胎兒窘迫早產(chǎn)妊娠相關(guān)綜合征

關(guān)于胎兒窘迫早產(chǎn)妊娠相關(guān)綜合征第一頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期三定義:

缺氧、危及生命。第二頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期三危害：圍生兒死亡的首要原因。兒童智力低下的主要原因。先天性疾病遺傳咨詢中60%為智力低下；智力低下中90%為產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后缺氧，10%為遺傳因素；重度窒息中，4.1%有智力低下；新生兒窒息20分鐘后好轉(zhuǎn)者，36.4%智力低下。第三頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期三第四頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期三病因：胎兒獲得充分氣體交換的五個(gè)重要環(huán)節(jié)：母體血液中氧含量充足，子宮胎盤血循環(huán)通暢，絨毛間隙氣血交換正常，臍帶血循環(huán)通暢，胎兒心肺功能和血紅蛋白正常。第五頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期三分類：急性胎兒窘迫：慢性胎兒窘迫：第六頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期三臨床表現(xiàn)：胎動減少或消失、胎心率異常、羊水糞染、羊水過少。胎兒生長受限。第七頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期三診斷：目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。監(jiān)測手段的利用很不平衡，各種現(xiàn)有的監(jiān)測手段均存在假陰性和假陽性，醫(yī)務(wù)人員在判斷結(jié)果時(shí)存在很大的個(gè)體差異。∴診斷應(yīng)根據(jù)下列監(jiān)測方法的結(jié)果綜合臨床全面分析。第八頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期三監(jiān)測方法:胎動計(jì)數(shù)胎兒電子監(jiān)護(hù):NST(non-stresstest):無應(yīng)激試驗(yàn):觀察胎動時(shí)胎心率的變化,了解胎兒的儲備力.OCT(oxytocinchallengetest):催產(chǎn)素激惹試驗(yàn):CST(contractionstresstest)宮縮應(yīng)激試驗(yàn):觀察宮縮時(shí)胎心率的變化.胎兒生物物理評分(BiophysicalprofilescoresBPPs)胎盤功能檢查胎兒血?dú)夥治觯涸\斷胎兒窘迫的黃金標(biāo)準(zhǔn)羊水胎糞污染第九頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期三第十頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期三胎動減少或消失：胎兒電子監(jiān)護(hù)異常：下列情況應(yīng)考慮胎兒有缺氧可能：胎心率>160bpm甚至180bpm持續(xù)≥10分鐘，注意除外感染、藥物及心臟缺陷。第十一頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期三2）胎心率<120bpm持續(xù)≥10分鐘，也應(yīng)注意藥物及心臟缺陷。第十二頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期三3）NST無反應(yīng)型，發(fā)生率高達(dá)15~20%，故需在24小時(shí)重復(fù)，如兩次無反應(yīng)型，應(yīng)進(jìn)一步做OCT或生物物理評分(BPP），OCT（+）或BPP≤3分示胎兒窘迫。第十三頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期三OCT（+）陽性：晚期減速連續(xù)出現(xiàn)（一般為3次以上）或多發(fā)重度變異減速第十四頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期三第十五頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期三4）反復(fù)出現(xiàn)的各種減速伴變異降低或缺失。第十六頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期三第十七頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期三G1P040W門診胎監(jiān)心動過緩，立即入院。馬上入手術(shù)室，再聽胎心，消失，B超死胎，產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)臍帶繞頸3圈。第十八頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期三胎兒生物物理評分低下：≤3分示胎兒窘迫，4~7分胎兒可能缺氧。胎盤功能低下：孕婦尿E3?10mg/24h，孕婦血清HPL?4mg/L或突然下降50%羊水胎糞污染：第十九頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期三6.胎兒血?dú)夥治觯涸\斷胎兒窘迫的黃金標(biāo)準(zhǔn)。

