Turner綜合癥女孩和婦女診斷與治療

Turner

綜合癥(TS)卵巢功能衰竭或缺失身材矮小特征性體征第一頁，共91頁。身材矮小內(nèi)眥襞小頜乳頭發(fā)育不良或乳頭內(nèi)翻短第四掌骨或趾骨凸指甲或指甲發(fā)育不良浮腫(出生時可見)肘外翻盾狀胸色素痣低位耳蹼頸第二頁，共91頁。足背水腫頸蹼后發(fā)際低盾形胸/乳間距寬肘外翻色素痣多第三頁，共91頁。4/5掌骨短凸指甲/小而窄耳位低/耳廓圓小下頜高腭弓膝外翻第四頁，共91頁。第五頁，共91頁。第六頁，共91頁。第七頁，共91頁。Turner綜合癥一條X染色體完全或部分缺失經(jīng)典型:45,X染色體組型50%Turner綜合癥患者為45,X染色體組型部分缺失型:一條X染色體部分缺失缺失部分累及短臂頂端假常染色體區(qū)(SHOX基因缺失)可能也存在一條部分缺失X染色體鑲嵌現(xiàn)象例如:45,X/46,X,r(X)第八頁，共91頁。45,XTurner綜合癥通常因來自父系的生殖細胞減數(shù)分裂時染色體分離失誤引起60-80%

Turner綜合癥女性患者的單條X染色體來自母親99%45,X染色體組型的胚胎無法存活過孕28周因此我們可以假設純合45,X胎兒無法存活，那么存活的均是目前無法認定的鑲嵌型第九頁，共91頁。45,XTurnerSyndrome第十頁，共91頁。鑲嵌型20-35%Turner患者為鑲嵌型有些個體體細胞具有一種以上的染色體組型:例如,一部分細胞45,X和一部分細胞46,XX可能因受精后有絲分裂錯誤造成5-10%Turner綜合癥女患兒具有Y染色體的細胞株第十一頁，共91頁。異常X染色體短臂缺失(Xp-)缺失遠端Xp22.3患兒發(fā)生卵巢功能衰竭可能性小等臂染色體i(X)一條X染色體具有兩條長臂而短臂缺失環(huán)狀染色體–r(X)X;Y易位DavenportandCalikogluTurnerSyndromeIn:PediatricEndocrinologyPescovitzandEugsterEds.2004第十二頁，共91頁。等臂染色體第十三頁，共91頁。環(huán)狀染色體第十四頁，共91頁。PalmerandReichmannHumGenet35,35-49,1976Turner綜合癥人群中染色體組型第十五頁，共91頁。特殊染色體組型危險性45,X/46,XX大多僅為輕度46,X,iXq發(fā)生炎性腸病危險性增高發(fā)生自身免疫性甲狀腺炎危險性增高46,X,r(X)(或具有標記染色體X)高危發(fā)生學習能力缺失具有Y染色體物質(zhì)的染色體組型發(fā)生成性腺細胞瘤危險性增高第十六頁，共91頁。流行病學發(fā)生率：約1/2500存活女嬰第十七頁，共91頁。診斷問題先天性心血管疾病生長和發(fā)育心理和教育問題成年TS。第十八頁，共91頁。診斷問題第十九頁，共91頁。定義存在有表型女性的典型身體特征，同時有另一條性染色體的完全或部分缺失，有或無細胞系鑲嵌性。有45,X細胞群體但無臨床癥狀的個體不能認為是TS。有表型的男性，不管其核型如何，也不能診斷。對性染色體結(jié)構異常者是否診斷為TS，需要臨床判斷。如果Xp22.3帶不缺失一般不應診斷為TS。長臂遠端到Xq24缺失個體常常有原發(fā)性或繼發(fā)性閉經(jīng)，而無矮身高或其它TS特征，診斷為卵巢功能早衰更適合。第二十頁，共91頁。出生前診斷超聲檢查可疑表現(xiàn):透明頸項增厚囊性水瘤主動脈縮窄，左側(cè)心臟缺損短頭畸形腎臟異常羊水過多羊水過少生長遲緩 “母親血清四項篩查”異常：(α-胎蛋白,HCG,抑制素A,未結(jié)合雌三醇)超聲和母親血清篩查不是診斷癥狀，而是TS出生前診斷，必須以核型證實。

