構(gòu)建高效醫(yī)院供應(yīng)鏈-文檔資料

楊海醫(yī)學(xué)碩士、助理研究員2000年上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院科教處2001年—2004年在生物醫(yī)藥企業(yè)工作2005年起上海市第六人民醫(yī)院，從事醫(yī)院采購及供應(yīng)鏈管理提綱采購及供應(yīng)鏈管理發(fā)展概述醫(yī)院采購及供應(yīng)鏈管理的目標(biāo)提升醫(yī)院采購及供應(yīng)鏈管理水平的要素提升醫(yī)院采購及供應(yīng)鏈管理水平的方法醫(yī)院采購及供應(yīng)鏈管理發(fā)展趨勢采購及供應(yīng)鏈管理發(fā)展概述分散管理（1960）整合（1980）整合（1990）總體整合（21世紀(jì)）采購生產(chǎn)計劃生產(chǎn)庫存訂貨流程分銷計劃……運輸戰(zhàn)略計劃信息技術(shù)財務(wù)物資管理物流管理（采購及）供應(yīng)鏈管理醫(yī)院采購及供應(yīng)鏈管理的目標(biāo)一般目標(biāo)適質(zhì)適量適時適價適地新醫(yī)改形勢下對公立醫(yī)院采購及供應(yīng)鏈管理的要求節(jié)流重于開源整體成本意識的加強(qiáng)提升醫(yī)院采購及供應(yīng)鏈管理水平的要素制度建設(shè)信息技術(shù)人力資源三要素協(xié)調(diào)發(fā)展

促進(jìn)供應(yīng)鏈水平螺旋上升制度建設(shè)人才培養(yǎng)信息化制度建設(shè)人才培養(yǎng)信息化制度建設(shè)人才培養(yǎng)信息化制度建設(shè)制度建設(shè)的意義保證系統(tǒng)的有序高效運行。避免違規(guī)操作（有序）避免由于凡事都向領(lǐng)導(dǎo)匯報造成供應(yīng)鏈整體效率的降低（高效）是實現(xiàn)信息化的前提（制度建設(shè)和信息化必須穩(wěn)步交替發(fā)展）醫(yī)院物流管理制度的核心內(nèi)容各項工作的流程、環(huán)節(jié)責(zé)任。（有序）能級管理范圍。（高效）流程要點簡潔、清晰（流程圖、截彎取直）責(zé)任明確（簽字前要審核什么）《固定資產(chǎn)專項采購的立項審批制度》一次性請購總額5000元以下由后勤管理處分管副處長審批5000元（含5000元）至1萬元由后勤管理處分管處長審批，后勤管理處處長審核總額1萬元（含1萬元）至5萬元，由后勤管理處處長審批總額5萬元（含5萬元）至30萬元，由后勤分管院長審批一次性請購總額30萬元（含30萬元）以上報院長審批。制定制度的注意點剛性盡量避免因存在例外造成的人為處理領(lǐng)導(dǎo)參與并遵守修訂權(quán)限操作性強(qiáng)簡單不與其它規(guī)定沖突明確書面形式不出現(xiàn)含糊的語言，如“按相關(guān)規(guī)定”提高信息化水平信息化的意義第一層次：記錄數(shù)據(jù)方便查詢、通過減少差錯、減少工作量提高物流的效率（電子化）第二層次：分析數(shù)據(jù)、通過現(xiàn)代物流技術(shù)（存量管理、需求預(yù)測、第三方物流、ERP）的運用進(jìn)一步提高物流效率（信息化）信息化并不難流程清晰且固定（前提是剛性的制度）讓計算機(jī)實現(xiàn)流程

