2017年第二季度護(hù)理查房

【概述】

胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一，在我國其發(fā)病率居各類腫瘤的首位。臨床上以上腹痛，伴有消瘦等為主要表現(xiàn)。早診斷、早治療為本病的關(guān)鍵，手術(shù)治療為首選措施。第一頁，共31頁。胃慢性疾病胃潰瘍、慢性萎縮性胃炎、胃息肉、胃粘膜的腸上皮化生和異型性增生理化因素、飲食因素?zé)熝㈦缰剖澄?、高鹽食物和鹽漬食品幽門螺桿菌遺傳因素及其他胃癌的病因及危險(xiǎn)因素第二頁，共31頁。好發(fā)部位依次為:胃竇，胃小彎，賁門，胃大彎和前壁第三頁，共31頁。

直接浸潤蔓延淋巴轉(zhuǎn)移（主要轉(zhuǎn)移途徑）血行轉(zhuǎn)移，多見肝，其次肺腹膜種植轉(zhuǎn)移

轉(zhuǎn)移途徑第四頁，共31頁。臨床表現(xiàn)(癥狀)早期胃癌

無特異,類似潰瘍病表現(xiàn)進(jìn)展期胃癌

上腹痛和體重減輕為最常見賁門癌累及食管下端可出現(xiàn)吞咽困難幽門梗阻時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐癌腫侵及血管可有嘔血及黑便晚期胃癌

消瘦、精神差、惡病質(zhì)，有轉(zhuǎn)移部位的相應(yīng)癥狀第五頁，共31頁。早期：無明顯體征，偶有上腹部深壓痛。進(jìn)展期：上腹部可捫及腫塊轉(zhuǎn)移：鎖骨上淋巴結(jié)腫大肝臟轉(zhuǎn)移：可有肝腫大、腹水直腸前凹種植：直腸指診可摸到腫塊

臨床表現(xiàn)(體征)第六頁，共31頁。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、大便隱血、胃液分析X線鋇餐檢查：

早期呈局限性表淺的充盈缺損，邊緣不規(guī)則的龕影進(jìn)展期胃癌的X線表現(xiàn)，診斷率可達(dá)90％以上結(jié)節(jié)型：充盈缺損潰瘍型：胃輪廓內(nèi)的龕影，邊緣不齊，周圍粘膜皺襞有中斷現(xiàn)象；浸潤型：胃壁僵硬，蠕動(dòng)消失，胃腔狹窄胃鏡加活組織檢查：為目前最可靠的診斷手段第七頁，共31頁?！局委熞c(diǎn)】

胃癌以手術(shù)治療為主，輔以化療、放療等綜合治療。胃癌手術(shù)種類有：根治性切除術(shù)、姑息性切除術(shù)、短路手術(shù)等。內(nèi)鏡治療：纖維胃鏡直視下行激光。微波、電灼等治療。其他治療：放射治療、化學(xué)治療及支持療法等。第八頁，共31頁?；颊卟∈泛喗榛颊唿S玉珍，女性，54歲。于5月20日入院。主訴：上腹部不適伴黑便3天?；颊哂?天前開始無明顯誘因下出現(xiàn)腹部不適，無明顯反酸、燒心，無惡心、嘔吐，伴稍有腹脹，頭暈，解成形黑便，患者既往有“頸椎病，膽囊炎”病史多年。5月25日無痛胃鏡示：胃體潰瘍性病變，術(shù)后病理：低分化腺癌，部分為印戒細(xì)胞癌。患者2002年曾有子宮全切+左側(cè)附件切除。2011年曾有“左側(cè)乳腺切除”手術(shù)，術(shù)后病理示：惡性腫瘤。于6月11日在全麻下行腹腔鏡探查+根治性全胃切除術(shù)，術(shù)后氧氣3/分吸入，心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用。管道有：深靜脈置管，胃腸減壓，保留導(dǎo)尿，腹腔引流管2根，十二指腸營養(yǎng)管。建立管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單，妥善固定各引流管，保持引流通暢。6月13日8:47醫(yī)囑保留導(dǎo)尿，6月15日9:30醫(yī)囑停吸氧、心電監(jiān)護(hù)，停止管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。第九頁，共31頁。胃癌護(hù)理常規(guī)

