多發(fā)性創(chuàng)傷的救護楊仕清

多發(fā)性創(chuàng)傷的救護瀘州市龍馬潭區(qū)中醫(yī)醫(yī)院楊仕清

副主任醫(yī)師基本概念創(chuàng)傷指機械致傷因子導致的組織破壞和功能障礙多發(fā)性創(chuàng)傷指由一個致病因素導致的兩個或兩個以上解剖部位同時發(fā)生的創(chuàng)傷（如頭、胸、腹等），且至少有一個部位的創(chuàng)傷可能威脅生命嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷指創(chuàng)傷嚴重程度評分（ISS）≥16分者InjurySeverityScale，ISS：1974年Baker推出，針對6個損傷部位（頭頸、胸部、腹部、脊柱、四肢和體表）分為1-5分，然后對三個損傷最重的臟器評分進行平方其平方之和即為ISS分值，分值范圍0—75分，分值越高損傷越重復合傷指兩個或兩個以上原因引起的損傷，典型的如原子彈爆炸所致的熱燒傷、沖擊傷、輻射傷多處傷是指同一解剖部位或臟器的兩處或兩處以上的創(chuàng)傷，如一個肢體有兩處以上的骨折，一個臟器有兩處以上的裂傷聯(lián)合傷從狹義上講是指胸腹聯(lián)合傷，因為胸腹兩個解剖位置僅以膈肌相隔，有時腹部傷是否累及胸部或胸部傷是否累及腹部在診斷上很困難，因此，往往把此兩處傷稱為聯(lián)合傷從廣義上講聯(lián)合傷亦稱多發(fā)傷

多發(fā)性創(chuàng)傷的流行病學特征年齡：青壯年居多性別：男多于女時間：高溫炎熱季節(jié)是高發(fā)期每天14:00～20:00時段，發(fā)生率稍高致傷性質(zhì)：交通事故占66.5%，致傷形式多為機械性損傷。其他為施工事故和高空墜落傷情特點：閉合性損傷居多多各系統(tǒng)損傷發(fā)生率依次是運動、神經(jīng)、呼吸、泌尿生殖和消化系統(tǒng)撞擊傷、擠壓傷、墜落傷、壓砸傷多見，而爆炸傷、切割傷、刺扎傷、絞窄傷較少見院前時間：相對較長治療費用：平均留院就醫(yī)時間相對較長多發(fā)性創(chuàng)傷臨床特點應激反應嚴重，傷情變化快，死亡率高傷勢重，休克發(fā)生率高多合并嚴重低氧血癥傷情復雜，容易漏診和誤診處理順序需要考慮并發(fā)癥和感染發(fā)生率高多發(fā)性創(chuàng)傷診斷標準受傷部位損傷臟器顱腦損傷顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷及顱底骨折頸部損傷頸椎損傷（不論有無神經(jīng)損傷）顏面損傷開放性骨折，伴大出血胸部損傷氣胸、血胸、氣管和支氣管破裂、連枷胸，橫膈膜疝、心臟大血管損傷和縱隔氣腫（不論有無肋骨骨折）腹部損傷腹腔內(nèi)臟器損傷骨盆骨折伴有后腹膜血腫而休克上肢肩胛骨和長骨骨折下肢長骨骨折軟組織損傷伴有廣泛的挫傷，出血表中有2項或2項表中有2項或2項以上合并存在時，即為多發(fā)性創(chuàng)傷；但僅有上肢和下肢骨折合并者，為多發(fā)性骨折，不診斷為多發(fā)性創(chuàng)傷多發(fā)性創(chuàng)傷死亡的三個高峰