醫(yī)院方要參與到開發(fā)的每一細(xì)節(jié)當(dāng)中人力資源人員的選用和培養(yǎng)較強(qiáng)的學(xué)習(xí)欲望和能力較強(qiáng)的溝通能力掌握本崗位所需的計算機(jī)技能熟悉并遵守制度熟悉產(chǎn)品（品質(zhì)評判、市場情況、使用情況）能夠發(fā)現(xiàn)、分析系統(tǒng)中的問題并進(jìn)行優(yōu)化組織網(wǎng)絡(luò)依托護(hù)士長建立內(nèi)部供應(yīng)鏈管理的基層網(wǎng)絡(luò)通過培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)成員貫徹系統(tǒng)通過網(wǎng)絡(luò)成員反饋信息通過網(wǎng)絡(luò)不斷優(yōu)化系統(tǒng)提升醫(yī)院采購及供應(yīng)鏈管理水平的方法運營管理采購管理內(nèi)部供應(yīng)鏈管理供應(yīng)商管理醫(yī)用材料管理運營管理建立系統(tǒng)管理的理念流程優(yōu)化的工具——6δ分析問題的工具——魚骨圖法建立系統(tǒng)管理的理念建立系統(tǒng)貫徹系統(tǒng)維護(hù)系統(tǒng)完善系統(tǒng)建立系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)（做到什么目標(biāo)）流程（怎么做）績效（做到了會怎樣、做不到會怎樣）貫徹系統(tǒng)好員工是教出來的還是管出來的？如何提高責(zé)任意識是一切問題背后的問題維護(hù)系統(tǒng)檢查收集反饋意見再培訓(xùn)績效完善系統(tǒng)什么是系統(tǒng)問題？同樣的問題第二次發(fā)生就要考慮其背后的系統(tǒng)因素。“我們常犯的錯誤，便是誤將“經(jīng)常問題”視為一連串的“偶發(fā)問題”。換言之，沒有了解問題癥結(jié)所在的基礎(chǔ)，其結(jié)果自然是失敗與無效?！薄说茅q德魯克系統(tǒng)問題不難發(fā)現(xiàn)，關(guān)鍵看你敢不敢面對PDCA循環(huán)、6δ流程優(yōu)化的工具——6δ定義分析測量改進(jìn)控制分析問題的工具——魚骨圖法采購管理如何選擇采購策略供應(yīng)商遴選的技術(shù)供應(yīng)風(fēng)險

集中采購品（集中競價）戰(zhàn)略采購品（伙伴關(guān)系）正常采購品（系統(tǒng)化采購）瓶頸采購品（確保供應(yīng)）價值如何選擇采購策略主要根據(jù)占用資金量的大小供應(yīng)商遴選的技術(shù)為什么不叫“招標(biāo)”采購目錄的產(chǎn)生價格比較的方法為什么不叫“招標(biāo)”自愿進(jìn)行的招標(biāo)也必須符合《中華人民共和國招投標(biāo)法》。醫(yī)療機(jī)構(gòu)消耗性物資一般采用“議標(biāo)”形式。不屬于招投標(biāo)法所規(guī)定的招標(biāo)形式，程序上違反該法規(guī)定。在有些行業(yè)領(lǐng)域“議標(biāo)”方式已經(jīng)被明令禁止。07、08兩年衛(wèi)生部及上海市均采用“集中采購”的提法，而回避用“招標(biāo)”字眼。根據(jù)上述情況，建議將“招標(biāo)”的稱呼改為“供應(yīng)商遴選”，這不僅是一個稱呼上的改變而且可以更適合消耗性物資的采購特點。遴選時價格只是指標(biāo)之一。招標(biāo)必須有明確的量化的評標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，最主要的是價格和技術(shù)參數(shù)，除了個別固定資產(chǎn)采購項目外，日雜品、辦公用品、醫(yī)用耗材等無法制定明確的技術(shù)參數(shù)。消耗性物資品規(guī)繁多，當(dāng)場開標(biāo)很難立即比較價格。采購目錄的產(chǎn)生歷史用量統(tǒng)計分析，確定需要招標(biāo)的范圍對相近品種進(jìn)行歸類根據(jù)Pareto定律（80/20）找出關(guān)鍵的少數(shù)對關(guān)鍵品種進(jìn)行明確描述品名計價單位單位數(shù)量紙張種類紙張克數(shù)開數(shù)印刷方式裝訂方式健康體檢冊本7雙銅157克16四色內(nèi)芯正反騎訂粘合病人入院須知本10雙膠8032二色正反騎訂檢驗電腦紙箱3600雙膠7012一次印刷打孔護(hù)理記錄單本100雙膠6015正反印刷膠頭X片袋只1牛皮150克2一次印刷粘合補(bǔ)液觀察單本100雙膠6032正反印刷膠頭普通處方電腦紙張3000雙膠70