pH?7.2,PO2?10mmHg,PCO2?60mmHg，為酸中毒宮高腹圍小于正常：第二十頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期三處理：一、急性胎兒窘迫：原則：采取果斷措施，緊急處理。尋找病因，予以治療，吸氧，盡快終止妊娠，作好新生兒窒息搶救準(zhǔn)備。第二十一頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期三二、慢性胎兒窘迫：原則：根據(jù)原發(fā)病的特點(diǎn)及其嚴(yán)重程度、孕周和胎兒成熟度以及胎兒窘迫的嚴(yán)重程度，綜合判斷，酌情處理。一般處理：終止妊娠：期待療法：第二十二頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期三有關(guān)英語單詞：Fetaldistress胎兒窘迫neonatalasphyxia新生兒窒息FetalheartrateFHR胎心率FetalmovementFM胎動cardiotocography胎心監(jiān)護(hù)Non-stresstestNST無應(yīng)激試驗(yàn)OxytosinchallengetestOCT催產(chǎn)素激惹試驗(yàn)ContractionstresstestCST宮縮應(yīng)激試驗(yàn)BiophysicalprofilescoresBPPs生物物理評分第二十三頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期三復(fù)習(xí)思考題：1.胎兒窘迫的原因，2.如何診斷胎兒窘迫？一旦出現(xiàn)胎兒窘迫如何處理？第二十四頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期三早產(chǎn)Pretermlabour第二十五頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期三前言定義：發(fā)生率：5%~15%逐年上升：與多胎妊娠增加、對產(chǎn)科并發(fā)癥的干預(yù)增加、超聲準(zhǔn)確估計(jì)孕齡等有關(guān)。早產(chǎn)兒的并發(fā)癥：孕周越小，出生體重越低，預(yù)后越差。第二十六頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期三病因：孕期感染：絨毛膜羊膜炎：細(xì)菌內(nèi)毒素刺激胎膜產(chǎn)生細(xì)胞因子→前列腺素產(chǎn)生。非生殖道感染性疾病：如腎盂腎炎、肺炎、瘧疾、流感等的發(fā)熱反應(yīng)，激活前列腺素活性。第二十七頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期三胎膜早破早產(chǎn)中57%是發(fā)生在胎膜早破之后，尤其是胎膜早破后并發(fā)感染者，早產(chǎn)發(fā)生機(jī)會更大。第二十八頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期三子宮異常：（一

）子宮畸形：

（二）子宮過度膨脹：（三）宮頸內(nèi)口關(guān)閉不全妊娠并發(fā)癥/合并癥：胎兒畸形：吸煙、營養(yǎng)不良、孕期體重增加少及使用可卡因或酒精等心理緊張：原因不明：約占早產(chǎn)的20%。第二十九頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期三臨床表現(xiàn)既往史:晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)、產(chǎn)傷史癥狀：見紅,陰道分泌物出現(xiàn),陣痛,腰背部疼痛體征：規(guī)律宮縮，間隔5~6min，持續(xù)30sec以上伴宮頸管消失，宮口開大可有:陰道流血，流水與BraxtonHicks

宮縮區(qū)別：第三十頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期三診斷：先兆早產(chǎn)：妊娠滿28周后出現(xiàn)至少10分鐘一次的規(guī)則宮縮，而無宮頸的進(jìn)行性退縮及宮口擴(kuò)張。早產(chǎn)臨產(chǎn):

(1)妊娠滿28周,不滿37周

(2)有規(guī)律宮縮:≥4次/20min或≥8次/60min(3)宮頸管縮短≥75%(4)宮頸進(jìn)行性擴(kuò)張2cm以上不可避免早產(chǎn)：子宮有規(guī)律性收縮宮頸擴(kuò)張至4cm以上或胎膜已破裂。第三十一頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期三早產(chǎn)的預(yù)測：（1）陰道B超檢查:宮頸長度,宮頸內(nèi)口漏斗形成宮頸長度<30mm或?qū)m頸內(nèi)口漏斗長度>宮頸總長度的25%預(yù)示早產(chǎn)可能性大。陰性預(yù)測值更有價(jià)值第三十二頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期三第三十三頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期三（2）陰道后穹隆棉拭子檢測胎兒纖維連接蛋白(fetalfibronectin,fFN):FFN是由胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞合成的一種糖蛋白，分布于蛻膜和絨毛膜之間，可能對著床及胎盤附著于子宮起作用。1991年Lockwood等最早研究發(fā)現(xiàn)孕早中期（最初20周內(nèi)）宮頸陰道分泌物中?？砂l(fā)現(xiàn)FFN，但當(dāng)絨毛膜與蛻膜融合完畢（約20周）后FFN很少測到或在50ng/ml以下。第三十四頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期三第三十五頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期三孕20周后宮頸陰道分泌物FFN≥50ng/ml，提示:胎膜\蛻膜分離,有早產(chǎn)可能FFN陰性者短期內(nèi)（7—14天）分娩的可能性很小，因此可將FFN應(yīng)用于臨床，排除假性早產(chǎn)，避免不必要的處理。第三十六頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期三治療：原則：①胎兒存活，無畸形，無絨毛膜羊膜炎，胎窘，無嚴(yán)重妊娠合并癥/并發(fā)癥，宮口<2cm，早產(chǎn)預(yù)測陽性者，延長孕周，防止早產(chǎn)②早產(chǎn)不可避免時(shí)，設(shè)法提高早產(chǎn)兒存活率早產(chǎn)兒存活率:24周20%25周50%