一術(shù)前評(píng)估1、健康史和相關(guān)因素（1）一般資料：了解病人生命體征、年齡、性別、飲食習(xí)慣、有無煙酒、飲茶嗜好，是否合并高血壓、糖尿病等。（2）家族史：家族中有無胃癌或其他腫瘤病人。（3）既往史：既往有無慢性萎縮性胃炎、胃息肉、胃潰瘍等病史。第十頁，共31頁。2、身體狀況（1）局部：病人有無上腹或胸骨后疼痛（疼痛部位、性質(zhì)）、噯氣、反酸、食欲減退、惡心與嘔吐、黑便，有無消瘦和體重下降。腹部有無捫及腫塊。（2）全身：有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象，如有無左鎖骨上淋巴結(jié)腫大或黃疸，有無消瘦、貧血和營養(yǎng)不良。（3）輔助檢查：了解各項(xiàng)檢查結(jié)果，以判斷病人各臟器功能狀態(tài)和胃癌分期。第十一頁，共31頁。3、心理和社會(huì)支持情況患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度，有無焦慮、恐懼，家庭支持程度以及家庭經(jīng)濟(jì)承受能力。第十二頁，共31頁。術(shù)前護(hù)理1、心理護(hù)理護(hù)士要主動(dòng)與病人交談，向病人解釋手術(shù)治療的重要性，鼓勵(lì)病人表達(dá)自身感受和學(xué)會(huì)自我放松的方法；并根據(jù)病人的個(gè)體情況進(jìn)行針對(duì)性的心理護(hù)理，以增強(qiáng)病人對(duì)手術(shù)治療的信心。此外，護(hù)士還應(yīng)鼓勵(lì)家屬和朋友給予病人關(guān)心和支持，使其能積極配合治療和護(hù)理。2、飲食給予高蛋白、高維生素、高熱量、低脂肪、易消化和少渣飲食，不能進(jìn)食者遵醫(yī)囑給予靜脈輸液，改善營養(yǎng)，提高手術(shù)耐受性。第十三頁，共31頁。術(shù)前護(hù)理3、體位和活動(dòng)根據(jù)體質(zhì)適當(dāng)活動(dòng)，身體虛弱者需臥床休息。4、手術(shù)前一天做好衛(wèi)生處置，常規(guī)腸道準(zhǔn)備，做好系統(tǒng)的術(shù)前宣教。5、手術(shù)當(dāng)日遵醫(yī)囑給予備皮、胃腸減壓、用藥等，做好術(shù)前準(zhǔn)備。第十四頁，共31頁。術(shù)后評(píng)估1、一般情況：包括麻醉和手術(shù)方式、術(shù)中情況、術(shù)后生命體征、引流和切口情況等。2、并發(fā)癥：主要包括術(shù)后出血、感染、吻合口瘺和梗阻等。第十五頁，共31頁。術(shù)后護(hù)理1、體位和活動(dòng)病人全麻術(shù)后清醒或硬膜外麻醉平臥6小時(shí)后，血壓、脈搏平穩(wěn)者改為半臥位，以減少腹壁張力，減輕切口疼痛，有利于呼吸和引流。根據(jù)患者的體質(zhì)和術(shù)后恢復(fù)情況鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)。2、病情觀察術(shù)后觀察病人的神志、面色、生命體征等情況；觀察切口有無出血、滲血、滲液及切口愈合情況。3、疼痛有效控制疼痛，保證足夠的睡眠，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛劑。第十六頁，共31頁。術(shù)后護(hù)理4、飲食術(shù)后禁飲食，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后可拔除胃管，拔胃管后當(dāng)日可少量飲水或米湯；第2日進(jìn)半量流質(zhì)飲食，每次50-80ml；第3日進(jìn)全量流質(zhì)，每次100-150ml，以蛋湯、菜湯、藕粉為宜；若進(jìn)食后無腹痛腹脹等不適，第4日進(jìn)半流質(zhì)飲食，如稀飯；第10-14日可進(jìn)軟食。少食產(chǎn)氣食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。注意少量多餐，開始時(shí)每日5-6餐，以后逐漸減少進(jìn)食次數(shù)并增加每次進(jìn)食量，逐漸恢復(fù)正常飲食。