蟄蟲丸、西黃丸、活血痛脈膠囊等。我科自制成藥蛇串瘡丸：用于水皰消褪，局部疼痛不止，皮色暗紅，灰褐色或色素沉著，疼痛以夜間或陰雨天加重為特征的帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。柴胡10g當歸15g白芍15g郁金15g香附15g延胡索15g川楝子15g桃仁12g紅花10g生地15g川芎10g陳皮15g枳殼12g黃芪30g黨參（或西洋參）10g本方以柴胡疏肝散合桃紅四物湯加減而來。功用理氣活血、通絡止痛，主治帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，特別是老年患者后遺神經(jīng)痛。方中柴胡、枳殼、陳皮、香附疏肝解郁理氣，當歸、桃仁、紅花、川芎養(yǎng)血活血，延胡索、川楝子行氣止痛，諸藥相合重在理氣活血止痛，故用于皮疹消褪后帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。特別是老體弱，氣血不足，循行不暢，而我科合理運用黃芪、西洋參能補益氣血，扶正固本，收到非常滿意的效果。（二）外治法清創(chuàng)：水皰、大皰給予抽吸皰液，膿皰給予清創(chuàng)處理。中藥濕敷：紅斑、水皰、滲出皮疹給予清熱解毒中藥煎水濕敷。馬齒莧外敷患處：馬齒莧60g(鮮品250g)。洗凈加水2公斤煎煮20分鐘(鮮品10分鐘)，棄渣。用時取凈紗布6～7層浸藥水濕敷患處。每日2～3次，每次20～40分鐘。功能清熱利濕。（亦可采用新鮮馬齒莧適量，將上藥搗爛后外敷患處，每日2次）。中藥散劑：水皰、糜爛、滲出皮損處外用清熱解毒之中藥散劑直接外涂，或以中藥油調敷，或外用濕潤燒傷膏。中藥油劑或軟膏：干燥皮損外用中藥油或濕潤燒傷膏。（三）針灸治療刺絡拔罐：發(fā)病初期，用三棱針在至陽穴或阿是穴或龍頭、龍尾點刺放血，當即用玻璃火罐采用閃火法將其置于皮疹處，隔日1次，連續(xù)治療3～5次。循經(jīng)取穴：用于帶狀皰疹后期及后遺神經(jīng)痛。常規(guī)消毒后，在皮損發(fā)病部位相應經(jīng)絡取穴針刺，針刺入后留針半小時，每日1次?；疳槸煼ǎ喝【植堪⑹茄?。局部酒精常規(guī)消毒，將中粗火針燒紅燒透后，速刺法，點刺皰疹的頭、中、尾部。不留針，深度2-3分?；蚩杉尤牖鸸抟匀コ傺?。較大水皰可用火針點破，使液體流出。復以干棉球擦拭。每周2-3次，5次為一療程。至陽穴埋元利針法：適用于帶狀皰疹急性期疼痛的患者，證候屬于肝經(jīng)郁熱證；疼痛為中度痛、持續(xù)1小時以上；皰疹及疼痛發(fā)生在頸項、軀干及四肢者。采用元利針于脊柱呈現(xiàn)15°角向下平刺刺入至陽穴，而后于脊柱平行向下送針至針柄處止，再用橡皮膏固定針柄以防滑出。還可根據(jù)病情選用熱敏灸、鉤活術、蜂針、穴位注射等治療。其他療法：根據(jù)病情選用紅外線照射、激光、微波、ＵＶＢ、紅光照射、頻譜、磁療等療法，以及光電治療儀、數(shù)碼經(jīng)絡導平治療儀等治療儀進行治療。護理：辨證施護及健康宣教。睡眠要充足，保持大便通暢，保持局部皮膚清潔、干燥，勤換衣褲，防止感染。病室應避免直接當風，防止感受風邪。保持良好的精神狀態(tài)，情緒開朗、心氣調和，并忌惱怒。保證充足睡眠。3.飲食宜清淡，多吃水果蔬菜，忌辛辣刺激、膏粱厚味之品，少食煎烤、油炸食物，禁煙酒。保持大便通暢。4、加強體育鍛煉，增強機體抗病能力。三、療效評價評價標準臨床痊愈：皮疹結痂，疼痛消失，n≥95%。顯效：皮疹大部分結痂，疼痛明顯減輕，n≥70%。有效：皮疹部分結痂，疼痛減輕，30%≤n＜70%。無效：癥狀基本無變化，n＜30%。采用尼莫地平法計算：療效指數(shù)（n）=療前積分－療后積分×100％療前積分評價方法時間指標：新丘皰疹/水皰停止出現(xiàn)時間(無新水皰出現(xiàn)的時間)、丘皰疹/水皰完全消退時間、開始結痂時間、全部結痂時間、開始脫痂時間、全部脫痂時間、疼痛開始減輕時間、疼痛完全消失時間。癥狀指標丘皰疹/水皰0分：無丘皰疹/水皰。1分：丘皰疹/水皰數(shù)目＜25個。2分：丘皰疹/水皰25～50個。3分：丘皰疹/水皰＞50個。糜爛0分：無糜爛。1分：1～3處糜爛，或糜爛直徑＜5mm。2分：4～6出糜爛，或糜爛直徑5～10mm，中度滲出。3分：＞6處糜爛，或糜爛直徑＞10mm，重度滲出。