第二十一頁，共91頁。出生前診斷超聲和母親血清篩查是TS出生前診斷。必須經(jīng)染色體檢查才能確診。第二十二頁，共91頁。出生前診斷很難做出終止妊娠決定對于已知及未知可預測結(jié)局的問題需提供謹慎咨詢個體產(chǎn)后臨床特征診斷上存在確認偏倚45,X胎兒因胸腔積液或膀胱水囊瘤而自發(fā)流產(chǎn)具有異常超聲表現(xiàn)的45,X鑲嵌型胎兒比偶爾檢測出的45,X鑲嵌型胎兒更可能具有Turner綜合癥表現(xiàn)46,XX/45,X結(jié)局產(chǎn)前很難預測第二十三頁，共91頁。出生前診斷產(chǎn)后結(jié)局很難預測,特別是鑲嵌型病例產(chǎn)前鑒定所有病例應產(chǎn)后再評價染色體組型產(chǎn)前咨詢包括：癥狀特征的可變性、矮身高的可能性、卵巢功能障礙、以及這些問題的處理治療的討論。強調(diào)大部分TS個體雖然可能有特殊類型的學習無能，但智力得分值在正常范圍之內(nèi)，大部分TS成年人功能健康與自立。對不育所進行的奮斗是適應TS生活的最大挑戰(zhàn)。第二十四頁，共91頁。出生后診斷所有懷疑Turner綜合癥女患兒都應做核型檢查美國醫(yī)學遺傳學學會推薦應用標準30-細胞的核型將使10%鑲嵌型檢出達到95%置信度對于懷疑有未檢測到的鑲嵌性但高度懷疑TS患兒需進行進一步檢查FISH（熒光原位雜交）分析分裂中期細胞皮膚成纖維細胞核型第二十五頁，共91頁。Y染色體檢測對于以下所有個體需檢測“Y”染色體物質(zhì)標記染色體患兒出現(xiàn)男性化還需要檢查有無性腺或腎上腺腫瘤假陽性可能是基于Y檢測方法的高度靈敏的PCR問題。出生后診斷第二十六頁，共91頁。具有“Y”染色體物質(zhì)患兒發(fā)生成性腺細胞瘤危險性為12%成性腺細胞瘤可能轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒陨臣毎[瘤因此,對于具有Y染色體Turner綜合癥的個體應進行腹腔鏡下預防性性腺切除對無男性化的45,X個體進行常規(guī)SRY或Y染色體存在檢驗無依據(jù)。

第二十七頁，共91頁。染色體核型篩查適應癥具有以下情況的女孩:無法解釋的生長障礙無法解釋青春期延遲或卵巢功能衰竭主動脈縮窄暗示Turner綜合癥特殊容貌等第二十八頁，共91頁。TS特殊容貌50-75%患者表現(xiàn)指甲發(fā)育不良指甲過度凸起高腭弓低位耳后發(fā)際低下慢性中耳炎小頜手或足水腫30—50%患者表現(xiàn)肘外翻蹼頸多色素痣短第四掌骨第二十九頁，共91頁。心血管系統(tǒng)第三十頁，共91頁。先天性心血管系統(tǒng)缺陷二葉式主動脈瓣（16%）主動脈縮窄（11%）部分肺靜脈異位回流（13%）永存左上腔靜脈（13%）二葉主動脈瓣可能會感染性心內(nèi)膜炎，導致主動脈縮窄或回流。二葉主動脈瓣與主動脈壁異常有關，包括升主動脈擴張、動脈瘤生成和主動脈夾層。以上這些癥狀在10-15%Turner患者中發(fā)現(xiàn)蹼頸個體中二葉式主動脈瓣及主動脈縮窄約高4倍第三十一頁，共91頁。心血管系統(tǒng):心電圖異常電軸右偏異常T波房室傳導加速Q(mào)T期延長第三十二頁，共91頁。主動脈夾層的風險罕見,但致命通常與以下風險因素有關:二葉式主動脈瓣其它主動脈瓣異常主動脈縮窄或擴張高血壓—在TS普遍存在（可治療的危險因素）報道有妊娠并發(fā)癥10%發(fā)病的個體無危險因素第三十三頁，共91頁。