麻精藥品規(guī)范化管理與使用6

哈醫(yī)大二院藥學部劉高峰2015.6當前1頁，總共91頁。內容簡介麻醉藥品和精神藥品相關概念疼痛治療與麻醉藥品的臨床應用麻醉藥品和精神藥品的規(guī)范管理當前2頁，總共91頁。麻醉藥品和精神藥品相關概念當前3頁，總共91頁。藥品標簽中的一些標志當前4頁，總共91頁。麻醉藥品定義:

主要作用于中樞神經系統(tǒng)選擇性抑制和緩解各種疼痛減輕疼痛所致恐懼、緊張和不安不影響意識及其它感覺如聽、知覺

反復使用易成癮，又稱“麻醉性鎮(zhèn)痛藥”當前5頁，總共91頁。

定義：

直接作用于中樞神經系統(tǒng)使之興奮或抑制連續(xù)使用能產生依賴性

精神藥品當前6頁，總共91頁。第一類精神藥品第二類精神藥品當前7頁，總共91頁。麻醉藥品

嗎啡針片即釋片緩釋片美施康定

美菲康哌替啶(杜冷丁)可待因片芬太尼針貼劑(多瑞吉)羥考酮緩釋片(奧施康定)布桂嗪(強痛定)……麻醉藥品常見品種當前8頁，總共91頁。

哌甲酯（利他林）

第一類精神藥品丁丙諾啡氯胺酮三唑侖

……

精神藥品常見品種當前9頁，總共91頁。

地西泮（安定）艾司唑侖（舒樂安定）咪達唑侖（咪唑安定）第二類精神藥品

苯巴比妥異戊巴比妥咖啡因唑吡坦（思諾思）

曲馬多含可待因復方口服液體制劑

……

精神藥品常見品種當前10頁，總共91頁。麻醉藥品與麻醉藥麻醉藥品指麻醉性鎮(zhèn)痛藥有依賴性，能成癮麻醉藥（或麻醉劑）

包括全麻藥和局麻藥無依賴性，不成癮當前11頁，總共91頁。麻醉藥品的雙重性

醫(yī)療用→優(yōu)秀的鎮(zhèn)痛藥

濫用→精神依賴性→毒品當前12頁，總共91頁。藥物依賴性包含精神依賴性和身體依賴性過去誤將戒斷癥狀作為判斷藥物成癮的依據實際上，藥物成癮性是指藥物的精神依賴性，而非它的身體依賴性當前13頁，總共91頁。身體依賴性身體依賴性

≠

成癮它常發(fā)生于疼痛治療中，表現為長期用阿片類藥物后對藥物產生一定的身體依賴性，突然中斷用藥時出現戒斷癥狀。疼痛病人對阿片類藥物產生身體依賴性，是病人對鎮(zhèn)痛治療的需要，不影響繼續(xù)合理使用阿片類藥物當前14頁，總共91頁。精神依賴性=成癮成癮與否的界定：用藥目的不同當前15頁，總共91頁。

疼痛病人使用阿片類藥物極少成癮

發(fā)生率：約3~4/10000當前16頁，總共91頁?！俺砂a”的發(fā)生與藥物劑型、給藥方式有關靜脈注射使血藥濃度突然增高，易出現欣快感治療慢性疼痛，提倡用阿片類控(緩)釋制劑，

口服或透皮給藥，按時用藥，按階梯用藥等長期使用阿片類藥物不要突然停藥，應采用劑量遞減方法可避免出現戒斷癥狀麻醉藥品依賴性的防范當前17頁，總共91頁。成癮性及耐藥性出現示意圖血漿藥物濃度芬太尼透皮貼劑緩釋阿片類藥物即釋阿片類藥物阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療窗鎮(zhèn)痛不足藥時曲線Robbins.W.NeruophysiologyandtreatmentofCancerPain,highlightsofapresentationatthescientificmeetingoftheAPMPofHongKong,May1999.最低有效濃度最低中毒濃度當前18頁，總共91頁。