紅斑/水腫0分：正常膚色。1分：皮膚淡紅。2分：皮膚潮紅，中度腫脹。3分：明顯的潮紅、腫脹。疼痛程度：采用視覺模擬尺度評分法(VsualAnalogueScale，VAS)，即以長度為10cm的標尺兩端(0-10，每1cm代表1分)。0為無痛，10為劇痛，分別代表最好和最差，讓患者取最能代表其疼痛程度的位置，醫(yī)生讀出分數(shù)。濕瘡（濕疹）診療方案一、診斷（一）疾病診斷1、中醫(yī)診斷標準：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》(ZY/T001.8-94)。急性濕瘡皮損呈多形性，如潮紅、丘疹、水皰、糜爛、滲出、痂皮、脫屑，常數(shù)種形態(tài)同時存在。起病急，自覺灼熱，劇烈瘙癢。皮損常對稱分布，以頭、面、四肢遠端、陰囊等處多見?？煞喊l(fā)全身?？砂l(fā)展成亞急性或慢性濕瘡，時輕時重，反復不愈。亞急性濕瘡皮損滲出較少，以丘疹、丘皰疹、結痂、鱗屑為主。有輕度糜爛面，顏色較暗紅。亦可見輕度浸潤，劇烈瘙癢。慢性濕瘡多限局于某一部位，境界清楚，有明顯的肥厚浸潤，表面粗糙，或呈苔癬樣變，顏色褐紅或褐色，常伴有丘皰疹、痂皮、抓痕。傾向濕潤變化，常反復發(fā)作，時輕時重，有陣發(fā)性瘙癢。2、西醫(yī)診斷標準：參照《臨床診療指南-皮膚病與性病分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2006年）。皮損形態(tài)有多形性，有滲出傾向常對稱分布反復發(fā)作，慢性傾向瘙癢劇烈（二）證候診斷濕熱浸淫證：皮膚潮紅、丘疹、丘皰疹、水皰、糜爛、滲液；自覺灼熱、瘙癢，可伴有心煩，口渴。舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。脾虛濕蘊證：皮損色淡或褐，紅斑、丘疹、丘皰疹、少量滲液或皮膚肥厚、粗糙；自覺瘙癢，可伴有食少，腹脹便溏，舌淡胖，苔膩，脈濡或滑。血虛風燥證：皮損肥厚粗糙，鱗屑，苔蘚樣變，色素沉著；自覺陣發(fā)性瘙癢，夜間加重，可伴心煩失眠，舌淡紅，脈弦細。二、治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥濕熱浸淫證治法：清熱利濕。推薦方藥：龍膽瀉肝湯加減，龍膽草、梔子、黃芩、生地、澤瀉、當歸、車前子、甘草。加減：出現(xiàn)膿皰，加銀花、連翹；出現(xiàn)發(fā)熱，加大青葉；出現(xiàn)大便干結，加大黃；若瘙癢甚加苦參、地膚子。中成藥：龍膽瀉肝丸等。脾虛濕蘊證治法：健脾利濕。推薦方藥：除濕胃苓湯加減，蒼術、厚樸、陳皮、豬苓、澤瀉、赤茯苓、白術、滑石、防風、梔子、甘草。加減：滋水過多者，加苦參；胃呆納差，加藿香、佩蘭以芳香化濕；腹脹，加大腹皮；濕蘊化熱者，加黃芩、連翹。中成藥：參苓白術丸、濕毒清膠囊等。血虛風燥證治法：養(yǎng)血祛風。推薦方藥：四物消風飲加減，生地、當歸、赤芍、荊芥、薄荷、蟬蛻、柴胡、川芎、黃芩、甘草。加減：瘙癢劇烈，不能入眠者，加珍珠母、生牡蠣；皮膚粗糙肥厚嚴重者，加丹參、何首烏。中成藥：潤燥止癢膠囊、烏蛇止癢丸、皮膚病血毒丸等。我科自制滋陰除濕丸，滋陰養(yǎng)血、除濕止癢。適應癥血虛風燥證(陰傷血燥)患者。組方：生地30玄參15當歸10丹參15蛇床子10茯苓15澤瀉15白鮮皮15炒扁豆20山藥20生薏仁25益母草15徐長卿10麥冬15烏梢蛇15威靈仙15皂角刺15甲珠10地龍10性狀：本品為濃縮蜜丸。用法用量：口服。一次9克，1日2次禁忌癥：孕婦忌用，哺乳期、肝腎功能不全者慎用。方劑解析：本方以滋陰除濕湯加減而來。方中生地、玄參、麥冬滋陰清熱；茯苓、澤瀉、生薏仁除濕而不傷陰；當歸、丹參養(yǎng)血和營；白鮮皮、蛇床子除濕止癢。諸藥相合重在滋陰除濕止癢，故用于濕疹反復不愈，日久傷陰耗血的慢性濕疹。中藥注射液可選用復方甘草酸苷注射液等。外治法中藥濕敷：多用于急性濕瘡，可選用馬齒莧、黃柏等溶液濕敷。中藥外洗：多用于亞急性濕瘡及急性濕瘡無明顯滲出者，可選用三黃洗劑等。中藥熏蒸、浸?。憾嘤糜趤喖毙詽癔徏奥詽癔?。根據(jù)患者病情選用相應中藥組方?？蛇x用智能型中藥熏蒸汽自控治療儀、熏蒸床（坐式）、醫(yī)用智能汽療儀等設備。中藥軟膏外敷：多用于慢性濕瘡，可選用冰黃膚樂軟膏、羌月軟膏、消炎癬濕藥膏、除濕止癢膏、青鵬軟膏等外涂。