主動脈夾層對于那些有主動脈直徑異?；颊?積極控制血壓若有靜息時心動過速,-阻滯劑是很好的選擇連續(xù)成像（MRI）參加劇烈運動是禁忌第三十四頁，共91頁。心血管篩查診斷時的所有病人經(jīng)心臟病專家評估對于女嬰應進行心超檢查對于年長的女患兒應進行心超和MRI檢查心電圖檢查如果有QTc延長的患兒避免使用延長QTc的藥物血壓檢查高血壓是主動脈擴張和夾層的重要危險因素第三十五頁，共91頁。心血管篩查未鑒別出心血管缺陷的TS患者：影像學再評估:進入成人期前妊娠前高血壓進展期如果開始僅心超檢查,當患兒年長配合時可進行MRI成人后每5-10年隨訪常規(guī)監(jiān)測血壓確診的高血壓應治療高血壓患兒應監(jiān)測主動脈容積第三十六頁，共91頁。TS女孩和婦女心血管篩查和檢測方法第三十七頁，共91頁。心血管常規(guī)保健對具有心血管疾病的病人，由心臟專家決定治療和監(jiān)測，監(jiān)測的頻率有個提條件所決定。單純的高血壓病人通常由兒科醫(yī)生或者內(nèi)科醫(yī)生處理。需要定期檢查主動脈直徑。存在BAV、變窄或高血壓致主動脈擴張和夾層的風險增加時

應當向病人及其父母說明其危險性聽從醫(yī)學監(jiān)測和治療的必要性隨身攜帶主動脈疾病的信息卡提出關于妊娠和適當運動的忠告和建議，不要對心血管系統(tǒng)過大的壓力。在牙科或髖部外科手術之前應給以預防性的抗生素。第三十八頁，共91頁。主動脈擴張的監(jiān)測升主動脈直徑正常值與身體大小和年齡有關。但是特納綜合癥的主動脈直徑卻較大。主動脈指標的測量都應在收縮期末進行。升主動脈應當在主動脈瓣的根部環(huán)面水平上，與升主動脈長軸垂直的Valsalva竇水平上測量，在竇-管連接處之上10mm。當發(fā)現(xiàn)主動脈根擴大時，建議醫(yī)學治療和連續(xù)成像檢查。主動脈弓擴大伴有安靜狀態(tài)下心動過速的高血壓患者，B受體阻滯劑是最好的治療選擇。

第三十九頁，共91頁。心血管與妊娠徹底的心臟評價后才能考慮妊娠（心臟MRI成像）。妊娠相對禁忌癥：心血管缺陷修復二葉式主動脈瓣主動脈擴張高血壓對已經(jīng)懷孕TS患者，在妊娠期和產(chǎn)后期進行密切的心臟病學觀察。第四十頁，共91頁。心血管與運動鼓勵特納綜合癥病人進行有利于心臟健康的運動，主要是經(jīng)常性的有氧運動。競技運動和激烈等長運動顯著增加心率和血壓，對于主動脈根擴張的個體會有不利影響。由心臟病專家根據(jù)最近的磁共振成像決定TS患者是否適合競技運動。第四十一頁，共91頁。泌尿系統(tǒng)30-40%患者具有畸形集合系統(tǒng)(20%)馬蹄腎(10%)旋轉(zhuǎn)和位置異常(5%)具有泌尿系統(tǒng)畸形的患者發(fā)生高血壓和尿路感染的危險性增高在所有TS病人需超聲檢查，必要時靜脈腎盂照影。第四十二頁，共91頁。眼內(nèi)眥贅皮折疊、上瞼下垂、眼距過遠、上斜的瞼裂。

患兒存在紅綠色盲（8%）斜視和遠視（25-35%）12-18個月時由兒科眼科醫(yī)師進行眼睛檢查第四十三頁，共91頁。耳中耳炎--發(fā)生率高顱底解剖異常引起耳咽管與中耳之間的異常導致。膽脂瘤聽力異常較小年齡TS傳導性聽力損失成年期進行性感覺神經(jīng)性聽力損失和/或?qū)Ω哳l的聽力損失，但也有早在6歲時就可能出現(xiàn)。第四十四頁，共91頁。耳問題篩查7-8歲以內(nèi)每年進行一次仔細的耳鏡檢查(有中耳炎病史的患兒需持續(xù)更大年齡)推薦耳鼻喉科醫(yī)師治療:持續(xù)中耳積液(>3月)反復急性中耳炎對于年長女性有中耳炎或聽力喪失的患者應每年進行聽力隨訪否則每2-3年應到聽力專家那隨訪第四十五頁，共91頁。