控釋、緩釋——降低了“欣快”效應硫酸（鹽酸）嗎啡緩釋片:12h鹽酸羥考酮緩釋片:12h

多瑞吉（芬太尼透皮貼劑）:72h

當前19頁，總共91頁。

幾種緩釋麻醉藥品起效時間的比較024681012芬太尼貼劑硫酸嗎啡緩釋片起效時間（小時）<1小時2小時12小時

鹽酸羥考酮緩釋片

當前20頁，總共91頁。用藥注意事項硫酸嗎啡緩釋片整片吞服，不可掰開、嚼碎對突發(fā)性疼痛在本品外應加短效鎮(zhèn)痛藥鹽酸羥考酮緩釋片整片吞服，不得掰開、咀嚼或研磨速釋與控緩釋結合，血藥濃度平穩(wěn)當前21頁，總共91頁。22芬太尼透皮貼劑（多瑞吉）連續(xù)貼用72h更換貼劑時，應更換黏貼部位不得分拆、切割，如損壞不得使用起效慢，病人自行多貼過量貼藥部位不熱敷或用電熱毯、熱水浴或陽光浴禁用于突發(fā)痛、偶發(fā)痛和術后痛用藥注意事項當前22頁，總共91頁。疼痛治療與麻醉藥品的臨床應用當前23頁，總共91頁。疼痛疼痛：是組織損傷或潛在損傷所引起的不愉快感覺

和情緒體驗最常見的腫瘤相關癥狀之一也是患者最恐懼的癥狀之一當前24頁，總共91頁。癌痛癌痛發(fā)生率為60%左右40%輕度疼痛，30%中度疼痛，30%重度疼痛癌痛是最令人畏懼的癥狀癌癥在診斷時，50%的有疼痛癥狀在治療過程中，30%的有疼痛癥狀在癌癥終末期，90%的經歷過疼痛當前25頁，總共91頁。疼痛的評估原則1、相信病人的主訴——疼痛是主觀感受2、全面評估疼痛——了解腫瘤及疼痛病史、性質、程度、

對生活的影響，鎮(zhèn)痛治療史。3、動態(tài)評估疼痛——評估每次疼痛的發(fā)作、治療效果及轉歸當前26頁，總共91頁。疼痛強度的評估方法數字分級法（NRS）根據主訴疼痛程度分級法（VRS）疼痛強度評分Wong-Baker臉視覺模擬法（VAS）當前27頁，總共91頁。當前28頁，總共91頁。癌痛治療方法

1、病因治療：抗癌治療、手術治療、化療、放療、生物治療及針對其他病因治療、合并癥或伴發(fā)癥治療2、鎮(zhèn)痛藥物治療：癌痛主要治療方法3、非藥物治療：心理、物理治療4、神經阻滯及神經外科治療當前29頁，總共91頁。按階梯給藥※口服首選按時給藥個體化治療注意具體細節(jié)藥物鎮(zhèn)痛治療原則——推行WHO三階梯止痛治療原則(1986)當前30頁，總共91頁。

首選無創(chuàng)途徑（口服、經皮等）給藥

口服：無創(chuàng)、方便、安全、經濟其它無創(chuàng)途徑給藥：透皮貼劑、

直腸栓劑等原則一當前31頁，總共91頁。

非甾體抗炎藥±輔助藥物

（阿司匹林為代表）弱阿片類藥物（可待因為代表）±非甾體抗炎藥±輔助藥物強阿片類藥物（嗎啡為代表）±非甾體抗炎藥±輔助藥物輕度疼痛中度疼痛重度疼痛按階梯給藥原則二2012年EAPC癌痛指南：弱化第二階梯弱阿片類藥物中度疼痛直接用低劑量強阿片類藥物中、重度疼痛均用強阿片類藥物當前32頁，總共91頁。按時給藥原則三即按照規(guī)定的間隔時間給藥PRN給藥方案持續(xù)預防疼痛療法過量

鎮(zhèn)痛

疼痛如每隔12小時一次，無論給藥當時病人是否發(fā)作疼痛；而不是按需給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解當前33頁，總共91頁。

