2014年AHAACCHRS心房顫動患者管理指南

代替2006年版指南和2011年兩次更新的部分，并且反映了2012年歐洲心臟病學(xué)學(xué)會（ESC）心房顫動（房顫）指南的部分內(nèi)容。新版指南復(fù)習(xí)了2006年到2014年2月的相關(guān)文獻，總結(jié)了心房顫動治療領(lǐng)域（包括成人心臟病學(xué)、電生理、心胸外科和心力衰竭）臨床專家的最新共識。

第一頁，共30頁。總體指導(dǎo)思想

旨在制訂滿足大多數(shù)情況下大多數(shù)患者需要的治療方案，而最終決定權(quán)須由醫(yī)師和患者來掌握，同時必須充分考慮到患者的臨床情況。將共享決策作為I類建議已經(jīng)是指南的一個巨大的進步。

第二頁，共30頁。關(guān)于非瓣膜病房顫的定義

本指南中非瓣膜病房顫的定義是指在沒有風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、沒有機械瓣、生物瓣或二尖瓣修復(fù)的患者中發(fā)生的房顫。任何未經(jīng)手術(shù)或介入治療的二尖瓣反流、全部主動脈瓣、肺動脈瓣和三尖瓣的病變、以及其他類型的房顫均屬于非瓣膜病性房顫的范疇。這樣的分類主要是基于不同的瓣膜病變所致的栓塞風(fēng)險不同，而不是單純依據(jù)瓣膜解剖或功能異常的分類。

第三頁，共30頁。栓塞風(fēng)險評估-CHA2DS2-VASc與CHADS2評分

第四頁，共30頁。

CHADS2評分有助于識別栓塞的高?；颊?，局限性在于不能識別真正低危的患者。后續(xù)的研究證明CHA2DS2-VASc較CHADS2改進了中低?；颊叩脑u估，有助于識別真正栓塞低危患者。第五頁，共30頁。出血風(fēng)險評估：HAS-BLED積分字母臨床特點計分H高血壓1A肝、腎功能異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動1E老年（如年齡＞65歲）1D藥物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分積分≥3分，提示出血高風(fēng)險！須警惕，并定期復(fù)查積分0-2分，出血低風(fēng)險第六頁，共30頁。

HAS-BLED評分用于出血風(fēng)險的評估時，應(yīng)避免將出血危險因素等同于抗凝治療的禁忌證。雖然指南認可了該類評分系統(tǒng)的潛在工具的地位，但同時也指出不能僅依靠這些評分就將患者排除在抗凝治療之外。出血高危人群往往也是栓塞高危人群，抗凝治療對多數(shù)患者仍增加凈獲益。第七頁，共30頁。推薦推薦等級證據(jù)水平抗栓治療應(yīng)該個體化，患者和醫(yī)生對卒中和出血絕對和相對風(fēng)險進行充分討論后，以及依據(jù)患者的治療觀點和偏愛，共同制定策略IC抗栓治療的選擇應(yīng)該依據(jù)血栓栓塞的風(fēng)險，不論房顫是陣發(fā)、持續(xù)還是永久性IB非瓣膜病房顫患者，推薦CHA2DS2-VASc評分評估卒中的風(fēng)險IB機械瓣膜置換后的房顫患者，推薦華法林抗凝，國際標準化比值（INR）的靶目標強度（2.0-3.0或2.5-3.5）應(yīng)該依據(jù)人工瓣膜的類型和部位確定IB抗栓治療策略第八頁，共30頁。既往卒中、短暫腦缺血發(fā)作（TIA）或CHA2DS2-VASc評分≥2的非瓣膜病房顫患者，推薦口服抗凝劑，選擇藥物包括：華法林（INR2.0-3.0）IA達比加群酯IB利伐沙班IB阿哌沙班IB第九頁，共30頁。

