多囊卵巢的診治彭順英

彭順英

肇慶市第一人民醫(yī)院多囊卵巢的診治PCOS診斷標準的演變NIH標準：1990年美國國立衛(wèi)生研究院NIH制定了PCOS臨床診斷標準：慢性無排卵；臨床高雄激素癥或生化高雄激素血癥；除外其他已知病因。未將pco作為診斷標準。PCOS診斷標準的演變鹿特丹標準：2003年鹿特丹專家會議推薦標準：

1.稀發(fā)排卵或無排卵

2.高雄激素的臨床表現(xiàn)和（或）高雄激素血癥；

3.超聲表現(xiàn)為多囊卵巢（一側(cè)或雙側(cè)卵巢有12個以上直徑為2-9mm的卵泡，和（或）卵巢體積大于10ml).上述3條中符合2條，并排除其他高雄疾病。PCOS診斷標準的演變2006年雄激素過多協(xié)會(AES)標準1.多毛及（或）高雄激素血癥2.稀發(fā)排卵及（或）多囊卵巢。排除其他雄激素過多的相關(guān)疾病。PCOS診斷標準臨床高雄（FG評分＞28分）或生化高雄（TT或FT升高）稀發(fā)月經(jīng)月經(jīng)（＜6-9次/年）或稀發(fā)排卵超聲PCO改變（一側(cè)卵巢體積≥10ml或直徑2-9ml的小卵泡≥12個）NIH標準（1990年）√√×Rotterdam標準（2003年）√√√

以上三個標準符合兩項者AES標準（2006年）

√√√

以上2個標準符合一項者中國2011衛(wèi)生部標準疑是PCOS1.必須條件：月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)或不規(guī)則陰道流血（為稀發(fā)排卵或無排卵的臨床表現(xiàn)）2.同時符合下列2項中的一項：1）高雄激素的臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥。2）超聲表現(xiàn)為PCO.中國2011衛(wèi)生部標準診斷PCOS診斷疑是PCOS并排除其他可能引起高雄激素和排卵異常的疾病。1.高雄激素疾?。哼t發(fā)型先天性腎上腺皮質(zhì)增生和庫興綜合癥等。2.月經(jīng)異常疾?。旱痛傩韵偌に氐托韵偌に匦蚤]經(jīng)、卵巢或腎上腺分泌雄激素腫瘤、甲狀腺功能異常和高催乳素血癥等；3.引起異常子宮出血的器質(zhì)性疾病。PCOS的特點1.異質(zhì)性：臨床表現(xiàn)多樣，實驗室檢查多樣。2.不能治愈：3.進行性發(fā)展臨床表現(xiàn)1.月經(jīng)稀發(fā)或有不規(guī)則子宮出血月經(jīng)稀發(fā)：月經(jīng)長度為35d-6個月閉經(jīng)：繼發(fā)閉經(jīng)（停經(jīng)時間≥6月）常見：原發(fā)閉經(jīng)（16歲尚無月經(jīng)初潮）少見。不規(guī)則子宮出血：月經(jīng)周期或經(jīng)期或經(jīng)量無規(guī)律性。2.無排卵及不孕3.高雄激素癥狀-為PCOS最常見且比較恒定的診斷依據(jù)性毛過多、痤瘡、皮脂溢出、脫發(fā)禿頂?shù)?.肥胖5.黑棘皮癥不作為診斷標準，但可用于判斷和程度輔助檢查1.血清生殖激素濃度測定（FSH、LH、PRL、E2、T、P、TSH）診斷標準之一高雄激素血癥，以本單位實驗室測定當?shù)卣Ｓg期婦女人群總睪酮。參考測定，不作為診斷標準，但有分類意義

