血清酶變化的生理病理機(jī)制

關(guān)于血清酶變化的生理病理機(jī)制第一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三血清酶的來源與去路一血清酶變化的生理機(jī)制二血清酶變化的病理機(jī)制三第二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三一、血清酶的來源

（一）血漿特異酶：為血漿蛋白的固有成分，在血漿中發(fā)揮特定的催化作用。多數(shù)由肝臟合成并以酶原形式分泌入血，在一定條件下被激活，從而引起相應(yīng)的生理或病理變化。出凝血有關(guān)的酶或酶原、膽堿酯酶、銅氧化酶及脂蛋白脂肪酶等。（二）非血漿特異酶：①外分泌酶：由外分泌腺合成并分泌進(jìn)入血漿的酶，包括胰淀粉酶、胰脂肪酶、前列腺酸性磷酸酶等。血液中的含量與相應(yīng)分泌腺的功能及疾病有關(guān)。②細(xì)胞內(nèi)酶：存在于細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行物質(zhì)代謝的酶，隨著細(xì)胞的不斷更新或破壞可少量釋入血液。當(dāng)其大量出現(xiàn)于血清中時，提示酶的來源組織細(xì)胞受損，最常用于臨床診斷。第三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三主要的血漿特異酶（１）參與凝血及纖溶的凝血酶原，屬于蛋白酶的一些凝血因子（Ⅻ.Ⅺ.Ⅸ.Ⅹ.Ⅶ）、纖溶酶原、血漿前激肽釋放酶（２）假膽堿脂酶（３）銅氧化酶（血清銅藍(lán)蛋白）（４）卵磷脂膽固醇?；D(zhuǎn)移酶。（５）脂蛋白脂肪酶（來源于組織毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞）（６）腎素（來源于腎小球旁器）它們在血中濃度往往很高，甚至超過大多數(shù)器官細(xì)胞內(nèi)濃度，因此在血中的變化常不是升高而是下降。它們大都在肝臟合成，并以恒定速度釋放入血，肝實(shí)質(zhì)病變時，血中濃度明顯下降，常作為肝功能試驗(yàn)的一部分。第四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三主要外分泌酶（１）

唾液和胰液淀粉酶（２）

胰脂肪酶（３）

胃蛋白酶（４）

胰蛋白酶（５）

前列腺酸性磷酸酶它們在血中一般以失活狀態(tài)存在，疾病時可以升高，但是如分泌細(xì)胞破壞，血中濃度也可下降。第五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三主要的細(xì)胞內(nèi)酶（１）一般代謝酶：廣泛分布于全身各種器官或組織，尤以心肌、肝臟、腎臟和骨骼肌等的含量特別豐富，它們在血清中的濃度與其來源細(xì)胞的更新速度有關(guān)。（2）組織專一性酶參與細(xì)胞內(nèi)代謝，隨正常細(xì)胞的新陳代謝，極少數(shù)進(jìn)入血液，細(xì)胞內(nèi)外濃度差異懸殊，病理情況下極易升高，一般很少考慮其濃度下降的臨床意義。第六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三二、血清酶的去路

（一）

血清酶的半壽期(T1/2)1.定義：酶失活至原來一半時所需時間。2.半壽期代表酶從血中清除的快慢。半壽期長的酶，在血清中持續(xù)時間長。（二）血清酶的失活和排泄1.酶的清除主要是在血管內(nèi)失活或分解。2.腎小球?yàn)V過從尿液中排除——淀粉酶等。3.網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除第七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三血漿中酶的半壽期酶半壽期酶半壽期AST17±5hCk-MB12±4hALT47±10hCK-BB約5hGLD18±1hALP3-7天LD1113±60hGGT3-4天LD510±2hCHE約10天CK約15hAMY3-6hCK-MM17±4hLPS3-6h從表中不難理解為什么在急性肝炎恢復(fù)期時AST先于ALT恢復(fù)正常，也很好解釋在AMI時CK-MB持續(xù)時間最短，因其半壽期只有6小時，而LD1因其半壽期長達(dá)100余小時，持續(xù)時間最長。第八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三幾種血清酶的半衰期與分子量酶半壽期相對分子量ALT37～57h110000AST12～22h—ASTs約14h120000ASTm約6h100000CK約15h—CK1(CK-BB)約3h88000CK2(CK-MB)約10h87000CK3(CK-MM)約20h85000LD——LD153～173h135000LD58～12h135000ALP3～7d120000

腸ALP<1h—

骨ALP約40h—

胎盤ALP約170h—GLD約16h350000AMY3～6h—LPS3～6h48000-GT3～4d—第九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三三、血清酶的生理變異