針灸療法根據(jù)病情及臨床實際，選用普通針刺、火針、灸療、穴位注射、穴位貼敷、穴位埋線等療法?？蛇x用針刺手法針療儀、多功能艾灸儀等設備。其他療法根據(jù)病情選用聚焦超聲、冷凍、激光、生物共振等療法。護理宜清淡飲食，忌食辛辣腥發(fā)動風之物。注意皮膚的清潔、干燥，勿過度抓搔。消除患者的急躁、悲觀、抑郁和焦慮心理，避免精神緊張，增強治療的信心。三、療效評價評價標準□痊愈：皮損完全消退，癥狀消失，積分值減少≥95%?！躏@效：皮損大部分消退，癥狀明顯減輕，95%＞積分值減少≥70％?！跤行В浩p部分消退，癥狀有所改善，70％＞積分值減少≥30％?！鯚o效:皮損消退不明顯，癥狀未減輕或反而加重，積分值減少不足30%。計算公式：（尼莫地平法）為：[（治療前積分-治療后積分）/治療前積分]×100%評價方法根據(jù)EASI評分（濕疹面積及嚴重程度指數(shù)評分）法和VAS評分（瘙癢程度直觀模擬尺評分）法對患者不同部位皮損癥狀嚴重程度，所占面積的大小、瘙癢程度進行綜合評分，具體計算方法如下。1、EASI評分法臨床癥狀的評分：臨床表現(xiàn)分為四項，即：紅斑(erythema，E)、硬腫(水腫)／丘疹(induration(edema)／papulation，I)、表皮剝脫(excoriation，Ex)、苔蘚化(1ichenification，L)。每一臨床表現(xiàn)的嚴重度以0～3分計分，0=無，1=輕，2=中，3=重。各種癥狀分值之間可記半級分，即0．5。臨床表現(xiàn)面積大小評分：①將全身分為4個部位，即：頭／頸(H)、上肢(UL)、軀干(T)、下肢(LL)。上肢包括腋外側和手。軀干包括腋中部和腹股溝部。下肢包括臀和足部。②皮損面積大小計算用患者手掌為1％估算，易于掌握。但在記分時需按中國新九分法換算成所占該部位的比例計分。③皮損面積占各部位面積的比例分值為0～6，即：0為無皮疹，1為<10％，2為10％～19％，3為20％～49％，4為50％～69％，5為70％～89％，6為90％～100％。由于兒童與成人各部位占全身的比例不完全相同，8歲以上頭頸為10％，上肢20％，軀干30％，下肢40％，而0～7歲則頭頸20％，上肢20％．軀干30％，下肢30％。根據(jù)上述各項，如8歲以上患者，頭／頸部為(E+I+Ex+L)×面積×0.1，上肢為(E+I+Ex+L×)面積×0.2，軀干為(E+I+Ex+L×)面積×0.3，下肢為(E+I+Ex+L×面積×) 0.4。如0～7歲患兒，則表中頭／頸部為(E+I+Ex+L×面積)×0.2，下肢為(E+I+Ex+L)×面積×0.3，其它不變。各部位分值相加即為EASI皮損癥狀嚴重程度的總分。注：E為紅斑，I為硬腫(水腫)或丘疹，Ex為表皮剝脫，L為苔蘚化。VAS評分法自述瘙癢程度用一個直觀模擬標度尺測量，尺子的左端表示無瘙癢，右端表示劇烈瘙癢、無法入睡，中間表示不同程度的瘙癢。尺子的反面有與正面相應的刻度0～100。測定時讓患者自己指定瘙癢程度在尺子正面的所在位置，醫(yī)師則可讀取、記錄尺子反面的相應刻度，此刻度即為該患者的瘙癢記分。綜合評分EASI評分和VAS評分的總和即為患者的綜合評分，以此進行療效評價。白疕（尋常性銀屑?。┲嗅t(yī)臨床路徑路徑說明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為尋常性銀屑病的患者。一、白疕（尋常性銀屑?。┲嗅t(yī)臨床路徑標準住院流程適用對象中醫(yī)診斷：第一診斷為白疕（TCD編碼:BWR170）。西醫(yī)診斷：第一診斷為尋常性銀屑?。↖CD-10編碼：L40.001）。診斷依據(jù)1、疾病診斷中醫(yī)診斷標準：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》（ZY/T001.8-94）。西醫(yī)診斷標準：參照《臨床診療指南-皮膚病與性病分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2006年。）2、證候診斷參照“國家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點?？茀f(xié)作組白疕（尋常性銀屑?。┰\療方案”。