20151101長城高血壓終板

目錄PARAMETER試驗(yàn)PATHWAY2試驗(yàn)PATHWAY3試驗(yàn)ATTEMPT試驗(yàn)抑郁加極端血壓增加主要心血管事件風(fēng)險Siesta療法第一頁，共43頁。會議概況

2015年ESC于8月29日至9月2日首次在英國首都倫敦會展中心舉辦，會議共收到論文摘要4533篇，有28項(xiàng)臨床熱點(diǎn)報告，18項(xiàng)新近完成的臨床試驗(yàn)，20項(xiàng)注冊研究，12項(xiàng)基礎(chǔ)和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)熱點(diǎn)研究，來自世界各地的3萬多名代表參加了本屆大會。

本屆大會的主題是：環(huán)境與心臟。第二頁，共43頁。

PARAMETER

減少老年人動脈僵硬度LCZ696優(yōu)于奧美沙坦

試驗(yàn)分組：隨機(jī)分為LCZ696（n=229）和血管緊張素受體拮抗劑奧美沙坦（n=225）兩組

，通過測量動脈僵硬度進(jìn)行研究比較。最初4周LCZ696每天一次200mg口服，奧美沙坦每天一次20mg口服，隨后強(qiáng)制滴定將初始劑量加倍后服用8周以上，后40周，如果血壓不達(dá)標(biāo)可加用其他降壓藥物。第三頁，共43頁。

PARAMETER

減少老年人動脈僵硬度LCZ696優(yōu)于奧美沙坦

研究結(jié)果：LCZ696與奧美沙坦相比，更有效地改善了動脈僵硬度。12周結(jié)果：LCZ696組與奧美沙坦組相比，主要終點(diǎn)中心動脈收縮壓（CASP）顯著降低）、中心動脈脈壓（CPP）、肱動脈收縮壓以及脈壓均大幅度降低。第四頁，共43頁。

PARAMETER

減少老年人動脈僵硬度LCZ696優(yōu)于奧美沙坦

研究結(jié)果：LCZ696組24小時的肱動脈收縮壓和CASP均有顯著降低（P<0.001），尤其是在夜間。夜間血壓升高會增加心血管事件風(fēng)險，因此，顯示出LCZ696具有全方位的心血管保護(hù)作用。第五頁，共43頁。

PARAMETER

減少老年人動脈僵硬度LCZ696優(yōu)于奧美沙坦

研究結(jié)果：52周的隨訪結(jié)果：LCZ696組較ARB組的CASP，CPP，肱動脈血壓，以及12周和52周的脈搏波速率有較大的變化，但差異無顯著性。一些重要的安全性參數(shù)，包括死亡，任何不良事件，嚴(yán)重的不良事件或因任何不良事件而中斷治療等，在兩組之間沒有顯著性差異。第六頁，共43頁。

PARAMETER

減少老年人動脈僵硬度LCZ696優(yōu)于奧美沙坦

研究結(jié)果：兩組聯(lián)合用藥的統(tǒng)計結(jié)果顯示，LCZ696單藥治療率68%，奧美沙坦組為53%。PARAMETER試驗(yàn)基本滿足了證明LCZ696優(yōu)越性能的主要和次要終點(diǎn)。第七頁，共43頁。第八頁，共43頁。

PARAMETER

減少老年人動脈僵硬度LCZ696優(yōu)于奧美沙坦

評論AREMETER是第一個驗(yàn)證LCZ696在高危老年患者降低中心動脈壓和脈壓優(yōu)于ARB的隨機(jī)臨床試驗(yàn)。結(jié)果提示，與單用腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)阻滯劑相比，LCZ696具有治療優(yōu)勢，是老年高血壓患者具有良好潛力的治療藥物。第九頁，共43頁。

PATHWAY2：

螺內(nèi)酯在頑固性高血壓中的降壓有效性

研究背景：普通人群中，大概每10個人就有一個頑固性高血壓，相當(dāng)于全球有一個億。由于這些人長期暴露于高血壓、糖尿病以及慢性腎臟疾病，因此處于心血管事件的高風(fēng)險之中。美國的指南、歐洲的指南，以及其他一些指南，近幾年都聚焦于推薦常規(guī)治療，應(yīng)用ACEI或ARB，CCB和利尿劑。目前，盡管控制不佳的高血壓下一步理想的治療仍然未知，但來自非隨機(jī)對照試驗(yàn)的數(shù)據(jù)已經(jīng)提示，螺內(nèi)酯對不適當(dāng)?shù)匮獫{低腎素水平為特征的頑固性高血壓可能是有益的。第十頁，共43頁。

