腹腔鏡手術(shù)與麻醉

關(guān)于腹腔鏡手術(shù)與麻醉第一頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三2一、概述第二頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三3概述讓患者付出盡量小的代價(jià)而達(dá)到同樣理想的效果——外科醫(yī)生永恒的追求腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)外科的代表第三頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三4第四頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三5概述1970年代初期，首先在婦科領(lǐng)域內(nèi)進(jìn)一步發(fā)展1980年代末期，開(kāi)始腹腔鏡下膽囊切除術(shù)

1911年開(kāi)始首例腔鏡手術(shù)1992年后陸續(xù)開(kāi)展腸道、脾臟、肝臟、胰腺、

乳腺、甲狀腺、甲狀旁腺等腹腔鏡手術(shù)第五頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三6二、常用氣體第六頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三7常用的氣體

N2O：對(duì)腹膜的刺激輕，但應(yīng)用電凝時(shí)產(chǎn)生的火花與O2相遇可能發(fā)生爆炸；

惰性氣體(氦、氬):避免PaCO2升高，無(wú)須過(guò)度通氣。氦、氬氣體氣腹對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較CO2弱。氦、氬氣體溶解性低，易發(fā)生氣栓。第七頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三8

常用的氣體CO2是惰性氣體，不易引起其他化學(xué)反應(yīng)不會(huì)引起較多煙霧，不會(huì)影響手術(shù)野手術(shù)時(shí)用到電刀，會(huì)有火花，如果是O2建氣腹的話會(huì)引起爆炸，而CO2不會(huì)造成危險(xiǎn)CO2在人體內(nèi)存留，血液溶解度高，人的機(jī)體可以吸收它。目前臨床上建立氣腹最常用的的氣體是CO2，其優(yōu)點(diǎn)有：第八頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三9腹腔鏡手術(shù)如果氣腹壓力太小則無(wú)法提供良好術(shù)野，氣腹壓力太大則會(huì)對(duì)呼吸循環(huán)等生理功能造成巨大的影響。CO2人工氣腹腹內(nèi)壓一般維持10-15mmHg、注氣速度0.5-2L/min，成人腹內(nèi)氣體維持3-4L。主要經(jīng)腹膜吸收，吸收率約14ml-90ml/min。腹腔內(nèi)的CO2在腹內(nèi)壓小于10mmHg時(shí)，CO2吸收量與腹內(nèi)壓成正比，大于10mmHg時(shí)，CO2吸收量不再增加而呈平臺(tái)，因腹內(nèi)壓增高，腹膜毛細(xì)血管受壓，血流量減少，阻止了CO2進(jìn)一步吸收。第九頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三10三、后腹腔鏡和腹腔鏡有何不同？第十頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三11三、后腹腔鏡和腹腔鏡的不同后腹腔鏡技術(shù)具有暴露腎臟方便、不干擾腹腔、術(shù)后腸麻痹少、臟器損傷少等優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為是腎臟外科安全可靠的手術(shù)方法。第十一頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三

理論上，后腹腔腹膜面積遠(yuǎn)小于腹腔腹膜，后腹腔鏡手術(shù)氣腹對(duì)呼吸、循環(huán)產(chǎn)生的影響應(yīng)小于腹腔鏡手術(shù)。但由于腹膜后間隙及其分布器官（腎上腺、腎血管）的特殊性，氣腹后，引起的生理紊亂較腹腔手術(shù)氣腹后更為復(fù)雜，內(nèi)分泌紊亂引起的全身變化更為常見(jiàn)。第十二頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三13與腹膜腔相比后腹膜腔具有以下特點(diǎn):沒(méi)有腹膜的限制,界限向上可以擴(kuò)展到頸部,向下可以延伸到盆腔,CO2的吸收面積較大。大量脂肪和結(jié)締組織的分離導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)面較大,CO2的彌散缺少屏障,造成CO2的吸收速度加快,導(dǎo)致CO2在體內(nèi)聚積,引起高碳酸血癥和呼吸性酸中毒。腹膜后間隙為非密閉腔隙，隨手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，氣體向上蔓延進(jìn)入胸膜后間隙、后縱隔、縱隔，造成心包積氣，除降低肺順應(yīng)性，影響呼吸功能；還可壓迫胸腔大血管，回心血量減少；限制心臟舒張功能，致心輸出量下降，使循環(huán)功能進(jìn)一步惡化。第十三頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三14

對(duì)呼吸功能的影響

對(duì)循環(huán)功能的影響四、氣腹對(duì)人體生理功能的影響第十四頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三15肺通氣功能的影響腹內(nèi)高壓，膈肌上移胸肺順應(yīng)性下降（30~50%）FRC下降，尤肥胖患者（50%）V/Q比例失調(diào)A-aDO2增加

最后影響到肺換氣功能氣腹對(duì)呼吸功能的影響第十五頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三16PaCO2上升胸肺順應(yīng)性下降致肺泡通氣量下降CO2通過(guò)腹膜快速吸收吸收量與以下因素有關(guān)分壓差彌散性腹膜面積腹膜血流灌注氣腹對(duì)呼吸功能的影響第十六頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三17PaCO2上升的時(shí)機(jī)開(kāi)始?xì)飧箷r(shí)手術(shù)結(jié)束時(shí)