①傷后數(shù)秒至數(shù)分鐘，多因顱腦、高位脊髓、心臟或大血管損傷而立即死亡②傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時，多因窒息、呼吸循環(huán)功能不全、未控制的大出血而早期死亡③傷后數(shù)天至數(shù)周內(nèi)，多因感染或多器官衰竭等而晚期死亡多發(fā)性創(chuàng)傷的救治模式搶救→診斷→治療模式(救治檢查診斷同時進行)詳細的診斷和確定性治療必須是搶救工作獲得一定成效后再進行，絕不能因診斷而延誤搶救時機傷后“黃金一小時”，要突出“快、準、及時、高效”，應及時而準確全面估計傷情，有全局、整體觀念，及時處理危及患者生命的器官損傷?！鞍捉?0分鐘”多發(fā)性創(chuàng)傷救治的整個過程包括：早期：搶救生命、復蘇中期：確定性手術、防治MODS和感染后期：矯正、治療各種后遺癥、畸形和康復嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷救治的時效性與整體性兩大?？铺厣翘岣邉?chuàng)傷救治水平的根本保證多發(fā)性創(chuàng)傷的現(xiàn)場搶救現(xiàn)場搶救目標不可定得過高在救治條件好的城市或郊區(qū)，現(xiàn)場急救任務限為：發(fā)現(xiàn)危重患者并將其移離險惡環(huán)境，10分鐘內(nèi)完成初步緊急處理：清除口咽異物、加壓包扎制止外出血、肢體骨折簡單固定、建立靜脈通道等；迅速轉(zhuǎn)運到有條件醫(yī)療機構強調(diào)現(xiàn)場過多救治不但無益，可能有害救治條件差的邊遠地區(qū)，不能立即轉(zhuǎn)運，則須就地長時間救護多發(fā)性創(chuàng)傷的急診搶救接診后迅速概要檢查伴有休克和呼吸衰竭患者，收集病史及查體應與復蘇同步，盡快查明危及生命的嚴重損傷診斷要求快、準、盡量少搬動，應在最短時間明確腦、胸、腹是否有致命性損傷“限制性液體復蘇”（limitedfluidresuscitation）多發(fā)性創(chuàng)傷手術時機與方式的選擇區(qū)別輕重緩急，優(yōu)先處理危及生命損傷；顱腦、胸、腹損傷是處理的重點廣泛腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫應迅速開顱減壓；同時伴有胸、腹腔大出血者，應同時進行胸、腹部同時受傷，可根據(jù)程度確定先后順序胸部重傷者先開胸；腹部重傷者做胸腔閉式引流后先開腹；胸、腹部傷均嚴重時，應同時分別開胸和開腹，盡量避免做胸腹聯(lián)合切口不累及大血管的肢體骨折，有條件可以在顱腦、胸、腹創(chuàng)傷處理后及時手術固定，但若傷情危重，則應待患者病情進一步穩(wěn)定后再處理對于嚴重創(chuàng)傷患者，應實施“DCS”治療原則所謂“死亡三角”，即指特別嚴重的多發(fā)性創(chuàng)傷，常表現(xiàn)頑固性低體溫（＜35℃）、頑固性代謝性酸中毒(pH值＜7.30，血乳酸＞5mmol/L)和凝血障礙(PT、APTT超過正常50％)。