腦癱患兒痙攣評(píng)估與處理

關(guān)于腦癱患兒痙攣評(píng)估與處理第一頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三痙攣概念定義：是一種由牽張反射興奮性增高所致的、以速度依賴(lài)性肌肉張力增高為特征的運(yùn)動(dòng)障礙，且伴有腱反射的亢進(jìn)。速度依賴(lài)：指伴隨肌肉牽伸速度的增加，肌肉痙攣的程度也增高。第二頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三牽張反射通過(guò)牽拉某塊肌肉，可以引起該塊肌肉產(chǎn)生反射性收縮，稱(chēng)為牽張反射。

第三頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三肌張力肌肉張力：是指醫(yī)生對(duì)被檢查者的肢體進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)所感受到的阻力。靜態(tài)肌張力動(dòng)態(tài)肌張力第四頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三痙攣是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損后，多種神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制異常而導(dǎo)致的肌肉張力增高的一種狀態(tài)。第五頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三病因中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害后均可出現(xiàn)痙攣。但臨床上痙攣多見(jiàn)于腦癱、腦卒中、脊髓損傷、脊髓病變、和多發(fā)性硬化癥等。痙攣性型腦癱占所有腦癱患兒的70%左右。第六頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三引起異常的運(yùn)動(dòng)模式運(yùn)動(dòng)障礙增加運(yùn)動(dòng)阻力運(yùn)動(dòng)遲緩反應(yīng)遲鈍強(qiáng)直痙攣影響步態(tài)隨意運(yùn)動(dòng)難以完成難以完成精巧的動(dòng)作動(dòng)作協(xié)調(diào)困難不便護(hù)理日常生活活動(dòng)痙攣導(dǎo)致的臨床問(wèn)題第七頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三動(dòng)態(tài)：肌張力過(guò)高引起。異常運(yùn)動(dòng)模式靜態(tài)：軟組織自身張力過(guò)高引起第八頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三痙攣與異常運(yùn)動(dòng)模式

腦癱患兒上肢常見(jiàn)異常運(yùn)動(dòng)模式肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋背伸肘關(guān)節(jié)屈曲畸形前臂旋前畸形屈腕畸形握拳畸形拇指內(nèi)收畸形第九頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三腦癱患兒下肢常見(jiàn)異常運(yùn)動(dòng)模式髖屈曲畸形髖內(nèi)收畸形膝屈曲畸形膝過(guò)伸畸形內(nèi)翻足畸形足外翻畸形尖足第十頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三痙攣評(píng)定康復(fù)評(píng)定：是康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，是制定康復(fù)計(jì)劃的前提和基礎(chǔ)，也是評(píng)價(jià)康復(fù)治療的客觀(guān)依據(jù)。第十一頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三痙攣評(píng)定常用量表肌張力評(píng)定量表改良Ashworth痙攣量表（MAS量表）

等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

0肌張力不增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在整個(gè)范圍內(nèi)均無(wú)阻力

1肌張力稍增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體到終末端時(shí)有輕微的阻力

1＋肌張力稍增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體時(shí)在前1/2ROM中有輕微的卡住，后1/2ROM中有輕微的阻力

2肌張力輕度增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在大部分ROM內(nèi)均有阻力，但仍可以活動(dòng)

3肌張力中度增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在整個(gè)ROM內(nèi)均有阻力，活動(dòng)比較困難

4肌張力高度增加，患側(cè)肢體僵硬，阻力很大，被動(dòng)活動(dòng)十分困難。

第十二頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三痙攣評(píng)定常用量表股內(nèi)收肌張力量表髖內(nèi)收肌群張力分級(jí)評(píng)定表

0肌張力不增加

1肌張力增加，髖關(guān)節(jié)在一個(gè)人的幫助下很容易外展到45°2髖關(guān)節(jié)在一個(gè)人的幫助下稍許用力可以外展到45°3髖關(guān)節(jié)在一個(gè)人的幫助下中度用力可以外展到45°4需要2個(gè)人才能將髖關(guān)節(jié)以外展到45°第十三頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三臨床痙攣指數(shù)