PATHWAY2：

螺內(nèi)酯在頑固性高血壓中的降壓有效性

研究對象和方法：共入選335例頑固性高血壓（盡管應(yīng)用了3種最大耐受劑量的降壓藥物，但仍未能控制血壓），隨機(jī)進(jìn)入交叉試驗(yàn)，患者服用A+C+D治療4個12周，治療周期中的用藥劑量如下：螺內(nèi)酯25～50mg，多沙唑嗪4～8mg，比索洛爾5～10mg，以及安慰劑。在治療周期之間沒有洗脫期，6和12周做家庭自測血壓（作為治療周期中總的平均血壓）。第十一頁，共43頁。

PATHWAY2：

螺內(nèi)酯在頑固性高血壓中的降壓有效性

研究結(jié)果：基線水平的家庭自測血壓：147.6/84.2mmHg，平均診室血壓：157.0/90.0mmHg。第十二頁，共43頁。

PATHWAY2：

螺內(nèi)酯在頑固性高血壓中的降壓有效性

治療藥物家庭自測收縮壓自基線水平的變化(mmHg)

(mmHg)螺內(nèi)酯134.9-12.8多沙唑嗪

139.0-8.7比索洛爾139.4-8.3安慰劑143.6-4.1PATHWAY2:用藥后的家庭自測收縮壓(mmHg)第十三頁，共43頁。

PATHWAY2：

螺內(nèi)酯在頑固性高血壓中的降壓有效性

研究結(jié)果：研究結(jié)束時，螺內(nèi)酯組中有60%的患者血壓達(dá)標(biāo)。多沙唑嗪組有42%、比索洛爾組有44%的患者達(dá)到了135mmHg的血壓靶標(biāo)。第十四頁，共43頁。

PATHWAY2：

螺內(nèi)酯在頑固性高血壓中的降壓有效性

評論：與其他降壓治療藥物相比，螺內(nèi)酯安全性良好，但長期用藥的病人需監(jiān)測血鉀水平和腎功能。另外，長期服藥的患者中有近6%出現(xiàn)男性乳腺發(fā)育癥。螺內(nèi)酯在頑固性高血壓患者中降壓明顯獲益，當(dāng)A+C+D治療并加用螺內(nèi)酯的條件下血壓仍然不能達(dá)標(biāo)才應(yīng)診斷為頑固性高血壓。第十五頁，共43頁。

PATHWAY2：

螺內(nèi)酯在頑固性高血壓中的降壓有效性

評論：本試驗(yàn)隨機(jī)入選的325例患者中，只有15例在研究結(jié)束時符合頑固性高血壓而進(jìn)入不同的腎臟去神經(jīng)治療組。隨機(jī)化標(biāo)準(zhǔn)治療下能夠控制絕大部分頑固性高血壓的血壓水平。臨床實(shí)踐中，實(shí)際只有少數(shù)病人是頑固性高血壓，有的統(tǒng)計結(jié)果認(rèn)為頑固性高血壓占到高血壓總數(shù)的20%～30%，其實(shí)是誤判。第十六頁，共43頁。

PATHWAY3：

阿米洛利和氫氯噻嗪降低血壓對血糖無影響

研究背景：利尿劑的不良代謝作用是個大問題，在許多試驗(yàn)中，因利尿劑導(dǎo)致的糖尿病風(fēng)險達(dá)25%～30%，因此，人們在臨床實(shí)踐中往往使用較低劑量的利尿劑。第十七頁，共43頁。

PATHWAY3：

阿米洛利和氫氯噻嗪降低血壓對血糖無影響

研究對象與方法：入選了血壓控制不佳（收縮壓>140mmHg）又有利尿劑應(yīng)用指征，并至少符合一項(xiàng)代謝綜合征條件的高血壓患者440例，隨機(jī)分為阿米諾利10～20mg或阿米諾利5～10mg治療組，雙氫克尿噻（HCTZ）12.5～25mg或25～50mg治療組。一級終點(diǎn)：從基線到2小時口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）血糖的變化。第十八頁，共43頁。

PATHWAY3：

阿米洛利和氫氯噻嗪降低血壓對血糖無影響

研究結(jié)果：HCTZ治療組在12和24周的2小時OGTT水平升高，而阿米諾利組12和24周的2小時血糖水平降低。與HCTZ組相比，阿米諾利顯著降低OGTT的2小時血糖水平（24周時阿米諾利組較HCTZ組低0.71mmol/L），而聯(lián)合治療組（阿米諾利/HCTZ）24周的2小時血糖為中性結(jié)果（低0.56mmol/L）。第十九頁，共43頁。PATHWAY3：

