圍pci手術(shù)期抗凝策略的選擇再學(xué)習(xí)

圍pci手術(shù)期抗凝策略的選擇再學(xué)習(xí)第1頁/共24頁非ST段抬高ACS患者圍PCI手術(shù)期抗凝策略選擇第2頁/共24頁ACS患者PCI術(shù)中用法用量:

普通肝素vs.依諾肝素

普通肝素依諾肝素PCI手術(shù)期間70-100IU/kg，根據(jù)ACT調(diào)整(250s-350s)；50-60IU/kg(聯(lián)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑),根據(jù)ACT調(diào)整(200s-250s)單獨使用:根據(jù)APTT調(diào)整(50s-70s)術(shù)前末次依諾肝素<8h:無需加用抗凝藥物末次依諾肝素8-12h:0.3mg/kgi.v.末次依諾肝素>12小時或者未用:0.75-1.0mg/kgi.v.提示:術(shù)前需按患者公斤體重計算給藥患者<75歲,1mg/kgq12hsc.患者≥75歲,0.75mg/kgq12hsc.Ccr<30ml/min,1mg/kgqdsc.拔管時機(jī)(如未用血管封閉裝置)ACT值降至150～180秒

i.v./sc.6小時后拔管不早于拔管后6-8小時再次用藥HammCW,etal.EurHeartJ.2011Dec;32(23):2999-3054.WijnsW,etal.EurHeartJ.2010Oct;31(20):2501-55.LovenoxLabel-FDA2008revised第3頁/共24頁ACS抗凝領(lǐng)域現(xiàn)狀的思考LMWH是ACS患者抗凝的常規(guī)選擇PCI術(shù)中使用UFH是絕大多數(shù)中國醫(yī)生的選擇圍PCI手術(shù)期出現(xiàn)了LMWH與UFH交叉的問題SYNERGY研究表明交替使用LMWH和UFH會增加出血風(fēng)險指南指出LMWH與UFH不能交叉使用

是否會增加出血風(fēng)險？循證與指南現(xiàn)狀TheSYNERGYTrialInvestigators.JAMA.2004Jul7;292(1):45-54.HammCW,etal.EurHeartJ.2011Dec;32(23):2999-3054.第4頁/共24頁STACKENOX研究:

在標(biāo)準(zhǔn)劑量的依諾肝素基礎(chǔ)上靜脈添加UFH,檢測凝血指標(biāo)研究方案檢測指標(biāo)ACT:活化凝血時間，反應(yīng)內(nèi)源性凝血，常用于體外循環(huán)監(jiān)測肝素抗凝效果。AntiXaactivities:抗Xa因子活性，常用于評估抗凝水平。ETP:內(nèi)生性凝血酶能力，評估凝血酶的產(chǎn)生。DrouetL,etal.AmHeartJ.2009Aug;158(2):177-84.依諾肝素1.0mg/kg皮下注射依諾肝素1.0mg/kg皮下注射第1天第2天藥效學(xué)/藥代動力學(xué)基線依諾肝素1.0mg/kg皮下注射依諾肝素1.0mg/kg皮下注射抽樣時間藥效學(xué)/藥代動力學(xué)累積效應(yīng)依諾肝素1.0mg/kg皮下注射第3天抽樣時間依諾肝素1.0mg/kg皮下注射第3天抽樣時間第3天依諾肝素1.0mg/kg皮下注射抽樣時間隨機(jī)化第5頁/共24頁皮下注射依諾肝素后4,6,10小時靜脈添UFH(70IU/kg)

均導(dǎo)致ACT無法探查的過度抗凝

添加UFH后抗Xa水平超過治療范圍ACT處于治療范圍DrouetL,etal.AmHeartJ.2009Aug;158(2):177-84.UFH：70IU/kgi.v.UFH：70IU/kgi.v.post-enox：依諾肝素注射后第3天：理論時間（小時）第3天：理論時間（小時）中位數(shù)（四分位差）抗Xa水平(IU/ml)中位數(shù)（四分位差）ACT水平(s)治療范圍治療范圍±GPIIb/IIIa抑制劑第6頁/共24頁添加UFH后ETP迅速下降至零DrouetL,etal.AmHeartJ.2009Aug;158(2):177-84.UFH：70IU/kgi.v.post-enox：依諾肝素注射后第3天：理論時間（小時）中位數(shù)（四分位差）ETP水平(nM·min)依諾肝素注射后依諾肝素注射后依諾肝素注射后皮下注射依諾肝素后4,6,10小時靜脈添UFH(70IU/kg)