個體化給藥

個體差異明顯：對麻醉藥品敏感度不同個體化選擇藥物個體化滴定藥物劑量原則四國外：10～3600mg/d國內：20～1140mg/d當前34頁，總共91頁。

注意具體細節(jié)1、監(jiān)測用藥效果及不良反應2、盡可能減少藥物的不良反應3、提高止痛治療效果原則五醫(yī)囑應包括：止痛藥+輔助用藥+突發(fā)痛用藥+預防不良反應用藥當前35頁，總共91頁。阿片類致嘔吐:用抗多巴胺藥（氟哌啶醇）和甲氧氯普胺

多在初次用藥時應用，耐受后可停用阿片類致便秘：常規(guī)采用輕瀉藥防治通便藥往往長期應用，可多種通便藥物聯(lián)合癌性神經病理性疼痛：阿片類治療僅部分有效，應考慮阿米替林或加巴噴丁當前36頁，總共91頁。藥物選擇及用藥方法

1、鎮(zhèn)痛藥：非甾體抗炎藥（NSAIDs）

阿片類鎮(zhèn)痛藥復方制劑2、輔助用藥：

骨轉移疼痛用藥抗抑郁藥抗驚厥藥鎮(zhèn)靜催眠抗焦慮藥其他藥物當前37頁，總共91頁。

癌痛治療基礎藥物解熱、止痛、抗炎作用無耐藥性及依賴性有劑量極限性（天花板效應）近極量療效不佳時，改用或合用阿片類非甾體抗炎藥（NSAIDs）當前38頁，總共91頁。NSAIDs不良反應血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚?？芍鲁鲅?，阿司匹林類多見，而撲熱息痛對血流及血小板無影響。故有出血傾向者不宜使用胃腸道：可引起潰瘍,消化不良、燒心、惡心、厭食、腹脹、腹瀉，甚至胃出血。故有潰瘍病史者不宜使用肝臟：長期大量使用水楊酸類藥物可致肝臟中毒性改變腎臟：可使腎血管收縮，血流量下降，腎濾過率下降，對敏感個體造成急性腎衰當前39頁，總共91頁。

癌痛治療基礎藥物供選擇種類多，劑型多無封頂效應（無天花板效應）劑量滴定個體差異明顯首選無創(chuàng)途徑給藥無消化道潰瘍風險較少肝腎毒性阿片類鎮(zhèn)痛藥當前40頁，總共91頁。癌癥止痛中常用的阿片類制劑嗎啡即釋片嗎啡緩釋片——美施康定/美菲康羥考酮緩釋片——奧施康定芬太尼緩釋貼劑——多瑞吉嗎啡注射劑當前41頁，總共91頁。阿片類藥物劑量滴定劑量滴定：為實現有效鎮(zhèn)痛而進行的個體化有效劑量的逐步確定滴定目的：快速找到患者的最佳鎮(zhèn)痛劑量，

避免藥物濃度過高導致的副作用

和濃度過低的無作用當前42頁，總共91頁。根據以往藥物治療情況區(qū)分患者阿片類藥物耐受

FDA將每日至少接受60mg嗎啡或30mg羥考酮或者其他等量阿片類藥物達到一周或更長時間視為耐受阿片類藥物未耐受

沒有長期將阿片類藥物作為每天基礎用藥的患者，因此也沒有表現出明顯的耐受目的：確定滴定初始劑量當前43頁，總共91頁。初始劑量的確定嗎啡類藥物未耐受嗎啡類藥物耐受前24h總量的10%~20%

嗎啡5~15mg嗎啡使用情況口服嗎啡的劑量滴定當前44頁，總共91頁。阿片未耐受患者嗎啡即釋片5-15mgQ4h1h后進行疼痛程度評估NRS7～10分NRS4～6分NRS2～3分劑量滴定增加幅度50%～100%25%～50%≤25%密切觀察疼痛程度及不良反應d1第一天治療結束后，計算第二天藥物劑量：次日總固定量=前24小時總固定量+前日總滴定量d2將計算所得次日總固定量分6次口服，次日滴定量為前24小時總固定量的10％-20%重復d1的滴定方法，密切觀察疼痛程度及不良反應無嚴重不可控制不良反應，依法逐日調整劑量，直到疼痛評分穩(wěn)定在0-3分出現不可控制的不良反應，疼痛強度﹤4，應該考慮將滴定劑量下調25％，并重新評價病情口服嗎啡的劑量滴定當前45頁，總共91頁。滴定加量方法測試1：

