2018年4月護理查房

目錄病情簡介A健康評估B護理診斷及護理措施C健康教育D第一頁，共52頁。病情簡介welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

9床馬秀俠女50歲

目前診斷：肝內(nèi)膽管結(jié)石膽道術(shù)后膽道感染簡要病情：

患者因“PTCA術(shù)后1月復(fù)查”于4月2號收住我科，入院后反復(fù)發(fā)熱和間歇性腹痛，患者間斷高熱，體溫波動在38.2-39.6℃，遵醫(yī)囑予抗感染、藥物和物理降溫處理后，體溫峰值有所下降，近三日體溫波動在37.4-38℃。上腹部疼痛經(jīng)治療后有所好轉(zhuǎn)，近二日疼痛評分在4分以下。

患者現(xiàn)神智清楚，精神稍差，PTCD管引流通暢，妥善固定在位，引流口周圍皮膚完好，無發(fā)紅感染現(xiàn)象，引流袋內(nèi)可見褐色膽汁伴少量泥沙樣結(jié)石，ADL評分25分。壓瘡評分15分，DVT評分11分，跌倒墜床評分35分，第二頁，共52頁。病情簡介welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

患者現(xiàn)神智清楚，精神稍差，PTCD管引流通暢，妥善固定在位，引流口周圍皮膚完好，無發(fā)紅感染現(xiàn)象，引流袋內(nèi)可見褐色膽汁伴少量泥沙樣結(jié)石，ADL評分85分，壓瘡評分21分，跌倒墜床評分35分，營養(yǎng)評分2分，管道滑脫評分1分。第三頁，共52頁。健康評估1問診2體格檢查3實驗室檢查4影像學(xué)檢查第四頁，共52頁?；举Y料：馬秀俠女

50歲文盲農(nóng)民現(xiàn)病史：患者于1月前無明顯誘因下出現(xiàn)腹脹伴間歇性發(fā)熱，持續(xù)3月，我院就診診斷為“肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽管炎”，于行“PTCD穿刺引流術(shù)”，術(shù)后癥狀明顯緩解，予辦理出院?，F(xiàn)為拔除引流管來我院門診復(fù)查，以“PTCD術(shù)后、膽道感染”收住我科。既往史：30年前因膽囊結(jié)石行“膽囊切除術(shù)”。20年前因膽管結(jié)石行“膽腸內(nèi)引流術(shù)”，10年前因膽道術(shù)后反復(fù)腹痛再次行“膽腸內(nèi)引流術(shù)”

健康評估---問診

第五頁，共52頁。入院時生命體征：T:36.5P:78R:19BP:97/65入院時體格檢查：腹部平軟，右上腹輕壓痛，無肌衛(wèi)，無反跳痛，上腹部可見陳舊性手術(shù)瘢痕，上腹部可見二根PTCD管，引流通暢，引流袋內(nèi)可見褐色膽汁伴少量泥沙樣結(jié)石；肝脾肋下未觸及，肝區(qū)叩痛（一）Murphy‘s征（一），腸鳴音4次/分，無移動性濁音，四肢活動自如?，F(xiàn)在的生命體征及體格檢查：T:38P:82R:19BP:104/68；腹部平軟，有壓痛，無肌衛(wèi)，無反跳痛，PTCD管引流通暢，引流袋內(nèi)可見褐色膽汁伴少量泥沙樣結(jié)石；肝脾肋下未觸及，肝區(qū)叩痛（一）Murphy‘s征（一），腸鳴音4次/分，無移動性濁音，四肢活動自如。

健康評估---體格檢查

第六頁，共52頁。4.24.94.16自理能力505050壓瘡風(fēng)險181818跌倒墜床454545管道

022營養(yǎng)

健康評估---護理評分第七頁，共52頁。

健康評估---實驗室檢查

1.21.31.51.81.9尿淀粉酶2235106241214286434血淀粉酶1182135830270100總膽364.2249.9195.19188.2116.4直膽345.1213.4168.81185.695白蛋白39.842.533.334.233.9WBC6.9313.2210.1516.3411.85RBC3.954.293.383.292.45HGB1281341009773PLT41735129422746K3.73.84.193.304.10Ca2.382.231.411.642.04第八頁，共52頁。

