兒科-五遲、五軟、五硬(腦性癱瘓)診療方案(試行版)

五遲、五軟、五硬（腦性癱瘓）診療方案一、診斷（一）疾病診斷1．中醫(yī)診斷標準：參照普通高等教育中醫(yī)藥類規(guī)劃教材《中醫(yī)兒科學》第六版（王萍芬主編，上?？萍汲霭嫔?，2007年）。（1）小兒1～2歲還不能站立、行走、不會說話。（2）小兒周歲前后頭項軟弱下垂，手臂不能握舉或握之不緊，不能立、不能行，或立之不久，行之不遠；皮寬肌肉松軟無力。（3）肢體強硬而不柔，拘急攣縮。（4）有孕期調護失宜、藥物損害，產傷、窒息、早產及喂養(yǎng)不當史。2．西醫(yī)診斷標準：參照《實用兒科學》第七版（諸福棠主編，人民衛(wèi)生出版社，2005年），新世紀全國高等醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中西醫(yī)結合兒科學》第一版（王雪峰主編，中國中醫(yī)藥出版社，2005年）。（1）引起腦性癱瘓（簡稱腦癱）的腦損傷為非進行性；（2）引起運動障礙的病變部位在腦部；（3）癥狀在嬰兒期出現；（4）有時合并智力障礙、癲、感知覺障礙及其他異常；（5）除外進行性疾病所致的中樞性運動障礙及正常小兒暫時性的運動發(fā)育遲緩。（二）證候診斷1．脾腎兩虧證:頭項軟弱，不能抬舉或挺而不堅；口軟唇弛，吸吮或咀嚼困難；肌肉松軟無力，按壓失于彈性，兩足痿弱，骨軟無力。面白，肢倦無力。舌淡，苔薄白。脈沉無力或指紋淡。2．肝腎虧虛證:肢體不自主運動，關節(jié)活動不靈，手足徐動或震顫，動作不協(xié)調。語言不利，或失聽失明，或失聰。舌質淡。脈細軟或指紋淡紫。3．肝強脾弱證:自出生之后多臥少動，頸強不柔，肢體強直拘攣，強硬失用，或動作笨拙，肌肉瘦削。煩躁易怒，遇到外界刺激后加重，食少納呆。舌質胖大或瘦薄，舌苔少或白膩。脈沉弦或細弱，指紋沉滯。4．痰瘀阻絡證:自出生后反應遲鈍，智力低下；關節(jié)強硬，肌肉軟弱，動作不自主，或有癲癇發(fā)作。肌膚甲錯，毛發(fā)枯槁，口流痰涎，吞咽困難。舌質紫暗，苔白膩。脈滑沉。5．心脾兩虛型:語言發(fā)育遲緩，智力低下，伴運動發(fā)育落后，發(fā)遲或發(fā)稀萎黃，四肢萎軟無力，肌肉松弛，口角流涎，咀嚼無力，弄舌，食欲不振，大便偏干，神疲體倦，面色無華，唇甲色淡，舌淡胖，苔少，脈細弱，指紋淡。二、治療方案（一）推拿療法：1．小兒腦癱常規(guī)推拿法將循經推按與辨證施穴相結合，以掌不離皮肉、指不離經穴、輕重有度、先后有序為推拿手法原則,以柔克剛，以剛制柔為手法準則。在推拿過程中遵循經絡循行部位（肌群），首先運用掌根按揉、捏拿等復合手法，然后穿插拇指點按、按揉等復合手法循經點穴。根據患兒障礙情況，放松性手法和刺激性手法配合應用，突出主次。（1）痙攣為主者，以推、按、揉、捏拿等放松性手法為主，配合關節(jié)搖法、拔伸法、扳法等刺激性重手法。（2）肌張力低下為主者，以點、按、滾等刺激性手法為主，配合應用推、捏、擦、搓法等。（3）通過對經絡和輸穴的點按揉等刺激以達到激發(fā)人體正氣，調節(jié)臟腑功能，疏通經絡，改善氣血運行，其目的在于提高肌力，降低肌張力，糾正異常姿勢，促進運動發(fā)育。每日1次，每次25～30分鐘。2．捏脊及脊背六法在傳統(tǒng)的小兒捏脊療法基礎上，將其手法進一步系統(tǒng)化、規(guī)范化，并加入了具有針對性的點、按、扣、拍等刺激性與放松性手法。操作中以患兒背部督脈、膀胱經第一、第二側線及華佗夾脊穴（頸、腰、骶）為中心，在脊背部采用推脊法、捏脊法、點脊法、叩脊法、拍脊法和收脊法，六種手法順次施術，由龜尾穴沿脊柱至大椎，亦可直至后發(fā)際。