腹內(nèi)壓變化腹內(nèi)壓增加引起二氧化碳輕微上升壓力增加對(duì)腹膜血流灌注影響更甚腹壓增加對(duì)CO2吸收起延緩作用腹腔降壓后：殘留CO2吸收加快術(shù)后短期內(nèi)組織儲(chǔ)留的二氧化碳釋放入血，PaCO2仍會(huì)偏高氣腹對(duì)呼吸功能的影響第十七頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三18PaCO2增加須指出增加與病情相關(guān)

ASA1~2級(jí)：MV增加12~16%—PaCO2正常

ASA3~4級(jí)：MV5.5—9.9l/min,PaCO2(50)對(duì)PaCO2升高的允許范圍明顯大于20年前認(rèn)識(shí)PaCO2與PetCO2關(guān)系改變差值增加偶出現(xiàn)負(fù)值（潮氣量增加，使閉合肺泡開(kāi)放）

PetCO2不能作為PaCO2的可靠指標(biāo)

氣腹對(duì)呼吸功能的影響第十八頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三19影響循環(huán)功能的因素氣腹體位高二氧化碳血癥麻醉迷走張力增加心律失常氣腹對(duì)循環(huán)功能的影響第十九頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三20心排出量多數(shù)情況下降幅度：10~30%時(shí)機(jī)：充氣期程度：充氣速度簡(jiǎn)單的監(jiān)測(cè)方法：SvO2,血乳酸

氣腹對(duì)循環(huán)功能的影響第二十頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三21心排出量（CO）下降的原因腔靜脈受壓回心血量下降心室舒張末期容積下降氣腹對(duì)循環(huán)功能的影響第二十一頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三22麻醉藥：直接抑制心肌及降低交感張力——心臟指數(shù),肺動(dòng)脈楔壓降低。頭高位：使回心血量減少（誘導(dǎo)及頭高位使心臟指數(shù)減少35~40%）神經(jīng)內(nèi)分泌：兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)增加，血壓高，心率快。CO2吸收：早期快速吸收，后期吸收減少，其心血管效應(yīng)：體循環(huán)阻力減低。氣腹對(duì)循環(huán)功能的影響第二十二頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三23五、腹腔鏡手術(shù)麻醉的選擇第二十三頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三24局部麻醉技術(shù)神經(jīng)阻滯硬膜外腰麻硬膜外+腰麻硬膜外+LMA腹腔鏡手術(shù)麻醉的選擇

第二十四頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三25優(yōu)點(diǎn)恢復(fù)迅速利于鎮(zhèn)痛減少惡心嘔吐減少阿片類(lèi)用量無(wú)氣道損傷血流動(dòng)力改變小早期診斷并發(fā)癥缺點(diǎn)鎮(zhèn)靜藥用量大注意對(duì)循環(huán)呼吸的抑制病人不能長(zhǎng)時(shí)間耐受局部麻醉技術(shù)

第二十五頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三26優(yōu)點(diǎn)相當(dāng)?shù)穆樽砩疃攘己玫募∷蛇m當(dāng)?shù)耐獬浞值难鹾嫌欣刂齐跫』顒?dòng)便于手術(shù)操作缺點(diǎn)惡心嘔吐肌痛氣道損傷對(duì)呼吸有一定影響對(duì)心肌收縮有一定影響全身麻醉技術(shù)第二十六頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三27六、腹腔鏡手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥第二十七頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三原因：CO2意外地腹膜外充氣；腹腔鏡食道裂空疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)，CO2通過(guò)縱隔進(jìn)入頭頸部皮下組織。癥狀：PaCO2和Δa-ETCO2升高，難以控制；處理：暫停手術(shù)，降低腹腔內(nèi)壓力(IAP<10mmHg)預(yù)后：CO2易吸收，應(yīng)密切觀察拔管(PACU)并發(fā)癥→CO2皮下氣腫第二十八頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三腹腔－胸膜腔，腹腔－心包腔存在潛在的胚胎腔隙，當(dāng)腹內(nèi)壓升高時(shí)潛在的胚胎腔隙開(kāi)放；膈肌缺損、食道裂空處薄弱、胸膜撕裂肺大泡患者，過(guò)度通氣使肺大泡破裂，導(dǎo)致張力性氣胸。并發(fā)癥→氣胸、縱隔氣腫、心包氣腫第二十九頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三癥狀：胸廓和肺臟的順應(yīng)性降低，氣道壓升高循環(huán)功能紊亂；PaCO2和PETCO2異常；診斷：胸部聽(tīng)診和X-ray胸透;腹腔鏡觀察到一側(cè)膈肌異?；顒?dòng)。

并發(fā)癥→氣胸、縱隔氣腫、心包氣腫第三十頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三CO2氣胸處理：停止充氣過(guò)度通氣采用PEEP

