2018年兒科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理科室：時(shí)間：年月開心快樂每一天科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本目錄第一部分：科室質(zhì)量與安全管理小組成員組成第二部分：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)第三部分：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度第四部分：科室質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃第五部分：科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄第一部分：科室質(zhì)量與安全管理小組成員組成開心快樂每一天1、病案質(zhì)量管理組:組長：成員：2、醫(yī)院感染管理組組長：成員：3、臨床路徑管理組組長：成員：4、藥品管理組組長：成員：5、三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核管理組組長：成員：6、醫(yī)療安全事件管理組組長：成員：第二部分：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)開心快樂每一天1、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。2、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組至少每季度召開一次會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程的質(zhì)量管理。遇特殊情況隨時(shí)召開，討論總結(jié)本科室的醫(yī)療運(yùn)行情況，對醫(yī)療差錯(cuò)、投訴糾紛、醫(yī)務(wù)科所發(fā)《醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)意見書》、重點(diǎn)患者進(jìn)行分析討論，發(fā)現(xiàn)缺陷，針對所發(fā)現(xiàn)的制度和流程上存在的問題，提出改進(jìn)意見，并在下一次會(huì)議中對改進(jìn)措施的效果進(jìn)行評價(jià)，以做到醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。3、嚴(yán)格做好臨床、護(hù)理質(zhì)控工作。認(rèn)真聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理方面的意見及建議。對臨床醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)過程中不足的地方及時(shí)改進(jìn)。對醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時(shí)請示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性。第三部分：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度開心快樂每一天一、醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1、重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)。首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4、加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。二、病歷書寫.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》講解和學(xué)習(xí)。.病歷書寫中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性。.體檢的全面性和準(zhǔn)確性。.上級醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性。.日常病程記錄的及時(shí)性和完整性。包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示、疑難危重病人的討論記錄、危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?、開心快樂每一天重要化驗(yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等。.治療知情同意記錄的規(guī)范性：包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄、特殊檢查、治療的知情同意談話記錄、醫(yī)?；颊咦再M(fèi)、特殊藥品和器械知情同意談話記錄等。.治療的合理性：特別是抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報(bào)告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等。.歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整。三、護(hù)理及醫(yī)院感染管理各班職責(zé)落實(shí)情況?；A(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率。?？谱o(hù)理到位情況。病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全。護(hù)理文書書寫的規(guī)范性。救藥品、器械的管理。院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力。院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況。清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況。手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)?？咕幬锖侠硎褂谩ｉ_心快樂每一天12一次性無菌物品是否按規(guī)范使用。13多重耐藥菌的預(yù)防與控制。14醫(yī)療廢物的管理。15加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。開心快樂每一天第四部分：科室質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃為落實(shí)醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標(biāo)的完成，擬定本年度醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計(jì)劃:一、 強(qiáng)化思想認(rèn)識(shí)，持續(xù)發(fā)展：科主任、護(hù)士長繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。每月召開質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議、病歷質(zhì)控小組會(huì)議、院感小組會(huì)議，護(hù)理管理小組會(huì)議，醫(yī)療安全小組會(huì)議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個(gè)工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)科室持續(xù)發(fā)展。二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標(biāo)，努力完成病床使用率三93%平均住院日W4天入院三日確診率三93%入出院診斷符合率三96%住院危重病人搶救成功率三91%三基考核合格率=100%（80/100分）門診病歷書寫合格率三90%（90/100分分以上）甲級病案率三95%,無丙級病歷開心快樂每一天醫(yī)療設(shè)備，儀器完好率三90%急救儀器，藥物完好率=100%抗菌素使用范圍<60%,DDD<40%,藥敏>80%,抗菌素限制使用率<50%12、住院期間純母乳喂養(yǎng)率三95%13、非醫(yī)學(xué)剖宮產(chǎn)率W20%三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評工作，實(shí)施規(guī)范化的質(zhì)量管理，制定考評標(biāo)準(zhǔn)，每月由質(zhì)控員進(jìn)行檢查，做好總結(jié)反饋工作。1、參照二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及三好一滿意的評審標(biāo)準(zhǔn)，對科室的每月工作情況，認(rèn)真評分，結(jié)果與獎(jiǎng)金掛鉤。2、健全、落實(shí)各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項(xiàng)目齊全。醫(yī)療組嚴(yán)格執(zhí)行三級查房制度，入院48小時(shí)內(nèi)主治醫(yī)師查房，一周內(nèi)主任查房，術(shù)前，術(shù)后上級醫(yī)師查房，重病人隨時(shí)請上級醫(yī)師查房，病重自動(dòng)出院請上級查房，重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。