此類患者必須按DCS原則實施“損傷控制性手術”(damagecontroloperation，DCO)損傷控制外科“損傷控制外科”(damagecontrolsurgery，DCS)DCS概念:是近20年創(chuàng)傷外科領域提出的極有實用價值的外科概念，包括采用簡便可行、有效、損傷較小的應急救命手術處理致命性創(chuàng)傷，進一步復蘇和計劃分期手術處理非致命性創(chuàng)傷的處理模式DCS目的:挽救生命、控制污染、避免發(fā)生MODS，為計劃確定性手術贏得時機DCS三階段原則:初始簡化手術、復蘇、確定性手術DCS具體內(nèi)容：①立即手術，用最簡單的方法控制出血（填塞或縫合）和污染（破裂腸管處置、縫合、釘合，不做吻合），迅速結(jié)束手術，送ICU進一步復蘇；②ICU的加強監(jiān)護治療，包括復蘇、糾正低溫、糾正凝血障礙和酸中毒，呼吸支持，放治MODS③當患者病情允許時確定性手術DCS適應癥：①損傷嚴重，如高能量的腹部鈍器傷、多發(fā)性腹部穿透傷，合并低血流動力狀態(tài)（包括低血壓、心動過速、心動過緩、精神狀態(tài)的改變）②合并復雜損傷，如重要的腹部血管損傷合并多發(fā)內(nèi)臟損傷、多灶或多腔隙出血并內(nèi)臟損傷、需要優(yōu)先處理的多部位嚴重損傷③其他主要因素，如嚴重的代謝性酸中毒、動脈血pH值＜7.30、低體溫＜35℃、復蘇和手術時間大于90min、非出血性原因引起的凝血障礙和大量輸液（紅細胞＞10U）“限制性液體復蘇”(limitedfluidresuscitation)指對于嚴重胸腹部創(chuàng)傷患者，內(nèi)出血尚未控制前，不主張“充分”輸液和快速提升血壓至正常水平，以免加重出血和血液過度稀釋(Hb＜70g/L或Hct＜0.2)，將SBP暫時維持在滿足重要臟器灌注的水平，手術止血后再按需要擴容，可以降低死亡率，延長生存時間待生命體征初步穩(wěn)定后，應對患者按系統(tǒng)進行全面檢查。必要的輔助檢查應在此進行，但仍應少搬動多發(fā)性創(chuàng)傷“限制性液體復蘇”多發(fā)性創(chuàng)傷“限制性液體復蘇”為什么要提出“限制性液體復蘇”？出血未控制，血液的過度稀釋會引起稀釋性凝血功能障礙，不易形成新的凝血塊或者使已形成的凝血塊脫落，易加重出血或引發(fā)再出血血液過度稀釋，血紅蛋白濃度降低，不利于氧的攜帶和運送，會減少組織氧供而引起代謝性酸中毒大量補液會造成肺水腫、肺間質(zhì)水腫，不利于氧的彌散多發(fā)性創(chuàng)傷“限制性液體復蘇”“限制性液體復蘇”適應癥：適用于活動性出血的休克患者，尤其適用于胸部和腹部創(chuàng)傷為主的有活動性出血的休克患者“限制性液體復蘇”目的：即尋求一個復蘇平衡點，既可以通過液體復蘇適當恢復組織器官的血流灌注，又不至于過多地擾亂機體的代償機制和內(nèi)環(huán)境多發(fā)性創(chuàng)傷“限制性液體復蘇”“限制性液體復蘇”實施：對于非控制性出血效果優(yōu)于“積極復蘇”(aggressiveresuscitation)尚需確證：血壓控制多高，維持多長時間？一般認為，若為合并顱腦損傷，SBP可控制在80～90mmHg；若合并顱腦損傷，為保證腦組織有足夠血液灌注，SBP可控制在100mmHg以上為保證臟器灌注，防治MODS，應盡采取控制出血措施，盡量縮短限制性液體復蘇持續(xù)時間，有效處理后盡快進行“積極復蘇”多發(fā)性創(chuàng)傷“延遲復蘇”“延遲復蘇”(delayedfluidresuscitation)指對有活動性出血的創(chuàng)傷失血性休克患者，主張在到達手術室徹底止血前，只給予適量的液體維持機體基本需要，在手術徹底處理后再進行充分的復蘇，即所謂的“延遲復蘇”過早地使用血管活性藥物或大量液體提升血壓，并不能提高患者的存活率，反而增加死亡率和并發(fā)癥的危險多發(fā)性創(chuàng)傷“延遲復蘇”研究表明，“延遲復蘇”優(yōu)于“即刻復蘇”