口腔顱面特征：顱底角度變平，后顱底長度和后顎面減小。高拱顎，小頜。反咬合增加。牙齒發(fā)育和形態(tài)的異常。牙根吸收。建議所有TS女孩在2歲時應就診于兒科牙科專家，7歲之前就診于正牙醫(yī)生。GH治療能夠改變顱面比例，所有已GH治療的TS女孩應定期接受正牙學追蹤。已知心臟畸形的TS女孩牙科治療前應使用預防性的抗生素藥物。第四十六頁，共91頁。骨骼異常矮身高--SHOX基因缺失，成年身高比靶身高矮20cm短頸肘外翻膝外翻短第四掌骨發(fā)生先天性髖關節(jié)脫位危險性增高發(fā)生脊柱側(cè)凸和后凸危險性增高（10-20%）手腕部馬德隆畸形---少見第四十七頁，共91頁。淋巴腺外周淋巴水腫淋巴水腫通常在2歲時緩解在任何年齡上淋巴水腫都可能出現(xiàn)或重新出現(xiàn)。顯著淋巴水腫的醫(yī)學處理推薦使用降低充血的完全物理療法包括皮膚和指甲處理、人工按摩排泄淋巴、加壓繃帶法、運動療法四步過程。利尿劑僅有最低限度的有效性，導致體液、電解質(zhì)紊亂，避免長期使用。不要進行脈管外科手術。第四十八頁，共91頁。自身免疫自身免疫性甲狀腺炎。兒童期自身免疫性甲狀腺疾病普遍存在，可早在4歲時發(fā)生。最近的一項的研究中，24%的病人出現(xiàn)甲狀腺機能減退，2.5%的出現(xiàn)甲狀腺機能亢進。建議對所有TS病人，4歲后每年篩查甲狀腺疾病乳糜瀉的風險性增加4-6%個體受累北美兒科胃腸病學等推薦：篩查組織轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶IgA抗體篩查在4歲時開始，每2-5年重復一次。第四十九頁，共91頁。皮膚獲得性黑色素細胞痣數(shù)量增加黑色素瘤的可能性似乎沒有增加。形成瘢痕傾向第五十頁，共91頁。第五十一頁，共91頁。第五十二頁，共91頁。TS生長情況和治療第五十三頁，共91頁。TS生長情況身材矮小是TS常見臨床特征多數(shù)身材矮小是由于單一矮小同源盒基因(SHOX)缺陷引起SHOX位于Xp末端的X染色體擬常染色體區(qū)域的矮身高同源框基因（SHOX)單倍體不足引起第五十四頁，共91頁。

TS典型生長方式輕度宮內(nèi)發(fā)育遲緩嬰兒期生長緩慢兒童期生長障礙缺乏青春期生長加速成年平均身高低于遺傳目標身高20cm第五十五頁，共91頁。第五十六頁，共91頁。生長激素生長激素分泌通常是正常的僅對那些相對于預期值生長明顯異常的特納綜合癥女孩進行生長激素（GH）刺激試驗。預期值依據(jù)TS特定的身長或身高生長圖表確定。第五十七頁，共91頁。生長激素治療生長激素治療有效增加TS患者最終身高大量研究顯示患者比計劃最終身高增高了近8cm一些研究身高僅增高0-5cm預測成年身高的因素：開始治療年齡、開始治療時身高、父母身高、治療時間、較高GH劑量。第五十八頁，共91頁。生長激素生長激素治療重要性研究結(jié)果存在差異加拿大隨機對照試驗(JCEM90:3360)增高7.2cm7-13歲開始試驗平均治療5.7年0.3mg/kg/wk（最大周劑量15mg）荷蘭女孩(JCEM88:11190)試驗開始平均年齡為6.6歲;平均治療時間為8.6年治療劑量為0.475mg/kg/wk最終增高15.7cm