LH/FSH比例失調(diào)：血LH水平升高，F(xiàn)SH水平正?；蚱停琇H/FSH≥2-3高雌酮血癥，E2濃度相當于中卵泡期水平，但腺外轉(zhuǎn)化致高雄酮血癥造成排卵障礙。排除標準：甲狀腺功能異常，TSH有改變加測TT3，TT4，F(xiàn)T3，F(xiàn)T4輔助檢查2.盆腔超聲檢查：診斷標準之一至少一側(cè)卵巢內(nèi)有10-12個直徑2-9mm的小卵泡或卵巢體積大于10ml若有一個卵泡直徑大于10mm，應(yīng)在卵巢靜止期再做一次超聲對卵泡分布和基質(zhì)的描述并不必需。PCO并非PCOS所特有，見于20-30%的正常育齡婦女、下丘腦性閉經(jīng)、高PRL血癥或分泌GH腫瘤。輔助檢查3.基礎(chǔ)體溫測定用于判斷月經(jīng)正常但可能無排卵者用于指導(dǎo)治療方法4.篩查代謝并發(fā)癥非診斷標準，用于判斷病情測空腹血糖和餐后2小時血糖測空腹血脂肝功、腎功能檢查無肥胖及中心型肥胖有無糖耐量受損，糖尿病，代謝綜合征按有無高雄特點，分一下2類：

1.經(jīng)典的PCOS患者：月經(jīng)異常和高雄激素，有或無PCO,代謝障礙表現(xiàn)可能較重

2.無高雄激素PCOS：只有月經(jīng)異常和PCO，代謝障礙表現(xiàn)可能較輕按月經(jīng)特點，分為月經(jīng)規(guī)律、稀發(fā)、閉經(jīng)閉經(jīng)組PCOS患者內(nèi)分泌和代謝異常更嚴重診斷分型

緩解臨床癥狀滿足生育要求維護身體健康提高生活質(zhì)量治療目標PCOS病因未明，難根治，應(yīng)采取規(guī)范化和個體化的對癥治療。向患者介紹遠期并發(fā)癥，需長期治療。PCOS患者不同年齡和治療需求不同，臨床處理依據(jù)：

患者主訴治療需求代謝改變治療原則調(diào)整月經(jīng)周期，恢復(fù)正常內(nèi)分泌緩解高雄激素狀況提高胰島素敏感性促進生育

PCOS的治療1.孕激素周期調(diào)整安宮黃體酮10mg/天X10-14天微粒化黃體酮300-600mg/天X10-14天地屈孕酮10-20mg/天X10-14天2.短效避孕好周期調(diào)整

炔雌醇+地索高諾酮X21天炔雌醇+環(huán)丙孕酮X21天

炔雌醇+屈螺酮X21天

調(diào)整月經(jīng)周期，恢復(fù)正常激素分泌-11.雌孕激素序貫調(diào)整補佳樂戊酸雌二醇1mg/天X20-25天地屈孕酮10-20mg/天X10-14天克齡蒙戊酸雌二醇2m/片+醋酸環(huán)丙孕酮對于有規(guī)律的排卵性月經(jīng)患者，周期短于2個月的排卵型稀發(fā)月經(jīng)患者，如有生育或避孕要求，可隨診觀察。

調(diào)整月經(jīng)周期，恢復(fù)正常激素分泌-2優(yōu)缺點比較孕激素短效口服避孕藥周期序貫適用人群長期無對抗E2，青春期患者有避孕要求E2水平低落，無排卵性功血者對卵巢軸抑制輕有有對雄激素影響無改善高雄有對代謝影響小有有惡心、嘔吐無輕有體重增加有中重度痤瘡或性毛過多，要求治療的患者可到皮膚科就診，采取相關(guān)的局部治療或物理治療。也可在婦產(chǎn)科進行初步的抗雄激素治療，常用的藥物為短效口服避孕藥、螺內(nèi)酯。治療痤瘡，一般用藥3-6個月可見效：為治療性毛過多，服藥至少須6個月后才顯效，這是由于體毛的生長有其固有的周期；停藥后可能復(fù)發(fā)。緩解高雄激素癥狀目前常用療效較好的oc