加強(qiáng)知情談話制度管理，非手術(shù)病人入院內(nèi)72小時(shí)談話，手術(shù)前、中、后談話，植入談話，危重時(shí)隨時(shí)談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴(yán)格執(zhí)行病例討論制度、會(huì)診制度、手術(shù)審批及手術(shù)權(quán)限制度、交接班制度等。各科每月召開會(huì)議，對存在問題分析，整改，持續(xù)改進(jìn)。四、認(rèn)真做好醫(yī)療文書書寫管理工作開心快樂每一天1、強(qiáng)化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組（相關(guān)質(zhì)控人員）監(jiān)控?？剖也v質(zhì)控員每月對病區(qū)進(jìn)行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查，培養(yǎng)每個(gè)質(zhì)控員的病歷質(zhì)量意識(shí)，加深檢查者的感性認(rèn)知，將檢查結(jié)果及時(shí)傳達(dá)到自己科內(nèi)，避免同樣錯(cuò)誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時(shí)間得到反饋意見，實(shí)時(shí)改時(shí)，起到良性循環(huán)作用。2、抓好病歷質(zhì)量的評價(jià)、實(shí)施獎(jiǎng)懲結(jié)合制度科室病歷質(zhì)控員每月對病區(qū)進(jìn)行終末病歷質(zhì)量檢查，檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報(bào)質(zhì)控辦。相關(guān)科室的質(zhì)控人員需及時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果，如連續(xù)不上報(bào)的則扣科室當(dāng)月一定的考核總分，與科室獎(jiǎng)金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，達(dá)到提高病歷質(zhì)量的目的。3、落實(shí)病歷檢查制度，突出重點(diǎn)每月檢查重點(diǎn)安排如下：1月份：十四項(xiàng)醫(yī)療核心制度的重新學(xué)習(xí)，重點(diǎn)學(xué)習(xí)疑難病例討論制度。2月份：對住院＞30天的患者，做大查房重點(diǎn)，核查有無評價(jià)記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施進(jìn)行逐一核查，落實(shí)各項(xiàng)措施。3月份：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗(yàn)項(xiàng)目、申請單書寫全面；輸血前簽署患方輸血同意書；合理用血，輸血前后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種種討論病歷（疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄）。4月份：檢查第一季度的各種討論病例（疑難、死亡、出院病歷討論記錄）。開心快樂每一天5月份：抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。6月份：合理用藥，包括抗生素專項(xiàng)治理和用藥的情況分析及病情處置等。7月份：①談話制度方面。手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的談話制度，植入病例的談話，非手術(shù)病人72小時(shí)談話，患方簽字的及時(shí)性、特殊檢查、特殊治療前的談話；病情危重告知；被授權(quán)于病案簽名的一致。②第二季度討論病例（疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄）。8月份：①病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗(yàn)的分析并合理用藥、處置等。加強(qiáng)首次病程錄的內(nèi)涵。重點(diǎn)檢查鑒別診斷診療計(jì)劃的內(nèi)容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會(huì)診及轉(zhuǎn)診記錄及時(shí)性、完整性。②門診患兒醫(yī)治安全的討論。9月份：兒科醫(yī)療安全（不良事件）的管理。10月份：①醫(yī)囑制度的再學(xué)習(xí)；②第三季度病例討論。11月份：檢查首診負(fù)責(zé)制度落實(shí)情況與交接班制度落實(shí)情況。12月份：一年來醫(yī)療質(zhì)量與管理總結(jié)，鞏固成績，改正缺點(diǎn)，持續(xù)改進(jìn)。五、定期召開質(zhì)管小組會(huì)議，及時(shí)反饋，總結(jié)。每次檢查后及時(shí)反饋科主任，病歷檢查及時(shí)反饋書寫醫(yī)師，每月檢查的存在問題以季度書面總結(jié)報(bào)院長，并在每季召開質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議反饋，在會(huì)上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進(jìn)。開心快樂每一天第五部分：科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄主持者:地點(diǎn)：主持者:參加人員（簽名）：n.記錄者：本次活動(dòng)的主要內(nèi)容:發(fā)現(xiàn)的問題:改進(jìn)目標(biāo)和措施:效果評價(jià)（主要對上月活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋）：開心快樂每一天科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄地點(diǎn)： 主持者：參加人員（簽名）：記錄者：本次活動(dòng)的主要內(nèi)容:發(fā)現(xiàn)的問題:改進(jìn)目標(biāo)和措施:效果評價(jià)（主要對上月活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋）：開心快樂每一天科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄地點(diǎn)： 主持者：參加人員（簽名）：記錄者：本次活動(dòng)的主要內(nèi)容:發(fā)現(xiàn)的問題:改進(jìn)目標(biāo)和措施:效果評價(jià)（主要對上月活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋）：開心快樂每一天科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄地點(diǎn)： 主持者：參加人員（簽名）：記錄者：本次活動(dòng)的主要內(nèi)容:發(fā)現(xiàn)的問題:改進(jìn)目標(biāo)和措施:效果評價(jià)（主要對上月活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋）：開心快樂每一天科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄地點(diǎn)： 主持者：參加人員（簽名）：記錄者：本次活動(dòng)的主要內(nèi)容:發(fā)現(xiàn)的問題:改進(jìn)目標(biāo)和措施:效果評價(jià)（主要對上月活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋）：開心快樂每一天科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄地點(diǎn)： 主持者：參加人員（簽名）：記錄者：本次活動(dòng)的主要內(nèi)容:發(fā)現(xiàn)的問題:改進(jìn)目標(biāo)和措施:效果評價(jià)（主要對上月活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋）：開心快樂每一天科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄地點(diǎn)： 主持者：參加人員（簽名）：記錄者：本次活動(dòng)的主要內(nèi)容:發(fā)現(xiàn)的問題:改進(jìn)目標(biāo)和措施:效果評價(jià)（主要對上月活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋）：開心快樂每一天科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄地點(diǎn)： 主持者：參加人員（簽名）：記錄者：本次活動(dòng)的主要內(nèi)容:發(fā)現(xiàn)的問題:改進(jìn)目標(biāo)和措施:效果評價(jià)（主要對上月活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋）：開心快樂每一天科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄地點(diǎn)： 主持者：參加人員（簽名）：記錄者：本次活動(dòng)的主要內(nèi)容:發(fā)現(xiàn)的問題:改進(jìn)目標(biāo)和措施:效果評價(jià)（主要對上月活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋）：開心快樂每一天科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄地點(diǎn)： 主持者：參加人員（簽名）：記錄者：本次活動(dòng)的主要內(nèi)容:發(fā)現(xiàn)的問題:改進(jìn)目標(biāo)和