（ClinicSpasticityIndex，CSI）

主要用于腦損傷和脊髓損傷后下肢痙攣的評(píng)定腱反射：0分無(wú)反射；1分反射減弱；2分反射正常；3分反射活躍；4分反射亢進(jìn)肌張力：0分無(wú)阻力（軟癱）；2分阻力降低（低張力）；4分正常阻力；6分阻力輕到中度增加；8分阻力重度增加陣攣：1分無(wú)陣攣；2分陣攣1-2；3分陣攣2次以上；4分陣攣持續(xù)30秒結(jié)果判斷：0-6分無(wú)痙攣；7-9分輕度痙攣；

10-12分中度痙攣；13-16分重度痙攣第十四頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）

正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)度年齡1-3個(gè)月4-6個(gè)月7-9個(gè)月10-12個(gè)月內(nèi)收角40-80°70-110°100-140°130-150°

腘窩角80-100°90-120°110-160°150-170°

足背屈角60-70°60-70°60-70°60-70°第十五頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三痙攣處理的決策程序

痙攣型腦癱患兒↓評(píng)估（痙攣是否明顯影響否功能或?qū)е鹿趋兰∪饣危](méi)必要治療↓是↓↓↓家長(zhǎng)希望達(dá)到目標(biāo)功能性目標(biāo)技術(shù)性目標(biāo)↓啟動(dòng)綜合性的痙攣處理方案第十六頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三目標(biāo)PT/OT再評(píng)估評(píng)估SPR手術(shù)口服藥物肉毒素矯形外科鞘內(nèi)巴氯芬注射治療原則的決策第十七頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三運(yùn)動(dòng)療法：反射性抑制模式，抑制異常姿勢(shì)，促通正常運(yùn)動(dòng)模式神經(jīng)肌肉本體感覺(jué)促進(jìn)技術(shù)（PNF）第十八頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三神經(jīng)肌肉本體感覺(jué)促進(jìn)技（PNF）Rood技術(shù)手法治療

運(yùn)動(dòng)療法Bobath技術(shù)第十九頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三

推拿按摩疏通矯正手法循經(jīng)推按穴位點(diǎn)按異常肌肉按摩姿勢(shì)矯正第二十頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三物理因子治療痙攣機(jī)通過(guò)低頻脈沖電流的刺激能使肌肉神經(jīng)興奮性下降，傳導(dǎo)速度減慢，肌肉組織興奮性減低，有效緩解肌肉痙攣，降低肌張力，改善肢體的運(yùn)動(dòng)功能。第二十一頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三物理因子治療肌電生物反饋肌電生物反饋可減少靜止時(shí)肌痙攣及其相關(guān)反應(yīng)，也可抑制被動(dòng)牽伸時(shí)痙攣肌的不自主活動(dòng)。利用肌電生物反饋再訓(xùn)練痙攣肌的拮抗肌，也能起到交替抑制的作用。第二十二頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三物理因子治療水療：水壓對(duì)肌肉持久的壓迫與按摩有利于肌痙攣的緩解。溫?zé)岑煼ǎ焊鞣N傳導(dǎo)熱（如蠟、砂、泥等）、輻射熱（紅外線(xiàn)）及內(nèi)生熱（超短波）第二十三頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三中藥熏蒸

是利用熏蒸時(shí)的溫?zé)岷退幬镫p重效應(yīng)，以及肌梭傳導(dǎo)受溫度影響的特性，來(lái)有效松解痙攣，降低肌張力，第二十四頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三全身用藥藥物治療局部用藥第二十五頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三全身藥物

兒童：0.75~2mg/kg.d。對(duì)10歲以上兒童，每日最大劑量可達(dá)2.5mg/kg體重。開(kāi)始時(shí)每次2.5mg，每日4次。每隔3天增加劑量，直至達(dá)到兒童個(gè)體需要量。每日維持治療量如下：