大32一次印刷打孔住院費用原始憑證袋只1雙膠12010一次印刷粘合病史記錄本100雙膠6015一次印刷膠頭產(chǎn)品描述價格比較的方法歷史用量統(tǒng)計下一采購周期用量預(yù)測根據(jù)投標(biāo)價和用量預(yù)測計算出采購周期內(nèi)總金額或加權(quán)均價進(jìn)行比較序號品

名品牌規(guī)格(型號)單位預(yù)計用量A價格A金額B價格B金額C價格C金額1復(fù)印紙金旗艦A4/70g包262823.962809256570027709562噴墨頭Hp8816只7113293721369656145102953硒鼓HpQ2612只184508100426766845081004CD-R光盤索尼盒裝盤15003.857003.2480029435005復(fù)印紙金旗艦16K/70g包1602133602133602438406打印機(jī)框帶帶芯

立創(chuàng)LQ800根2401228801331201638407電腦軟盤片萬勝1.44M.10片/盒盒803024002116802217608DVD-R光盤索尼散裝

50片/筒盤6503.220802.214304.227309電腦優(yōu)盤紫光2G支1110511557279280880

合計

5358

97856

98206

145901

加權(quán)均價

18.26

18.33

27.23A、B、C分別為三家投標(biāo)商金額=預(yù)計用量×價格加權(quán)均價=總金額÷預(yù)計用量合計內(nèi)部供應(yīng)鏈管理建筑設(shè)計對內(nèi)部物流的影響整體成本效益分析建筑設(shè)計對內(nèi)部物流的影響感控節(jié)能就近減少人流、物流混合減少送貨車輛對其他車輛的影響為將來物流設(shè)備的使用預(yù)留空間整體成本效益分析參與供應(yīng)鏈的人員總成本（特別是醫(yī)護(hù)人員的成本）供應(yīng)商的送貨成本資金占用成本消耗增加成本……向外、向內(nèi)延伸，分析供應(yīng)鏈成本供應(yīng)商管理如何選擇供應(yīng)商管理策略供應(yīng)商考核如何選擇供應(yīng)商管理策略從業(yè)務(wù)重要性角度分類對供應(yīng)商的重要性對我院的重要性重點商業(yè)型伙伴型商業(yè)型優(yōu)先型供應(yīng)商考核Dickson和Weber的供應(yīng)商評價指標(biāo)供應(yīng)商考核指標(biāo)體系1、記分法指標(biāo)類別考評指標(biāo)指標(biāo)解析質(zhì)量指標(biāo)

常規(guī)品次品率次品數(shù)/供貨總量定制品不符合合同要求不符數(shù)/期間合同總量及時交貨

送貨準(zhǔn)時性延時率=延時次數(shù)/送貨總次數(shù)

特殊情況下的提前交貨（加分指標(biāo)）提前程度=提前時間/一般供貨時間服務(wù)指標(biāo)

售后服務(wù)維修延時程度=超過時間/規(guī)定時間

需求變更的響應(yīng)（加分指標(biāo)）及時響應(yīng)率=響應(yīng)次數(shù)/送貨總次數(shù)指標(biāo)類別考評指標(biāo)指標(biāo)解析價格指標(biāo)

協(xié)議未明確價格的品種高于市場價超價率=超價品種數(shù)/抽查數(shù)

協(xié)議期內(nèi)提出漲價

信譽度指標(biāo)