CHA2DS2-VASc評分為零的非瓣膜病房顫患者，不進行抗栓治療是合理的（IIa，B）CHA2DS2-VASc評分為1分的非瓣膜病房顫患者，可以考慮不抗凝或用口服抗凝劑或阿司匹林治療(IIb,C)第十頁，共30頁。指南全面推薦了3種新型口服抗凝藥，弱化了抗血小板治療，提升了抗凝治療地位。與ESC指南最明顯區(qū)別在于CHA2DS2-VASc1分的患者。本新版指南提出，可不抗凝，也可使用抗凝藥，也可使用阿司匹林（Ⅱb類建議）。其目的為根據(jù)患者的情況有足夠的空間進行選擇，而ESC指南只是建議應(yīng)用抗凝藥物。此外，新版指南還強調(diào)了控制其他危險因素包括高血壓、高脂血癥，可以顯著降低卒中風(fēng)險。第十一頁，共30頁。對于發(fā)作持續(xù)時間＜48h的房顫轉(zhuǎn)律治患者的抗凝，歐美指南存在著差異。2012年ESC指南建議所有患者復(fù)律前均需抗凝治療，可以應(yīng)用肝素或低分子量肝素。而本新版指南建議栓塞高危患者復(fù)律前抗凝治療除了應(yīng)用肝素或低分子量肝素之外，增加了新型口服抗凝藥物（I類建議）。對于栓塞風(fēng)險低?；颊撸瑥?fù)律前可以應(yīng)用肝素或低分子量肝素或新型口服抗凝藥，也可以不用抗凝藥（Ⅱb類建議）。由于新型口服抗凝藥起效快，迅速發(fā)揮抗凝作用，首次得到新版指南建議應(yīng)用于急性期抗凝。轉(zhuǎn)律之前的抗凝第十二頁，共30頁。本新版指南中對于抗凝的老藥華法林和新型口服抗凝藥并未使用“優(yōu)于”或傾向于建議某一種藥物等用詞，而是指出各種藥物的適應(yīng)證、禁忌證和期望值?？顾ㄋ幬锏倪x擇應(yīng)當綜合考慮卒中的風(fēng)險、費用、耐受性、患者意愿、藥物間的潛在相互作用和其他臨床特性，包括患者在接受華法林治療時國際正?；嚷剩↖NR）在目標值的時間。如果接受華法林的患者，INR控制不穩(wěn)定，應(yīng)考慮換用新型口服抗凝藥物。

ESC指南根據(jù)臨床研究顯示新型口服抗凝藥物的抗栓療效不劣于或優(yōu)于華法林和顱內(nèi)出血風(fēng)險減少，建議優(yōu)先選擇新型口服抗凝藥物。華法林與新型口服抗凝藥第十三頁，共30頁。達比加群不得應(yīng)用于機械瓣置換的患者

根據(jù)最新的RE-ALIGN研究的結(jié)果，達比加群不得用于機械瓣置換的患者。RE-ALIGN研究人選252例主動脈瓣及或二尖瓣機械瓣換瓣術(shù)后患者，隨機比較達比加群與華法林的有效性和安全性，結(jié)果達比加群組栓塞及出血均高于對照組，提前停止研究。分析其原因，可能與術(shù)后早期情況復(fù)雜，包括炎癥激活、血小板激活、組織因子的大量產(chǎn)生導(dǎo)致凝血機制復(fù)雜有關(guān)，還可能與合并用藥、藥物吸收和肝腎功能諸多因素影響抗凝效果等有關(guān)。第十四頁，共30頁。建議在冠狀動脈血運重建后CHA2DS2-VASc評分2分以上的房顫患者，使用口服抗凝藥加氯毗格雷，不建議聯(lián)用阿司匹林（Ⅱb類建議）。WOEST研究顯示華法林與氯吡格雷聯(lián)用，栓塞事件并不比華法林聯(lián)用氯吡格雷和阿司匹林多，并且出血風(fēng)險較后者減少。在急性冠狀動脈綜合征合并高危房顫的患者，除非有禁忌證，否則均建議使用華法林抗凝。由于缺乏證據(jù)，所以不建議應(yīng)用新型口服抗凝藥。特殊情況時的抗凝建議第十五頁，共30頁。在實施經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的患者，雖然介紹了術(shù)前不?？鼓幍淖龇ǎ匀唤ㄗh停用抗凝藥，以減輕穿刺部位出血的風(fēng)險（Ⅱb類建議）。對于肥厚型心肌病伴房顫患者，肥厚型心肌病較非肥厚型心肌病明顯增加栓塞風(fēng)險，無需進行CHA2DS2-VASc評分，均應(yīng)抗凝治療（I類建議）。

第十六頁，共30頁。新版指南介紹了經(jīng)皮左房耳封堵治療，但是沒有給出建議，仍處于觀察階段。外科術(shù)中同時切除左心耳預(yù)防血栓為Ⅱb類建議，證據(jù)級別C。非藥物方法預(yù)防栓塞第十七頁，共30頁。推薦推薦等級證據(jù)水平氟卡尼、多非利特、普羅帕酮、以及靜脈用伊布利特對房撲或房顫復(fù)律有用，只要無藥物禁忌證IA口服胺碘酮是房顫藥物復(fù)律的一種合理選擇IIaA除β-阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑外，普羅帕酮、氟卡尼（臨時服藥方法“pill-in-the-pocket”）對院外終止房顫是合理的，只要在監(jiān)控下觀察到該治療對某些有選擇性的患者安全IIaB多非利特治療不應(yīng)在院外啟動，由于過度QT間期延長的風(fēng)險，可導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速III：有害B節(jié)律控制第十八頁，共30頁。

伊布利特在本新版指南中仍是IA類建議，而ESC指南由于其尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速的不良反應(yīng)而降為Ⅱb類建議。胺碘酮在本新版指南中是Ⅱa類建議，而ESC指南認為胺碘酮雖然房顫轉(zhuǎn)復(fù)率并不優(yōu)于其他抗心律失常藥物，但靜脈應(yīng)用胺碘酮急性期轉(zhuǎn)復(fù)房顫的安全性好，故作為I類建議。