全胃切除術(shù)后，腸管代胃容量較小，開始全流質(zhì)飲食時(shí)宜少量、清淡；每次飲食后需觀察病人有無腹部不適。第十七頁，共31頁。術(shù)后護(hù)理5、心理支持。6、做好胃管、尿管、腹腔引流管的護(hù)理第十八頁，共31頁。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理7.1術(shù)后出血嚴(yán)密觀察病人的生命體征，包括血壓、脈搏、心率、呼吸、神志和體溫的變化。加強(qiáng)對(duì)腹腔引流管、胃腸減壓引流液顏色、性質(zhì)、量的觀察。術(shù)后可有少量暗紅色或咖啡色液體從胃管引出，24小時(shí)內(nèi)一般不超300ml，以后胃液逐漸轉(zhuǎn)清。若術(shù)后短期內(nèi)從胃管或腹腔引流管引流出大量鮮紅色血液，持續(xù)不止，應(yīng)警惕有術(shù)后出血，需及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。第十九頁，共31頁。并發(fā)癥的觀察和護(hù)理7.2十二指腸殘端破裂多發(fā)生在術(shù)后3-6日，突發(fā)性上腹部劇痛、發(fā)熱和腹膜刺激征。須及時(shí)告知醫(yī)師，立即處理。7.3胃腸吻合口破裂或瘺多發(fā)生在術(shù)后3-7天，表現(xiàn)為體溫升高，上腹部疼痛和腹膜刺激征，胃管引流量突然減少而腹腔引流管引流量突然增加，引流管周圍敷料可被膽汁浸濕。須及時(shí)告知醫(yī)師，協(xié)助處理。第二十頁，共31頁。7.4殘胃蠕動(dòng)無力（胃排空障礙）常發(fā)生在術(shù)后7-10日，病人在改為進(jìn)食半流質(zhì)或不易消化的食物后發(fā)生上腹飽脹、鈍痛和嘔吐，嘔吐物含有食物和膽汁。應(yīng)遵醫(yī)囑給予禁食、胃腸減壓、腸外營養(yǎng)。加強(qiáng)病人的心理護(hù)理。7.5術(shù)后梗阻若病人在術(shù)后短期內(nèi)再次出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹，甚至腹痛和停止肛門排便排氣，應(yīng)警惕消化道梗阻。護(hù)理時(shí)應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑予以禁食、胃腸減壓、腸外營養(yǎng)。若經(jīng)非手術(shù)處理，梗阻癥狀仍不能緩解，應(yīng)作好手術(shù)處理的各項(xiàng)準(zhǔn)備。第二十一頁，共31頁。7.6感染切口感染多發(fā)生在術(shù)后3-5日，病人自述切口疼痛加重或減輕后又加重，局部出現(xiàn)紅、腫、壓痛或有波動(dòng)感，并伴體溫升高。若術(shù)后數(shù)日腹腔引流液變渾濁并帶有異味，同時(shí)伴有腹痛和體溫下降后又上升，應(yīng)懷疑腹腔內(nèi)感染。須及時(shí)告知醫(yī)師，協(xié)助處理。第二十二頁，共31頁。7.7傾倒綜合征1）早期傾倒綜合征：多發(fā)生在進(jìn)食后半小時(shí)內(nèi)，病人以循環(huán)系統(tǒng)癥狀和胃腸道癥狀為主要表現(xiàn)，循環(huán)系統(tǒng)癥狀包括心悸、心動(dòng)過速、出汗、全身無力、面色蒼白和頭暈等；胃腸道癥狀有腹部絞痛、惡心嘔吐和腹瀉等。主要指導(dǎo)病人通過飲食加以調(diào)整，包括少食多餐，避免過甜、過咸、過濃的流質(zhì)飲食；宜進(jìn)低碳水化合物、高蛋白飲食；餐時(shí)限制飲水喝湯；進(jìn)餐后平臥10-20分鐘。多數(shù)病人經(jīng)調(diào)整飲食后，癥狀可減輕或消失，術(shù)后半年到1年內(nèi)能逐漸自愈。極少數(shù)癥狀嚴(yán)重而持久的病人需手術(shù)治療。第二十三頁，共31頁。2）對(duì)晚期傾倒綜合征：餐后2小時(shí)病人出現(xiàn)頭昏、心慌、出冷汗、脈搏細(xì)弱甚至虛脫的表現(xiàn)。出現(xiàn)癥狀時(shí)稍進(jìn)飲食，尤其是糖類即可緩解。飲食中減少碳水化合物含量，增加蛋白質(zhì)比例，少量多餐可防止其發(fā)生。