該療法針對腦癱患兒的頸、腰、背肌無力、軀干支撐無力、拱背坐、角弓反張、營養(yǎng)狀態(tài)差、免疫力低下等表現。該療法具有刺激經絡腧穴、激發(fā)經氣、調整機體臟腑功能的作用。每日1次，每次3～5分鐘。3．“疏通矯正手法”推拿采用疏通矯正手法進行按摩，包括循經推按、穴位點壓、異常部位肌肉按摩、姿勢矯正。（1）循經推按：在經絡循行部位或肌肉走行方向，使用推法和按法的復合手法，以推為主，根據部位不同可選指推法、掌推法。可以疏通全身的經絡，加速全身的血液之后，多采用回旋灸。腰背肌無力取腎俞（雙）、命門、腰骶華佗夾脊穴；上肢無力取肩髃、曲池、手三里穴；下肢無力取足三里、懸鐘穴。每穴2—3分鐘，穴位潮紅為度。（四）中藥熏洗中藥熏洗是按照中醫(yī)辨證施治的原則，根據腦癱患兒的不同證型，采用不同的復方制劑，熏蒸或洗浴身體的異常部位，因皮膚具有吸收、滲透、排瀉的特性，通過中藥煎煮產生的蒸汽熏蒸患兒肌膚表面，利用洗浴時的溫熱和藥物雙重效應,從而達到舒經通絡、活血柔筋，擴大關節(jié)活動度，改善肌張力，提高肌力的作用，促進腦癱患兒運動發(fā)育，提高患兒整體康復療效。熏洗時室溫保持在22℃～25℃溫度區(qū)間內，濕度保持在50%～70%區(qū)間內，每次熏蒸10～15分鐘，洗浴10～15分鐘，每日1次，每周治療6次。（五）其他療法1．穴位注射療法穴位注射法是一種針刺和藥物相結合來治療疾病的方法，可根據所患疾病，按照穴位的治療作用和藥物的藥理性能，選擇相適應的腧穴和藥物，發(fā)揮其綜合效應，達到治療疾病的目的。一般以穴位來分，四肢可注射1～2ml，臀部可注射2ml。每日1次或隔日1次，10～15次為1個療程。每個療程休息1～2周。2.經絡導平療法經絡導平療法是根據中醫(yī)的經絡和陰陽學說，結合現代生物電子運動平衡理論，刺激人體經穴，運用脈沖電流，直接對機體中運行的生物電進行激勵導活，從而達到通調經脈、平衡陰陽、治愈疾病的目的。每天1次，每次15～30分鐘。（六）辨證選擇口服中藥湯劑1．脾腎兩虧證治法：健脾補腎，生肌壯骨。推薦方藥：補中益氣湯合補腎地黃丸加減。黃芪、人參、白術、山藥、熟地黃、當歸、陳皮、生姜、甘草、大棗。中成藥：補中益氣丸，龍牡壯骨沖劑等。2．肝腎虧虛證治法：滋補肝腎，強筋健骨。推薦方藥：六味地黃丸合虎潛丸加減。熟地黃、山茱萸、山藥、茯苓、澤瀉、黃柏、龜板、知母、陳皮、白芍、干姜。中成藥：六味地黃丸、龍牡壯骨沖劑等。3．肝強脾弱證治法：柔肝健脾，益氣養(yǎng)血。推薦方藥：六君子湯合舒筋湯加減。人參、白術、茯苓、陳皮、半夏、香附、烏藥、羌活、當歸、炙甘草。中成藥：加味逍遙口服液等。4．痰瘀阻絡證治法：滌痰開竅，活血通絡。推薦方藥：通竅活血湯合二陳湯加減。赤芍、川芎、桃仁、紅花、半夏、陳皮、茯苓、炙甘草、大棗。5．心脾兩虛證治法：健脾養(yǎng)心，補益氣血。推薦方藥：歸脾湯加減。白術、當歸、人參、茯苓、黃芪、遠志、龍眼肉、酸棗仁、木香、炙甘草。中成藥：歸脾丸等。（七）康復訓練:根據患兒病情選擇運動療法、作業(yè)療法、言語訓練、引導式教育、感覺統(tǒng)合訓練、吞咽功能障礙的訓練、益智療法等多方面內容。（八）護理1．一般護理（1）教患兒家長掌握正確的腦癱兒童的抱姿、睡姿、穿脫衣方法、喂食方法以及生活自理能力訓練等。（2）教家長適合兒童年齡合理喂養(yǎng)方法。（3）根據患兒家長的心理狀況，給予有針對性的初步的心理疏導。