某患者沒用過阿片類藥物，入院后疼痛評分NRS9分，立即給予即釋嗎啡片10mgQ4H止痛。

60分鐘后，NRS為6分，無不良反應，這時應給予患者___mg即釋嗎啡片進行調整。計算：

10mg×〔1+（25%—50%）〕

=12.5mg—15mg當前46頁，總共91頁。滴定加量方法測試2：

一位阿片類藥物耐受的患者，入院前10天120mg/d嗎啡片不能控制疼痛，入院后滴定起始量為___mg即釋嗎啡片計算：120mg×〔10%—20%〕

=12mg—24mg當前47頁，總共91頁。達到理想止痛后計算出前24小時的嗎啡總量同時處方爆發(fā)性疼痛的嗎啡劑量轉換成等效劑量的長效阿片類藥物阿片類藥維持量用藥原則

當前48頁，總共91頁。維持用藥計算測試：某患者口服即釋嗎啡片10mgq4h，連續(xù)2次60分鐘均給予10mg即釋嗎啡片滴定，疼痛評分下降到NRS為1分，并且當日后續(xù)評分均在3分以下，疼痛得到穩(wěn)定控制。第二日轉為美施康定應為__mgq12h，第二日如出現爆發(fā)痛，用即釋嗎啡片解救應為__mg

計算：10mg×6次+10mg×2次=80mg

÷2=40mg80mg×〔10%—20%〕=8mg—16mg當前49頁，總共91頁。

迄今為止國內外臨床資料尚無嗎啡最高限制劑量的報導由于個體差異，嗎啡口服劑量可在60-3000mg／日

美施康定可在10～3600mg／日劑量個體化滴定無極量限制，以疼痛完全控制為唯一目標嗎啡可以用到多大劑量對癌癥病人鎮(zhèn)痛使用嗎啡，應由醫(yī)師據病情需要和耐受情況決定劑量，即不受藥典中關于嗎啡極量的限制當前50頁，總共91頁。奧施康定滴定——第一步疼痛影響睡眠（NRS≥4分）阿片類藥物未耐受阿片類藥物耐受計算前24h所需阿片類藥物總量，轉化為等效的奧施康定再除以2口服奧施康定10mg（NRS4-6分）或20mg(NRS7-10分）（鎮(zhèn)痛作用1h達峰）當前51頁，總共91頁。每24小時評估鎮(zhèn)痛療效疼痛不能耐受或影響睡眠奧施康定加量50%疼痛可以耐受且不影響睡眠目前劑量q12h用藥任何時候：疼痛不能耐受

或影響睡眠，口服速效阿片制劑解救奧施康定滴定——第二步當前52頁，總共91頁。速效嗎啡片劑解救劑量=奧施康定次劑量的50%例如：40mgq12h時，解救劑量為速效嗎啡口服片20mg奧施康定滴定當前53頁，總共91頁。爆發(fā)痛處理速效阿片類制劑不良反應預防及處理——容易忽視惡心、嘔吐便秘同時處方速效阿片制劑以處理爆發(fā)痛；同時處方止吐藥物及通便藥物預防不可耐受的不良反應處方：三聯(lián)醫(yī)囑套1、強阿片類緩釋制劑2、速效阿片制劑3、不良反應防治當前54頁，總共91頁。嗎啡口服：非口服方式給藥=3:1嗎啡：羥考酮=1.5～2:1芬太尼貼劑：嗎啡緩釋片：羥考酮緩釋片=4.2mgQ72h:30mgQ12h：20mgQ12h劑量滴定需熟練掌握的數據（一）當前55頁，總共91頁。嗎啡的半衰期是3.5-4小時嗎啡解救量（全天總量10%-20%）芬太尼貼劑18h內殘留50%嗎啡靜脈注射15分鐘時評估嗎啡皮下注射30分鐘時評估嗎啡口服60分鐘時評估The2ndAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity劑量滴定需熟練掌握的數據（二）當前56頁，總共91頁。常用的阿片類藥物復方制劑舒爾芬(可待因/雙氯芬酸鈉)氨酚待因（可待因/對乙酰氨基酚）路蓋克(雙氫可待因/醋氨酚)