健康評估---影像學(xué)檢查

MRCP

1.9

1、肝內(nèi)膽管結(jié)石伴膽道擴張2、胰腺假性囊腫待排

腹部彩超1.81、膽總管部位囊性包塊2、右肝內(nèi)膽管泥沙樣結(jié)石伴膽管擴張增強CT12.29

1.膽道改變2.脾內(nèi)低密度灶，轉(zhuǎn)移待排3.兩肺下葉炎癥4.右肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石第九頁，共52頁。

健康評估---影像學(xué)檢查

1.9

1、

胸片1.81、心電圖12.29

1.第十頁，共52頁?？垢腥?，甲硝唑，治療用藥治療原則及用藥第十一頁，共52頁。Part護理診斷及護理措施第十二頁，共52頁。1

與膽道感染、抵抗力下降有關(guān)

體溫過高2與膽道結(jié)石、留置引流管有關(guān)舒適的改變疼痛3與疾病消耗和攝食量少有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量護理診斷4與生命及健康受到疾病威脅及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)焦慮第十三頁，共52頁。5與引流管堵塞或滑脫有關(guān)有引流失效的可能6

知識缺乏護理診斷8潛在并發(fā)癥：感染性休克、出血、膽瘺或腸瘺

與患者抵抗力低，營養(yǎng)不良等有關(guān)缺乏疾病的術(shù)后及飲食保健相關(guān)知識第十四頁，共52頁。A目標：患者體溫逐漸恢復(fù)正常，膽道感染較前好轉(zhuǎn)B措施：C評價：患者體溫峰值下降，近二日最高體溫38℃，膽道感染較前稍好轉(zhuǎn)監(jiān)測體溫的變化做好高熱護理，遵醫(yī)囑予物理或藥物降溫，并監(jiān)測降溫體溫加強營養(yǎng)，多食高蛋白、高維生素食物、多飲水11、體溫過高：與患者膽道感染、營養(yǎng)不良、抵抗力下降有關(guān)

加強基礎(chǔ)生活護理，保持床單位清潔遵醫(yī)囑予抗感染治療，觀察藥物療效第十五頁，共52頁。A目標：患者住院期間疼痛減輕，NRS＜4分B措施：C評價：患者疼痛好轉(zhuǎn)，近二日疼痛評分在4分以下。創(chuàng)造舒適的環(huán)境，保持床單位整潔觀察疼痛的性質(zhì)、程度及部位，向患者講解引起疼痛的原因，定期疼痛評分做各種操作時動作輕柔，避免引起病人疼痛，尤其注意引流管的護理，妥善固定，防止牽拉協(xié)助患者取舒適臥位，尋找緩解疼痛的方法，分散病人的注意力22、舒適的改變：疼痛與膽道結(jié)石、留置引流管有關(guān)

疼痛嚴重時，遵醫(yī)囑予止痛藥物應(yīng)用，并觀察用藥后的效果第十六頁，共52頁。A目標：患者能正常進食，滿足機體基本需要量，營養(yǎng)狀況逐步改善B措施：C評價：1.9查血：RBC2.99,HGB90g/l，白蛋白36.9評估患者飲食及營養(yǎng)狀況（食品、進食量等）遵醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)給予高熱量、低脂、高蛋白、高維生素等易消化飲食監(jiān)測體重及各項生化指標。3

與疾病消耗及攝入量少有關(guān)有營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量第十七頁，共52頁。A目標：焦慮減輕，情緒保持穩(wěn)定B措施：C評價：患者仍較焦慮，能基本配合治療對待病人耐心、細心、有責(zé)任心，取得患者的信任做好家屬的思想工作，避免床邊討論病情，及時給予病人鼓勵及心理安慰最好各項操作的解釋，耐心回答患者的疑問，及時滿足患者合理需求提供安靜舒適整潔的病房環(huán)境，限制探視4與生命及健康受到疾病威脅及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)焦慮第十八頁，共52頁。A目標：患者住院期間引流管通暢B措施：C評價：患者現(xiàn)二根引流管道均引流通暢妥善固定，防止扭曲、牽拉定時擠壓引流管，防止堵塞，必要時進行低壓沖洗注意觀察引流液的色、量及性質(zhì)告知患者及家屬引流管護理的相關(guān)注意事項5與引流管堵塞或滑脫有關(guān)有引流管失效的可能第十九頁，共52頁。A目標：患者及家屬了解疾病相關(guān)知識及預(yù)后情況B措施：C評價：患者及家屬了解疾病相關(guān)知識及預(yù)后情況囑其進予飲食宣教，囑其進食低脂飲食，少食多餐食低脂流質(zhì)飲食。囑其進食低脂流質(zhì)飲食。向病人宣教“PTCD”管引流的注意事項，以便病人出院后能正確自護：妥善固定，避免滑脫保持引流管通暢，如自上向下擠壓引流管，避免折疊、扭曲、受壓：妥善固定，避免滑脫保持引流管通暢，如自上向下擠壓引流管，避免折疊、扭曲、受壓講解疾病相關(guān)知識、治療情況、病情進展及預(yù)后情況6