（一）性別（二）年齡（三）進(jìn)食（四）運(yùn)動（五）妊娠第十頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三（一）性別大多數(shù)酶在男女之間無大差異，但少數(shù)酶如CK、GGT在男女之間有明顯差異。CK：以130U/L為男性正常參考上限，100U/L為女性參考值上限。說男性肌肉比女性發(fā)達(dá)，所以血清CK在男女之間差異較大。GGT：以GGT30U/L（30℃）為女性上界值，50U/L（30℃）為男性上界值，這可能與雌激素抑制GGT合成有關(guān)。嗜酒者可誘導(dǎo)GGT合成，而嗜酒者男性多于女性。第十一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三（二）年齡新生兒的CK、LD、蘋果酸脫氫酶（MD）、ACP和谷氨酸脫氫酶（GLD）等常為成人2-3倍CK：出生24小時內(nèi)可為成年人的3倍，到嬰兒時降為兩倍，到青春期降到成年人值。LD：在出生時也為成人兩倍，逐漸下降到14歲和成年人值一致。同時LD1值兒童期也比成年人高，正常兒童也可出現(xiàn)LD1＞LD2。ALP：新生兒值略高于成年人。至周歲增至成年人的2-3倍。然后逐漸下降，到10歲左右發(fā)育長高期ALP又明顯升高，可達(dá)到成人的3-5倍。AMY：新生兒比成年人低。進(jìn)入老年期，有些酶也可出現(xiàn)變化，如ALP、GGT等都有輕度升高。第十二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三（三）進(jìn)食大多數(shù)血清酶不受飲食影響，故測酶活性不一定空腹采血。酗酒者常引起GGT明顯升高禁食數(shù)天可導(dǎo)致血清AMY下降。第十三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三（四）運(yùn)動劇烈運(yùn)動可引起血清中多種酶升高，升高程度和運(yùn)動量及持續(xù)時間有關(guān)。升高的酶多為肌肉中含量豐富的CK、LD、AST、醛縮酶（ALD）和ALT等。從臨床角度，抽血化驗(yàn)前不宜過度運(yùn)動，以免引起解釋困難。第十四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三（五）妊娠妊娠期出現(xiàn)一系列生理變化，也可引起一些酶升高。胎盤產(chǎn)生耐熱的ALP可引起血中ALP值超過正常，LAP也會明顯升高。銅氧化酶在妊娠期升高，若胎兒死亡，此酶很快降至正常。分娩時，由于子宮收縮，肌肉劇烈活動，可導(dǎo)致CK、CK-BB、AST、LD等升高，這些變化與心肌損傷無關(guān)。第十五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三四、血清酶變化的病理機(jī)制

