白內(nèi)障超聲乳化摘出術(shù)

關(guān)于白內(nèi)障超聲乳化摘出術(shù)1第一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二2為什么超聲乳化術(shù)較ECCE好？超聲乳化術(shù)術(shù)中 在白內(nèi)障手術(shù)的每一個步驟均能夠良好的控制 撕囊 晶體核去除 皮質(zhì)吸除 后囊清除

IOL植入囊膜切開 超聲乳化術(shù)要求連續(xù)環(huán)形撕囊（CCCC)晶體核去除手術(shù)在密閉系統(tǒng)中進(jìn)行，操作空間足夠大 整個手術(shù)前后房為正性壓力下進(jìn)行 超聲乳化針與角膜內(nèi)皮、虹膜、后囊膜不接觸第二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二3為什么超聲乳化術(shù)較ECCE好？皮質(zhì)抽吸 前后房為密閉系統(tǒng) 快而有效 徹底清除后囊膜皮質(zhì)清除效率高 后囊膜破裂危險性小IOL植入 IOL植入安全而快速 植入切口小

第三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二4為什么超聲乳化術(shù)較ECCE好？縫合 切口自閉 不縫合或少縫合術(shù)后IOL更好的位于中心位置

小切口phaco 術(shù)后視力恢復(fù)快 解剖愈合快 屈光狀態(tài)穩(wěn)定早 不發(fā)生后粘連 切口漏水機(jī)率低第四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二5如何選擇phaco患者理想的超聲乳化術(shù)的條件

眼球 暴露良好 角膜 清亮 內(nèi)皮 正常 瞳孔散大 良好 眼底反射 紅色 前囊膜 清晰可見，正常張力 晶體核 中等硬度 懸韌帶 完整

第五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二6初學(xué)者超聲乳化術(shù)禁忌癥相對禁忌癥

黑色棕色晶體核 有青光眼手術(shù)史的白內(nèi)障 淺前房白內(nèi)障 伴有內(nèi)皮病變的白內(nèi)障 葡萄膜炎白內(nèi)障 外傷性白內(nèi)障 顯著高度近視的白內(nèi)障 先天性白內(nèi)障 有玻璃體切割史的白內(nèi)障

第六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二7初學(xué)者超聲乳化術(shù)禁忌癥絕對禁忌癥 黑色白內(nèi)障 晶體脫位白內(nèi)障

第七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二8麻醉麻醉方法 優(yōu)點 缺點球后麻醉 時間長，經(jīng)驗多 球后出血危險 麻醉藥物用量少 眼球穿破或損傷視神經(jīng) 制動良好 有時眼球制動不良球周麻醉 操作容易安全 麻藥用量大 麻醉和制動效果好 疼痛 Tenon下 無嚴(yán)重合并癥 眼瞼運動不受限 麻醉藥物用量少 眼球部分運動 術(shù)后功能恢復(fù)快 可能發(fā)生結(jié)膜下出血表面麻醉 無嚴(yán)重合并癥 眼球和眼瞼運動不受限制 術(shù)后功能迅速恢復(fù) 要求患者合作 部分手術(shù)步驟疼痛 術(shù)中合并癥有增加的危險 處理合并癥難度大第八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二9Tenon下麻醉Tenon下麻醉

4％利多卡因（lidocaine），術(shù)前20分鐘開始，1次/5min，共4次 術(shù)眼消毒準(zhǔn)備 燒灼鼻下方角膜緣后3mm的結(jié)膜 剪開局部結(jié)膜，暴露鞏膜 將Tenon針頭插入到Tenon囊內(nèi) 向眼球赤道部麻藥1cc

用沖洗針頭向赤道部360度彌散麻藥 開始手術(shù)

第九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二10表面麻醉表面麻醉

術(shù)前10分鐘開始，5分鐘1次，共3次。 對側(cè)眼點眼1次，以減少術(shù)中的眨眼 開始手術(shù) 如果眼瞼過分運動或患者不合作，進(jìn)行眼瞼麻醉藥物選擇