缺乏疾病的術(shù)后及飲食保健相關(guān)知識知識缺乏注意膽汁的顏色、量及性狀，若膽汁突然增多或量突然減少，出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等癥狀，及時告知第二十頁，共52頁。A目標：患者體溫逐漸恢復(fù)正常，膽道感染及肺部感染較前好轉(zhuǎn)B措施：C評價：患者仍有體溫高情況，膽道感染較前稍好轉(zhuǎn)定時開門通風(fēng)換氣，并用消毒水拖地，留陪客一人，減少探視觀察有無咳嗽、咳痰（若有觀察顏色.性質(zhì).量）7

與患者抵抗力低,營養(yǎng)不良等有關(guān)有感染加重的危險更換引流管時及換藥時，嚴格執(zhí)行無菌操作告知病人預(yù)防感染的重要性，注意保暖監(jiān)測生命體征的變化，特別是體溫第二十一頁，共52頁。感染性休克01出血02膽瘺或腸瘺038潛在并發(fā)癥A目標：患者住院期間不發(fā)生并發(fā)癥第二十二頁，共52頁。1、感染性休克(1)密切觀察病情：監(jiān)測生命體征、尿量及精神意識等病情變化，做好基礎(chǔ)護理。(2)保持呼吸道通暢：保證重要臟器和組織供氧，保證各項搶救措施及時進行。(2)維持有效引流：標明各管道名稱部位，妥善固定，防止扭曲、受壓、堵塞，定期更換引流袋，嚴格無菌操作技術(shù)。B并發(fā)癥的觀察及護理措施：第二十三頁，共52頁。2、出血嚴密監(jiān)測生命體征，觀察嘔吐物、排泄物、引流液顏色，若為血性及胃腸內(nèi)容物并伴休克癥狀，立即通知醫(yī)生，予以止血抗感染，并做好急診手術(shù)準備3、膽瘺或腸瘺(1)加強觀察記引流液顏色、性狀：無色透明或膽汁樣引流液--膽瘺；腹膜刺激征、糞水樣引流液--腸瘺。(2)保持引流通暢及引流管周圍皮膚干燥清潔后涂以氧化鋅，防止胰液對皮膚浸潤肌腐蝕，配合抗炎同時加強營養(yǎng)支持。B并發(fā)癥的觀察及護理措施：C評價：患者住院期間暫未發(fā)生并發(fā)癥。第二十四頁，共52頁。健康教育1保證充足的睡眠和適量的運動，做到勞逸結(jié)合以提高身體的抵抗力和保持樂觀積極的精神狀態(tài)2出院后1個月進行肝、腎功能的復(fù)查，如果出現(xiàn)腹脹、腹痛、發(fā)熱等不適癥狀應(yīng)當(dāng)及時就醫(yī)。3患者出院后需注意飲食的合理搭配，多食用營養(yǎng)豐富，高蛋白、易消化的食物，做到少量多餐。不吃霉變食物，忌煙酒、辛辣刺激食物第二十五頁，共52頁。相關(guān)知識-膽道系統(tǒng)解剖第二十六頁，共52頁。結(jié)石位置圖解第二十七頁，共52頁。肝內(nèi)膽管結(jié)石病因肝外膽管結(jié)石