第五十九頁，共91頁。生長激素年齡--最佳治療年齡尚未確定ToddlerTurner研究對于９月齡的患兒生長激素能有效增高身高(JCEM92:34062007)證實存在生長缺陷表現(xiàn)即應考慮進行治療盡早治療可以防止青春期延遲劑量美國研究證明0.375mg/kg/w是合理的起始計量更大的劑量僅使身高近似目標身高更大劑量導致過高的IGF-1水平第六十頁，共91頁。生長激素對于小于9歲女患兒開始僅給予生長激素在合適年齡開始青春期誘導比較理想對于大于9歲確診女患兒考慮同時給予非芳香結(jié)構雄激素治療給予≤0.05mg/kg/d氧雄龍治療Rosenfieldetal.JPediatr132:319生長激素治療組身高增高8.4cm生長激素結(jié)合氧雄龍治療組身高增高10.3cm生長激素治療終點:近目標身高(生長速度小于2cm/年)達到滿意的身高第六十一頁，共91頁。生長激素-安全性生長激素治療不影響主動脈直徑或順應性NCGS資料中有5例死于主動脈破例的病例(年齡在14-16歲)率為19/100,000患者年與先前估計0-19歲Turner綜合癥女患兒率14/100,000患者年無太大差異JCEM93:3442008第六十二頁，共91頁。生長激素-安全性罕見并發(fā)癥顱內(nèi)高壓進行性脊柱側(cè)凸股骨頭骺脫位液體潴留生長激素治療引起并發(fā)癥發(fā)生率非Turner綜合癥患兒是Turner綜合癥患兒的2倍(JCEM93:3442008)第六十三頁，共91頁。生長激素-安全性:惡性腫瘤NCGS研究–5220Turner綜合癥女患兒,~20,000患者年6個缺乏其他危險因素Turner綜合癥女患兒發(fā)生了惡性腫瘤血管肉瘤肝轉(zhuǎn)移甲狀腺乳頭癌成松果體細胞瘤Wilms腫瘤腦腫瘤成骨肉瘤標準化發(fā)生率為2.91Turner綜合癥女患兒惡性腫瘤發(fā)生率無法確切獲得潛在非整倍體可能增加了危險性JCEM93:3442008第六十四頁，共91頁。青春期誘導缺少青春期發(fā)育是特納綜合癥最普遍的臨床特征之一僅30%女患兒可能有部分自發(fā)青春期發(fā)育2-5%患者可能自然受孕基本上，超過90%患者存在卵巢功能缺乏第六十五頁，共91頁。青春期誘導開始雌激素治療使目標年齡與正常青春期年齡達到同步。既往推薦15歲開始進行雌激素治療視乎不當，低估性成熟年齡相對應的社會心理。新近數(shù)據(jù)提示在12歲時誘導青春期同時不影響最終身高應早期進行生長激素治療雌激素初始小劑量第六十六頁，共91頁。青春期誘導雌激素初始小劑量相當于1/10-1/8成人替代治療劑量2-4年期間內(nèi)逐漸增加劑量為使乳房和子宮正常發(fā)育，開始雌激素治療后至少2年才能進行黃體酮治療(或直到出現(xiàn)月經(jīng)初潮時才開始)。最好不要使用口服避孕藥來達到青春期發(fā)育。因為在大部分劑型中的合成雌激素劑量太高，典型的合成孕酮可能有礙于乳房和子宮的最佳發(fā)育。第六十七頁，共91頁。雌激素替代治療雌二醇等效初始劑量儲庫型(IM)E20.2-0.4mg/m透皮吸收雌二醇（IH）6.25g/day微?；贫?.25mg/dpo成人常規(guī)劑量雌二醇（IH）100-200g/d微?；贫?-4mg/d乙炔雌二醇20g/d馬結(jié)合雌激素1.25-2.5mg/d第六十八頁，共91頁。第六十九頁，共91頁。第七十頁，共91頁。黃體酮替代治療雌激素單獨治療2年使乳房子宮正常發(fā)育口服微?；S體酮每月周期第20-30天200mg/d或3月周期中第100-120天選擇性進行口服或皮下避孕劑第七十一頁，共91頁。轉(zhuǎn)換期的管理分階段管理12歲左右，照料的中心應由父母逐漸轉(zhuǎn)移到TS青少年本人。衛(wèi)生保健的中心也由最大化身高轉(zhuǎn)向女性化的誘導。