（一）血清酶變化機(jī)制

k1:細(xì)胞內(nèi)酶直接進(jìn)入血液的速率k2：細(xì)胞內(nèi)酶進(jìn)入細(xì)胞間隙的速率K3：酶從細(xì)胞間隙通過毛細(xì)血管壁的速率k4：酶從血液通過毛細(xì)血管壁的速率k5：酶經(jīng)由淋巴管進(jìn)入血液的速率k6：酶在細(xì)胞間隙的清除速率k7：酶在血液的清除速率K8：酶被血中細(xì)胞或網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)細(xì)胞攝入的速率第十六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三（二）血清酶變化的病理機(jī)制1.酶合成異常2.細(xì)胞內(nèi)酶釋放增加3.酶在細(xì)胞外間隙的分布和運(yùn)送4.酶的清除異常第十七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三1.酶合成異常（1）合成減少（2）合成增多血漿特異酶：細(xì)胞內(nèi)酶合成下降是引起血中酶變化的重要因素。遺傳疾?。河捎诿富蜃儺?，可引起特定的酶合成減少乃至消失，如肝-豆?fàn)詈司C合征患者，血中銅氧化酶活性可明顯下降乃至于零。增生性疾病：如骨骼疾病時，可因?yàn)楣羌?xì)胞增生，合成分泌更多的ALP。惡性腫瘤患者血中酶升高有一部分可能與腫瘤細(xì)胞中酶合成增加有關(guān)。酶的誘導(dǎo)作用：服用苯巴比妥后?？梢鸶沃蠫GT合成增加；乙醇、巴比妥類、杜冷丁類以及雙苯內(nèi)酰脲類藥物都有此種誘導(dǎo)作用，誘導(dǎo)的酶除GGT外還可以是ALP。第十八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三2.細(xì)胞內(nèi)酶釋放增加大多數(shù)血清酶增高的主要原因（1）細(xì)胞內(nèi)外酶濃度差異（2）酶在細(xì)胞內(nèi)定位和存在形式（3）酶蛋白分子量的大小第十九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三（1）細(xì)胞內(nèi)外酶濃度差異非血漿特異酶：細(xì)胞內(nèi)外濃度差可在千倍以上，因此只要有少量細(xì)胞壞死或者細(xì)胞有輕度病變，血中酶濃度就可能明顯升高。血漿特異酶：由于細(xì)胞內(nèi)外濃度差異小，細(xì)胞病變很少引起血中酶濃度明顯升高。第二十頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三（2）酶在細(xì)胞內(nèi)定位和存在形式最容易釋放入血的是胞質(zhì)中游離的酶，如ALT，LD等。在細(xì)胞亞顯微結(jié)構(gòu)中的酶則較難溢出，除非細(xì)胞病變進(jìn)一步加重，不局限于細(xì)胞膜。特別是線粒體酶AMI病程中，線粒體AST是最后一個出現(xiàn)升高的酶，而且到達(dá)峰值時間也最遲。肝細(xì)胞中AST大部分存在于線粒體，雖然其絕對量超過ALT，但在急性肝炎時，由于細(xì)胞病變較輕，胞質(zhì)中含有大量ALT，故血中ALT往往超過AST。而在肝硬化時，主要病變?yōu)楦渭?xì)胞壞死，線粒體中AST大量溢出，血中往往AST大于ALT。GGT大量存在于肝中毛細(xì)膽管上皮膜上，當(dāng)膽道梗阻、膽汁潴留在肝中時，膽汁酸鹽有表面活性劑作用，可將GGT從細(xì)胞膜上洗脫下來，而此時不一定伴有細(xì)胞膜病變。第二十一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三（3）酶蛋白分子量的大小酶的釋放速度大致與酶的分子量成反比。對酶在血中出現(xiàn)升高時間先后有相當(dāng)大影響。AMI時，血中最先升高的CK分子量為85000，而分子量為125000的LD出現(xiàn)升高明顯推遲。第二十二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三3.酶在細(xì)胞外間隙的分布和運(yùn)送細(xì)胞中的酶有三種途徑進(jìn)入血液：直接、組織間隙+直接、組織液+淋巴系統(tǒng)。血細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞中的酶，不經(jīng)過稀釋就直接進(jìn)入血液。細(xì)胞酶既和組織間隙也和血液直接相接觸。如肝脾，它們釋放的酶很快直接入血，另有小部分進(jìn)入組織間隙。多數(shù)組織或器官中，存在著結(jié)構(gòu)致密的毛細(xì)血管，所釋放的酶大部分進(jìn)入組織液。一小部分通過毛細(xì)血管壁進(jìn)入血液外，主要經(jīng)由淋巴系統(tǒng)進(jìn)入血液。其結(jié)果通過此途徑進(jìn)入血液的酶量不僅增高程度較低，在血中出現(xiàn)增高時間也較遲。第二十三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三4.酶的清除異常當(dāng)腎功能減退時，血中AMY活性升高，說明酶排泄障礙而導(dǎo)致在血液中滯留。膽道梗阻時，梗阻區(qū)ALP合成加強(qiáng)，同時ALP排泄受阻而逆流入血，造成血液中ALP升高。第二十四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三5.其它實(shí)驗(yàn)室所測到的酶活性濃度值主要和酶量多少相關(guān)，但還受到其它物質(zhì)特別是抑制劑和活化劑的影響。在病理情況下，應(yīng)考慮有無抑制作用，因?yàn)槟承┧幬锖投疚镉幸种泼傅淖饔?。使用某些藥物治療肝炎后，還應(yīng)考慮此藥物有無可能抑制ALT活性，有機(jī)磷中毒時所測的血清膽堿脂酶和紅細(xì)胞中真性膽堿酯酶活性濃度可以很低。第二十五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三測定方法對測定結(jié)果的影響方法溫度測定時條件：用二乙醇胺為緩沖液測出ALP結(jié)果比用氨基甲基丙烷為緩沖液的高2-3倍。在ALT測定時，如在底物中加入磷酸吡哆醛比不加者結(jié)果可增高20％-100％。第二十六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三標(biāo)本處理對測定結(jié)果的影響在實(shí)驗(yàn)室測定酶之前，標(biāo)本還要經(jīng)過采集、分離血清和貯存等一系列處理過程。酶在血中是處于一個動態(tài)變化過程，血液離開體內(nèi)后，還會有一定變化。因此在其中任何一個階段處理不當(dāng)，都有可能引起測定值變化。第二十七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三體外溶血大部分酶在細(xì)胞內(nèi)外濃度差異明顯，少量血細(xì)胞的破壞就有可能引起血清中酶明顯升高。LD：紅細(xì)胞中LD約為血清的100倍，輕度溶血，常使原為正常的血清LD值超過參考值上限。CK：雖然紅細(xì)胞中無CK，但含有豐富腺苷酸激酶（AK），進(jìn)入血清能使某些用“連續(xù)監(jiān)測法”測定CK的值假性升高采血后如不及時將血清和血凝塊分離，血細(xì)胞中酶同樣可以透過細(xì)胞膜進(jìn)入血清，所以采血后1-2小時實(shí)驗(yàn)室必須及時離心，分離血清。第二十八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三抗凝劑大多數(shù)抗凝劑都在一定程度上影響酶活性，EDTA為金屬離子螯合劑，在去除Ca2+同時也去除其中Mg2+、Mn2+等離子，Mg2+是ALP、CK和5′-核苷酸酶（5′-NA）作用的激活劑，草酸鹽、枸櫞酸鹽乃至肝素都對一些酶有一定程度抑制。第二十九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三酶蛋白不穩(wěn)定，易失活酶在中性或堿性環(huán)境中極不穩(wěn)定，血液在37℃放置1小時，ACP活性可下降50％。大部分酶在低溫中比較穩(wěn)定，分離血清如不能及時測定，應(yīng)放冰箱保存第三十頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期三酶在不同溫度儲存的穩(wěn)定性

（活性變化小于10％）酶室溫（25℃）冰箱（0-4℃）冰凍（－25℃）ALD2天2