白疕（尋常性銀屑病）臨床常見證候：血熱證血燥證血瘀證（三）治療方案的選擇參照“國家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點?？茀f(xié)作組白疕（尋常性銀屑?。┰\療方案”。診斷明確，第一診斷為白疕（尋常性銀屑?。??；颊哌m合并接受中醫(yī)治療。標準住院日為≤30天。進入路徑標準第一診斷必須符合白疕（TCD編碼為：BWR170）和尋常性銀屑?。↖CD-10編碼為：L40.001）的患者。當患者同時具有其他疾病，但不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入本路徑。以下情況不進入本路徑：（1）合并嚴重心血管、肝、腎、腦和造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病且病情不穩(wěn)定，需首要接受內科治療者；患有精神疾病、惡性腫瘤晚期、艾滋病患者；合并有需要系統(tǒng)治療（如：使用大量糖皮質激素或者免疫抑制劑等）的結締組織病患者；妊娠期或哺乳期婦女。中醫(yī)證候學觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點。注意證候的動態(tài)變化。入院檢查項目１、必需的檢查項目血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)肝功能、腎功能、電解質、血糖、血脂感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）心電圖胸部X線片2、可選擇的檢查項目：根據(jù)病情需要而定，如皮膚病理、相關免疫學檢查、腹部超聲、咽部細菌培養(yǎng)及藥敏試驗、血液流變學檢查、微循環(huán)檢查等。（八）治療方法1、辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥。血熱證：涼血解毒。血燥證：養(yǎng)血解毒。（3）血瘀證：活血解毒。外治法：根據(jù)皮損選擇使用中藥膏、中藥溶液濕敷、中藥浸浴或熏蒸等。針灸治療：根據(jù)病情選擇體針、拔罐等方法。其他療法：根據(jù)病情選擇頻譜治療儀、紫外線照射、準分子激光等療法。護理：辨證施護及健康宣教。（九）出院標準病情好轉，達到有效標準以上。病情穩(wěn)定，初步形成個體化治療方案。（十）有無變異及原因分析病情加重，需要延長住院時間，增加住院費用。合并有心腦血管疾病、內分泌疾病等其他系統(tǒng)疾病者，住院期間病情加重，或合并嚴重感染，需要特殊處理，導致住院時間延長、費用增加，或退出本路徑。治療過程中發(fā)生了病情變化，轉變?yōu)樘厥忸愋驼?，退出本路徑。其他突發(fā)情況，如發(fā)現(xiàn)合并其他疾病、妊娠、藥物不良反應等，退出本路徑。因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行時，退出本路徑。....二、白疕（尋常性銀屑?。┲嗅t(yī)臨床路徑住院表單適用對象：第一診斷為白疕（尋常性銀屑病）（TCD編碼為：BWR170、ICD-10編碼為：L40.001）患者姓名： 性別：年齡：門診號：住院號： 發(fā)病時間日住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日≤30天 實際住院日： 天..蛇串瘡（帶狀皰疹）中醫(yī)臨床路徑路徑說明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為帶狀皰疹的患者。一、蛇串瘡（帶狀皰疹）中醫(yī)臨床路徑標準住院流程適用對象中醫(yī)診斷：第一診斷為蛇串瘡（TCD編碼:BWP020）。西醫(yī)診斷：第一診斷為帶狀皰疹（ICD-10編碼：B02.901）診斷依據(jù)1、疾病診斷中醫(yī)診斷標準：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》（ZY/T001.8-94）西醫(yī)診斷標準：參照《臨床診療指南-皮膚病與性病分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2006年）2、證候診斷參照“國家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點?？