阿米洛利和氫氯噻嗪降低血壓對血糖無影響研究結(jié)果：單用一種利尿劑的兩個大劑量組收縮壓降低近14mmHg，聯(lián)合治療組的收縮壓額外多降3.4mmHg。聯(lián)合治療組更安全，對鉀水平的影響為中性。盡管應(yīng)用了降壓藥物ACEI或ARB，但無1例患者血鉀升至5.8mmol/L以上。第二十頁，共43頁。

PATHWAY3：

阿米洛利和氫氯噻嗪降低血壓對血糖無影響

評論：本研究結(jié)果說明糖代謝與鉀密切相關(guān)。阿米諾利是保鉀利尿劑，可抵消HCTZ的不良代謝作用。研究提示，阿米諾利/HCTZ聯(lián)合可以使胰島素抵抗或代謝綜合征的患者顯著獲益。第二十一頁，共43頁。

ATTEMPT：替米沙坦對高血壓患者生物標(biāo)記物的影響優(yōu)于非ARB

研究背景：7年前的ONTARGET試驗(yàn)提示，替米沙坦與雷米普利作用結(jié)果相等，奠定了ARB降壓治療減少心血管事件不劣于ACEI的基礎(chǔ)。目前已有的研究中，缺少在高血壓研究中持續(xù)測定生物標(biāo)志物（例如尿蛋白和血漿BNP）一年以上，并研究心血管事件的類似試驗(yàn)。第二十二頁，共43頁。

ATTEMPT：替米沙坦對高血壓患者生物標(biāo)記物的影響優(yōu)于非ARB

研究目的：比較ARB替米沙坦與非ARB標(biāo)準(zhǔn)治療對高血壓患者生物標(biāo)志物和心血管事件發(fā)生率的影響第二十三頁，共43頁。

ATTEMPT：替米沙坦對高血壓患者生物標(biāo)記物的影響優(yōu)于非ARB

研究對象與方法：2009年7月至2011年4月，在日本168個醫(yī)療機(jī)構(gòu)入選了1228例患者，隨機(jī)分為ARB和非ARB治療組?；颊吣挲g40～80歲，有高血壓和至少一個心血管危險因素。兩組的基線特征相似。平均年齡66歲，平均血壓150/84mmHg，其中58%是男性，57%有脂質(zhì)代謝紊亂，27%有2型糖尿病，17%目前吸煙，兩組的基線UACR和BNP水平相似。分別在6、12、24和36個月對患者進(jìn)行隨訪。第二十四頁，共43頁。

ATTEMPT：替米沙坦對高血壓患者生物標(biāo)記物的影響優(yōu)于非ARB

檢測指標(biāo)：尿蛋白/肌酐比（UACR）

，血漿BNP，血漿高敏C反應(yīng)蛋白（hsCRP），尿8羥基脫氧鳥苷（8-OHdG），血清脂聯(lián)素，eGFR和高分子量脂聯(lián)素。第二十五頁，共43頁。

ATTEMPT：替米沙坦對高血壓患者生物標(biāo)記物的影響優(yōu)于非ARB

一級終點(diǎn)：

UACR和血漿BNP自基線的變化。二級終點(diǎn)：

其他生物標(biāo)志物的變化和出現(xiàn)任何一個心血管事件（腦血管、冠狀動脈、心臟，主動脈/周圍動脈事件、糖尿病并發(fā)癥和腎功能惡化）的構(gòu)成比。第二十六頁，共43頁。

ATTEMPT：替米沙坦對高血壓患者生物標(biāo)記物的影響優(yōu)于非ARB

研究結(jié)果：隨試驗(yàn)時間的延長，ARB組較非ARB組一級終點(diǎn)的UACR顯著降低（P<0.001），ARB組的血漿BNP較非ARB組顯著增加（P=0.044）。ARB組的致死性和非致死性心血管事件（腦血管，冠狀動脈，心臟，主動脈/周圍動脈事件，腎功能惡化）的構(gòu)成比減少，但無統(tǒng)計學(xué)意義（0.71,95%CI0.45–1.12;

P=0.14）。第二十七頁，共43頁。

ATTEMPT：替米沙坦對高血壓患者生物標(biāo)記物的影響優(yōu)于非ARB

研究結(jié)果：非ARB組的絕大多數(shù)患者服用了鈣通道阻滯劑，ACEI，β受體阻滯劑和利尿劑。在調(diào)整了常規(guī)的危險因素之后，基線的血清BNP和UACR能夠預(yù)測心血管事件的發(fā)生，雖然比年齡、性別、糖尿病和心血管事件病史的意義要弱。第二十八頁，共43頁。