與膽道感染、膽道寄生蟲、膽汁瘀滯、膽道解剖變異、營養(yǎng)不良等有關(guān)。與膽汁瘀滯、膽道感染、膽道異物、膽管解剖變異等因素有關(guān)。第二十八頁，共52頁。膽道結(jié)石臨床表現(xiàn)發(fā)熱：提示合并膽道感染。黃疸：如果膽石位于膽總管開口或膽總管開口壺腹區(qū)，易致梗阻性黃疸。消化道癥狀：右上腹痛，是由膽石在膽道內(nèi)移動使膽囊或膽總管平滑肌擴張及痙攣而產(chǎn)生膽絞痛，常放射至右肩胛處或肩部，合并有嘔吐，莫非征陽性。第二十九頁，共52頁。項目膽囊結(jié)石膽總管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石病史消化不良，右上腹不適，急性發(fā)作多在夜間反復(fù)發(fā)作史無典型表現(xiàn)，多有長期膽道病史癥狀腹痛、黃疸、發(fā)熱右上腹絞痛、一般無黃疸、全身中毒輕，可有低熱上腹或右上腹絞痛、波動性的中度黃疸、常有高熱和寒戰(zhàn)發(fā)作時肝區(qū)不適或輕度悶痛、黃疸不明顯、常有畏寒發(fā)熱

不同部位的膽結(jié)石鑒別第三十頁，共52頁。急性化膿性膽管炎膽源性肝膿腫膽道出血膽源性胰腺炎膽管癌并發(fā)癥第三十一頁，共52頁。超聲診斷診斷準確率95%以上CT、MRI或磁共振胰膽管造影（MRCP）經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC）和經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD）內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）膽道鏡檢查影像學(xué)檢查輔助檢查【2】急性胰腺炎患者實驗室指標與疾病嚴重程度的關(guān)系，2015，43（1）第三十二頁，共52頁。實驗室檢查：白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例明顯升高；血清膽紅素升高；尿膽紅素升高，尿膽原降低或消失。實驗室檢查輔助檢查

第三十三頁，共52頁。解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶取凈結(jié)石保持膽道引流暢通，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)膽道結(jié)石—治療原則第三十四頁，共52頁。ERCP(逆行胰膽管造影)+EST(十二指腸乳頭括約肌切開術(shù))

LCBDE(腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)）

OC+CBDE（開腹膽囊切除膽總管切開取石術(shù)）膽腸吻合術(shù)也稱膽腸內(nèi)引流，常用的是膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)膽道結(jié)石—常用手術(shù)方式第三十五頁，共52頁。PTCD術(shù)相關(guān)知識

第三十六頁，共52頁。PTCD術(shù)percutaneoustranshepaticcholangialdrainage，經(jīng)皮肝穿刺膽道引流是在X線或B超引導(dǎo)下，利用特制穿刺針經(jīng)皮穿入肝內(nèi)膽管，再將造影劑直接注入膽道而使肝內(nèi)外膽管迅速顯影，同時通過造影管行膽道引流。第三十七頁，共52頁。適應(yīng)證臨床意義術(shù)前準備術(shù)后護理及并發(fā)癥的觀察第三十八頁，共52頁。適應(yīng)證1.晚期腫瘤引起的惡性膽道梗阻，行姑息性膽道引流。2.深度黃疸病人的術(shù)前準備（包括良性和惡性病變）。3.急性膽道感染，如急性梗阻性化膿性膽管炎，行急癥膽道減壓引流，使急癥手術(shù)轉(zhuǎn)為擇期手術(shù)。4.良性膽道狹窄，經(jīng)多次膽道修補，膽道重建及膽腸吻合口狹窄等。5.通過引流管行化療、放療、溶石、細胞學(xué)檢查及經(jīng)皮行纖維膽道鏡取石等。第三十九頁，共52頁。禁忌癥對碘過敏，有嚴重凝血機能障礙，嚴重心、肝、腎機能衰竭和大量腹水者。肝內(nèi)膽管被腫瘤分隔成多腔，不能引流整個膽管系統(tǒng)者超聲波檢查證實肝內(nèi)有大液平面，Casoni試驗陽性，疑為肝包蟲病者第四十頁，共52頁。PTCD術(shù)臨床意義可以減壓、減黃，緩解癥狀，改善全身情況，進行擇期手術(shù)，增加手術(shù)安全性，減少并發(fā)癥，降低死亡率。對老年病人、體衰、全身情況差、重要臟器功能不全和重度休克者尤為適宜。通過留置導(dǎo)管，可以灌注復(fù)方桔油乳劑等進行溶石治療，亦可進行化療、放療、進行細胞學(xué)檢查，經(jīng)竇道纖膽鏡取石可經(jīng)引流管沖洗，滴注抗生素，可進行多次造影第四十一頁，共52頁。術(shù)前準備1.術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、血膽紅素、凝血功能