平均每天增加4%第三十七頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期三治療方法：1、臥床休息2、藥物治療抑制宮縮抗感染促熟3、早產(chǎn)分娩期的處理第三十八頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期三臥床休息：左側(cè)臥位至少2小時(shí)以上，可提高子宮胎盤血液灌流量，增加胎兒的氧供和營養(yǎng)，使40%-70%的患者宮縮消失。第三十九頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期三藥物治療：（一）宮縮抑制劑1、β2受體激動劑：

β受體分類:β1受體:心臟,小腸

β2受體:子宮肌,血管,支氣管子宮β2受體興奮，激活細(xì)胞內(nèi)腺苷酸環(huán)化酶，ATP→cAMP↑，胞內(nèi)[Ca2+]↓,子宮平滑肌。第四十頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期三β受體激動劑副作用：母兒心率快，Bp↑，血糖↑，水鈉潴留，血容量↑、肺水腫(24-48hrs后),心律失常,心肌缺血,低鉀慎用：心臟病、PIH、糖尿病第四十一頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期三常用藥：利托君ritodrine（安寶）沙丁胺醇（舒喘靈）特布他林（間羥舒喘靈）用藥檢測：HR、Bp、宮縮，血糖、血鉀、心電圖第四十二頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期三（一）宮縮抑制劑

2、硫酸鎂：直接作用于子宮平滑肌細(xì)胞，抑制[Ca2+]的作用。用藥劑量及方法：用25%硫酸鎂60ml溶于5%葡萄糖1000ml中，以每小時(shí)1～3g平均2g的速度靜滴，直至宮縮被抑制，再繼續(xù)滴注2小時(shí)。第四十三頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期三用藥檢測：①膝反射+②呼吸>16次/min③尿量>25ml/h拮抗劑：10%GS10ml+10%葡萄糖酸鈣10mliv第四十四頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期三（一）宮縮抑制劑3、鈣拮抗劑：[Ca2+]細(xì)胞內(nèi)流↓,抑制宮縮常用藥：硝苯地平（心痛定）10mgq8h

禁用：充血性心力衰竭、主A瓣狹窄慎用：與MgSO4合用第四十五頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期三（一）宮縮抑制劑4、PG合成酶抑制劑：吲哚美辛（消炎痛）副作用：動脈導(dǎo)管提前關(guān)閉-------肺A高壓抑制胎尿形成---------羊水減少應(yīng)用指征：其他治療無效，孕34周前

禁用：消化性潰瘍第四十六頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期三5、催產(chǎn)素拮抗劑-atosiban:Atosiban是一個(gè)非肽類催產(chǎn)素類似物，對催產(chǎn)素—血管加壓素有競爭性拮抗作用。用法用量：初始劑量為6.75mg，采用靜脈注射給藥；再輸注3小時(shí)，每分鐘300μg；然后低劑量輸注，每分鐘100μg，最多達(dá)45小時(shí)。持續(xù)治療應(yīng)不超過48小時(shí)。整個(gè)療程中，總劑量不宜超過330mg。第四十七頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期三（二）控制感染（三）糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟、也減少腦出血、壞死性小腸炎地塞米松5mg肌注，每12小時(shí)一次，兩天。倍他米松12mg肌注，每天一次，共2次。第四十八頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期三機(jī)理:倍他米松和地塞米松能有效通過胎盤，進(jìn)入胎兒細(xì)胞，與細(xì)胞內(nèi)受體結(jié)合，刺激肺上皮細(xì)胞分化為胎兒肺Ⅱ型細(xì)胞，合成和釋放表面活性物質(zhì)進(jìn)入肺泡，加速肺發(fā)育。第四十九頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期三分娩期處理1、陰道分娩：預(yù)防顱內(nèi)出血VitK1減少顱內(nèi)出血的發(fā)生常規(guī)會陰側(cè)切，縮短胎頭在盆底的受壓時(shí)間。第五十頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期三2、剖宮產(chǎn)：為減少顱內(nèi)出血的可能，對胎位異常者剖宮產(chǎn)術(shù)前評估胎兒存活可能性第五十一頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期三預(yù)防第五十二頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期三

有關(guān)英語單詞pretermlabor,prematuredelivery(早產(chǎn))uterinecontraction(子宮收縮)fibronectin（纖聯(lián)蛋白）retodrine（利托君，安寶）第五十三頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期三思考題論述早產(chǎn)的治療原則

2.分析超聲檢查在早產(chǎn)診斷中的作用第五十四頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期三妊娠相關(guān)綜合征TORCH綜合征HELLP綜合征抗磷脂綜合征