1.醋酸環(huán)丙孕酮：達英-35，抗雄激素作用較媽富隆強

2.地所高諾酮：媽富隆

3.屈螺酮炔雌醇：優(yōu)思明，抗鹽皮質(zhì)激素活性，對抗水鈉儲溜作用機制：降低雄激素受體、抑制LH及雄激素分泌，降低5?還原酶22活性、增加睪酮代謝清除率和血中SHBG水平緩解高雄激素癥狀-短效oc用法為醛固酮拮抗劑，通過保鉀排鈉而起起保鉀排鈉而起利尿作用：同時抑制5?還原酶而阻斷雙氫睪酮的合成，在皮膚毛囊競爭結(jié)合雄激素受體而阻斷雄激素的外周作用。用法：50-100mg/日，應(yīng)用至少6個月才顯效。有報道單獨使用螺內(nèi)酯可使50%的PCOS患者多毛癥狀減少40%禁忌癥：肝腎功能異常，高血鉀副作用及用藥監(jiān)測：高血鉀，使用時應(yīng)定期監(jiān)測電解質(zhì)：不規(guī)則陰道出血，致畸作用，用藥期間應(yīng)避孕，或與短效口服避孕藥聯(lián)合應(yīng)用，可使月經(jīng)規(guī)則，并增強對多毛療效。緩解高雄激素癥狀-螺內(nèi)酯用法基本原則

降低體重，減體脂治療，使體重下降2-5%適量耗能規(guī)律的體格鍛煉（30分/天，每周至少5次）限制熱量攝入，選用低糖、高纖維飲食，以不飽和脂肪酸代替飽和脂肪酸改變不良飲食習(xí)慣、減少精神應(yīng)激、戒煙、少酒、少咖啡因除非極度肥胖并伴有多種并發(fā)癥，一般不行手術(shù)減肥提高胰島素敏感性-合理的生活方式常用藥：二甲雙胍（Met)、噻唑烷二酮（TZD)適應(yīng)癥：PCOS伴IR者：耐CC患者Gn促排卵前的預(yù)治療。禁忌癥：心肝腎功能不全、酗酒。用法Met:0.5g,potid;TZD:4mgpoqd副作用：胃腸道癥狀（10-20%），輕微短暫，可適當補充維生素和葉酸；乳酸中毒發(fā)生率3/10萬，僅見于老年心、肝、腎病者：妊娠B類藥，孕期原則上應(yīng)停藥。提高胰島素敏感性-胰島素增敏劑排除其他的健康和生育問題強調(diào)改善生活方式的重要性，特別是控制體重克羅米芬促性腺激素或手術(shù)治療輔助生殖技術(shù)促進生育減輕體重是PCOS伴肥胖患者的第一位的治療，理想的體重減輕至少要達到5%。肥胖除了伴發(fā)其他的風(fēng)險，如冠心病和糖尿病，還影響卵母細胞質(zhì)量和妊娠結(jié)局。CC抵抗的發(fā)生，多歸于游離睪酮升高、高胰島素血癥、糖耐量異常、肥胖的情況，體重控制后可以很好地改善卵巢反應(yīng)和排卵。臨床上需注意到體重正常婦女的腹型肥胖。促進生育-體重控制CC是PCOS促排卵的第一線藥物作用部位不同發(fā)揮不同的弱抗雌激素作用適用于E2正常的無排卵患者周期排卵率75-80%周期妊娠率22%有15%的患者存在CC抵抗，50%的患者仍然不能獲得妊娠。CC抵抗：CC150mg/天×5天，無優(yōu)勢卵泡生長：該劑量可導(dǎo)致75%的排卵一般促排卵周期應(yīng)達到6個周期的時間，累計6個周期的活產(chǎn)率可達到50-60%。副作用少，多胎率<10%,OHSS罕見，內(nèi)膜薄和宮頸粘液偏少B超檢測和黃體酮支持并非必須。促進生育-一線藥物治療促進生育-藥物治療基本方案來曲唑：第3代芳香化酶抑制劑，不影響內(nèi)膜厚度排卵率、妊娠率優(yōu)于CC或相當可聯(lián)合二甲雙胍治療CC抵抗PCOS促進生育-促排卵藥聯(lián)合二甲雙胍二甲雙胍不能恢復(fù)正常月經(jīng)，無降低雄激素效果。CC/二甲雙胍均可提高BMI＞30PCOS患者的排卵率和妊娠率CC聯(lián)合二甲雙胍誘發(fā)排卵優(yōu)于單藥治療，治療效果與患者對CC敏感性和BMI有關(guān)，但活產(chǎn)率較單用CC并未增加Cochrane分析，沒有足夠的證據(jù)表明CC促排卵前短期（＜4周）或長期（≥4周）二甲雙胍預(yù)處理能提高PCOS不孕婦女的排卵率和妊娠率。促進生育-二線藥物治療對CC抵抗的PCOS患者，或用藥3-6周期有正常排卵未能受孕Gns應(yīng)用的主要副作用是高取消率，多胎妊娠和OHSS風(fēng)險，因此作為二線治療。在促排卵方案的比較中，Gns仍然是最有效的藥物，但是因為其過度刺激的風(fēng)險，治療劑量調(diào)整必須是基于每天監(jiān)測的低劑量FSH方案的妊娠率與高劑量相似，但是多胎妊娠和OHSS的風(fēng)險是有限的。MC3d開始，Gns的起始劑量為37.5-50IU/天堅持起始劑量持續(xù)的時間至少為14天遞增劑量不大于起始劑量的50%Gns的促排卵周期通常不應(yīng)超過6個使用該方案時必須嚴密檢測卵巢反應(yīng)，以降低并發(fā)癥，該方案不可能完全杜絕多胎妊娠和OHSS的風(fēng)險取消周期的原則必須在刺激開始前告知患者并取得同意。因為顯著升高的OHSS和多胎風(fēng)險，患者的不便和價格等原因，不推薦在PCOS的Gns方案中使用GnRH-a降調(diào)。促進生育-小劑量FSH遞增方案小劑量FSH遞增方案和LOD手術(shù)比較IVF-ET是PCOS的三線治療在體重控制、CC或AI刺激或LOD治療失敗后，是否放棄Gns方式，直接精細IVF的觀點存在爭議。因為可控的胚胎移植數(shù)目，IVF是一個合理選擇合理的IVF促排卵方案仍然存在爭議現(xiàn)有文獻表明，對PCOS或非PCOS患者，IVF治療的妊娠率相似，提示PCOS并未累計胚胎種植的環(huán)節(jié)。促進生育-助孕技術(shù)