青春期后期完成生長和青春期時（通常在18歲），兒科過渡到成年衛(wèi)生保健。過渡期補鈣青春期前每天攝入≥1000mg11歲以后每天攝入1200-1500mg。第七十二頁，共91頁。教育和心理問題第七十三頁，共91頁。認知和教育表現(xiàn)大部分Turner綜合癥女患兒智力正常微小環(huán)狀X染色體患兒發(fā)生智力延遲風險增高選擇性受損的非語言技能的風險增高標準智力測驗：行為表現(xiàn)得分低于口頭部分的得分在學校中表現(xiàn)在數(shù)學、視覺空間、執(zhí)行功能的不足第七十四頁，共91頁。認知和教育表現(xiàn)特定神經(jīng)心理學缺陷立體視覺構建缺乏空間方位感不佳社交認知困難無法敏銳理解社交標準問題解決存在困難數(shù)學運動缺陷動作較慢適合無時間限制測試第七十五頁，共91頁。心理發(fā)育TS女孩的行為功能正常，但社會隔離、不成熟和焦慮的可能性比較高。TS婦女與疾病有關的抑郁和焦慮高于一般人群。TS婦女自尊心下降，大部分體現(xiàn)在社會功能方面，較正常月經(jīng)期婦女有顯著高程度的膽怯和社交焦慮，而與核型正常的卵巢功能早衰婦女相似。第七十六頁，共91頁。心理干預建議醫(yī)學和心理學干預，增加個體自尊心，保證個體處于社會、教育和職業(yè)活動的主流之中。建議在入學前或在TS診斷時就進行心理-教育學評價。建議在適當年齡誘發(fā)青春期（因為延遲的青春期發(fā)育可能涉及長期的社會心理學問題）。建議進行與其年齡相適應的性特征和生殖問題的討論。第七十七頁，共91頁。TS成年人的醫(yī)療處理第七十八頁，共91頁。醫(yī)學追蹤在成年期要追蹤所有在兒童期出現(xiàn)的醫(yī)學問題，特別是先天性心血管方面的疾病、甲狀腺和乳糜瀉疾病。每年進行病史和體格檢查（血壓、心臟聽診、甲狀腺大小和功能、乳房、子宮頸涂片檢查）。定期進行耳科檢查聽力正常的病人至少每2-3年進行一次聽力篩查已經(jīng)聽力損失的、或初發(fā)聽力損失的病人要增加聽力檢查頻率。進行骨質(zhì)疏松、高血壓、糖尿病和血脂異常的篩查。第七十九頁，共91頁。實驗室檢查每隔1-2年間隔進行一次實驗室檢查。包括檢測肝功能、空腹血糖、血脂、全血記數(shù)、肌酐、血尿素氮，甲狀腺功能。骨密度（18歲后）。第八十頁，共91頁。肝臟疾病TS婦女，肝酶普遍升高（γ-GT、AKP、ALT、AST）。通常情況下，肝酶升高不發(fā)展為明顯的肝臟疾病，但活檢結(jié)節(jié)增生或膽道疾病。肝酶升高持續(xù)6-12月，進行超聲檢查排除肝脂肪變性。如果無脂肪變性，考慮肝活檢?？赡艿母闻K毒性藥物謹慎處方（斯達汀和格列酮）。第八十一頁，共91頁。腎臟約30%的特納綜合癥（TS）病人發(fā)現(xiàn)有先天性腎臟結(jié)構異常。多見的并發(fā)癥為與阻塞有關的泌尿系感染。腎臟功能通常是正常的。第八十二頁，共91頁。骨代謝BMD下降TS患者存在固有的與雌激素無關的骨皮質(zhì)丟失合理雌激素治療的婦女骨小梁通常骨密度正常適當?shù)拟}和維生素D攝入也是必要的鈣1000-1500mg/d維生素D至少400mIU/d年輕TS婦女骨質(zhì)減少：建議不使用二磷酸鹽類或其它抗骨質(zhì)疏松藥物。有骨質(zhì)疏松，特別是有骨折危險的，或已經(jīng)持續(xù)性低撞擊骨折的婦女需要通常的骨質(zhì)疏松藥物治療。第八十三頁，共91頁。冠狀動脈疾病的風險因素發(fā)生動脈粥樣硬化危險性增高高血壓心率增加2型糖尿病超過50%患者有糖耐量受損