第二十四頁，共31頁。8、堿性反流性胃炎：多發(fā)生在胃切除術(shù)后數(shù)月至數(shù)年，臨床表現(xiàn)為較為頑固的上腹或胸骨后燒灼痛，嘔吐膽汁樣液，且吐后癥狀不減輕，常伴有體重減輕或貧血。對(duì)癥狀輕者，可指導(dǎo)其遵醫(yī)囑正確服用胃粘膜保護(hù)劑、胃動(dòng)力藥及膽汁酸結(jié)合藥物考來烯胺（消膽胺）；對(duì)癥狀嚴(yán)重者需完善術(shù)前準(zhǔn)備，做好相應(yīng)心理護(hù)理和解釋工作，擇期行手術(shù)治療。第二十五頁，共31頁。深靜脈置管術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理1.感染導(dǎo)管感染的細(xì)菌主要來自皮膚、導(dǎo)管接頭等。其中1/3是靜脈導(dǎo)管感染所致，深靜脈置管發(fā)生感染多見于無菌操作不嚴(yán)格、長時(shí)間留置引起的靜脈炎、護(hù)理工作欠妥、局部組織的損傷等因素;同時(shí)患者有免疫力下降、營養(yǎng)不良等亦為感染易患因素。護(hù)理：(1)更換敷貼時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，穿刺部位消毒范圍略大于敷料范圍，一般穿刺后2～3天更換1次敷料，如發(fā)現(xiàn)敷料污染、潮濕、脫落應(yīng)隨時(shí)更換。(3)監(jiān)測(cè)患者體溫變化，體溫是患者置管后監(jiān)測(cè)感染的重要指征，如發(fā)現(xiàn)不明原因發(fā)熱應(yīng)考慮可能由導(dǎo)管引起，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理，并注意提高患者抵抗力。第二十六頁，共31頁。2.導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管堵塞是指血凝塊阻塞導(dǎo)管致輸液不暢，是深靜脈置管的常見并發(fā)癥之一，在排除導(dǎo)管打折、扭曲等其他堵塞情況外，最常見的原因還是導(dǎo)管頂端小血栓形成。血栓形成原因包括：(1)患者本身血液處于高凝狀態(tài);(2)封管方法不正確，導(dǎo)管頂端血液凝固，形成血栓導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。護(hù)理：(1)重視封管，對(duì)于暫不輸液的患者，用0.02%的肝素鹽水每天正壓封管1次，正壓封管方法：用5ml肝素鹽水推注2ml后邊推注邊退針至針頭斜面退出肝素帽為止。(2)輸血、蛋白時(shí)要嚴(yán)密觀察輸液滴數(shù)，發(fā)現(xiàn)滴數(shù)減慢應(yīng)及時(shí)用生理鹽水沖管;以脂肪乳劑、高滲葡萄糖結(jié)束輸液的病人需用生理鹽水沖洗導(dǎo)管后再封管。第二十七頁，共31頁。3.導(dǎo)管脫出活動(dòng)過度、固定不當(dāng)及意外情況是導(dǎo)致脫出的主要原因，導(dǎo)管脫出后可引起患者呼吸困難、發(fā)紺等缺氧癥狀，后果非常嚴(yán)重。護(hù)理：(1)妥善固定導(dǎo)管，在進(jìn)行各種治療護(hù)理或病人自行活動(dòng)時(shí)，應(yīng)密切觀察，防止導(dǎo)管移位、脫出、扭曲、打結(jié)。(2)加強(qiáng)巡視，觀察導(dǎo)管及敷貼情況，無菌敷貼一旦出現(xiàn)松邊、卷邊或者敷貼下有氣泡、水泡、水珠等情況，應(yīng)及時(shí)更換。(3)在更換敷貼時(shí)，應(yīng)沿血流方向輕撕揭開敷貼，以防導(dǎo)管帶出，同時(shí)注意觀察導(dǎo)管縫線有無松脫，必要時(shí)重新固定。第二十八頁，共31頁。4.空氣栓塞空氣栓塞是頸內(nèi)靜脈置管和鎖骨下靜脈置管最嚴(yán)重的并發(fā)癥，當(dāng)輸液接管脫離、肝素帽脫落、液體滴空時(shí)，空氣將隨患者的呼吸快速進(jìn)入血液，造成肺動(dòng)脈栓塞等嚴(yán)重的并發(fā)癥。護(hù)理：(1)連接輸液裝置時(shí)，注意檢查空氣必須排盡，各接頭銜接緊密，并妥善固