關(guān)于青春期PCOS的診療爭議

至今尚未見到國際權(quán)威性的青春期PCOS診斷標準的發(fā)布，以為青春期女孩的下丘腦-垂體-卵巢軸還處在發(fā)育中，是一個動態(tài)的變化過程。對有家族史、異常生長史以及肥胖體征的青春期女孩，可以作為一個重要的綜合線索來鑒別潛在的PCOS患者。對青春期有PCOS高風(fēng)險傾向的女孩，推薦的治療主要還是適當減輕體重和生活方式的調(diào)整。采用天然孕激素或低雄激素活性的孕激素制劑，每1-2個月進行撤退性出血，或序貫調(diào)整周期總結(jié)PCOS是一種影響女性一生的內(nèi)分泌和代謝紊亂，很高的臨床異質(zhì)性，病因機制復(fù)雜，環(huán)境和遺傳交互作用。PCOS的診斷標準國際上一直存在較大爭議；國內(nèi)的PCOS診斷標準強調(diào)月經(jīng)異常作為首要依據(jù)，并進行診斷分型。青春期PCOS的診斷和治療需要謹慎，防止過度和不當。對PCOS的治療根據(jù)國內(nèi)共識，首要進行生活方式的改善，體重控制，有生育要求者繼而三線治療流程。安全的、防止多胎和OHSS的促排卵治療方案是未來發(fā)展趨勢，需要制定規(guī)范嚴格控制促排卵的并發(fā)癥。謝謝！附錄資料：不需要的可以自行刪除兒童孤獨癥早期篩查名稱問題自閉癥、孤獨癥、kanner綜合征嬰兒精神分裂廣泛性發(fā)育障礙：孤獨癥、阿斯伯格綜合征、雷特綜合征、退化性精神病、不能分類的廣泛性發(fā)育障礙孤獨癥譜系障礙（ASD）：包括孤獨癥、阿斯伯格綜合征、未分類的廣泛性發(fā)育障礙。孤獨癥的主要表現(xiàn)1、交流障礙2、語言障礙3、狹隘興趣和重復(fù)刻板行為孤獨癥的語言障礙