Alcaine第十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二11如何過渡到表面麻醉充分掌握超聲乳化技術(shù)－正常情況下進(jìn)行無合并癥的超聲乳化術(shù)克服心理障礙－在運動未受限制的眼球上進(jìn)行超聲乳化術(shù)逐漸適應(yīng)表面麻醉術(shù)逐漸減少球周或球后麻醉藥的用量，增加眼球活動度只進(jìn)行眼輪匝肌麻醉，排除眼輪匝肌收縮所引起的問題如高眼壓和前房變化病人選擇充分合作的患者隨著經(jīng)驗的積累，條件逐漸放寬特別適合表面麻醉的情況出血素質(zhì)高度近視第十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二12角膜切口角膜隧道切口的分類位置清亮角膜切口未觸及結(jié)膜角膜緣切口切口在結(jié)膜和角膜緣之間鞏膜角膜切口在角膜緣后的切口構(gòu)筑單平面切口、二平面、三平面淺階梯切口（<400μ）深階梯切口（>400μ）透明顳側(cè)角膜切口更好的保存青光眼濾泡保存未來可能需要進(jìn)行濾過手術(shù)區(qū)域手術(shù)野暴露好灌注抽吸液自然引流良好位置第十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二13如何過渡到顳側(cè)透明角膜切口如何過渡掌握嫻熟的手術(shù)技巧最終切口的選擇應(yīng)該根據(jù)散光軸向來決定優(yōu)點透明角膜切口和表面麻醉白內(nèi)障超聲乳化術(shù)聯(lián)合可折疊人工晶體植入術(shù)已成為國際流行的白內(nèi)障手術(shù)較以往任何一種白內(nèi)障手術(shù)損傷輕、視力恢復(fù)快、外觀效果好第十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二142種切口的比較

角膜隧道 鞏膜隧道麻醉 表面麻醉 球周

結(jié)膜 完整 切開前房操作 容易 困難對眼球的牽拉 輕 大內(nèi)皮損損傷 多 少手術(shù)類型轉(zhuǎn)換 不易轉(zhuǎn)為ECCE易轉(zhuǎn)為ECCEIOL植入容易度 容易 難對感染的抵抗力 低 強(qiáng)異物感 不明顯 明顯外觀效果 好 容易出血，外觀出血或充血散光 多 少第十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二15

透明角膜切口切口位置過后結(jié)膜水腫切口位置過前操作困難、術(shù)后散光隧道過短虹膜脫出、密閉性差第十五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二16穿刺角度第十六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二17

連續(xù)環(huán)形撕囊

CentralContinuousCurvilinearCapsulorhexis(CCCC)90年代初由Gimbel等首先報道超乳成功至關(guān)重要的一步完整的CCCC是手術(shù)成功的一半對初學(xué)者是一道門檻。第十七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二18晶體囊膜的特點晶體囊是一層透明的，具有彈性的全身最厚的基底膜。囊膜的成分與膠原纖維相同。赤道部及其前后2mm范圍的囊膜表面是懸韌帶附著處。前囊膜中央約6.0～6.5mm直徑為無韌帶區(qū)。前囊膜較厚約9μm，后囊膜極薄，僅2～4μm。前囊膜有一定張力，約7克。后囊膜僅為3克。隨著年齡增加囊膜漸厚，而張力減退。第十八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二19影響囊膜和懸韌帶張力的因素

年齡：嬰幼兒時囊膜雖薄，但彈性和張力最佳，懸韌帶的拉力也最強(qiáng)。隨年齡增加囊膜厚度增加，但囊膜的張力和彈性逐漸減退玻璃體腔壓力：任何引起玻璃體壓增高的因素均可導(dǎo)致囊膜張力增加，從而囊膜的離心力增加，使截囊時囊口及易往赤道部滑行。疾?。耗承┘膊∫部筛淖兡夷ず蛻翼g帶的特性。例如馬凡氏綜合癥，高度軸性近視，過熟期白內(nèi)障，囊膜剝脫綜合征等，均可影響囊膜和懸韌帶的張力。手術(shù)時，都應(yīng)將這些因素考慮進(jìn)去。第十九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二20