市場管理混亂代理關(guān)系不清（代理權(quán)交叉、授權(quán)書表述不清）

代理權(quán)頻繁變更（12個月內(nèi)變更超過一次）

使用假冒的授權(quán)書或注冊證

主管部門查處

主動降價（加分指標(biāo)）

供應(yīng)商考核指標(biāo)體系2、投訴計數(shù)法序號項目上半年下半年1產(chǎn)品質(zhì)量

2技術(shù)服務(wù)能力

3交貨速度

4能否對客戶的需求做出反應(yīng)

5產(chǎn)品價格

6合同完成率

7銷售人員的才能和品德

8溝通能力

9供應(yīng)商的信譽

10是否遵守醫(yī)院其他管理規(guī)定

醫(yī)用材料管理循證管理及衛(wèi)生技術(shù)評估植入性醫(yī)療器械的追溯管理循證管理及衛(wèi)生技術(shù)評估

《中國醫(yī)療器械雜志》2009年第2期P134提綱2W1H什么是循證管理？(What)為什么要進(jìn)行循證管理？(Why)如何進(jìn)行循證管理？(How)實踐體會醫(yī)用耗材的循證管理在醫(yī)用耗材的采購及供應(yīng)鏈管理過程中整體引入循證醫(yī)學(xué)的理念、方法和資源所建立的以證據(jù)為基礎(chǔ)的管理體系。循證管理與傳統(tǒng)管理的差異傳統(tǒng)管理循證管理對證據(jù)的重視程度不太重視重視關(guān)注證據(jù)的范圍三證從采購到使用的所有證據(jù)證據(jù)來源索取索取、創(chuàng)造評價證據(jù)不重視重視對管理經(jīng)驗的重視程度重視重視為什么要進(jìn)行循證管理？(Why)提高醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)療費用的不合理增長提高效率，降低成本提高醫(yī)療質(zhì)量

藥品和醫(yī)療器械是醫(yī)療行為作用于患者的直接載體。是影響醫(yī)療質(zhì)量的重要因素。為臨床選擇優(yōu)秀的產(chǎn)品（我們是否需要懂產(chǎn)品？這是一個涉及我們這些人的定位以及我們這門學(xué)科的發(fā)展方向的問題）控制醫(yī)療費用的不合理增長

——作為招標(biāo)的方法學(xué)基礎(chǔ)與藥品不同，各品牌耗材在設(shè)計和材質(zhì)（中間指標(biāo)）上的區(qū)別給招標(biāo)造成困難。認(rèn)同這些區(qū)別，大多數(shù)的招標(biāo)不能形成競爭。通過臨床對照研究文獻(xiàn)從有效性和安全性角度（終點指標(biāo)）進(jìn)行區(qū)分和歸類。提高效率，降低成本