(immediateresuscitation)注意：延遲復蘇并不等于不復蘇，而應密切觀察病人的病情變化，給予適量的液體進行控制性復蘇，同時應積極控制出血，盡可能早地予以充分復蘇急診情況下，仔細、準確和反復體格檢查仍是判明傷情的重要手段，不應過分依賴輔助檢查我們應該做些什么？Pelvis（骨盆）Limb（四肢）Arteries（動脈）Nerve（神經(jīng)）Cardiac（心臟）Respiratory（呼吸）Abdomen（腹部）Spina（脊髓）Head（頭顱）CRASHPLAN應遵循的—搶救流程和要點我們應該做些什么？CPR?氣道開放：清除口腔異物、氣管插管(切開)胸腔引流：氣胸、血胸、心包填塞首先查明有無對患者生命構成迫在眉捷的危脅、需要立即處理的傷情，尤其應注意有無氣道梗阻、心跳呼吸驟停、張力性氣胸、開放性氣胸等，是否需要立即:我們應該做些什么？開胸或開腹控制出血、探查開顱減壓其次查明是否有大出血，尤其注意閉合性胸腹部外傷的隱性內(nèi)出血，以及顱腦外傷，尤其注意可能導致腦疝發(fā)生的顱內(nèi)高壓等，是否需要立即:注意患者神志、面色、呼吸、血壓、脈搏、體位、血壓、傷肢姿態(tài)，有無大小便失禁、衣服撕裂和血跡、嘔吐物的性狀等情況注意接診后患者衣服全部去除以保證充分暴露：動作盡量輕柔，盡可能少搬動注意保暖我們應該做些什么？失血量的估計我們應該做些什么？失血的分級（以體重70Kg為例）分級失血量（ml）失血量占血容量比例(％)HR(/min)BPRR(/min)尿量(ml/h)NS癥狀Ⅰ＜750＜15≤100正常14～20＞30輕度焦慮Ⅱ750～150015～30＞100下降20～3020～30中度焦慮Ⅲ1500～200030～40＞120下降30～405～20萎靡Ⅳ＞2000＞40＞140下降＞40無尿昏睡實驗室檢查和特殊檢查項目包括：我們應該做些什么？動脈血氣血型和交叉配血血紅蛋白含量、血細胞比容、白細胞計數(shù)血小板計數(shù)、凝血酶原時間、D二聚體、3P乳酸或堿剩余肝功能腎功能、尿常規(guī)血糖心肌酶譜應遵循的—搶救流程和要點床旁ECG、X線攝片、B超傷情穩(wěn)定CT掃描某些隱蔽性深部損傷初期臨床表現(xiàn)常不明顯。必須反復檢查、動態(tài)觀察。再次檢查重點包括：我們應該做些什么？腹膜后十二指腸破裂、胰、腎、部分結(jié)腸延遲性腹內(nèi)、胸內(nèi)、顱內(nèi)出血、遲發(fā)性氣胸應遵循的—搶救流程和要點需要動態(tài)監(jiān)護：意識、瞳孔、刺痛反應（注意脊髓損傷？）動脈搏動、瘀點瘀斑尿量、引流管引流量HR、BP、RR、SpO2、TWBC、RBC、Hb、BPC、LacCRP、ALB、PT、3PVentilation：保持呼吸道通暢和充分通氣供氧，特別是頭、頸、胸部外傷患者，保持呼吸道通暢必須占優(yōu)先地位Infusion：指輸液、輸血擴充血容量及細胞外液Pulsation：指心泵功能監(jiān)測，注意低容量性休克、創(chuàng)傷性休克可能合并心源性、阻塞性休克Controlbleeding：緊急控制明顯的或隱蔽性出血我們應該做些什么？搶救程序—“VIPC”Airway：保持呼吸道通暢；Breath：呼吸支持，充分供氧；Circulation：保證臟器灌注；Dysfunction：緊急控制出血，盡早手術止血或應用介入、微創(chuàng)等手段止血，積極進行臟器功能支持，防治多器官功能障礙“黃金1小時”“白金10分鐘”搶救程序—“ABCD”我們應該做些什么？謝謝！附錄資料：不需要的可以自行刪除常見即發(fā)輸血不良反應1.發(fā)熱反應