降低氣腹壓力麻醉、護(hù)理、手術(shù)醫(yī)師密切聯(lián)系關(guān)于胸腔穿刺：

CO2迅速吸收張力性氣胸

并發(fā)癥→氣胸、縱隔氣腫、心包氣腫第三十一頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三原因：CO2氣腹后，膈肌向頭側(cè)移位，使得氣管隆突也向頭側(cè)移位，使原位于主氣管的導(dǎo)管進(jìn)入支氣管癥狀：氣道壓驟然升高、SpO2降低、PaCO2劇烈升高并發(fā)癥→氣管導(dǎo)管誤入支氣管第三十二頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三氣栓的發(fā)生率低，但后果最嚴(yán)重原因：氣體直接誤入血管；CO2進(jìn)入腹腔器官內(nèi)。主要發(fā)生于充氣初期(充氣速度>1lL/min)，有手術(shù)史的病人更易發(fā)生并發(fā)癥→氣栓第三十三頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三臨床表現(xiàn)：氣體阻塞：大量氣體誤入血管，直接阻塞下腔靜脈和右心房，導(dǎo)致靜脈回流受阻，CO降低或心跳驟停。腦、冠脈循環(huán)的逆行性氣栓：氣栓使右心室壓急劇升高，原來(lái)已經(jīng)閉合的卵圓孔重新開(kāi)放。

并發(fā)癥→氣栓第三十四頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三臨床表現(xiàn)：

心臟：心音異常和肺動(dòng)脈高壓;(氣栓氣體<0.5ml/kg)心律失常、血壓降低、CVP升高、心音雜音、紫紺、右心室勞損性ECG改變。

(氣栓體積>2ml/kg)

并發(fā)癥→氣栓第三十五頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三診斷技術(shù)：SpO2和PETCO2：能比較敏感地監(jiān)測(cè)出低氧血癥和高CO2血癥，缺乏特意性；PETCO2降低，PaCO2升高,Δa-ETCO2增大：心輸血量降低和呼吸生理死腔量增大。食道超聲心動(dòng)圖、Doppler和漂浮導(dǎo)管：敏感、昂貴、特意性、有創(chuàng)；中心靜脈內(nèi)抽出氣體或泡沫性血液：可靠、有創(chuàng)。并發(fā)癥→氣栓第三十六頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三治療：停止充氣，解除氣腹保持病人處于左側(cè)頭低位采用N2O麻醉時(shí)應(yīng)立即停止吸入N2O

吸入純O2，糾正低氧血癥過(guò)度通氣，加快CO2排除中心靜脈或肺動(dòng)脈置管，吸出循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)的氣體心肺復(fù)蘇：胸外心臟按壓可使較大的氣栓轉(zhuǎn)為細(xì)小的氣栓，有利于吸收體外循環(huán)：適于巨大氣栓顱內(nèi)氣栓：高壓氧治療并發(fā)癥→氣栓第三十七頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三特點(diǎn)：發(fā)生率高(40-75%)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)鴉片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥能進(jìn)一步加重惡心、嘔吐處理：應(yīng)用丙泊酚麻醉氟哌啶、東東莨菪堿和恩丹西酮術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)中減少鴉片類(lèi)藥并發(fā)癥→術(shù)后惡心和嘔吐第三十八頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三39七、新熱點(diǎn)：腹腔鏡術(shù)后下肢深靜脈血栓形成第三十九頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三40腹腔鏡手術(shù)以其創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，在外科手術(shù)中占越來(lái)越大的比例，但其術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，如下肢深靜脈血栓形成(DVT)引起肺栓塞，致殘率及病死率高，已引起了國(guó)內(nèi)外醫(yī)生的重視。國(guó)內(nèi)對(duì)這方面研究很少，也很少采取預(yù)防措施。第四十頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三41血凝狀態(tài)的改變內(nèi)皮細(xì)胞的損傷DVT發(fā)病機(jī)制氣腹對(duì)下肢血流的影響體位對(duì)下肢血流的影響第四十一頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三42氣腹對(duì)下肢血流的影響

腹腔鏡手術(shù)同開(kāi)腹手術(shù)相比，增加了腹內(nèi)壓；正常下腔靜脈壓為2～5mmHg，當(dāng)腹腔鏡手術(shù)氣腹壓強(qiáng)設(shè)定為12～15mmHg，增高的腹內(nèi)壓既可阻礙血液流出腹腔內(nèi)的臟器和下腔靜脈進(jìn)入右心房，又可阻礙腹腔內(nèi)臟器和下腔靜脈回流。體位對(duì)下肢血流的影響有些手術(shù)的體位，如頭高腳低位增加下肢靜脈回流阻力。第四十二頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三43血凝狀態(tài)的改變腹腔鏡手術(shù)會(huì)引起血液凝血纖溶的變化，Caprini等報(bào)道了腹腔鏡膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)明顯的凝血系統(tǒng)活性增高內(nèi)皮細(xì)胞的損傷下肢靜脈內(nèi)壓力增高，可能使血管內(nèi)皮發(fā)生微撕裂，膠原纖維暴露，從而誘發(fā)凝血過(guò)程；高碳酸血癥、甚至酸中毒，也有可能使內(nèi)皮功能紊亂，使血栓性危險(xiǎn)增大。第四十三頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，