第十九頁，共30頁。推薦推薦等級證據(jù)水平房顫合并WPW患者，出現(xiàn)快速心室率導(dǎo)致血流動力學(xué)障礙時，推薦立即直流電復(fù)律IC合并預(yù)激波的房顫患者，發(fā)作快速的心室率但無血流動力學(xué)障礙，推薦靜脈用普魯卡因胺或伊布利特以恢復(fù)竇律或減慢心室率IC房顫合并預(yù)激并有癥狀的患者，尤其旁路不應(yīng)期短可導(dǎo)致快速的前向傳導(dǎo)時，推薦導(dǎo)管消融旁路ICWPW綜合征出現(xiàn)預(yù)激波房顫患者，靜脈用胺碘酮、腺苷、地高辛（口服或靜推）、非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑（口服或靜推）可能有害，由于這些治療可使心室率加快III：有害B預(yù)激綜合征合并房顫第二十頁，共30頁。第二十一頁，共30頁。我國的《2005年室上性心律失常指南》指出預(yù)激伴房顫宜靜脈注射伊布利特，氟卡胺或普魯卡因胺。此處雖然未提及胺碘酮，但是指南在論述寬QRS波心動過速，包括預(yù)激伴房顫的急性期處理時指出血流動力學(xué)穩(wěn)定者可使用抗心律失常藥物，并且對左室功能損害或有心衰征象者，使用胺碘酮更加安全。

《胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南2008》指出小規(guī)模研究表明靜脈胺碘酮對于預(yù)激伴房顫有效，但應(yīng)注意靜脈用藥后也有心室率加快導(dǎo)致室顫的報道。由于靜脈胺碘酮起效相對慢，所以作用有限。此時電復(fù)律應(yīng)作為首選。對于長期治療，胺碘酮適用于合并器質(zhì)性心臟病且不宜行射頻消融或其他措施無效時。血流動力學(xué)穩(wěn)定的經(jīng)旁路前傳的房顫患者應(yīng)用胺碘酮為Ⅱb類推薦。第二十二頁，共30頁?！?013中國心律失常緊急處理專家共識》進一步指出由于預(yù)激綜合征合并房顫或房撲血流動力學(xué)常不穩(wěn)定，因此應(yīng)行同步電復(fù)律。藥物治療效果一般不理想，可以使用普羅帕酮或胺碘酮。但若應(yīng)用一種藥物后效果不好，不推薦序貫使用其他藥物或聯(lián)合用藥，而應(yīng)使用電復(fù)律，復(fù)律后應(yīng)建議射頻消融治療。禁用洋地黃、β阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑。美國心臟病學(xué)會(ACC)、美國心臟學(xué)會(AHA)及歐洲心臟病學(xué)會(ESC)共同制訂的多版《室上性快速性心律失常治療指南》及《房顫管理指南》等相關(guān)的心律失常治療指南一直是不推薦胺碘酮治療預(yù)激伴房顫的。第二十三頁，共30頁。推薦推薦等級證據(jù)水平陣發(fā)、持續(xù)、永久性房顫患者，推薦使用β-阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑控制心室率IB無預(yù)激的急性期房顫患者，推薦靜脈使用β-阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，以減慢心室率；血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者需要電復(fù)律治療IB活動時出現(xiàn)房顫相關(guān)癥狀的患者，應(yīng)該進行運動時心室率控制評價，按需要調(diào)整藥物治療以維持心室率在生理范圍IC心率控制第二十四頁，共30頁。推薦推薦等級證據(jù)水平對房顫癥狀的管理治療，心率控制（靜息心率<80次/分）策略是合理的IIaB無預(yù)激的危重患者，靜脈用胺碘酮對心室率控制可能有用IIaB當藥物治療不能充分控制心室率，以及節(jié)律控制又無法實現(xiàn)時，房室結(jié)消融聯(lián)合永久性心室起搏治療可合理控制心室率IIaB第二十五頁，共30頁。推薦推薦等級證據(jù)水平要患者保持無癥狀以及左室收縮功能正常，寬松的心室率控制策略（靜息心率<110次/分）可能合理IIbB當其他措施失敗或禁忌時，口服胺碘酮對心室率控制可能有用IIbC第二十六頁，共30頁。推薦推薦等級證據(jù)水平以前未曾嘗試用藥物進行心室率控制時，不應(yīng)進行房室結(jié)消融聯(lián)合永久心室起搏而改善心室率控制III：有害C失代償性心力衰竭患者，不應(yīng)使用非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑，由于可導(dǎo)致血流動力學(xué)障礙進一步惡化III：有害C房顫合并預(yù)激的患者，禁用地高辛、非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑或靜推胺碘酮，由于其可能增加心室反應(yīng)，并可能導(dǎo)致心室顫動III：有害B永久性房顫患者，不應(yīng)使用決奈達隆控制心室率，由于其增加卒中、心肌梗