12個(gè)月~2歲兒童10~20mg。

2~6歲兒童：20~30mg。

6~10歲兒童：30~60mg（最大量70mg）注意事項(xiàng)：合并癲癇、精神疾病、呼吸、肝腎功能障礙等疾病應(yīng)慎用；停藥時(shí)應(yīng)逐漸減量。巴氯芬第二十六頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三全身藥物

吡拉西坦:γ-氨基丁酸的環(huán)形衍生物,

口服每次0.8～1.6g(2～4片)，每日3次，4～8周為一療程。兒童用量減半。50mg/kg.d

第二十七頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三全身藥物苯二氮卓類(lèi)安定：0.12-0.8mg/kg.d,分次口服。副作用：中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制；中度；撤藥綜合征。第二十八頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三全身用藥骨骼肌松馳劑妙納：主要成分鹽酸乙哌立松，主要通過(guò)阻滯肌梭傳入神經(jīng)纖維活性；阻斷γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元發(fā)出的神經(jīng)沖動(dòng)，降低肌梭的敏感性，達(dá)到骨骼肌松弛。用量：成人：1次1片，1天3次（50mg/片）兒童用量缺乏臨床試驗(yàn)，經(jīng)驗(yàn)用藥。第二十九頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三局部用藥肉毒素神經(jīng)肌肉阻滯選擇性作用于肌張力過(guò)高的肌肉，使其肌張力降低，從而促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)恢復(fù)。第三十頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三歷史和發(fā)展（1）1920s19441946首次沉淀純化A型肉毒毒素（H.Sommer)Schantz開(kāi)始研究其特性和應(yīng)用Lammanna首次分離出A型肉毒素結(jié)晶18201895JustinusKerner推測(cè)“臘腸毒”作用原理，并提出應(yīng)用于治治療的可能性EVanErmengem分離肉毒梭狀芽胞桿菌第三十一頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三歷史和發(fā)展（2）1960’s–1970’s19781984Schantz和Scott繼續(xù)研究Scott在猴子身上進(jìn)行A型肉毒毒素治療斜視的試驗(yàn)Scott獲得FDA批準(zhǔn)在人身上進(jìn)行試驗(yàn)（眼瞼痙攣，半面肌痙攣）1950’s1950’s–1960’sVBrook證實(shí)A型肉毒毒素阻斷乙酰膽堿釋放純化過(guò)程優(yōu)化(DuffandSchantz)MFBrint用于治療眼瞼痙攣，半面肌痙攣斜頸，喉部肌張力障礙，書(shū)寫(xiě)痙攣等…第三十二頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三歷史和發(fā)展（3）199820062009FDA批準(zhǔn)低蛋白劑型每100單位5ng19891997Allergan獲得FDA批準(zhǔn)以BOTOX商品名上市；用于治療眼瞼痙攣，斜視和第VII神經(jīng)功能紊亂Allergan公司獲得對(duì)A型肉毒素的所用權(quán)1998年6月中國(guó)藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)保妥適?用于治療眼瞼痙攣、面肌痙攣及相關(guān)病灶肌張力障礙。2006年6月GSK在中國(guó)上市保妥適?2002FDA批準(zhǔn)美容適應(yīng)癥83個(gè)國(guó)家22個(gè)適應(yīng)癥2月11日獲中國(guó)SFDA批準(zhǔn)用于皺眉紋第三十三頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三肉毒素藥理作用