2.過敏反應

3.溶血反應一輸血不良反應的定義輸血不良反應是指在輸血過程中或輸血后，受血者發(fā)生了原來疾病不能解釋的、新的臨床癥狀和體征。輸血不良反應中最常見的是輸血免疫反應。二輸血不良反應的分類1、按發(fā)生的時間分為:

即發(fā)型輸血反應遲發(fā)型輸血反應2、按免疫學分為：免疫性輸血反應非免疫性輸血反應各種血液成分的輸血不良反應及類型

1.不同品種發(fā)生不良反應率：白細胞6.49%；濃縮紅細胞1.06%；洗滌紅細胞0.47%；血小板0.4%2.不良反應率：發(fā)熱反應52.1%（發(fā)生率2.9%

）；過敏反應42.6%；溶血反應4.5%四常見輸血不良反應1.發(fā)熱反應2.過敏反應3.溶血反應4.輸血相關的急性肺損傷5.輸血后紫癜6.血小板輸注無效7.循環(huán)負荷過重8.肺微血管栓塞9.輸血相關性移植物抗宿主病10.細菌污染性輸血反應1.發(fā)熱反應

發(fā)熱反應：是指在輸全血或血液成分期間或輸血后1~2小時內(nèi)，體溫升高1℃以上，并以發(fā)熱、寒顫為主要臨床表現(xiàn)一類的輸血反應為發(fā)熱反應。（1）發(fā)生原因致熱原:一般指引起發(fā)熱反應的各種微量物質(zhì)，包括細菌性熱源、藥物中的雜質(zhì)，非蛋白質(zhì)的有機或無機雜質(zhì)、采血器材或輸血器上的殘留變性蛋白質(zhì)等。免疫反應:大多數(shù)發(fā)熱反應與多次輸入HLA（人類白細胞抗原：HLA-I類分子：內(nèi)源性抗原的遞呈分子HLA-Ⅱ類分子：外源性抗原的遞呈分子)

不相合的白細胞、血小板有關。其他反應的早期癥狀。1.發(fā)熱反應1.發(fā)熱反應（2）癥狀與體征 一般在輸血開始15分鐘至2小時，突然發(fā)熱、畏寒、寒顫、出汗，體溫可高達38~41℃。此外，其他癥狀尚有惡心、嘔吐、皮膚潮紅，但血壓無改變。持續(xù)少則十幾分鐘，多則1~2小時，然后可以完全恢復正常。在全麻狀態(tài)下，發(fā)熱反應很少出現(xiàn)。1.發(fā)熱反應（3）診斷輸血開始至2小時以內(nèi)體溫升高1℃以上，并伴有發(fā)熱癥狀。受血者有多次輸血史或妊娠史，既往輸血發(fā)熱反應史，或獻血者血清中有HLA、粒細胞和血小板抗體。應同輕癥溶血性輸血反應和細菌污染反應相鑒別。1.發(fā)熱反應（4）預防血站：采、輸血器具和制劑的制備過程中做到無致熱原。護理：采血和輸血應嚴格無菌操作。醫(yī)生：反復發(fā)生輸血反應患者，最好輸少白細胞的紅細胞和洗滌紅細胞。對于已經(jīng)開始出現(xiàn)發(fā)熱的病人應及時停止輸入。（或者減慢輸入速度，退熱及抗過敏處理，排除溶血等其他嚴重并發(fā)癥，因為溶血的早期癥狀也可能只有發(fā)熱。）2.過敏反應

過敏反應：包括單純性蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫和更嚴重者出現(xiàn)呼吸障礙、休克等表現(xiàn)。是常見的輸血反應之一，其發(fā)生率為3%，占輸血總反應率的42.6%。2.過敏反應

（1）發(fā)生原因：2次以上接觸致敏原，致使介質(zhì)細胞脫顆粒。IgA、IgG同種異型抗體、其他免疫球蛋白多聚體等均可作為致敏原使機體致敏；受血者過敏體質(zhì)；被動獲得性抗體。2.過敏反應（2）癥狀與體征過敏性輸血反應，一般發(fā)生在輸血數(shù)分鐘內(nèi)或輸血后立即發(fā)生。輕度過敏反應：全身皮膚瘙癢、皮膚紅斑、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫（多見于面部）和關節(jié)痛、血液噬酸性粒細胞增多。重度過敏反應：支氣管痙攣、喉頭水腫、呼吸困難、哮喘、紫紺，更嚴重的可出現(xiàn)過敏性休克。部分患者可伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等。2.過敏反應（3）預防有過敏史者，在輸血前半小時，口服抗組胺類藥物，如苯海拉明、非那根（異丙嗪）或類固醇類藥物。不輸用有過敏史獻血者的血漿（致敏原一般存在于血漿）。對高危（有抗-IgA或限定特異性抗-IgA抗體的)患者輸血時，應選用洗滌紅細胞，或缺乏IgA獻血者的血液。2.過敏反應

（4）發(fā)生過敏反應后處理：及時停止輸血；抗過敏處理：靜脈注射地塞米松、苯海拉明、異丙嗪等藥物；視情況吸氧、心電監(jiān)護、氣管插管、腎上腺素抗休克