不會說話或說話遲，是就診首位原因半數(shù)以上患兒終身無語？（15%）語言倒退自言自語、聽不懂或無意義的語言電視廣告語言語言刻板、重復(fù)、鸚鵡式語言你我（人稱代詞）不分自我中心的話題語言倒退與孤獨癥09年的一項研究表明語言技能喪失是孤獨癥兒童特有的現(xiàn)象15%的孤獨癥譜系障礙兒童顯示出語言喪失孤獨癥的交流障礙不（少）看不點頭不（少）指不搖頭不（少）應(yīng)不尋求安慰不（少）說該怕不怕不參照不該怕卻怕不炫耀該笑（哭）不笑（哭）孤獨癥的交流障礙缺乏目光對視，“目中無人”獨自嬉玩，不合作通常不怕陌生人不喜歡擁抱或避免與他人接觸無恰當?shù)纳眢w語言，例如點頭搖頭極少微笑、難相處與父母的依戀情感障礙或延緩不恰當、奇怪的或延遲的交流或情感反應(yīng)孤獨癥的刻板行為種類繁多，各個兒童不同時期表現(xiàn)不一重復(fù)動作（看手、轉(zhuǎn)圈、搖晃等）重復(fù)行為（開關(guān)、撕紙、看電視廣告、天氣預(yù)報、同一首歌、天線寶寶）重復(fù)刻板語言強迫行為（睡眠、路線、排便、座位）強迫思維（重復(fù)問題、難以擺脫的痛苦）對某些物件或事情（科學(xué)事實）不尋常興趣孤獨癥兒童的智力半數(shù)以上正?；虺?yōu)秀機械記憶力音樂、繪畫和藝術(shù)能力科學(xué)領(lǐng)域的興趣和能力，少數(shù)在某一或幾方面有特殊能力智障學(xué)者現(xiàn)象智力正常范圍兒童智力結(jié)構(gòu)顯著異常，通常PIQ>VIQ孤獨癥兒童的感覺異常聽知覺敏感，喜愛某些聲音，對另一些聲音特別恐懼觸覺異常，表現(xiàn)在對物件的好惡痛覺異常，多不怕痛視覺異常：對特別圖像的喜好或厭惡、喜歡斜視、倒視本體覺異常：喜歡坐車、怕坐電梯、喜旋轉(zhuǎn)。運動一般十分靈活孤獨癥的其他表現(xiàn)多數(shù)兒童多動明顯，來回跑動不知疲倦少數(shù)兒童有癲癇不聽話、違拗、攻擊、自傷、沖動、固執(zhí)、激動等行為多見，可能與父母教育方式有關(guān)日常生活自理能力差孤獨癥的診斷沒有特異性實驗室診斷手段CT,MRI,SPECT,PET,腦電圖，染色體等檢查有助于鑒別診斷根據(jù)典型臨床表現(xiàn)孤獨癥診斷不難診斷可根據(jù)DSM-Ⅳ或ICD-10為標準CHAT,CARS,ABC是國內(nèi)常用篩查量表ADI-R,ADOS是診斷“金標準”，新的篩查量表如SRS考慮了譜系障礙的問題孤獨癥篩查的重要性孤獨癥流行病學(xué)研究：發(fā)病率的變遷1/110孤獨癥的病因?qū)W研究：尚未明了，遺傳主導(dǎo)、環(huán)境改變表型孤獨癥的診斷現(xiàn)況：自由診，年齡偏大孤獨癥的治療研究：尚無藥物，但可治早期合理系統(tǒng)化干預(yù)訓(xùn)練，絕大部分兒童會有不同程度改善，一部分孩子可能獲得基本痊愈或基本具備自主生活、學(xué)習(xí)和工作能力（痊愈率為3%~25%）早期篩查的