信息流動過程中留下相應(yīng)的證據(jù)可以提高溝通的效率，減少不必要的管理成本。如何進(jìn)行循證管理？(How)醫(yī)用耗材循證管理中的證據(jù)循證管理實踐——創(chuàng)證（需要在實踐中創(chuàng)造和積累的證據(jù)）循證管理實踐——用證醫(yī)用耗材循證管理中的證據(jù)采購管理證據(jù)資質(zhì)證據(jù)質(zhì)量、性能證據(jù)供應(yīng)商行為證據(jù)供應(yīng)鏈管理證據(jù)外部溝通證據(jù)內(nèi)部溝通證據(jù)循證管理實踐——創(chuàng)證質(zhì)量、性能證據(jù)低值醫(yī)用耗材進(jìn)行臨床試用供應(yīng)商行為證據(jù)送貨及時性、價格、服務(wù)、信譽度等行為考核，作為下一年度招標(biāo)的證據(jù)外部溝通證據(jù)談判記錄、代理商變更登記等內(nèi)部溝通證據(jù)部門之間雙方簽字的備忘錄、各類表單循證管理實踐——用證1質(zhì)量、性能證據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)按論證強(qiáng)度由高到低分為5個等級招標(biāo)中專家打分的方式對產(chǎn)品的質(zhì)量進(jìn)行評價。這實際上就是循證醫(yī)學(xué)的第五級證據(jù)，其論證強(qiáng)度最低。循證管理實踐——用證2檢索OVIDEBMR、Pubmed或中國科技期刊數(shù)據(jù)庫尋找系統(tǒng)綜述檢索中國科技期刊數(shù)據(jù)庫中的核心期刊尋找臨床對照研究文獻(xiàn)實踐體會1促進(jìn)醫(yī)用耗材管理從傳統(tǒng)的經(jīng)驗管理向系統(tǒng)化、科學(xué)化方向的發(fā)展要和臨床專家平等交流首先要讓自己更專業(yè)實踐體會2可以直接使用的質(zhì)量證據(jù)（文獻(xiàn)）還比較少供應(yīng)商行為證據(jù)缺乏對照且存在較大的抽樣誤差：呼吁第三方證據(jù)的出現(xiàn)（類似上海市醫(yī)療設(shè)備器械管理質(zhì)量控制中心進(jìn)行的上海地區(qū)醫(yī)療設(shè)備主流廠商售后服務(wù)滿意度評價）循證管理的缺陷及衛(wèi)生技術(shù)評估循證管理無法評估確有特點的產(chǎn)品的價值衛(wèi)生技術(shù)評估可通過：成本效益分析（CBA）、成本效果分析（CEA）或成本效用分析（CUA）對產(chǎn)品的價值進(jìn)行評估。植入性醫(yī)療器械的追溯管理

《中國醫(yī)療器械雜志》2009年第4或5期植入性醫(yī)療器械追溯系統(tǒng)制造商代理商中心供應(yīng)室手術(shù)室管理部門①②③病人④⑤⑥追溯管理數(shù)據(jù)庫條形碼數(shù)據(jù)庫HIS數(shù)據(jù)庫市藥監(jiān)局監(jiān)管平臺⑦⑧⑨⑩醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)外部圖1以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為中心的非滅菌植入性醫(yī)療器械追溯管理現(xiàn)行流程圖物流信息流制造商經(jīng)銷商醫(yī)療機(jī)構(gòu)包裝完整的器械多余的備用器械分開的條形碼標(biāo)簽、器械圖2非滅菌包裝植入性器械流轉(zhuǎn)示意圖供應(yīng)流程效益分析日期產(chǎn)品數(shù)量（件）符合數(shù)量（件）符合率2008-10-1324422090.16%2008-10-1419315077.72%2008-10-1535334397.17%2008-10-2051546089.32%2008-10-2136925067.75%合計1674142384.42%日期產(chǎn)品數(shù)量（件）符合數(shù)量（件）符合率2008-12-1120120100.00%2008-12-212011898.33%2008-12-3120120100.00%2008-12-412011595.83%2008-12-512011999.17%合計60059298.67%方案試行前的符合率方案試行后的符合率每天約需安排一人工作2個小時，沒有增加醫(yī)院在人力上的投入。吻合率提高了14.25%。醫(yī)院采購及供應(yīng)鏈管理發(fā)展趨勢關(guān)于第三方物流及第四方物流關(guān)于企業(yè)資源計劃（EnterpriseResourcePlanning，ERP）關(guān)于物流設(shè)備及技術(shù)（將來人力成本上升后可能是趨勢）關(guān)于第三方物流及第四方物流供應(yīng)商1供應(yīng)商2供應(yīng)商3第三方物流醫(yī)院內(nèi)部客戶醫(yī)院供應(yīng)部門供應(yīng)商第三方物流醫(yī)院1醫(yī)院2醫(yī)院3關(guān)于企業(yè)資源計劃（EnterpriseResourcePlanning，ERP）物資需求計劃（MRP）、主生產(chǎn)計劃系統(tǒng)（MPS）、制造資源計劃（MRPII）內(nèi)部、外部高度整合無縫集成，確保企業(yè)的同名度和一致性很難一蹴而就關(guān)于物流設(shè)備及技術(shù)附錄資料：不需要的可以自行刪除急性上消化道出血一、概述據(jù)美國102家醫(yī)院統(tǒng)計，急性消化道出血在城市中住院率占102/10萬，發(fā)病率隨年齡增長而增多。其中第一位是消化道出血性潰瘍，第二位是急性胃粘膜病變，再次為食管胃底靜脈曲張，住院死亡率分別為25%、18%、7%，發(fā)病率為36/10萬。一、概述消化道出血的分類是解決臨床實際問題為原則的.當(dāng)判斷出血部位時，臨床上以Treitz韌帶為界分上消化道出血和下消化道出血。當(dāng)了解出血性質(zhì)時，則把出血按急慢性分類。為了便于在臨床工作中診斷和治療消化道出血，將消化道出血分成三類，即急性消化道出血，慢性消化道出血和小兒消化道出血。二、概念急性上消化道出血是指Treitz韌帶以上的消化道（食管、胃、十二指腸、空腸上段、胰腺、膽道）的急性出血，是臨床常見急癥。臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便、常伴失血性周圍循環(huán)衰竭，若出血量過大，出血不止或治療不及時，可導(dǎo)致死亡。三、病因與發(fā)病機(jī)制⑴胃十二指腸潰瘍⑵門脈高壓癥⑶應(yīng)激性潰瘍或出血性胃炎⑷胃癌⑸膽道出血⑹其他少見原因：賁門黏膜撕裂綜合征、食管腫瘤、食管潰瘍、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒癥引起的消化道出血。四、臨床表現(xiàn)⑴前驅(qū)癥狀：腹痛、頭暈、心悸、惡心⑵嘔吐和黑便⑶失血性周圍循環(huán)衰竭⑷發(fā)熱⑸氮質(zhì)血癥⑹貧血五、上消化道出血的診斷⑴排除消化道以外的出血：①排除來至呼吸道的出血；②排除口、鼻、咽喉部出血；③排除因進(jìn)食引起的黑便；⑵判斷上消化道還是下消化道出血：嘔血、黑便提示上消化道出血，血便提示下消化道出血。若診斷不明病情穩(wěn)定后行胃鏡檢查。六、出血程度的臨床分級程度出血量Hb脈搏血壓尿量主要癥狀