2.術(shù)前禁食8-12小時。術(shù)前肌注阿托品0.5mg安定10mg。測定血壓、心率

3.應(yīng)詳細了解患者病情結(jié)合超聲檢查資料選擇相應(yīng)穿刺部位及進針徑路

4.心理護理耐心做好病人及家屬的心理輔導(dǎo)工作解釋行PTCD穿刺的目的、意義、方法介紹同種治愈好轉(zhuǎn)或成功的病例。增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心。術(shù)前簽知情同意書5.術(shù)前掌握病人的情況針對預(yù)見性護理問題提出護理措施。例如肝功能差有否出血傾向配合醫(yī)生使用止血藥做好護肝處理嚴重黃疸病人術(shù)前三天注射維生素K術(shù)前兩天靜脈滴注膽道排泄性抗生素。感染嚴重者應(yīng)用抗生素囑病人注意休息第四十二頁，共52頁。術(shù)后護理一、一般護理二、引流管護理三、飲食護理第四十三頁，共52頁。術(shù)后護理——一般護理術(shù)后患者平臥位休息及禁食水6h監(jiān)測生命體征6h密切觀察病人腹部體征、癥狀、引流液顏色，警惕膽道出血、膽汁性腹膜炎及膽道感染等并發(fā)癥，如有異常及時通知醫(yī)生若病人出現(xiàn)穿刺口疼痛時，協(xié)助病人采取舒適的體位，指導(dǎo)患者進行節(jié)律性的深呼吸，必要時可遵醫(yī)囑予藥物止痛對癥治療第四十四頁，共52頁。術(shù)后護理——引流管護理1、保持引流管管通暢避免扭曲、折疊、受壓和滑脫定期從引流管的近端向遠端擠捏2、妥善固定引流管膽道引流管應(yīng)用縫線或彈力膠布將其妥善固定于腹壁，做好患者自我保護引流管的健康教育，避免脫管3、防止逆行性感染盡量采取半坐或斜坡臥位，以利于引流，平臥時引流管的遠端不可高于腋中線，坐位、站立或行走時不可高于穿刺口，以防止膽汁逆流而引起感染第四十五頁，共52頁。術(shù)后護理——引流管護理4、每周更換抗反流引流袋，并嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作5、引流管口周圍皮膚覆蓋無菌紗布，并保持局部的清潔干燥，如有滲液應(yīng)及時換，防止膽汁浸潤皮膚而引起炎癥反應(yīng)和引起穿刺口的感染6、觀察引流情況定期觀察并記錄引流管引出膽汁的量、顏色及性質(zhì)（正常成人每日分泌膽汁量約為800~1200mL呈黃綠色、清亮、無沉渣、有一定的粘性。若膽汁量突然減少甚至無膽汁引出,提示引流管阻塞、受壓、扭曲、折疊或脫出應(yīng)時查找原因和處理,若管道阻塞或脫出,應(yīng)及時通知醫(yī)生,并配合醫(yī)生及時處理。若引流量每日超過1200mL應(yīng)密切觀察電解質(zhì)情況防止電解質(zhì)紊亂并且嚴密記錄24小時出入量）第四十六頁，共52頁。術(shù)后24小時內(nèi)引出少許的血性液體是正常情況若引出大量的血性液體說明可能出現(xiàn)了出血應(yīng)及時通知醫(yī)生按醫(yī)囑給予相應(yīng)的止血對癥治療并密切觀察病人的生命體征和腹部癥狀和體征的變化第四十七頁，共52頁。術(shù)后護理——飲食護理因膽汁外引流后，患者對脂肪的消化能力明顯的減低。應(yīng)指導(dǎo)患者低脂飲食，告知飲食治療的重要性及目的性，提高患者的依從性。在早期，應(yīng)遵循少量多餐的原則，飲食以清淡易消