截囊截囊針或撕囊鑷勿干擾皮質(zhì)中心位置第二十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二21

撕囊大小適宜、連續(xù)性過大：囊膜退縮(retraction)，造成IOL偏位過?。耗夷な湛s(contraction)，除了可引起IOL偏位，囊袋阻滯綜合癥。要注意力的平衡，尤其是合理應(yīng)用與圓平行的剪切力。并注意保持前房的深度。第二十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二22三個力的平衡

撕囊時，必須注意以下幾個力的平衡作用，完成滿意的CCC。①向心力：與撕葡萄皮不同，撕囊時必須首先要注意向心力，以克服囊膜的離心力。否則，囊口緣很容易滑向赤道部。在先天性白內(nèi)障，玻壓高時，晶體膨脹期手術(shù)，這種情況極易發(fā)生。②同心圓拉力：在克服離心力的同時，還須保持持續(xù)、緩慢地同心圓拉力。處理好這種力，就可以獲得滿意的圓形囊口。③與圓平行的剪切力：要掌握好囊瓣走行的方向，正確應(yīng)用剪切力十分重要。撕囊鑷夾住囊瓣的起始部，做與圓平行的剪切力。并不斷改變夾持部位以控制撕囊的方向。不宜將囊瓣提拉過高。第二十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二23撕囊的基本原則囊膜撕開的基本原則1．

保持前房一定的深度2．

高倍數(shù)3．

找最好的紅光反射眼位4．

用高分子量的粘彈劑5．

操作慢而仔細(xì)6．

從中央開始，形成囊膜瓣，然后360o環(huán)形撕開7．

撕囊完成應(yīng)該在起始部分的外側(cè)，而不在內(nèi)側(cè)8．

反復(fù)抓住囊膜數(shù)次，至少4次9．

撕囊應(yīng)在懸韌帶附著之內(nèi)，即撕囊范圍不能太大10．

小直徑撕囊較大直徑撕囊容易11．小直徑撕囊可以在植入IOL后二次擴(kuò)大撕囊，大直徑撕囊容

易向周邊撕裂12．

不規(guī)則撕囊不影響手術(shù)效果13．

如發(fā)生撕裂現(xiàn)象，及時注入粘彈劑形成前房14. 如果發(fā)生問題，及時轉(zhuǎn)變撕囊技術(shù)，以減少合并癥第二十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二24針頭與撕囊鑷子撕囊的比較工具 撕囊針 撕囊鑷子連續(xù)技術(shù) 翻轉(zhuǎn)囊膜鋪于前囊膜上 鑷子抓住瓣的根部，撕開

適應(yīng)征 簡單病例 各種情況的白內(nèi)障優(yōu)點 無粘彈劑也能夠進(jìn)行 撕開容易控制，可以處理難度大的病例缺點 不容易控制撕囊方向 易控制撕囊方向在撕裂時 改用粘彈劑，改用鑷子 補充注入粘彈劑，繼續(xù)用 鑷子進(jìn)行第二十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二25

水分離、分層針頭緊貼前囊下注水量應(yīng)適中注入速度要緩慢要在囊袋內(nèi)轉(zhuǎn)動核．第二十五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二26水分離與水分層水分離水分離是囊袋內(nèi)超聲乳化術(shù)的一個重要手術(shù)步驟水分離－將囊膜與晶體核周皮質(zhì)分離水分層將晶體核與核周皮質(zhì)分離水分離的原則晶體核應(yīng)盡量游離核周皮質(zhì)盡量與囊膜分離水分離注意事項到囊膜發(fā)生撕裂時，應(yīng)小心操作，或不進(jìn)行水分離。水分離可能引起撕裂擴(kuò)大、后囊膜撕裂、晶體核脫位進(jìn)入玻璃體第二十六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二27