泰勒寧(羥考酮/撲熱息痛)適應癥:輕度及中度疼痛不良反應:惡心、嘔吐、便秘、頭暈等；劑量過高可引起肝功能損害。按普通藥品管理。當前57頁，總共91頁。麻醉藥品和精神藥品的規(guī)范化管理當前58頁，總共91頁。有關的法律法規(guī)當前59頁，總共91頁。有關的法律法規(guī)當前60頁，總共91頁。建國初期1994年2000年至今限量供應備案制供應按需供應計劃供應醫(yī)療用麻醉藥品管理政策：逐漸放寬當前61頁，總共91頁。麻藥“五專管理”專庫（柜）加鎖專用帳冊專人負責專用處方（紅色）專冊登記當前62頁，總共91頁。專庫(柜)雙鎖:專庫有防盜設施和報警裝置專柜用保險柜雙人雙鎖管理

藥房調配窗口、各病區(qū)、手術室均應備有防盜設施

儲存當前63頁，總共91頁。專用帳冊

①購入、儲存、發(fā)放、調配、使用

——批號管理和追蹤②帳、物、批號相符③保存：自藥品有效期滿不少于5年

儲存專人負責：明確責任，交接班有記錄當前64頁，總共91頁。專用處方：專冊登記：麻、精一處方(保存期為3年)精二處方開具當前65頁，總共91頁。

執(zhí)業(yè)醫(yī)師培訓、考核麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格

為癌痛和其他危重患者開具麻藥和一類精神藥品

名單及變更情況定期報送市衛(wèi)生局及市藥監(jiān)局處方資格當前66頁，總共91頁。

——醫(yī)師不得為自己開具專用處方——醫(yī)師開方時應在病歷中記錄

處方開具當前67頁，總共91頁。患者：使用麻、精一藥品注射劑或貼劑再次調配時，

將原批號的空安瓿或貼劑交回，并記錄。各病區(qū)、手術室等：調配使用麻、精一藥品注射劑時應

收回空安瓿，核對批號和數量，并記錄。收回的空安瓿、廢貼由專人計數監(jiān)督銷毀，并記錄?？瞻碴臣百N劑當前68頁，總共91頁?；颊卟辉偈褂寐樽?、精一藥品時：

應將剩余的藥品無償交回醫(yī)療機構，

按規(guī)定銷毀處理。當前69頁，總共91頁。麻醉藥品、第一類精神藥品：注射劑：1次量其他劑型：≤3日量控緩釋制劑：≤7日量

（哌甲酯緩釋劑：治療兒童多動癥時，≤30日量）第二類精神藥品：

≤7日量；慢性病或特殊情況，用量可適當延長，醫(yī)師注明理由

門診處方用量（普通患者）當前70頁，總共91頁。長期使用麻醉藥品、第一類精神藥品時:

1.

首診醫(yī)師親自診查患者

2.

建立病歷：留存下列材料復印件①二級醫(yī)院以上開具的診斷證明

②患者戶口簿、身份證等有效身份證件

③代辦人員身份證件

3.

要求患者簽署《知情同意書》

4.

要求患者每3個月復診或隨診一次門（急）診癌痛、中重度慢性疼痛者當前71頁，總共91頁。麻醉藥品、第一類精神藥品：注射劑：≤3日用量其他劑型：≤7日用量控緩釋制劑：≤15日用量門（急）診癌痛、中重度慢性疼痛者當前72頁，總共91頁。麻醉藥品、第一類精神藥品門診處方量當前73頁，總共91頁。麻、精一藥品注射劑當前74頁，總共91頁。麻醉藥品、第一類精神藥品：

--處方逐日開具

--每張?zhí)幏綖?日常用量

住院患者處方用量當前75頁，總共91頁。

鹽酸二氫埃托啡：1次常用量二