必要性大多數(shù)孤獨癥兒童的父母開始肯定的擔心與尋求幫助是在2歲時90%的兒童在24月以內(nèi)表現(xiàn)異常，50-60%在12月以內(nèi)表現(xiàn)異常；出現(xiàn)癥狀到引起父母擔心的時間間隙達1年，從父母開始擔心到被轉(zhuǎn)診評估的時間間隙至少1年以上孤獨癥篩查的意義早期篩查早期診斷早期訓(xùn)練已證明：始于2歲以內(nèi)的早期開展高強度科學(xué)行為干預(yù)，可以顯著改善ASD的預(yù)后擴大公眾對孤獨癥的認識形成合適、完善的孤獨癥患兒康復(fù)指導(dǎo)公共服務(wù)體系構(gòu)建一個和諧的社會、提高我國人口素質(zhì)AAP指南建議在健康兒童保健中心對18-24月齡進行ASD篩查初級保健工作者在9個月常規(guī)保健中，關(guān)注嬰兒的目光接觸、與母親交往能力，建立多級的預(yù)警機制，以期早發(fā)現(xiàn)對于1歲左右存在可疑危險因素的兒童都應(yīng)該給予干預(yù)和隨訪，不必追求一個精確的診斷有研究報道：1、在2歲以下診斷的ASD相對比較穩(wěn)定，尤其是孤獨癥診斷比ASD診斷更穩(wěn)定；2、在隨訪時不再被診斷為ASD和孤獨樣癥狀較輕、較高認知、較多語言能力、沒有刻板行為、接收更多ABA訓(xùn)練時間有關(guān)。孤獨癥早期特征性癥狀分享注意缺陷假裝游戲缺陷早期社會交流損害一歲以內(nèi)孤獨癥表現(xiàn)特點極端的氣質(zhì)與行為，如易怒、令人擔憂的被動眼神接觸差對聲音反應(yīng)差，特別是對叫名字時互動游戲的企圖差注視物體的興趣強于注視人的興趣對需求和分享時的手指指示延遲或缺乏反復(fù)的咿呀發(fā)聲少快樂情緒的分享和互動性表達的缺乏孤獨癥的高危特征表現(xiàn)6月齡后：逗弄時不表現(xiàn)快樂，眼睛很少注視人10月齡：對叫自己名字沒反應(yīng)，聽力正常12月齡：對于任何言語指令沒有反應(yīng)，沒有咿呀學(xué)語，沒有手勢語言，不能進行目光跟隨；對于動作模仿不感興趣16月齡：不說任何詞匯，對語言反應(yīng)少，不理睬別人說話18月齡：不能用手指指物或用眼睛追隨他人手指指向，沒有展示盒給與行為24月齡：沒有自發(fā)的雙詞短語任何年齡：出現(xiàn)語言功能倒退或社交技能倒退孤獨癥篩查量表的選擇一級篩查工具用于在普通人群中發(fā)現(xiàn)ASDs可疑人群CHAT、M-CHAT、CHAT-23、CAST等二級篩查工具用于在ASDs可疑人群中排除其他發(fā)育障礙協(xié)助診斷ASDS/ABC/ASSQ/CARS/GADS/STAT/SCQ/ASQCHAT量表14個條目A部分9個：由父母回答B(yǎng)部分5個：由專業(yè)人員觀察評定適用年齡：18-24月齡幼兒特異性高、敏感性低：可有效地發(fā)現(xiàn) ASD兒童，不適合作為篩查工具在常規(guī)體檢中使用M-CHAT23個條目問卷范圍