茀f(xié)作組蛇串瘡（帶狀皰疹）診療方案”。蛇串瘡（帶狀皰疹）臨床常見證候：肝經(jīng)郁熱證脾虛濕蘊證氣滯血瘀證（三）治療方案的選擇參照“國家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點?？茀f(xié)作組蛇串瘡（帶狀皰疹）診療方案”。診斷明確，第一診斷為蛇串瘡（帶狀皰疹））患者適合并接受中醫(yī)治療。標準住院日為≤14天進入路徑標準第一診斷必須符合蛇串瘡（TCD編碼為:BWP020）和帶狀皰疹（ICD-10編碼為：B02.901）的患者。當患者同時具有其他疾病，但不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入本路徑。以下情況不進入本路徑：.....合并嚴重心血管、肝、腎、腦和造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病且病情不穩(wěn)定，首先需要接受內科治療者；患有精神疾病、惡性腫瘤晚期、艾滋病患者；合并有需要系統(tǒng)治療（如：使用大量糖皮質激素或者免疫抑制劑等）的結締組織?。蝗焉锲诨虿溉槠趮D女等。中醫(yī)證候學觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點。注意證候的動態(tài)變化。入院檢查項目1、必需的檢查項目。血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)肝功能、腎功能、血糖感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）胸部X線片心電圖超聲2、可選擇的檢查項目：根據(jù)患者病情需要而定，如：電解質、血脂、免疫球蛋白、抗核抗體系列、CT、MRI檢查，消化道鋇餐或內窺鏡檢查、創(chuàng)面細菌培養(yǎng)及藥敏試驗等。（八）治療方案辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥。肝經(jīng)郁熱證：清利濕熱，解毒止痛。脾虛濕蘊證：健脾利濕，佐以解毒。氣滯血瘀證：行氣活血，消解余毒。外治法：根據(jù)皮損選擇抽皰液、中藥溶液濕敷、清瘡、使用中藥散、中藥膏、中藥油等。針灸治療：根據(jù)病情選擇刺絡拔罐、體針、穴位注射、火針、熱敏灸、鉤活術、蜂針、埋針等方法。其他療法：根據(jù)病情選擇紅外線照射、激光、微波、紅光照射、紫外線照射、頻普、磁療等方法。護理：辨證施護及健康宣教。（九）出院標準皮疹痊愈：無水皰、皮疹或創(chuàng)面已結痂。沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十）有無變異及原因分析病情加重，需要延長住院時間，增加住院費用。合并有心腦血管疾病、內分泌疾病等其他系統(tǒng)疾病者，住院期間病情加重，需要特殊處理，導致住院時間延長、費用增加。治療過程中發(fā)生了病情變化，出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥如面癱、嚴重感染等時，需要延長住院時間，增加住院費用或退出本路徑。發(fā)生其他突發(fā)情況，如發(fā)現(xiàn)合并腫瘤、艾滋病、妊娠、藥物不良反應等，退出本路徑。因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行時，退出本路徑。

二、蛇串瘡（帶狀皰疹）中醫(yī)臨床路徑住院表單適用對象：第一診斷為蛇串瘡（帶狀皰疹）。