第五十五頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期三TORCHSyndrome一組宮內(nèi)感染的總稱。Toxoplasma（TOXO）Others

pathogensRubellavirus（RUB）Cytomegalovirus（CMV）Herpessimplexvirus（HSV）其他病原體中包括梅毒螺旋體、HIV、VZV、麻疹病毒和流行性腮腺炎病毒等也可引起先天性感染。第五十六頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期三Torch綜合征的特點(diǎn)：孕婦自身癥狀輕微，但可垂直傳播給胎兒，造成宮內(nèi)感染，嚴(yán)重危害胚胎和胎兒。第五十七頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期三對孕婦的影響：孕婦自身癥狀輕微弓形蟲?。毫馨徒Y(jié)炎。風(fēng)疹：上感樣癥狀、淺紅色斑丘疹、耳后及枕部淋巴結(jié)腫大。巨細(xì)胞病毒感染：多為隱性感染。生殖器皰疹：外陰多發(fā)性、左右對稱的表淺潰瘍，周圍表皮形成皰疹。梅毒：潛伏梅毒無癥狀早期梅毒硬下疳、梅毒疹晚期梅毒永久性皮膚粘膜損害，侵犯骨骼、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)等，造成勞動力喪失甚至死亡。第五十八頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期三對子代的影響：嚴(yán)重危害胚胎和胎兒共性：流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)、低體重、肝脾腫大、黃疸、特性：弓形蟲?。耗X積水、腦內(nèi)鈣化、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎等，先天性風(fēng)疹綜合征（congenitalrubellasyndromCRS）：心血管畸形、先天性白內(nèi)障、耳聾等，CMV感染：各種畸形，生殖器皰疹：小頭、小眼、腦內(nèi)鈣化、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎等，梅毒：早期：皮膚大皰、皮疹、鼻炎、晚期：楔狀齒、鞍鼻、骨膜炎、耳聾。第五十九頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期三診斷：病史：輔助檢查：孕婦血清學(xué)檢查：IgM、IgG胚胎絨毛、臍血清、羊水病原學(xué)或血清特異性IgM檢測。孕婦IgM(+)≠胎兒宮內(nèi)感染第六十頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期三治療性流產(chǎn)：孕早期確診有近期感染（IgM+）的孕婦，行治療性流產(chǎn)。孕中期確診為胎兒宮內(nèi)感染、胎兒嚴(yán)重畸形予引產(chǎn)。第六十一頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期三HELLP綜合征歷史1893年，SchmorlG(1861-1932)

首次病例報(bào)道，并認(rèn)為該癥是重度先兆子癇的特殊形式。

1950-1980，多篇病例報(bào)道，包括實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)及妊娠結(jié)局第六十二頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期三1982年，LouisWeinstein(1913~)

報(bào)道了29例病例，認(rèn)為該癥是重度先兆子癇/子癇的特殊亞型微血管病溶血性貧血中到重度血小板減少癥外周血涂片畸形紅細(xì)胞肝功能異常上腹痛惡心、嘔吐嚴(yán)重高血壓嚴(yán)重蛋白尿第六十三頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期三HELLP綜合征定義HemolysisElevatedserumlevelofliverenzymeslowplatelets溶血、肝酶升高、血小板減少綜合征第六十四頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期三流行病學(xué)：

總的發(fā)病率約為1~6‰約占子癇前期和子癇的4～16％，易漏診第六十五頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期三臨床表現(xiàn)上腹痛或右上腹痛是最重要的特征Weinstein報(bào)道29例HELLP，100％具有上腹痛

50%I級

33％II級

16％III級重度子癇前期伴上腹痛，無HELLP綜合征僅占13%上腹痛常伴惡心或嘔吐第六十六頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期三臨床表現(xiàn)：全身不適、體重驟增、脈壓增寬、頭痛、視物模糊、牙齦出血、血尿、黃疸、視力模糊等。（正常脈壓30~40mmHg）可在孕27~37周(70%)，產(chǎn)后短時(shí)間(15~25%)（產(chǎn)后數(shù)小時(shí)到6日，多數(shù)48h內(nèi)）突然發(fā)生第六十七頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期三診斷：初步診斷：臨床表現(xiàn)。確診：實(shí)驗(yàn)室檢查。第六十八頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期三血管內(nèi)溶血：進(jìn)行性貧血加重LDH>600U/L間接膽紅素升高外周血涂片見碎裂紅細(xì)胞紅細(xì)胞壓積降低第六十九頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期三2.肝酶升高：ALT、AST升高。但轉(zhuǎn)氨酶并不是十分敏感的指標(biāo)。3.血小板減少：第七十頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期三HELLP綜合征分類密西西比分類法

——病程中血小板最低記錄分類I級PLT≤50×109,AST/ALT≥70u/L,LDH≥600u/LII級PLT50~100×109,AST/ALT≥70u/L,LDH≥600u/LIII級PLT100~150×109