均導(dǎo)致ETP迅速下降至零

第7頁/共24頁SYNERGY研究:

ACS治療中LMWH與UFH交叉使用：增加出血風(fēng)險TIMI大出血GUSTO嚴(yán)重出血(n=8873)(n=740)(n=9613)(n=8873)(n=740)依諾肝素普通肝素未交叉組交叉組總體未交叉組交叉組（%）（%）MahaffeyKW,etal.CircCardiovascQualOutcomes.2011Mar;4(2):211-9.p<0.001第8頁/共24頁SYNERGY研究:

ACS抗凝治療中LMWH與UFH交叉使用:死亡/梗死率增加(n=9978)(n=9180)(n=798)依諾肝素（n=4993）普通肝素（n=4985）30天死亡/心梗(%)死亡/心肌梗死OR0.9695%Cl0.86-1.06OR0.9595%Cl0.85-1.06OR0.7695%Cl0.53-1.09TheSYNERGYTrialInvestigators.JAMA.2004Jul7;292(1):45-54.總體未交叉組交叉組第9頁/共24頁Synergy研究亞組分析結(jié)論Overall,itappearsthatchangingantithrombintherapyduringthetreatmentcourseisnotassociatedwithanytreatmentbenefitandisassociatedwithanincreasedriskofbleeding在非ST段抬高的急性冠脈綜合征的治療過程中,交替使用抗凝藥物沒有任何療效方面的獲益,同時增加出血風(fēng)險.TheSYNERGYTrialInvestigators.JAMA.2004Jul7;292(1):45-54.第10頁/共24頁ACS抗凝劑交叉使用？PCI（ACC/AHA2011）ClassIII:HARM已經(jīng)給予依諾肝素皮下治療的患者不應(yīng)該給予UFH。

(證據(jù)級別：B)PCI（ESC2011）ClassIII:HARM不推薦肝素類藥物（UFH和LMWH）交叉應(yīng)用。

(證據(jù)級別：B)LevineGN,etal.Circulation.2011Dec6;124(23):2574-609.HammCW,etal.EurHeartJ.2011Dec;32(23):2999-3054.第11頁/共24頁2011年ESC非ST段抬高ACS診治指南推薦ClassLevel磺達(dá)肝癸鈉（2.5mg/日s.c.）在抗凝作用上具有最佳的療效-安全性ⅠAPCI術(shù)前使用磺達(dá)肝癸鈉患者，PCI手術(shù)時應(yīng)使用普通肝素.85IU/kg，或60IU/kg(聯(lián)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑),根據(jù)ACT調(diào)整ⅠB指南推薦—磺達(dá)肝癸鈉+UFHEuropeanHeartJournal2011Sep21.[Epubaheadofprint]第12頁/共24頁磺達(dá)肝癸鈉的循證依據(jù)OASIS-5：磺達(dá)肝癸鈉vs.依諾肝素OASIS-8：磺達(dá)肝癸鈉(導(dǎo)管室外使用)+(PCI術(shù)中)UFH(低劑量vs標(biāo)準(zhǔn)劑量）第13頁/共24頁磺達(dá)肝癸鈉的循證依據(jù)-OASIS5

磺達(dá)肝癸鈉與依諾肝素在NSTEACS的隨機(jī)對照試驗(n=20,078)，顯示了

磺達(dá)肝癸鈉在心血管相關(guān)的死亡、心梗、頑固性心肌缺血事件中的非劣性磺達(dá)肝癸鈉

vs.依諾肝素，降低大出血事件48%,降低死亡率17%OASIS5Investigators.NEnglJMed2006;354:1464-76第14頁/共24頁OASIS5PCI患者亞組