（4）加強安全防范，防止患兒在治療、訓練中發(fā)生意外傷。（5）加強日常生活能力的訓練，逐漸培養(yǎng)患兒自理能力。2．健康教育（1）做好衛(wèi)生宣教及出院指導：將醫(yī)院康復與家庭康復、社區(qū)康復相結合。向家長宣傳本病發(fā)生發(fā)展的特點、治療方法及預后，指導家長學會家庭訓練的手法，配合日常治療及訓練，并定期召開家長座談會，征求意見，反饋信息，改進工作，使家長樹立對患兒治病的信心，減少或消除焦慮情緒，積極配合治療。（2）指導家長在每次康復治療訓練前30分鐘，避免進食過多食物，訓練后要注意及時補充體液。三、療效評價（一）評價標準參照粗大運動功能評價量表及主要異常姿勢的改變，將療效分為顯效、有效、無效三個等級：顯效：治療后比治療前分數較前進步≥10分或提高15%以上，異常姿勢明顯改善；有效：治療后比治療前分數提高10分以下或療效提高1%～14%，異常姿勢減輕；無效：治療后比治療前分數沒有提高或分數減少，異常姿勢無改變或加重。（二）評價方法根據患兒病情選取量表進行評估。1．粗大運動發(fā)育量表；2．肌力的評定（MMT肌力分級標準）；3．肌張力的評定（新Ashworth量表）；在患兒進入路徑的不同時期（當天，每隔30天，第90天）分別進行上述評價方法的評價粗大運動發(fā)育量表檢測時間月日項目分數項目分數仰臥位0123坐位0123對稱姿勢半前傾ATNR頭短暫直立STNR扶腰坐TLR頭在中線穩(wěn)定3秒MORO雙手支撐坐3秒手過中線獨坐3秒抬頭45度直腰坐髖、膝屈曲（踢）右扭腰坐髖、膝屈曲（踢）左自由玩伸手（前臂）過中線抓玩具（右）在椅子或凳子上坐伸手（前臂）過中線抓玩具（左）自己坐矮凳翻身由仰到俯（向右翻）自己坐高凳翻身由仰到俯（向左翻）坐位平穩(wěn)（前方）俯臥位坐位平穩(wěn)（側方）頭離開床面、抬頭45度坐位平穩(wěn)（后方）胸離開床面抬頭45-90度肘支撐跪腹離開床面抬頭90度、手支撐高跪髖部伸展（10秒）朝前伸右手半跪右腿在前（10秒）朝前伸左手半跪左腿在前（10秒）翻身由俯到仰（向右翻）跪走（10步）翻身由俯到仰（向左翻）站降落傘反射抓物站四點位獨站3秒腹爬（＞2米）扶物單腿站（右腳）3秒四點位持續(xù)10秒扶物單腿站（左腳）3秒從四點位到坐位獨站20秒完成四點位單腿獨站（右）10秒四點位伸出右手單腿獨站（左）10秒四點位伸出左手站小板凳高爬從高跪到站四爬蹲著玩爬樓梯四步從下蹲位到主動站立走01230123兩手扶著欄桿走（5步）踢球（用左腳踢）牽兩手走（＜10步）跳高30厘米牽一只手走（＞10步）跳遠30厘米獨走10步單腳跳10次（右腳）走，停，轉身100度單腳跳10次（左腳）手提物體走攀登在兩條平行線之間走（＞10步）抓扶手上樓4步沿直線走抓扶手下樓4步跑自由上樓梯4步踢球（用右腳踢）自由下樓梯4步兩手扶著欄桿走（5步）踢球（用左腳踢）牽兩手走（＜10步）跳高30厘米牽一只手走（＞10步）跳遠30厘米獨走10步單腳跳10次（右腳）走，停，轉身100度單腳跳10次（左腳）手提物體走攀登在兩條平行線之間走（＞10步）抓扶手上樓4步沿直線走抓扶手下樓4步跑自由上樓梯4步踢球（用右腳踢）自由下樓梯4步肌力的評定0級：未觸及肌肉的收縮。1級：可觸及肌肉的收縮，但不能引起關節(jié)活動。2級：解除重力的影響，能完成全關節(jié)范圍的遠動。3級：能抗重力完成全關節(jié)范圍的遠動，但不能抗阻力。4級：能抗重力及輕度阻力，完成全關節(jié)范圍的遠動。5級：能抗重力及最大阻力，完成全關節(jié)范圍的遠動。肌張力的評定（新Ashworth量