（TCD編碼:BWP020，ICD-10編碼：B02.901）患者姓名： 性別：年齡：門診號：住院號： 發(fā)病時間：日住院日期： 年月日出院日期： 年月日標準住院日≤14天 實際住院日： 天時間 年（第月1天）日□詢問病史、完成體格檢查□中醫(yī)四診信息采集□進行中醫(yī)證候判斷□完成皮損和疼痛情況評主要價□初步擬定治療方案，開始診療蛇串瘡“常規(guī)治療”工作□進行輔助檢查□完成首次病程記錄及住院病歷□與患者或家屬溝通，交代病情及注意事項長期醫(yī)囑□分級護理 年月日 年月日 （第2-3天） （第4～6天）□中醫(yī)四診信息采集□進行中醫(yī)證候判斷□上級醫(yī)師查房，完成查房記□繼續(xù)執(zhí)行擬定的治療錄，并確定治療方案 方□完成皮損和疼痛情況評價案，病情變化可調整方案□根據(jù)病情檢查相關指標 □完成病程記錄□繼續(xù)蛇串瘡“常規(guī)治療”，□病情變化者調整治療方案 □普食 長期醫(yī)囑 □辨證選擇口服中藥湯劑 □分級護理 □辨證選擇中成藥 □普食□根據(jù)皮損情況使用合適的□辨證選擇口服中藥湯劑外治法□辨證選擇中成藥重□針灸治療□根據(jù)皮損情況使用合適點□其他療法 的醫(yī) 外治法 囑臨時醫(yī)囑 □針灸治療 □血、尿、便常規(guī) □其他療法□肝功能、腎功能、血糖 □感染性疾病篩查 臨時醫(yī)囑 □胸部X線片 □根據(jù)病情補充檢查 □心電圖 □對癥處理□超聲□其他檢查□協(xié)助患者或其家屬辦主要理護理“入院手續(xù)”等工作 □常規(guī)護理和皮損護理工作□常規(guī)護理和皮損護理□入院健康宣教病情□無□有，原因： □無□有，原因：變異1. 1.記錄2. 2.責任 護士簽名 醫(yī)師簽名.長期醫(yī)囑□分級護理□普食□辨證選擇口服中藥湯劑□辨證選擇中成藥□根據(jù)皮損情況使用合適的外治法□針灸治療□其他療法臨時醫(yī)囑□對癥處理□常規(guī)護理和皮損護理□無□有，原因：1.2....時間時間年月日（第７-13天）年月日（出院日，第14天）主要診療工作□中醫(yī)四診信息采集□進行中醫(yī)證候判斷□上級醫(yī)師查房，根據(jù)病情調整治療方案，確定出院時間?！跬瓿刹榉坑涗洝鯊筒楫惓；灆z查□交代出院注意事項、復查日期□開具出院診斷書□完成出院記錄□通知出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑□分級護理□普食□辨證選擇口服中藥湯劑□辨證選擇中成藥□根據(jù)皮損情況使用合適的外治法□針灸治療□其他療法臨時醫(yī)囑□復查異?；灐鯇ΠY處理長期醫(yī)囑:□停止所有長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑:□開具出院醫(yī)囑□出院帶藥主要護理工作□常規(guī)護理和皮損護理□交代出院后注意事項□協(xié)助辦理出院手續(xù)□送病人出院。病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.責任護士簽名醫(yī)師簽名.濕瘡（濕疹）中醫(yī)臨床路徑路徑說明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為濕疹的患者。一、濕瘡（濕疹）中醫(yī)臨床路徑標準住院流程適用對象中醫(yī)診斷：第一診斷為濕瘡（TCD編碼:BWP070）。西醫(yī)診斷：第一診斷為濕疹（ICD-10編碼：L30.902）。診斷依據(jù)1、疾病診斷中醫(yī)診斷標準：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》（ZY/T001.8-94）。西醫(yī)診斷標準：參照《臨床診療指南——皮膚病與性病分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2006年）。2、證候診斷參照“國家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點?？茀f(xié)作組濕瘡（濕疹）診療方案”。濕瘡（濕疹）臨床常見證候：濕熱浸淫證脾虛濕蘊證血虛風燥證（三）治療方案的選擇參照“國家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點?？茀f(xié)作組濕瘡（濕疹）診療方案”。診斷明確，第一診斷為濕瘡（濕疹）。患者適合并接受中醫(yī)治療。標準住院日≤21天。進入路徑標準第一診斷必須符合濕瘡（TCD編碼:BWP070）和濕疹（ICD-10編碼:L30.902）的患者?；颊咄瑫r具有其他疾病，但在住院期間既不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入本路徑。以