ATTEMPT：替米沙坦對高血壓患者生物標(biāo)記物的影響優(yōu)于非ARB

研究結(jié)論：與非ARB相比，血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）替米沙坦改善了老年高血壓患者心血管和腎臟兩種重要的生物標(biāo)志物水平，血漿腦鈉肽（BNP）小幅度增加，尿蛋白/肌酐比（UACR）大幅度降低，而且獨(dú)立于血壓的變化。第二十九頁，共43頁。

ATTEMPT：替米沙坦對高血壓患者生物標(biāo)記物的影響優(yōu)于非ARB

評論：ATTEMPT試驗(yàn)雖然是一個小型、短期研究，但其中生物標(biāo)志物的陽性結(jié)果是一個很有價值的發(fā)現(xiàn)，結(jié)果提示替米沙坦能給患者帶來心血管獲益和腎臟保護(hù)。ATTEMPT試驗(yàn)帶給人們一個新的視野來看BNP和UACR對高血壓治療中心血管和腎臟風(fēng)險的預(yù)測價值。研究者表示，將要做更長時間更大規(guī)模的臨床試驗(yàn)來清晰展示ARB對心血管預(yù)后的影響。第三十頁，共43頁。抑郁加極端血壓增加主要心血管事件風(fēng)險研究背景：抑郁患者具有高的心血管風(fēng)險，但目前不知道對這些患者能做些什么，更沒有治療抑郁能夠減少這些風(fēng)險的任何證據(jù)。第三十一頁，共43頁。抑郁加極端血壓增加主要心血管事件風(fēng)險研究對象與方法：2008年～2009年納入了35537例初級保健患者，伴有心臟病，糖尿病或卒中，醫(yī)院的焦慮和抑郁評分（HANDS-D）至少是7分。第三十二頁，共43頁。抑郁加極端血壓增加主要心血管事件風(fēng)險研究對象與方法：在測量了收縮壓和舒張壓之后，所有參試者被分為以下5個亞組：非常高（收縮壓>160,舒張壓>100）。高（收縮壓140–159,舒張壓90–99）。正常（收縮壓130–139,舒張壓80–89）。嚴(yán)格控制（收縮壓120–129,舒張壓80–84）。低（收縮壓<120,舒張壓<80）。第三十三頁，共43頁。抑郁加極端血壓增加主要心血管事件風(fēng)險研究對象與方法：記錄有害的心血管事件，定義為心臟病死亡，或因卒中、心肌梗死和心力衰竭而首次住院。第三十四頁，共43頁。抑郁加極端血壓增加主要心血管事件風(fēng)險研究結(jié)果：4年的隨訪期中，有11%的參試者至少經(jīng)歷過一次有害的心血管事件。收縮壓160～240mmHg是復(fù)合終點(diǎn)重要的預(yù)測因子（HR1.28,95%CI1.11–1.49），正如收縮壓80～119mmHg(HR1.15,95%CI1.03–1.29)或抑郁（HR1.22,95%CI1.11–1.33）一樣。但舒張壓對復(fù)合終點(diǎn)沒有任何有意義的影響。第三十五頁，共43頁。抑郁加極端血壓增加主要心血管事件風(fēng)險研究結(jié)論：具有非常高或非常低的血壓水平并伴隨抑郁癥的患者，可能會出現(xiàn)嚴(yán)重的心血管事件風(fēng)險，如心肌梗死，心力衰竭甚至死亡。第三十六頁，共43頁。抑郁加極端血壓增加主要心血管事件風(fēng)險評論：本研究的局限性包括常規(guī)搜集了臨床實(shí)踐中的數(shù)據(jù)，優(yōu)勢是反映了真實(shí)生活的情況，主要的缺點(diǎn)是沒有得到想要的全部信息。丟失的信息包括抑郁用藥或基線和4年隨訪之間的血壓數(shù)值。在其他一些國家現(xiàn)還需要回訪研究。這些信息最可能使醫(yī)生關(guān)注預(yù)后不良的患者。如果診所的病人有極端血壓現(xiàn)象，醫(yī)生應(yīng)該詢問他們是否存在抑郁癥狀，然后集中處理心血管風(fēng)險和這些癥狀。最好組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)來治療病人的整體情況。第三十七頁，共43頁。

Siesta療法：

午睡有助于降低降壓治療患者的血壓

研究背景：中午小睡僅僅是一種習(xí)慣、還是對高血壓患者有益？這是一個臨床醫(yī)生需要回答的問題？第三十八頁，共43頁。

Siesta療法：

午睡