超聲乳化抓核二到三級的軟核，難以抓住劈核—碎核操作平面勿追核避免吃成碗狀第二十七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二28Stopandchop123445第二十八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二29參數(shù)能量瓶高負(fù)壓流速第二十九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二30

注吸皮質(zhì)前囊下周邊皮質(zhì)勿直接吸后囊前皮質(zhì)

植入晶體注意晶體旋轉(zhuǎn)的方向合理運用調(diào)位鉤第三十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二31人工晶體的特性生物相容性：化學(xué)穩(wěn)定性，無炎癥反應(yīng)和致癌反應(yīng)，不易在眼內(nèi)降解光學(xué)特性：透明性、屈光特性、過濾紫外線機(jī)械特性：抗拉能力、彈性、“記憶能力”第三十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二32折疊人工晶體植入時易出現(xiàn)的問題晶體彈飛：器械和技術(shù)造成的夾持不當(dāng)晶體襻折斷：襻的折疊放置不當(dāng)彈開過猛：引起后囊破裂彈開過慢：常見于Acrysof晶體

第三十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二33術(shù)中并發(fā)癥后囊膜破裂2例虹膜脫出3例角膜切口密閉差1例術(shù)后并發(fā)癥角膜內(nèi)皮水腫10例高眼壓12例第三十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二34

預(yù)防角膜損傷的原則：（1）降低超聲乳化能量，縮短超聲乳化時間，盡可能后房內(nèi)超乳；（2）養(yǎng)成良好的手術(shù)習(xí)慣，避免無效的器械進(jìn)出前房的動作。（3）懷疑角膜有病變，術(shù)前做角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)。第三十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二35

采用雙手技術(shù)做前段玻璃體切除手術(shù)，即從側(cè)切口灌注，從主切口用玻璃體切割頭切除前部玻璃體。手術(shù)原則是低灌注、低吸引及快速切割頻率。此原則可降低術(shù)中玻璃體對視網(wǎng)膜的拉力，從而減少視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率。第三十五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二36

超聲乳化手術(shù)作為白內(nèi)障治療的主流術(shù)式，其學(xué)習(xí)曲線較長，并發(fā)癥較多且嚴(yán)重，在嚴(yán)格、有序的培養(yǎng)體系下仍然可以獲得理想的結(jié)果。白內(nèi)障囊外手術(shù)基礎(chǔ)扎實，手術(shù)儀器熟練掌握，帶教老師經(jīng)驗豐富、初學(xué)者心態(tài)平和、自信心的建立，是縮短學(xué)習(xí)曲線和手術(shù)安全的前提和保證。第三十六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二37后囊膜破裂的表現(xiàn)

1.過度的水分離過程中，由于后囊膜被水沖破，出現(xiàn)瞳孔大小的突然變化

2.前房突然加深

3.晶狀體碎片從囊袋里面沖出第三十七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二38

4.突然出現(xiàn)清亮的紅光反射

5.超聲乳化頭產(chǎn)生無效超聲

6.晶狀體核旋轉(zhuǎn)受阻

7.植入囊袋內(nèi)的后房IOL不能很好的中心定位第三十八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期二39研究顯示后囊膜破裂發(fā)生時間：環(huán)形撕囊時1只眼(2．9％)；水分離時2只眼(5．7％)；雕刻晶狀體核時3只眼(8．6％)超聲乳化晶狀體核塊時10只眼(28．6％)，超聲乳化晶狀體核上皮質(zhì)殼時11只眼(31．4％)，注吸晶狀體皮質(zhì)時6只眼(17．1％)，植人人工晶狀體時1只眼(2．9％)，