PCI患者第9天事件與整體研究結(jié)果一致OASIS5Investigators.NEnglJMed2006;354:1464-76p<0.0011.25.05.18.61.25.12.39.3024681012死亡心肌梗塞大出血死亡/心肌梗塞/RI事件率(%)第9天臨床事件依諾肝素(n=3104)磺達(dá)肝癸鈉(n=3135)第15頁/共24頁OASIS8-研究設(shè)計非ST段抬高型急性冠脈綜合征磺達(dá)肝癸鈉2.5mgsc造影

無PCI隨訪30天造影并PCIR標(biāo)準(zhǔn)劑量普通肝素(85U/kg或60U/kg聯(lián)用

GPIIb/IIIa)

ACT監(jiān)控*隨訪30天低劑量普通肝素(50U/kg不考慮GPIIb/IIIa)–

無ACT監(jiān)控隨訪30天符合以下至少兩項:

年齡>60

生物標(biāo)記物升高

ECG改變由于臨床病情不穩(wěn)定，需要緊急冠脈造影(<120min)的不納入。PCI術(shù)中輔加治療雙盲登記*ACT監(jiān)控符合當(dāng)前指南擬72小時內(nèi)進(jìn)行冠狀動脈造影/PCIFUTURA/OASIS-8TrialGroup.JAMA.2010Sep22;304(12):1339-49.第16頁/共24頁基線特征標(biāo)準(zhǔn)劑量UFHN=1002低劑量UFHN=1024年齡

(歲)65.565.3男

(%)68.567.3糖尿病

(%)27.926.1ECG改變

(%)74.675.3肌鈣蛋白

I或

T的升高

(%)78.881.3阿司匹林

(%)90.187.6氯吡格雷

(%)79.879.2GPIIb/IIIa

的應(yīng)用(%)26.425.8股動脈穿刺(%)62.464.2支架放置(%)94.093.7FUTURA/OASIS-8TrialGroup.JAMA.2010Sep22;304(12):1339-49.第17頁/共24頁用藥時間，中位數(shù)(IQR)標(biāo)準(zhǔn)劑量UFHN=1002低劑量UFHN=1024癥狀出現(xiàn)距PCI術(shù)時間（小時）27(16-42)28(17-43)最后一次使用磺達(dá)肝癸鈉距PCI術(shù)（小時）4:07(2:43-14:20)4:26(2:45-14:44)磺達(dá)肝癸鈉應(yīng)用時間（天）2(0-3)2(0-3)住院時間（天）4(3-7)4(3-7)FUTURA/OASIS-8TrialGroup.JAMA.2010Sep22;304(12):1339-49.第18頁/共24頁48小時的主要終點標(biāo)準(zhǔn)劑量UFH(n=1002)低劑量UFH(n=1024)OR95%CIPPCI圍手術(shù)期

大出血,小出血和血管通路并發(fā)癥5.8%4.7%0.800.54-1.190.27組成

:

大出血1.2%1.4%1.140.53-2.490.73

小出血1.7%0.7%0.400.16-0.970.04主要血管通道通路并發(fā)癥4.3%3.2%0.740.47-1.180.21FUTURA/OASIS-8TrialGroup.JAMA.2010Sep22;304(12):1339-49.第19頁/共24頁30天時次要終點標(biāo)準(zhǔn)劑量UFH(n=1002)低劑量UFH(n=1024)OR95%CIP

PCI圍手術(shù)期

大出血，

死亡,心梗,靶血管血運重建3.9%5.8%1.511.00-2.280.05死亡,心梗,靶血管血運重建2.9%4.5%1.580.98-2.530.06

死亡0.6%0.8%1.310.45-3.78心梗2.5%3.0%1.220.72-2.08靶血管血運重建（TVR）0.3%0.9%2.950.80-10.9支架血栓0.5%1.2%2.360.83-6.730.11導(dǎo)管血栓0.1%0.5%*4.910.57-42.10.15*隨機(jī)化后冠狀動脈造影期間發(fā)生的事件FUTURA/OASIS-8TrialGroup.JAMA.2010Sep22;304(12):1339-49.第20頁/共24頁PCI術(shù)中肝素使用情況肝素劑量,中位數(shù)（IQR）標(biāo)準(zhǔn)劑量（n=1002）低劑量(n=1024)U/kg85(82-88)50(48-51)總計（U）6400(5200-8000)3800(3200-