肉毒素是雙鏈的嗜神經(jīng)毒。由100Kda重鏈和50Kda輕鏈組成。重鏈起連接作用，輕鏈起毒性作用。毒素進(jìn)入肌肉后，與突觸前膜有高強(qiáng)力的親和力，毒素很少有機(jī)會(huì)進(jìn)入血液或通過(guò)血腦屏障，這是不產(chǎn)生系統(tǒng)性與全身性臨床副作用的主要原因。第三十四頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三作用過(guò)程選擇性地與膽堿能神經(jīng)終板相結(jié)合以胞飲方式進(jìn)入裂解突觸相關(guān)蛋白(SNAP-25）抑制乙酰膽堿釋放神經(jīng)終板逐步變性死亡神經(jīng)末梢新生側(cè)芽形成新神經(jīng)終板最終側(cè)芽消退時(shí)間：3-4個(gè)月第三十五頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三第三十六頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三適應(yīng)證痙攣型腦癱的功能性畸形椎旁肌肌張力不平衡所致脊柱側(cè)凸通過(guò)降低肌肉的張力即可改善功能，或達(dá)到其他治療目的，如緩解因痙攣引起的疼痛，易于護(hù)理以及維持特定體位等降低肌張力有助于提高其他治療的效果解除頸肌痙攣輔助治療斜頸等最佳注射治療時(shí)機(jī)1-5歲第三十七頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三慎用1．年齡最低限尚無(wú)明確規(guī)定，一般認(rèn)為最好大于1歲。2．已經(jīng)出現(xiàn)固定攣縮但是早期輕度攣縮可以采用BTXA注射配合石膏固定的方法3．有全身或廣泛的肌肉痙攣，但是也可以針對(duì)主要的局部痙攣病灶進(jìn)行BTX-A治療。4．一般不用于徐動(dòng)型腦癱患兒，除非合并較局限的肌肉痙攣或痙攣引起的疼痛。第三十八頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三

肉毒素注射相關(guān)檢查肌張力定位測(cè)角度攝相分層注射多位點(diǎn)注射

肌張力測(cè)角度攝相康復(fù)治療注射后注射中注射前第三十九頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三注射前準(zhǔn)備

簽署知情同意書(shū)注射前醫(yī)務(wù)人員要和病人及照顧者對(duì)治療的目標(biāo)進(jìn)行充分的討論，病人要熟悉治療過(guò)程及了解所需設(shè)備（如果需要的話(huà)，包括EMG、ES），治療產(chǎn)生的后果及可能會(huì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)。獲得病人同意并簽署知情同意書(shū)是十分必要的。第四十頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三

注射前準(zhǔn)備

評(píng)估神經(jīng)功能評(píng)定肌張力評(píng)定粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定第四十一頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三注射前準(zhǔn)備選擇靶肌肉在選擇肌肉時(shí)，應(yīng)將患兒作為一個(gè)整體考慮。下肢肌肉的選擇關(guān)鍵在于對(duì)髖、膝和踝在步態(tài)中生物力學(xué)的分析，充分評(píng)定這三個(gè)水平的功能。一般選擇一個(gè)或兩個(gè)水平的肌肉進(jìn)行注射。第四十二頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三選擇靶肌肉尖足、內(nèi)翻、膝關(guān)節(jié)過(guò)伸主要累及肌肉：腓腸肌、脛骨后肌、腘繩肌第四十三頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三定位徒手定位電刺激定位B超定位肌電圖定位第四十四頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三電刺激運(yùn)動(dòng)點(diǎn)刺激對(duì)肉毒毒素的分配是有用的，理論上，針的位置是在神經(jīng)肌肉接頭的高密度區(qū)域（運(yùn)動(dòng)點(diǎn)區(qū)域），這種定點(diǎn)盡可能將肉毒毒素注射到接近結(jié)合區(qū)。第四十五頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三肌電圖肌電圖（Electromyography，EMG）可用于肌張力障礙及痙攣患者肌活動(dòng)的評(píng)價(jià)，也可用于輔助局部注射技術(shù)（如肉毒素、石碳酸、局部麻醉）。第四十六頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三注射劑量

一般常用劑量：總量6-12u/kg，兒童一次不超過(guò)

400U。

2006年肉毒素治療兒童腦癱歐洲共識(shí)：保妥適安全范圍6-25u/kg，總劑量400-600U。我中心用量10-18u/kg，一次不超過(guò)400U。下肢:3-6U/kg；上肢:1-3U/kg通過(guò)評(píng)估每塊靶肌肉痙攣的嚴(yán)重程度不同，肌肉大小不同，合理分配藥物，以取得最好療效。第四十七頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三注射步驟1、較大患兒注射前可予10%水合氯醛口服鎮(zhèn)靜，減輕痛苦。2、患兒選擇合