輕度＜500正常正常正常正常頭暈畏寒（全身總量的10～15％）中度800～1000100～80＞10090／60～70／50尿少口渴心悸（全身總量的20％）

眩暈暈厥重度＞1500＜80＞120＜70／50少尿煩躁意識（全身總量的30％以上）

尿閉模糊昏迷水腫

（ml）（g／L）（次／分）

（mmHg）七、治療1．病情觀察嚴(yán)密監(jiān)測病情變化，患者應(yīng)臥位休息，保持安靜，保持呼吸道通暢，避免嘔血時血液阻塞呼吸道而引起窒息。

2．抗休克積極抗休克，盡快補(bǔ)充血容量是最主要的措施。應(yīng)立即配血，有輸血指征時：即脈搏＞110次/min，紅細(xì)胞＜3×1012/L,血紅蛋白＜70g/L,收縮壓＜90mmHg（12kPa）可以輸血。在輸血之前可先輸入生理鹽水、林格氏液、右旋糖酐或其它血漿代用品。七、治療3．提高胃內(nèi)pH值控制出血常用的藥物有組胺H2受體拮抗劑：雷尼替丁、法莫替丁、西米替?。蛔饔酶鼜?qiáng)的H+-K+-ATP酶抑制劑：洛賽克、潘妥洛克。4．冰鹽水洗胃法通過胃管吸凈胃內(nèi)容物后注入4℃的冰生理鹽水灌洗至洗出液清亮，吸凈后注入150ml含去甲腎上腺素8～12mg的生理鹽水，停留30min后吸出，每1～2h重復(fù)1次。七、治療5．內(nèi)鏡止血局部噴撒凝血酶、孟氏液、組織粘